Está en la página 1de 20

Historia Natural de la Enfermedad: Leavell y Clark en su texto de Medicina Preventiva consideran grficamente a la enfermedad como una flecha que

comienza con el estado de salud y termina con los desenlaces que pueden resultar de la evolucin de sta. Es la evolucin natural de cualquier proceso patolgico, desde su inicio hasta su resolucin, sin que intervenga la mano del hombre. Divisin o etapas: Perodo Pre-Patognico: Corresponde al tiempo en que las personas estn sanas, es decir, se encuentran en equilibrio con su ambiente. En este perodo interacta la trada ecolgica que est formada por: Hospedero- Medio ambiente- Agente. Perodo Patognico: Comprende la etapa de la enfermedad, aun antes de que se presenten los sntomas. Se distinguen dos etapas: - Etapa Subclnica Perodo de Incubacin - Horizonte Clnico - Etapa Clnica. PERODO PATOGNICO: Inicio: Signos y Sntomas Inespecficos: fiebre, malestar general. Sintomatologa Especfica: con manifestaciones propias de cada patologa. Resolucin: El proceso remite y el hospedero retorna al periodo pre patognico. Cronicidad: La patologa se presenta con signos y sntomas por largos periodos, o de-por-vida. Complicaciones: Se involucran otras funciones (afecciones) en el organismo. Secuelas: Las personas presentan algn tipo de invalidez o alteracin funcional permanente. Muerte: Es la etapa final de la enfermedad.

Perodo Pre patognico Interactan el Husped, el Agente y el Medio como factores en equilibrio. Potencialmente sensibles de ser afectados. El individuo est sano y no hay cambios en l pero alguno de los elementos rompe e equilibrio ecolgico, se produce la enfermedad y se pasa al perodo siguiente

Perodo Patognico: Se divide segn sus manifestaciones en: Sintomtico: las manifestaciones de la enfermedad son percibidas por el Husped y aparecen los signos y sntomas que no estn relacionados con la gravedad de la enfermedad. Asintomtico: se producen cambios en el organismo, pero el individuo no los percibe porque se encuentran por debajo del horizonte clnico. Resultados: Una enfermedad puede evolucionar por distintos caminos dependiendo de las caractersticas del Husped, del Agente y del Medio. Recuperacin: se vuelve al estado anterior a la enfermedad. Cronicidad: algunas enfermedades no tratadas permanecen en estado subclnico (sin signos, ni sntomas). Incapacidad: la enfermedad deja caractersticas de las secuelas que permanecen en el tiempo. Muerte: el individuo no se recupera y Medio muere.

Niveles de prevencin 1 Promocin de la Salud: No est dirigido a ninguna enfermedad enparticular. Incluye medidas que mantienen y promueven la salud del individuo como: Alimentacin, Vivienda, Educacin, Condiciones de trabajo, Exmenes peridicos, Fluoracin de las aguas, Educacin para la Salud Historia Natural de la Enfermedad Prevencin Primaria Prevencin Secundaria Prevencin Terciaria Promocin Diagnstico y Tratamiento precoz Rehabilitacin de la Salud Proteccin Limitacin se la Especifica Discapacidad. Niveles de prevencin 2 Proteccin Especfica: Son medidas que protegen y previenen la aparicin de algunas enfermedad en particular como: inmunizacin, higiene personal, saneamiento ambiental, dieta y educacin para la salud.

Niveles de prevencin 3 Diagnstico y Tratamiento Precoz: Su objetivo es detener tempranamente la enfermedad y prevenir la difusin de la misma. Comprende acciones que conllevan al reconocimiento y la eliminacin temprana de la misma como: anlisis clnicos, Rx. diagnsticas, exmenes clnicos, etc. Niveles de prevencin 4 Limitacin del Dao: Tratamientos adecuados para detener la enfermedad e impedir que siga avanzando hasta su desenlace. Niveles de prevencin 5 Rehabilitacin: Abarca la recuperacin integral del paciente, tanto en su parte fsica, psicolgica, y social para la reinsercin del individuo en la comunidad. RELACIN MEDICO PACIENTE Es la interaccin que se establece entre el mdico y el paciente durante el curso de la enfermedad (aguda o crnica). Es una relacin interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestin de salud Esta relacin puede influir en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento Civilizaciones antiguas: Medicina emprica-mgica. - En Grecia Siglos VI y V a.C. Medicina tcnica, pilar de la Medicina hipocrtica Edad Media: Cristianismo - Siglo XII. Enseanza de la Medicina (Salerno) - Siglo XIII. Primeras Universidades Europeas. - Siglo XIX y XX. Tecnificacin de la Medicina. Especializacin 1993: OMS. Asistencia personalizada en la prctica mdica FACTORES A CONSIDERAR: Biolgico (Nacimiento) Desarrollo evolutivo. Gentica y Herencia. Variabilidad Biolgica. Capacidades y Proceso Evolutivo. Antropolgico (Organizacin Social) Escenario Cultural y Social. Creencias, Ideas, Costumbres, Tcnicas y Hbitos. EXPERIENCIAS HISTORICAS ACUMALDAS (Evolucin Como Estructura Bio Psico Social) - Tecnologas - Evolucin Cientifica - Fenmeno Salud- Enfermedad - Servicios de Salud No existe Hombre aislado FACTORES PSICOSOCIALES

Freud fue el primero en analizar el importante papel de la relacin psicolgica entre el mdico y el paciente. Balint cre el concepto de la droga llamada doctor para definir el efecto de tratamiento que puede tener el mdico en esta relacin. El efecto placebo se ha comprobado en ensayos clnicos doble-ciego, puede llegar a producir mejora o incluso efectos secundarios. Enfermedad orgnica + enfermedad psicolgica. Balanza del equilibrio entre (Relacin Medico Paciente y Desarrollo Cientfico) Al constituirse la medicina cientfica, ms centrada en la enfermedad y en los medios diagnsticos y teraputicos, que en el mismo paciente, se increment la distancia del paciente respecto del mdico La Buena Prctica Profesional Comunicacin. Disponibilidad. Calidad y Experiencia Tipos de Comunicacin - Verbal - No Verbal Comunicacin Comunicarnos con los pacientes debera ser para nosotros tan importante como saber medicina. En las Facultades apenas existen materias relacionadas con la comunicacin. Las habilidades comunicativas en el mejor de los casos se adquiere de forma intuitiva y a lo largo de nuestra experiencia profesional. El lenguaje cientfico-tcnico que dominamos constituye en la relacin mdico-paciente un problema comunicativo. El emisor ha de procurar adecuarse a las condiciones de cada acto comunicativo en concreto. Las cuestiones lingsticas son esenciales en el acto mdico. Para garantizar una correcta descodificacin es preciso que: Mensajes didcticos y comprensibles; claros, concisos y sencillos. Conversacin estructurada y con objetivos precisos. Realizar comprobaciones sistemticas de la correcta descodificacin. Cuidado en el apoyo de los prospectos farmacuticos. Una buena entrevista clnica se basa en una buena comunicacin, favoreciendo: Mayor conocimiento Paciente Enfermedad. Mayor Atencin, desde el punto de vista integral. Resolucin eficaz de los problemas (Diagnsticos Adecuados). Disminucin de Mal Praxis. Atencin - Educacin. Voz Suave Pausada Calmada. Mirada Sincera y Franca. Gestos que reafirmen el mensaje. Disminuir la tensin y ansiedad.

En la comunicacin efectiva el 30% es verbal y el 70% es No Verbal Sociedad Espaola de Mdicos A.P.S

Comunicacin no Verbal Aspecto General. Paralenguaje (Tono y Timbre de Voz). Expresiones Faciales. Sintona. Gestos y Posicin del Cuerpo.

Otros factores que intervienen en la comunicacin: Escenografa: Modales: Privacidad. Ambiente Fsico. Comodidad. Limpieza Equipamiento. Clido (Saludo). Sonrisa (Bienvenido). Escucha (Inters). Lenguaje (Asertividad Apariencia Fsica: Vestimenta. Cuidado Corporal. Uniforme (Bata). Aspecto General

Grafico Comunicacional Conocimientos tericos Conocimientos tcnicos Comunicacin mdico-paciente xito Diagnstico Y Teraputico Informacin Sanitaria Mayor nivel educativo. Internet. Consentimiento informado.

El consentimiento informado consiste en la explicacin, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, as como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos teraputicos recomendados, para a continuacin solicitarle su aprobacin para ser sometido a esos procedimientos. La presentacin de la informacin al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboracin del paciente debe ser conseguida sin coercin; el mdico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicolgica sobre el paciente Enfermedades Agudas (Estudio de la informacin al paciente en la enfermedad aguda) La informacin que el mdico proporciona no es todo lo completa que debiera. El paciente suele preguntar poco al mdico. Un alto porcentaje se quedan con ganas de preguntar y/o no comprenden totalmente la informacin. La participacin del paciente en toma de decisiones es escasa. Una enfermedad crnica es aquella que no se espera pueda curarse pero que puede controlarse con tratamiento (ej. Artritis reumatoide).

El dolor crnico, que presentan estos pacientes, es un dolor que persiste durante semanas, meses e incluso aos, puede ser continuo o intermitente. Puede afectar a la vida diaria de los pacientes (personal, familiar, profesional).

Estudio de grado de satisfaccin en pacientes con enfermedad crnica En pacientes con enfermedades crnicas (AR, DM) hay un alto grado de satisfaccin tanto con los mdicos de atencin primaria como los especialistas. Relacin Medico Paciente se Basa en: Confianza. Respeto Mutuo. Compenetracin. Rol del Medico (Institucionalizados): Interrogar (Palpar). Manipular (Explorar). Causar Molestias. Compartir Secretos.

Rol del Paciente: Desamparo. Necesidad de Ayuda. Incompetencia Tcnica. Implicacin Emocional. Enfoque Psicosociolgico Roger Reaccin del Paciente en un contexto sociocultural. La enfermedad es un organismo perturbador. Origina situaciones de estrs (Tensin y Ansiedad). Originando indefensin que tiene 3 niveles: - Motivacional: No hay respuesta. - Cognitivo: No controla el miedo. - Emocional: Expresado por Depresin Emocional. Enfoque Antropolgico:

Proceso integrado a estructuras sociales. El medico mantiene y devuelve (restituye) la salud al grupo social. Se relacionan las fuerzas productivas y genera una despersonalizacin.

Conductas en la relacin Mdico-Paciente: Paciente: Medico: Necesidad de Ayuda. Situaciones Anteriores. Referencias de otras personas (Familiares y Amigos). Temores ante la enfermedad. Determinantes sociales, culturales, educativos y econmicos. Actitud con el paciente y su problema (Personalidad). Experiencia, valores y perjuicios. Capacidad, tcnica y seguridad. Estructura asistencial (servicios de salud). Comunicacin adecuada con el paciente.

Relacin Mdico-Paciente: Modalidades. Paciente: Inhibido o tmido. Psictico. Grave. Poco inteligentes. Sordo mudos. Nios Ancianos. Paternalista. Agresivo. Inseguro. Frustrado. Especialista. Sin Vocacin. Pesimista. Optimista. Autoritario.

Medico: Caractersticas Relacin Mdico-Paciente ( Carl Rogers). Empata: Comprensin de sentimientos. Rapport: Establecimiento relacin cordial, comprensin y respeto mutuo. Congruencia: Comunicacin eficaz. Inters Positivo: Valorar el problema (Sentimientos y consideraciones). Ausencia de Transferencia: No representar figuras autoritarias, proteccionistas o infantiles. Fenmenos afectivos en la relacin Mdico Paciente.

Reflexin sobre ser Medico: No solo trata la enfermedad sino al individuo enfermo. Escribe una historia de sentimientos y de eventos. Examina las emociones, al igual que los signos fsicos. Conduce al paciente a la Paz Espiritual al igual que a la corporal. Su arma teraputica es su propia personalidad. Entrevista Clnica: Es un acto mdico donde el paciente expresa al mdico sus problemas para ser procesados y generar el orden de resolucin. Funciones de la Entrevista Clnica Obtener Informacin. Desarrollar una Relacin Mdico Paciente Teraputica. Educar al Paciente.

Bauter: Tomar una historia e interpretarla, ciertamente constituye el mayor arte La Entrevista Medica Es Una Habilidad Clinica Esencial Y Basica. Korner: Una buena anamnesis representa la mitad del diagnstico Caractersticas de la Entrevista Clinica Objetividad: Seguridad y Validez. Precisin: Detallista (sin ambigedades). Sensibilidad: Captar casos verdaderos de enfermedad. Especificad: Descartar enfermedad Normal. Respeto: Valores y creencias.

Empata: Colocarse en el lugar del otro. Desarrollo: Cierre: Resumen de lo q relat el paciente. Asegurar que no tiene nada ms. Recomendaciones, tratamientos e indicaciones. Despedirlo.

Etapas de la Entrevista Clnica: Introduccin: Saludos (Comodidad). Intimidad. Eliminar Barreras. Presentarse. Explicar Motivo. Porqu?, Cundo? Cmo? Sntomas Datos Antecedentes.

tica: es la construccin moral que orienta las actitudes y los comportamientos profesionales para la consecucin de objetivos profesionales, todo ello, desde la doble vertiente del reconocimiento del ser humano en su totalidad y el respeto de los valores sociales. Biotica: es la ciencia que estudia los problemas ticos que surgen en la aplicacin de la ciencia y la tcnica en los mbitos de la salud. Los principios de la Biotica son las normas bsicas que deben guiar la prctica profesional de las ciencias biomdicas. POTTER (1970) La biotica es una nueva tica cientfica o ciencia de la sobrevivencia ( en el sentido ecolgico), que vincula la biologa con las humanidades y se preocupa de la calidad de vida El estudio sistemtico y profundo de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y de la salud, a la luz de los valores y de los principios morales (Encyclopedia of Bioethics, The Free Press, New York, 1978)

QU ES UN DILEMA TICO? Un dilema tico es una situacin en la cual una persona puede escoger entre por lo menos dos cursos de accin, cada uno de los cuales parece estar bien apoyado por algn estndar de comportamiento que a esa persona le parece correcto. Antes de iniciar la atencin a cada paciente, responder a las siguientes preguntas: Qu hara yo si este paciente fuera mi sobrino? Cmo puedo mitigar su sufrimiento? Qu es lo mejor para proporcionarle la ptima calidad de vida, en correspondencia con su estado? En qu puedo ayudar o apoyar esta vida? Beneficencia: -Hacer el bien- Atencin De Calidad- Mantener La Competencia Y Desempeo Profesional No Maleficencia: No hacer el mal- Muy Relacionado Con El Principio De Beneficencia Autonoma: Aceptacin del paciente como persona responsable y libre para tomar decisiones.Consentimiento Informado Justicia: - Justicia distributiva - Distribucin equitativa de bienes. - Dar a cada quien lo suyo, lo necesario. - Colocar al paciente en primer lugar. - Conseguir lo ms adecuado para realizar las acciones - No derrochar recursos. - Atender al ms necesitado prime - Atencin de las necesidades del paciente previa jerarquizacin.

Con independencia del status social.

Fidelidad: - Cumplimiento de las obligaciones y compromisos contrados con el paciente a su cuidado.Secreto Profesional (confidencialidad) - Es la obligacin de guardar reserva sobre la informacin que atae al paciente que se atiende, mientras ste no autorice a divulgarla. Veracidad: Decir la verdad. - Comunicacin de errores. - Mentiras piadosas al paciente. - Ocultacin del error de un colega. Centro de inters profesional: - cuidado de la persona - (ser bio-psico-social) Principios Bioticos - Relacin Mdico-Paciente

Caractersticas Fundamentales Del Comportamiento tico El respeto por la vida, la dignidad y los derechos del ser humano - Condiciones Esenciales Del Personal De Salud

Histria Clnica La historia clnica es el fundamento material que recoge y guarda la relacin profesional entre el mdico y el paciente que voluntariamente demanda su ayuda. Definicin sencilla en la que falta, para todas aquellas personas no relacionadas con el rea sanitaria, el tipo de informacin o datos que se recopilan en un documento de estas caractersticas. La historia clnica se puede definir como el registro escrito de los datos sociales, preventivos y mdicos de un paciente, obtenidos directa o indirecta-mente, y constantemente puestos al da; es decir, se trata del documento donde se plasma la labor asistencial que debe recoger la informacin del paciente en sus arcas social (datos personales. datos laborales, datos familiares, datos educacionales, etc.), preventiva (vacunaciones del paciente. etc.) y asistencial (patologas atendidas en ocasiones anteriores y el seguimiento de las mismas), que nos permitir el seguimiento sanitario de cada individuo. La historia clnica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien entendindose desde el rea de la medicina legal, definindose en tal circunstancia como el documento mdico legal donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda. Otras definiciones que siguen esta misma lnea son las siguientes: documento que contiene todos los datos recopilados referentes al estado de salud de los pacientes atendidos en el hospital, tanto ingresados como en consultas externas toda la relacin mdico-paciente derivada de la atencin que recibe un usuario en un centro asistencial, se traduce en la acumulacin sucesiva de una documentacin compleja denominada Historia Clnica la historia clnica por otro nombre: patografa es el relato tcnico de la experiencia diagnstica y teraputica del mdico ante un caso individual de su prctica, s se quiere, el fragmento de la biografa del enfermo correspondiente a su enfermedad, tal como el mdico la ve. Finalidad De La Historia Clnica.

La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente. Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin completa y global del paciente para prestar asistencia. No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos asistenciales de la historia clnica: Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas. Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias. Mdico-legal: Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado

Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontolgico Mdico, Normas Internacionales. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional. Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional. Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdicos legales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc. El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones: Mal praxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestin de los servicios clnicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin Riesgo mdico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mal praxis mdica. Caractersticas De La Historia Clnica

Confidencialidad: El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe una persona.

El problema mdico legal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. Seguridad: Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. nica: La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad. Legible: Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.

La historia clnica tambin debe cumplir con ciertos requisitos caractersticos, los cuales son: Veracidad: La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental. Exacta. Rigor tcnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la institucin. Coetaneidad de registros: La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia prestada al paciente. Completa: Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose reflejar en ella todas las fases mdico legales que comprenden todo acto clnico-asistencial. As mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc. Identificacin del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado.

Otros Aspectos De La Historia Clnica Propiedad: La naturaleza jurdica de la historia clnica ha sido una cuestin tremendamente debatida, pues de su determinacin derivan su eficacia jurdica, el acceso a sus datos y el poder de disposicin de stos, las garantas de la intimidad y del secreto profesional y los lmites que por razones de inters pblico pueden oponerse a su estricta observancia.

En la historia clnica confluyen derechos e intereses jurdicamente protegidos, del mdico, del paciente, de la institucin sanitaria e incluso pblicos. Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clnica son muy variadas: Propiedad del mdico Propiedad del paciente Propiedad de la institucin Teoras integradoras

Custodia Acceso Almacenamiento y conservacin

Componentes De La Historia Clnica. Los componentes de una historia clnica, varan de acuerdo al tipo de historia clnica que se este procesando (historia clnica peditrica, historia clnica de rehidratacin, historia clnica general, historia clnica traumatolgica, historia clnica ginecobstetrica, etc.), aqu tomaremos en cuenta una historia clnica general, que es con la que mayormente se trabaja en los lugares de salud pblica. La historia clnica es muy compleja pues su cuerpo no esta conformado por una sola hoja, en una historia clnica se van a ir anexando tantas hojas como sean necesarias durante el periodo hospitalario de un paciente y las que tienen primera necesidad son: Anamnesis: Filiacin del paciente: datos personales. Motivo de consulta: Antecedentes patolgicos. Historia actual: datos positivos y negativos. Exploracin Clnica Inmediata: Se basa en la palpacin, si sospechamos una patologa grave lo debemos remitir al especialista. Exploracin Neurolgica: - Orientacin temporal y espacial. - Funciones intelectuales. - Pares craneales. - Sistema motor: fuerza, tono y reflejos. Exploracin del Aparato Locomotor: - Columna vertebral: Escoliosis, Curvaturas, Movimientos, Contracturas, Apfisis, Afectacin radicular. - MMSS. - MMII. Exploracin Complementaria: Se debe realizar tras haber hecho todo lo anterior y nicamente si es necesario. Se utiliza para ayudar a diagnsticas y complementar el veredicto final de la enfermedad. Su fiabilidad no es de 100%. Tratamiento Mdico: En este se debe anotar la medicacin y la dosis y fisioterpico, la duracin del tratamiento aunque posteriormente se cambie, los posibles efectos secundarios y especificar el momento en que el paciente acuda a las sesiones. Evolucin: Se deben anotar todos los cambios del paciente, buenos y malos, los efectos que produce el tratamiento, la recuperacin y las secuelas, y todo esto debe tener un orden especifico, por ejemplo: tomado del C.H.U Ruiz y Paez, el orden de las anotaciones debe ser: 1. Fecha y hora del examen. 2. Estado de los hallazgos positivos anotados anteriormente. 3. Nuevos signos y sntomas. 4. Complicaciones. 5. Cambio de impresin o diagnstico. 6. Tratamiento seguido. 7. Resultado del tratamiento. 8. Firma del mdico. Exmenes realizados: En esta seccin de la historia clnica se deben colocar en forma ordenada todos los exmenes mdicos realizados al paciente, sin excepcin alguna, durante su estancia en el recinto hospitalario.

Una historia clnica no tiene en s un orden especfico, pero a manera de entender mejor el desarrollo y evolucin del paciente, se ha tratado de disponer el siguiente orden para as no dejar pasar por alto ninguna informacin que pueda ser de gran ayuda: Hoja de anamnesis Hoja de rdenes mdicas Hoja de evolucin.

Hoja de exploraciones solicitadas Hoja informe clnico. Hoja de autorizacin Hoja de alta voluntaria (si desea irse de las instalaciones contra opinin medica)

Hoja de autorizacin de autopsia (en caso de fallecimiento) Hoja de autorizacin para facilitar informacin clnica Hoja de peticin de consulta Hoja de exploracin clnica inmediata.

Hoja de balance hdrico Hoja de cuidados de enfermera Hoja informe de alta hospitalaria, traslado de servicio, etc.

ANTROPOMETRA La antropometra consiste en una serie de mediciones tcnicas sistematizadas que expresan, cuantitativamente, las dimensiones del cuerpo humano. A menudo la antropometra es vista como la herramienta tradicional, y tal vez bsica de la antropologa biolgica, pero tiene una larga tradicin de uso en la Educacin Fsica y en las Ciencias Deportivas, y ha encontrado un incremento en su uso en las Ciencias Biomdicas. Las dimensiones del cuerpo humano varan de acuerdo al sexo, edad, raza, nivel socioeconmico, por lo que esta ciencia se dedica a investigar, recopilar y analizar estos datos. Son diversas las medidas que es posible obtener para evaluar el tamao, proporciones y composicin corporal: peso, longitud, circunferencias, pliegues cutneos y dimetros. La precisin es muy importante por lo que se debe contar con los instrumentos adecuados as como reconocer las inconsistencias entre las mediciones de uno o diferentes examinadores. El material antropomtrico: El material debe ser sencillo, preciso y fcil de manejo y el material mas usual suele ser: Tallimetro o estadimetro: sirve para medir la estatura y la talla sentado. Puede ser una cinta mtrica apoyada en la pared y un cursor deslizante para indicar la medicin, o bien un aparato diseado para esta medicin. La medicin debe ser de 1mm. Bascula: sirve para medir el peso y debe tener un rango entre 0 y 150kg. Podr ser mecnica o digital, pero deber tener una precisin de al menos 100gr aunque es recomendable que tenga una precisin de 50gr. Antropmetro: es una barra metlica con un cursor deslizante y normalmente, puede extenderse gracias a una serie de ramas desmontables. Sirve para medir longitudes y tiene una precisin de 1mm, tiene un rango desde pocos centmetros hasta dos (2) metros, por lo tanto puede medir desde dimetros, longitudes y alturas. Cinta Antropomtrica: sirve para medir permetros y localizar los puntos medios de los segmentos corporales. Deber ser un material flexible y no extendible y de una anchura mxima de siete (7) mm. Parqumetro o calibre: sirve para medir pequeos dimetros su rango es de cero (0) y 250mm. Plicometro o lipmetro: es una pieza que sirve para medir el panculo adiposo. Dependiendo de su modelo puede tener una precisin de 0,2 a 1 milmetro y su rango est entre los cero (0) y los 48mm. Segmometro: est diseado para ser una alternativa econmica del antropmetro para medir longitudes y segmentos corporales y algunas alturas, aunque no es apropiado para medir grandes dimetros. Gran Comps: se utiliza para medir dimetros del tronco de manera cmoda. Medidas Bsicas

Peso. La determinacin del peso y la talla son de rutina en la asistencia tanto en el nio como en el hombre. En el hombre se mide con una balanza, de pie, descalzo y con poca ropa para que no tenga ninguna alteracin, se anota el peso en kg con al menos una decima de kilo. El peso al nacer es de 3,4 kg aproximadamente, los nios durante los primeros 5 a 6 meses duplican ese peso y al ao este es triplicado, es decir alcanzan los 10 kg.

Para la determinacin del peso en los primeros dos aos de vida, se utiliza un infontmetro en el cual su tcnica se basa en acostar al bebe, a partir de los dos aos se usa una balanza. La tcnica para pesar al infante en la balanza: Desnudo o con la menor cantidad de ropa posible y descalzo. La balanza tiene que estas calibrada, que registre kilogramos y gramos.

La talla se mide con un tallmetro o antropmetro y es la distancia del suelo al vertex, si el caso es de un infante de menos de dos aos debe medirse decbito supino. La talla al nacer es de 48 a 52 cm aproximadamente esta se incrementa considerablemente en los adolescentes. Tcnica: Nio descalzo y sin medias, ya que las mismas pueden provocar una elevacin ligera en los talones. El individuo, tanto adulto como nio debe estar de pie, con los talones juntos y los pies formando un ngulo de 45. La cabeza sostenida y la mirada al frente. Las manos deben estar sueltas y relajadas Se desliza la superficie horizontal del tallmetro, hacia abajo hasta entrar en contacto con la cabeza. Se le pide al sujeto que realice una inspiracin profunda, relajando los hombros y estirndose.

- Talla Sentado: Es la distancia desde el vertex a la superficie horizontal donde est sentado el sujeto, expresada en centmetros. Se puede tomar la altura desde el suelo al banco y luego restar la altura del banco, o bien, tomar la altura desde el banco al vertex directamente. El ngulo entre piernas y tronco debe ser de 90 La espalda y la cabeza deben estar verticales y se realiza la medicin durante la inspiracin forzada y el resultado se registra en centmetros. Circunferencia torcica. Circunferencia torcica superior: parar la cinta con firmeza pero sin deprimir la piel, por las tetillas, por delante de la quinta costilla y por detrs por el vrtice del omoplato (la escapula), con el individuo adulto o nio en posicin de pie. Circunferencia torcica inferior: se obtiene aplicando la cinta mtrica a toda la base del apndice xifoides. Se debe tomar una posicin intermedia entre la inspiracin y la expiracin.

Dentro de las condiciones patolgicas del trax, en las cuales se utiliza esta medida, se encuentra las neuropatas, enfisemas, raquitismo, entre otros. Circunferencia abdominal: Es la medida de la distancia alrededor del abdomen, en un punto especfico (a nivel del ombligo) y puede ser una medida objetiva de una inflamacin abdominal. La medicin de la circunferencia abdominal puede ser til en el diagnstico de la distensin abdominal, tambin se utiliza en la evaluacin de enfermedades intestinales y hepticas. Permetro ceflico: Esta medida se toma con una cinta mtrica, aplicada en el plano horizontal por encima del arco superciliar y por la parte ms prominente del occipucio. Es una medida muy importante en los primeros dos o tres aos de edad. Permite calcular la velocidad de crecimiento del cerebro. Microcefalia: por debajo de lo normal Macrocefalia: por encima de lo normal.

Circunferencia ceflica al nacer: 35cm esta aumenta 5 centmetros en los primeros cuatro meses de vida y otros cinco centmetros a los 8 meses, es decir aumenta 10 centmetros al ao de vida. Pliegues cutneos: Estas medidas del espesor del pliegue cutneo son muy usadas por considerarse que representan la cantidad de tejido adiposo subcutneo siendo muy tiles para el control peridico durante

intervenciones nutricionales o tratamiento hormonal. La medicin se realiza con el auxilio de un calibrador tipo Lange o Harpenden. El pliegue tricipital se ha correlacionado bien con medidas ultrasnicas y de conductividad elctrica y permite determinar tanto el espesor de la capa grasa como tambin la cantidad total de la misma. Tcnica para medirse: Se separa con la mano izquierda (si es diestro, si no con la contraria) la piel y el tejido subyacente, evitando traicionar de la masa muscular, y sujete con firmeza para que no se retraiga de nuevo. Sobre ese "pellizco" as separado y siempre sujeto se aplicaran las valvas del lipocalibre para efectuar la medida de su espesor. Sobre la zona anterior del brazo se mide el espesor del pliegue cutneo bicipital y sobre la posterior el tricipital. Aunque los sujetos medidos en ambos son de distinto sexo, y esto acenta las diferencias en los espesores de los pliegues observados en las dos grficas, ntese la gran diferencia que existe entre ambos (el bicipital es mucho ms pequeo que el tricipital en la inmensa mayora de los casos) Medicina Familiar BREVE RESEA HISTRICA En Venezuela surge la necesidad de modificar el sistema de salud en el IV Seminario de educacin Mdica, en Cuman. El Mdico General debe ser la base del sistema de salud En la XXIX Asamblea ordinaria de la FMV, Pto Ordaz en 1974, establece que la Medicina General puede ser una especialidad siempre y cuando el profesional que la ejerza realice Postgrado en Medicina integral o Familiar. En la XXXIII asamblea Mdica Mundial, Caraballeda,1979, surge la definicin de Medico Familiar como profesional especializado para servir de puerta de entrada al sistema de salud y para prestar atencin integral al individuo y a la familia 1984,la FMV reconoce la especialidad con el nombre de Medicina General / Familiar 1980, se establecieron dos Unidades Operativas de Medicina Familiar, una por el MSAS en el Hospital de Sur de Maracaibo, y la otra en el Centro Ambulatorio de Caricuao avalada por el IVSS. 1982 comenz el Primer curso de Postgrado de Medicina Familiar del IVSS en caracas; luego se inici las residencias de postgrado en la ULA y LUZ. La UDO en conjunto con el MSAS comenz el trmite para la creacin del postgrado en Marzo de 1988, inicindose en Noviembre. Qu es la Medicina Familiar? Una disciplina acadmica cuya prctica est orientada a proporcionar atencin Medica Integral, Primaria y Continua al individuo, independiente de su edad, sexo, o entidad nosolgica y que considera al individuo como parte de un ecosistema familiar y social y por ende, extiende su atencin a la familia y a la comunidad Es la disciplina que capacita al mdico para brindar atencin mdica primaria, continua e integral al individuo y su familia Se trata de una medicina integradora, no fragmentaria, que realiza un abordaje biopsicosocial, evaluando al individuo desde el punto de vista biolgico y psicolgico, inmerso en su microcosmos (la familia) y su macrocosmos (la comunidad y la sociedad a la cual pertenece), con las interrelaciones que ello implica y las repercusiones en el proceso salud-enfermedad, entendiendo por salud no slo la ausencia de enfermedad sino un completo estado de bienestar biopsicosocial. INTEGRAL: visualiza al individuo como el ente biopsicosocial PRIMARIA: implica medicina de primer contacto, resuelve los problemas de salud de alta frecuencia y baja complejidad, y se encuentra en el primer nivel de atencin segn la clsica Pirmide de atencin Mdica de Mario Chvez.

CONTINUIDAD: seguimiento de los casos y la responsabilidad longitudinal del paciente bien sea en salud o enfermedad.

EJES FUNDAMENTALES Continuidad. Accin Anticipatoria. Estudio de la Familia PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR El Mdico de Familia est: Comprometido ms con la persona que con un cuerpo particular de conocimientos, grupos de enfermedades o tcnicas especiales. No se limita a un tipo de problema sanitario. Compromiso no tiene un punto final definido. Intenta comprender el contexto de las enfermedades. Para comprender bien una cosa debemos verla fuera y dentro de su medio ambiente y tener en cuenta toda su gama de variaciones ( William James). Considera cada contacto con sus pacientes como una ocasin ideal para aplicar medidas de prevencin y educacin sanitaria. Considera al conjunto de sus pacientes como una poblacin en riesgo. Se considera a s mismo parte de una red comunitaria de apoyo y atencin sanitaria. Idealmente debe compartir el mismo hbitat que sus pacientes. Atiende a los pacientes en la consulta, en sus domicilios y en el hospital. Concede ms importancia a los aspectos subjetivos de la medicina Es un gestor de recursos. MEDICINA FAMILIAR VS MEDICINA GENERAL Medicina Familiar - Posee base histrica reciente e innovadora - Es una especialidad mdica - Centrada en la familia y la comunidad - Elemento clave es la continuidad e integralidad de la atencin - La dimensin psicosocial es predominante - Los aspectos de promocin y prevencin son fundamentales Bien identificada como disciplina y especialidad Medicina General - Posee historia difusa y poco definida - Es la medicina no especializada - Centrada en el individuo enfermo - La clave es el cuidado mdico primario indiferenciado - La dimensin biolgica es lo tradicional - El aspecto curativo farmacolgico es fundamental Suele haber poca identificacin

El Mdico de Familia sabe que su especialidad siempre puede mejorar y, por ello, valora y participa en la investigacin y en la formacin de alumnos y residentes. Compromiso tico, Los principios de no maleficencia, justicia social, beneficiencia y autonoma forman parte de su deliberacin habitual y se vincula a su compromiso con las personas. Familia Son dos o ms personas que estn relacionadas por consanguinidad, matrimonio o adopcin y que viven en el mismo hogar o bajo el mismo techo Es una Organizacin o Sistema Social que comparte caractersticas con otros sistemas sociales Sistema se define como un conjunto de partes y procesos que mantienen interacciones mutuas La familia constituye el lugar natural y el instrumento ms eficaz de humanizacin y personalizacin de la sociedad.

Grupo de dos o ms personas, unidas por lazos matrimoniales, de sangre o adopcin, que constituyen un solo hogar, que interactan entre s en sus respectivos papeles familiares y que crecen y mantienen una cultura comn (Winch) La familia encuentra su origen en el matrimonio, consta de esposo, esposa e hijos nacidos de su unin y sus miembros se mantienen unidos por lazos legales (Lvi-Strauss)

TIPOS DE FAMILIA 1.- Desarrollo: Moderna Tradicional: Integracin 2.-Demografa Urbana Rural 3.- Integracin Integrada Semiintegrada Desintegrada 4.- Composicin Nuclear Extensa Extensa compuesta

CICLO VITAL FAMILIAR Cuando se habla de ciclo vital familiar se incluye una sucesin de fenmenos en los cuales un proceso es completado. La familia atraviesa por un proceso conformado por diferentes etapas que van desde formacin, expansin, consolidacin, apertura postparental y disolucin de la misma, cuando muere uno de los cnyuges. SEGN GEYMAN (1980): Fase de Nacimiento de la Familia: Se inicia con la unin de la pareja Fase de Expansin: Se inicia con el nacimiento del primer hijo y finaliza hasta que elultimo es adulto. Fase de Dispersin: Empieza cuando el primer hijo abandona el hogar y terminacuado se va el ltimo. Fase de Independencia: La pareja se encuentra nuevamente sola. Nido Vaco. Fase de Retiro y Muerte: Se inicia cuando los padres se jubilan de su trabajo y terminacuando muere uno de ellos. Son independientes de los hijos. SEGN GEYMAN (1980): Etapas I II III IV V Descripcin Fase de Nacimiento de la Familia: se inicia con la unin de la pareja Fase de Expansin: se inicia con el nacimiento del primer hijo y finaliza hasta que el ultimo es adulto Fase de Dispersin: empieza cuando el primer hijo abandona el hogar y termina cuando se va el ltimo Fase de Independencia: la pareja se encuentra nuevamente sola. Nido Vaco. Fase de Retiro y Muerte: se inicia cuando los padres se jubilan de su trabajo y termina cuando muere uno de ellos. Son independientes de los hijos.

SEGN DUVALL (1977) 1. Primera Etapa: Familia que comienza, la pareja sin hijos. 2. Segunda Etapa: Familia con nios pequeos, el mayor recin nacido hasta los 2 aos y medio (30 meses). 3. Tercera Etapa: Familia con hijos preescolares.

4. Cuarta Etapa: Familia con hijos escolares 5. Quinta Etapa: Familia con hijos adolescentes 6. Sexta Etapa: Familia con hijos que se separan del hogar paterno. Se inicia cuando el primer hijo se independiza y termina cuando el ltimo se va 7. Sptima Etapa: Pareja en edad madura. Nido Vaco, hasta el retiro o jubilacin del esposo. 8. Octava Etapa: Pareja de ancianos o viudos, desde la jubilacin hasta la muerte de ambos cnyuges.

ETAPAS DEL CICLO VITAL SEGN EL MODELO DE DUVALL. Etapa I II III IV V VI VII VIII Descripcin Comienzo de la familia (nido sin usar) Familia con hijos (hijo mayor hasta 30 meses) Familia con hijos preescolares (hijo mayor entre 30 meses y 6 aos) Familia con hijos escolares (hijo mayor entre 6 y 13 aos) Familias con adolescentes (hijo mayor entre 13 y 20 aos) Familias como plataforma de colocacin o despegue (desde que se va el primer hijo hasta que lo hace el ltimo) Familias maduras (desde el nido vaco hasta la jubilacin) Familias ancianas (desde la jubilacin hasta el fallecimiento de ambos esposos)

Familiograma: es un diagrama estructural del sistema de relaciones de varias generaciones de una familia ( Murray Bowen,1978) instrumento que permite valorar la dinmica, la composicin, estructura, el tipo de familia, relaciones, los roles que asumen y el ciclo evolutivo por el cual esta cursando la familia en un momento determinado. El familiograma es una especie de mapa de carreteras; puede ser ledo con exactitud si sus smbolos son utilizados en forma correcta y coherente. PARTES DEL FAMILIOGRAMA 1.- Diagrama 2.- Narracin 3.- Interpretacin. GNERO Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o crculo dependiendo de su gnero. H M

La persona clave (o paciente identificado) alrededor de quien se construye el genograma se identifica con una lnea doble: Paciente identificado

Para una persona muerta, una X se pone dentro del crculo, usualmente indicando la edad al fallecer. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y la derecha sobre la figura. En genogramas extendidos, que alcanzan ms de tres generaciones, los smbolos en el pasado distante usualmente no llevan una cruz, dado que estn presumiblemente muertos. Slo las muertes relevantes son indicadas en dichos genogramas.

Los smbolos que representan miembros de la familia estn conectados por lneas que representan sus relaciones biolgicas y legales. Dos personas que estn casadas estn conectadas por una lnea que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la esposa a la derecha. Una letra "M" seguida por una fecha indica cuando la pareja se cas. La lnea que los une tambin es el lugar donde las separaciones y divorcios se indican, las lneas oblicuas significan una interrupcin en el matrimonio: 1 diagonal para separacin y 2 para un divorcio. Las parejas no casadas se sealan igual que las casadas, pero con una lnea de segmentos. La fecha importante aqu es cuando se conocieron o empezaron a vivir juntos.

Smbolos para:

Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la lnea que conecta la pareja; los hijos se dibujan de izquierda a derecha, comenzando con el ms viejo. El siguiente es un mtodo alternativo para los hijos, usual en familias ms numerosas. RELACIONES EN LA FAMILIA Claramente, una cronologa familiar puede variar en detalle dependiendo del alcance y profundidad de la informacin disponible.

El nivel de relaciones en la familia es el elemento ms inferencial de un genograma: esto involucra delinear las relaciones entre miembros de la familia. Tales caracterizaciones se basan en informes de los miembros de la familia y observacin directa. RELACIONES INTERPERSONALES

Una familia viviendo en un mismo lugar se seala con una lnea punteada alrededor de los integrantes que comparten habitacin; alrededor de dicha lnea puede ir indicado el perodo en el cual la familia est junta.

FUNCIONES DE LA FAMILIA Satisfaccin de las necesidades bsicas de sus miembros. Prestacin de cuidados a sus miembros. Atencin a los miembros con problemas de salud. Transmisin de conocimientos sobre el cuidado de la salud. Reproduccin y sexualidad. Socializacin o desarrollo de habilidades sociales. Que la prctica de la medicina familiar te lleve a la autorrealizacin como ser humano