Caso Clínico 01

Docente:

- Dr. Luis Ever Trujillo Guevara

Integrantes:

- Alburqueque Alejabo, Claudia Stephany

- Bravo Castillo, Joaquin Leoncio
- Jara Torres, Sheyla Melina
- Pizarro Mendoza, Valeria Nicole
- Retete Castillo, Victoria Isabel
 MECANISMOS DE AGRESIÓN Y DEFENSA - UNIDAD 1 - CASO 1
ANAMNESIS
Varón de 70 años con Diagnóstico de osteoartritis (coxartrosis y gonartrosis bilaterales) desde hace 10 años.

Quien hace 3 días, mientras camina por la calle, sufre un tropiezo y cae a la pista fuertemente sobre la rodilla derecha, seguido inmediatamente de dolor intenso y
dificultad para levantarse y deambular.

Fue trasladado por familiares a emergencia del nosocomio donde le realizan una radiografía e indican que no hubo fractura ni luxación de rótula, para lo cual le
administran Diclofenaco 75mg Amp (1) + Dexametasona 4mg Amp (1) IM y dan de alta con naproxeno 550mg TAB (1) c/12h VO.

Hace 2 días, amanece con aumento de volumen de la rodilla derecha, doloroso al tacto y que empeora durante los movimientos de flexo-extensión, motivo por lo cual
permanece en reposo absoluto.

Hace 1 día, los familiares notan que a la tumefacción se le suma calor y enrojecimiento, para lo cual uno de ellos, siendo estudiante de medicina, determina que la piel
está “empastada” y sugiere que le apliquen mupirocina 2% crema y tome Dicloxacilina 500mg VO c/8 horas debido a una presunción diagnóstica de “celulitis
postraumática de rodilla”.

Durante la noche se suma SAT, escalofríos y, por primera vez, ideas delirantes.

FB: apetito, sed, sueño disminuidos.

EXAMEN FÍSICO
FV: FC: 108x’, FR: 22x’, Tº39ºC, PA: 100/80mmHg

AG: REG, REN, REH, despierto, irritable, no colaborador con el examen

Piel: trigueña, lisa, caliente, untuosa. Pálida +/+++. Se aprecia un área eritematosa de aproximadamente 8cmØ a nivel de rodilla derecha, poco elevada, bordes mal
definidos, muy dolorosa y caliente al tacto, con elasticidad y turgencia bastante reducidas.

TCSC: gran edema nivel de rodilla derecha con fóvea (++++/++++), cuyo diámetro es casi *1.5 de la izquierda.

Locomotor: Signos de flogosis en rodilla derecha con abundante dolor y *crepitaciones* al tacto. Rango de movimientos pasivos limitados. Movimientos activos con y
sin resistencia omitidos por no cooperación del paciente.

Neurológico: ECG: 13 ptos: RO: 4, RV: 4, RM:57

 LÍNEA DE TIEMPO

PACIENTE
EDAD: 70 años
SEXO: Masculino

HACE 10 AÑOS HACE 3 DÍAS HACE 2 DÍAS HACE 1 DIA DURANTE LA NOCHE INGRESO

FV: FC: 108 lpm,

Dx: FR: 22 rpm, T: 39°C
Osteoartritis -Aumento de volumen de -SAT
rodilla D° -Escalofríos AG: Irritable, no
de cadera y colaborador.
rodilla -Dolor intenso al tacto -Ideas delirantes
Piel: Área
-Incremento del dolor a la
eritematosa en
flexión y extensión
rodilla D.
-Entra en reposo absoluto
TCSC: Edema con
fóvea en rodilla D.
Locomotor: Signos
-Traumatismo de rodilla D° -Calor y enrojecimiento en de flogosis en rodilla
-Dolor intenso en rodilla D° la rodilla D° D. (Dolor y
-Dificultad para lavarse y -Piel empastada crepitaciones)
deambular -Mupirocina Movimientos pasivos
-Rx no fractura ni luxación -Dicloxacilina limitados y
-Presunción de celulitis movimientos activos
-Recibe:
omitidos.
Diclofenaco, postraumática de rodilla
Neurológico:
Dexametasona Glasgow 13, AO:4,
Naproxeno RV:4, RM:5
 TÉRMINOS NUEVOS

Traumatismo
El trauma es una lesión severa a nivel orgánico, resultante de la exposición
aguda a un tipo de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante), en
cantidades que exceden el umbral de la tolerancia fisiológica.

Espinoza JM. Atención básica y avanzada del politraumatizado

Dolor intenso en rodilla

El dolor de rodilla es un síntoma muy frecuente (6% de las urgencias en adultos)

que tiene su origen en la alteración de diversas estructuras (hueso, cartílago
articular, cápsula y membrana sinovial, ligamentos, meniscos…) que conforman
la articulación.

Orradre Burusco, Romero Campuzano M. Rodilla dolorosa

Diclofenaco
Antiinflamatorios no esteroideos
Derivado del ácido fenilacético
Inhibe la ciclooxigenasa (COX)
Efecto analgésico, antipirético y antiinflamatorio

Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 12° edición

Dexametasona

Glucocorticoide con elevada acción antiinflamatoria e inmunosupresora, de larga

duración de acción, además inhibe la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos.

Asociación Española de Pediatría. Comisión de medicamentos. Dexametasona

Naproxeno

Es un fármaco sintético, tiene propiedades analgésicas, antiinflamatorias y

antipiréticas, efectos que se atribuyen a su capacidad para bloquear la biosíntesis
de prostaglandinas, tromboxano y prostaciclinas por inhibición de la sintetasa de
prostaglandinas (ciclooxigenasa).

Rodríguez R. Vademécum Académico de Medicamentos

Aumento de volumen de rodilla

Una sobrecarga o actividad extenuante. Un golpe directo en la rodilla. Infección

bacteriana de la bolsa sinovial. Complicaciones de la artrosis, artritis reumatoide
o gota en la rodilla.

Tumefacción
Aumento del volumen de una parte del cuerpo por inflamación, edema o tumor.
También se puede denominar tumescencia.

Diccionario Médico
Piel empastada (Infiltración)

Área más o menos extensa con engrosamiento de la piel, inflamación y

enrojecimiento

PRINCIPIOS GENERALES BÁSICOS DE DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO

Mupirocina

Antibiótico extraído de P. fluorescens que inhibe la síntesis proteica bloqueando

la actividad de la isoleucil-ARNt-sintetasa. En concentraciones cercanas a la
concentración mínima inhibitoria (CMI) de S. aureus presenta actividad
bacteriostática.

Asociación española de pediatría

Dicloxacilina

La dicloxacilina se encuentra en una clase de medicamentos llamados

penicilinas.

Se usa para tratar infecciones causadas por ciertos tipos de bacterias.

Farmacología básica y clínica - Katzung

Sensación de alza térmica

Es la percepción de temperatura diferencial entre factores externos (Ambiente) e

internos (Residuos de calor producto de actividad metabólica).

Zona de comfort térmico. Modelo propuesto

Escalofríos
Contracción muscular mediada por el sistema motor somático inducido por el
hipotálamo con finalidad termogénica.

Proceso fisiológico y molecular del síndrome febril (Elsevier)

Ideas delirantes

Creencias falsas firmemente sostenidas basada en una inferencia incorrecta de la

realidad.

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Edema con fóvea

Inflamación de los tejidos blandos secundaria a la acumulación de líquido

intersticial. Signo fóvea positivo: depresiones visibles y palpables causadas por
la compresión digital.

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Signos de flogosis
Enrojecimiento y calor que caracteriza la inflamación.

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Crepitaciones
Vibraciones audibles y palpables producidas por el roce mutuo de los extremos
de un hueso.

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Fractura
Una fractura es una ruptura, generalmente en un hueso. Si el hueso roto rompe
la piel, se denomina fractura abierta o compuesta.

Diccionario Médico
Luxación
Es una separación de dos huesos en el lugar donde se encuentran en una
articulación. Una articulación es el lugar en donde dos huesos se conectan, lo
que permite el movimiento.
Diccionario Médico
Escala de Glasgow

La Escala de Coma de Glasgow (en Inglés Glasgow Coma Scale (GCS)) es una
escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una
persona. Una exploración neurológica de un paciente con traumatismo
craneoencefálico debe ser simple, objetiva y rápida.

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Fiebre
La fiebre es una temperatura del cuerpo más elevada de lo normal. Una
temperatura normal puede variar de persona a persona, pero generalmente es
alrededor de 98.6 ºF o 37 ºC. La fiebre no es una enfermedad. Por lo general, es
una señal de que su cuerpo está tratando de combatir una enfermedad o
infección.

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 PROBLEMA DE SALUD 1: OSTEOARTRITIS (OA)

DEFINICION

También es conocida como enfermedad articular degenerativa, artrosis o artritis por desgaste. Se debe al envejecimiento, desgaste y ruptura en una
articulación, es la forma más común de la artritis.
ETIOLOGIA

Este concepto ha evolucionado y la

FACTORES DE RIESGO
osteoartritis ahora se considera una
enfermedad de toda la articulación,
que incluye:
- Alteraciones en el cartílago
articular.
- Hueso subcondral.
- Ligamentos.
- Cápsula y membrana sinovial.
- Lo que finalmente conduce al
fallo articular.
 DATOS RELEVANTES

1. Edad 70 años
2. Sexo masculino
3. Dx de Osteoartritis de cadera y rodilla bilateral
4. Traumatismo de rodilla
5. Dolor intenso en rodilla
6. Dificultad para levantarse y deambular
7. Rx normal PROBLEMAS DE SALUD
8. Tratamiento diclofenaco
9. Dexametasona
10. Naproxeno
11. Aumento de volumen de rodilla Osteoartritis de 1,2,3
12. Dolor intenso al tacto cadera y rodilla
13. Dolor a la flexion y extension de rodilla
14. Calor y enrojecimiento de rodilla
15. Piel empastada
Dolor por 4, 5, 6, 8, 9, 10, 27
16. Tx mupirocina 2% crema traumatismo
17. Dicloxacilina 500mg VO c/8
18. Presunción diagnóstica de celulitis postraumática de rodilla Celulitis 11, 12, 13, 14, 15,
19. SAT postraumática 16, 17, 18, 19,20,
20. Escalofríos 21, 24, 26, 28, 29
21. Ideas delirantes
22. Taquicardia
23. Taquipnea Sepsis 19, 20, 21, 22,23,
24. Fiebre alta 24, 25, 30, 31
25. Irritable
26. Eritema en rodilla D
27. Edema con fóvea en rodilla D
28. Flogosis en rodilla derecha
29. Crepitaciones
30. Movimientos omitidos
31. Glasgow 13, AO:4, RV:4, RM:5
Se considera a la OA un problema de salud pública debido a su alta incidencia y prevalencia

Entre los daños estructurales de la articulación podemos identificar:

- descomposición y pérdida del cartílago
- deterioro de los tejidos conectivos que mantienen unida la
articulación
- Formación de osteofitos
- inflamación del revestimiento de la articulación
- Alteraciones meniscales
 FISIOPATOLOGIA

El catabolismo y disminución
Combinación Desequilibrio Aumentando
Desencadenan de su formación
de factores fisiológico en el
predisponentes cartílago articular De
Generando Estrés en el Impulsando la Enzimas
CONDROCITO producción catabolicas

Incremento la A través del Al promover Denominadas

sintasa de Síntesis de
Apoptosis de
óxido nítrico y metaloproteasas y La expresión del
condrocitos
el óxido nítrico agrecanasas colágeno tipo II y
del agrecano
Metaloproteasas Agrecanasas

Inducen Daño inicial al cartílago Inhiben

OSTEOARTROSIS
Principalmente
MMPs-2,-3,-13 ADAMTs-4 y -5
Participan
Remodelaciòn Provoca
articular
Factor de necrosis
Interleucina 1-beta (IL-1β Como Encargadas de
tumoral alfa (TNF-α)

- Daño del Degradar a los

cartílago Favorecen componentes
- Destrucción de estructurales de la ME
Citocinas
los meniscos
Favorecen proinflamatorias
- Presencia de
La resorción La expresión de IL-8,
reacción del
ósea IL-6, LIF y PGE2 Provocando
hueso
subcondral
- Engrosamiento Participan Debido a Inflamacion
de la cápsula En la degradación de Estas citocinas
sinovial la ME del cartílago y las MMPs
 PLAN DE DIAGNÓSTICO

PRUEBAS POR IMÁGENES

El cartílago no aparece en las radiografías, pero la

Radiografias pérdida de cartílago se revela por el estrechamiento del
espacio entre los huesos de la articulación

Imágenes por Producir imágenes detalladas de los huesos y los tejidos

resonancia blandos, incluido el cartílago
magnética (RM)

ANÁLISIS DE LABORATORIO

Análisis de sangre Ayudar a descartar otras causas de dolor articular,

como la artritis reumatoide.

Para detectar inflamación y determinar si el dolor

Análisis de líquido
es causado por gota o una infección en lugar de
sinovial
por artrosis.
PLAN DE TRATAMIENTO

TERAPIA

- Fisioterapia
- Terapia ocupacional
- Estimulación nerviosa
eléctrica

CIRUGÍA Y OTROS
PROCEDIMIENTOS

- Inyecciones de
cortisona
- Inyecciones de
lubricación
- Realineación de los
huesos
- Reemplazo articular
 PROBLEMA DE SALUD 2: DOLOR POR TRAUMATISMO

DEFINICIÓN
La (IASP) define al dolor como:.

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociado a daño tisular real o potencial descrita
en términos de dicho daño.

Dentro de la clasificación del dolor:

- Somático

Entonces ¿Cómo se produce el dolor?

ETIOLOGÍA
 PROBLEMA DE SALUD 2: DOLOR POR TRAUMATISMO

FISIOPATOLOGÍA
 PLAN DE DIAGNÓSTICO
La complejidad del dolor en el paciente traumatizado nos obliga a valorar
a éste cuidadosamente:

a) Tipo de dolor
- Somático
- Visceral
- Neuropático

b) Para su evaluación podemos utilizar ALICIA

- Aparición del dolor
- Localización
- Irradiación
- Características
- Intensidad
- Acompañantes

c) Intensidad del Dolor

PLAN DE TRATAMIENTO

Se divide en:
- Tratamiento farmacológico
- Tratamiento no farmacológico

La potencia analgésica del método utilizado debe ser proporcional al grado y evolución del dolor.
- El dolor leve (EVA 1 a 4), puede ser aliviado satisfactoriamente con analgésicos no-opioides (AINES).
- El dolor moderado (EVA 5 a 7) con analgésicos opioides de puente o con efecto techo (en bolo o en infusión
continua), solos o en combinación con analgésicos no opioides y/o fármacos adyuvantes.
- El dolor severo (EVA 8 a 10) con opioides potentes solos o en combinación con analgésicos no opioides y/o
fármacos adyuvantes
PLAN DE DIAGNÓSTICO

Terapia no farmacológica:
- La estimulación eléctrica transcutánea
- Tratamientos psicoafectivo
- Relajación
- Terapia cognitivo–conductual
- Biorretroinformación
- Imaginería
- Acupuntura y electropuntura entre otros
 PROBLEMA DE SALUD 3: CELULITIS

DEFINICIÓN:

Es una infección cutánea bacteriana común y potencialmente seria. La

piel afectada tiene un aspecto inflamado y rojo, y suele ser dolorosa y
caliente al tacto.

ETIOLOGÍA:
 PROBLEMA DE SALUD 3: CELULITIS

Se localiza con mayor frecuencia en

miembros inferiores, seguida de
miembros superiores, cabeza, cuello,
tronco y abdomen.
El inicio del episodio suele ser brusco,
observándose el área afectada
eritematosa, edematosa, caliente y con
dolor local.
Puede presentarse a su vez con púrpura
y en ocasiones necrosis.
 PROBLEMA DE SALUD 3: CELULITIS

Como criterios de internación debemos

considerar:
● Gravedad del cuadro clínico
● Factores locales
● Comorbilidad
 PROBLEMA DE SALUD 3: CELULITIS

FISIOPATOLOGÍA:
Acción sobre la mucosa

❖ La piel y tejidos blandos subyacentes se dividen en epidermis,

dermis superficial y profunda, tejido celular subcutáneo, fascia
Reclutamiento celular y
y músculo. desarrollo de foco inflamatorio
❖ La forma como los microorganismos alcanzan estos tejidos
casi siempre es por trauma superficial con disrupción de la
barrera protectora de queratina, que puede consistir en
pequeñas lesiones de la piel: Edema, destrucción
➢ Infecciones por herpes simple
➢ Picaduras de insectos epitelial
➢ úlceras
➢ Heridas cortopunzantes
➢ Postvacunación Disminución de transporte
mucociliar
 PROBLEMA DE SALUD 3: CELULITIS

PLAN DIAGNÓSTICO
 PROBLEMA DE SALUD 3: CELULITIS

PLAN DE TRATAMIENTO
 PROBLEMA DE SALUD 4: SEPSIS
DEFINICIÓN
Sepsis
Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por
una respuesta inadecuada del paciente frente a una
infección.
La disfunción orgánica se define de forma operacional
como un aumento agudo en la escala de SOFA mayor o
igual a 2 (△SOFA ≥ 2)
Shock séptico:
Sepsis con hipotensión persistente (que requiere
vasopresores para mantener una PAM ≥ 65 mm Hg) y
lactato > 18 mg/dL (2 mmol/L) a pesar de una adecuada
reposición de volumen
ETIOLOGÍA
Infecciones bacterianas
Cualquier microorganismo puede provocarla, como hongos, virus y
protozoos.
Gramnegativas (fundamentalmente Escherichia coli, seguida por especies de
Klebsiella y Pseudomonas) y bacterias grampositivas (sobre todo estafilococo
coagulasa negativo, neumococo y Staphylococcus aureus sensible a la
meticilina).
Los hongos, aunque su incidencia es creciente, no suponen más del 5% de los
casos según las series.
Por otro lado, la mayoría (más del 75%) de los casos son de origen
comunitario, y los focos más frecuentes son el pulmonar y el urinario-
ginecológico.
Nosocomiales, el origen pulmonar de la sepsis oscila entre el 25% en las salas
de hospitalización convencionales y el 55% de los adquiridos en las UCI.
 PROBLEMA DE SALUD 4: SEPSIS

FISIOPATOLOGÍA
 PROBLEMA DE SALUD 4: SEPSIS

PLAN DIAGNÓSTICO
 PROBLEMA DE SALUD 4: SEPSIS

PLAN DE TRATAMIENTO
 PROBLEMA DE SALUD 4: SEPSIS

PLAN DE TRATAMIENTO
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

➢ Cossio, Fustinoni, Rospide. Semiología Médica Fisiopatológica. Séptima edición, CTM servicios Bibliográficos, Buenos Aires 2001
➢ Grossman, Mattson. Fisiopatología alteraciones de la salud. Conceptos básicos. Novena edicion
➢ Reunión multidisciplinaria de expertos para el diagnóstico y tratamiento de la osteoartritis. Actualización basada en evidencias. Medicina
interna Mexico. Vol 34. 2018.
➢ Guía Clínica Politraumatizado Serie Guías Clínicas MINSAL Nº 59 2007.
➢ Guevara-López U, Covarrubias-Gómez A, Delille-Fuentes R, Hernández-Ortiz A, Carrillo-Esper R, Moyao-García D. Parámetros de práctica
para el manejo del dolor agudo perioperatorio. Cir Cir 2005;73:223-232.
➢ American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos (Advanced trauma lifesupport). Sexta edición
1997.
➢ Muñoz-Ramón JM, Criado A, Valentín B, García-Caballero J. Diseño de un plan de formación para la puesta en marcha de una unidad de
dolor agudo. Rev Soc Esp Dolor 2002;9:37-40.
➢ Almazán Ávila M. Proceso fisiológico y molecular del síndrome febril 2014; 2(2): 185-188