Fisiología de la vía

urinaria superior
Reflujo Vesicoureteral
Hidronefrosis

Universidad Columbus Dr. Alejandro Manduley Carrizo

Jueves 19 de abril de 2007 Médico Urólogo
Función de las Vías Urinarias
 Función de las Vías Urinarias
 Convertir el proceso constante de producción
de orina, en un evento intermitente para su
eliminación final del organismo.

 Componente adaptativo y en la instancia

humana: social.
 Función de las Vías Urinarias
 Proceso mecánico…
 Sin mayor complejidad…
 Sin mayor importancia…

 Contrasta con la complejidad de la función

renal a nivel celular !!!
 Inicialmente se creía el eslabón mas simple de
la cadena…
 Aun si así fuera… es tan necesario como los
demás para el correcto funcionamiento del
sistema excretor.
 Vías Urinarias
 Que son…
 Vías Urinarias
 Que son…
 Sistema de conductos y reservorio que permiten
convertir el proceso constante de producción de
orina, en un evento intermitente para su
eliminación final del organismo
 Vías Urinarias
 Que son…
 Sistema de conductos y reservorio que permiten
convertir el proceso constante de producción de
orina, en un evento intermitente para su
eliminación final del organismo
 Que epitelios tienen…
 Vías Urinarias
 Que son…
 Sistema de conductos y reservorio que permiten
convertir el proceso constante de producción de
orina, en un evento intermitente para su
eliminación final del organismo
 Que epitelios tienen…
 Principal y funcionalmente epitelio transicional
 En menos del 5% epitelio escamoso
 Es el único lugar de la anatomía con este
recubrimiento…
 Caracterírticas:
 Es el único lugar de la anatomía con este
recubrimiento…
 Características:
 Impermeable… como el escamoso
 Es el único lugar de la anatomía con este
recubrimiento…
 Características:
 Impermeable… como el escamoso
 Resistente a químicos… como el cilíndrico
estratificado
 Es el único lugar de la anatomía con este
recubrimiento…
 Características:
 Impermeable… como el escamoso
 Resistente a químicos… como el cilíndrico
estratificado
 Con mínima absorción/secreción como el
escamoso
 Es el único lugar de la anatomía con este
recubrimiento…
 Características:
 Impermeable… como el escamoso
 Resistente a químicos… como el cilíndrico
estratificado
 Con mínima absorción/secreción como el
escamoso
 Distensible manteniendo estas características
 De donde a donde van ?
 De los sistemas colectores hasta la uretra.

 Epitelio escamoso en la porción distal de la uretra

femenina y en la uretra peneana.

Para ser mas exactos… desde

la papila renal
 Y la complejidad?
 Delicado control neural y neurohumoral de la
vía urinaria.
 Un poco mas complejo de la vía inferior…
 Pero…
 Y la complejidad?
 Delicado control neural y neurohumoral de la
vía urinaria.
 Un poco mas complejo de la vía inferior…
 Pero…
 Que es la vía inferior?
 Se divide arbitrariamente para su estudio en
vía superior e inferior.

 Superior desde la papila renal hasta el trígono

vesical.
 Inferior desde la vejiga hasta la uretra distal
Conceptos Simplificados
 Conceptos Simplificados

 Ahora sí… conceptos simples para recordar

sobre el funcionamiento de la vía urinaria
superior.
 Conceptos Simplificados
 La orina se moviliza por peristalsis no por
gravedad!
 La peristalsis depende de la integridad de las
capas musculares y de su inervación.
 Hay 6 a 10 ondas peristálticas por minuto y se
originan en un marcapaso en la pevis renal el
cual no es fijo.
 Conceptos Simplificados
 En casos de distensión (uréteres y pelvis) no
hay adecuada peristalsis.
 Si la distensión es muy prolongada se puede
afectar permanentemente esta capacidad por
cambios a nivel molecular del músculo liso.
 Es poco sensible a los antimuscarínicos
 Es altamente sensible a los bloqueadores de
calcio
 Conceptos Simplificados
 Acerca de la unión uretero-vesical…
 Anatomía de Unión Uretero-vesical
Componente mesodérmico: deriva del conducto de
Wolf y se compone de:
 Ureter y trígono superficial
 Fibras oblícuas del músculo liso que se convierten en
longitudinales al acercarse a la vejiga para formar el trígono
superficial
 Vaina de Waldeyer y trígono profundo
 la capa muscular superficial se convierte en una cubierta resistente
que se une a la pared vesical para formar el trígono profundo
Unión Vesico-Ureteral y Reflujo
 FISIOLOGÍA DE UNION
URETEROVESICAL
 Estudios del Dr. Emil Tanagho (1965)

 Interrupción de la continuidad del trígono resultó en reflujo

V-U
 Simpatectomía lumbar: parálisis ipsilateral del trígono con
reflujo
 Estimulación eléctrica: aumenta resistencia del trígono
ipsilateral
 Hay actividad intrínseca del trígono que es
independiente del detrusor y se activa antes de
contraerse el detrusor hasta 20 seg. Después de la micción
 TIPOS DE REFLUJO V-U
 Reflujo a baja presión
 Es el que se presenta durante la fase de llenado
vesical cuando las presiones son bajas

 Reflujo a alta presión

 Es el que se presenta durante la fase miccional
cuando las presiones vesicales alcanzan su máximo
en el ciclo miccional
 REFLUJO VESICO URETERAL
Causas
 Congénitas
 Debilidad trigonal
 Defecto en la muscularización céfalo caudal
del ureter
 Anormalidades ureterales

 Duplicación ureteral completa, ley de Weigert-Meyer

 Ureter ectópico

 Ureterocele
REFLUJO VESICO URETERAL
Causas
REFLUJO VESICO URETERAL
Causas
REFLUJO VESICO URETERAL
Otras Causas
 Vejiga trabeculada: especialmente si hay divertículo
parameatal que acorta el segmento intravesical con reflujo
 Edema de pared vesical: cistitis que provoca parálisis del
trígono especialmente durante el embarazo
 Síndrome de abdomen en ciruela pasa: síndrome en el cual
hay déficit en el desarrollo de la musculatura abdominal y
ureteral con criptorquidea
 Iatrogénicas
 Prostatectomía
 Cuña de cuello vesical
 Meatotomía ureteral
 Resección de ureterocele
 Reflujo vésico-ureteral

 Epidemiología
 Historia de IVU: en niños sin
antecedente de IVU la incidencia es
menos de 1%. En niños con historia de
infección urinaria la incidencia aumenta
y se estima en un rango de 20-70%
 Reflujo vésico-ureteral

 Edad: hay mayor

detección de reflujo
en niños pequeños.
Esto se explica
por la resolución
espontánea que
ocurre con el
crecimiento, por
la elongación del
túnel ureteral
 Reflujo vésico-ureteral
 Epidemiología
1. Raza: La prevalencia de reflujo es menor en niños de
raza negra o de origen mediterráneo. La prevalencia de
reflujo en niños de raza negra con IVU es un 25% de la
incidencia estimada en niños de raza blanca
2. Herencia:
 RVU es la anomalía hereditaria más común del tracto
genitourinario hasta un 45%.
 75% asintomática
 Reflujo vésico-ureteral
 Sexo:
 Similar a la epidemiología de IVU en la
infancia
 niñas y niños presentan reflujo a
diferentes edades.
 IVU es más común en los niños no
circuncidados en el período neonatal,
es también más común el Dx de
reflujo.
 Después del primer año de
vida es más frecuente IVU en
niñas .
 REFLUJO V-U
Incidencia
 20-70 prom. 50% de niños/niñas con IVU

 8% de adultos con bacteriuria

 85% de pacientes con PIV que muestra datos

de pielonefritis antigua, presentan Reflujo VU
CLASIFICACION INTERNACIONAL
DE REFLUJO V-U
 Grado I: reflujo sólo a parte del ureter sin llegar a
sistemas colectores
 Grado II: reflujo que involucra ureteres y sistemas
colectores renales sin cambios en las copas de las
papilas
 Grado III: se presenta convexidad de las copas papilares
sin dilatación importante de los sistemas colectores
 Grado IV: importante dilatación ureteral y de sistemas
colectores renales
 Grado V: hay gran tortuosidad y dilatación importante
de los sistemas colectores renales
 CLASIFICACION
INTERNACIONAL DE
REFLUJO V-U
 REFLUJO V-U
Cuadro Clínico
 Cistitis
 Pielonefritis
 Dolor renal durante la micción
 Frecuencia miccional
 Uremia
 Hipertensión
REFLUJO V-U
REFLUJO V-U
 REFLUJO V-U
Diagnóstico de Gabinete
 Urograma excretor datos indirectos
 Normal
 Dilatación ureteral

 Cambios por pielonefritis anterior

 Cistograma miccional
 Método diagnóstico definitivo
 Con rayos X
 Con Medicina Nuclear
 REFLUJO V-U
Diagnóstico de Gabinete
 Cistoscopía: evaluación de meatos ureterales
 Morfología
 Posición
 REFLUJO V-U
Complicaciones
 Pielonefritis

 Hidroureteronefrosis

 Nefropatía por reflujo

 REFLUJO V-U
Nefropatía por Reflujo
 Orina que pasa hacia el parénquima renal
mediante reflujo pielo intersticial o pielo
tubular. La orina estéril produce reacción
inflamatoria importante con cicatrización y
sustitución fibrosa del parénquima. Las
papilas que más se afectan son las de los polos
renales ya que estas son más planas
REFLUJO V-U
Nefropatía por Reflujo
 REFLUJO V-U
Hidronefrosis

 Aumento del trabajo ureteral

 Alta presión hidrostática
 Musculatura ureteral débil
 REFLUJO V-U
Tratamiento
 Médico
 Quirúrgico
 REFLUJO V-U
Tratamiento médico
 Indicado en caso de reflujo de grado leve a
moderado y consiste en antibióticos
profilácticos dados por largos períodos de
tiempo para evitar pielonefritis y por lo tanto
las cicatrices renales
 Resolución espontánea
 Depende del grado y edad de
 presentación.
 Contribución
 Elongación del túnel submucoso
 Dinámica vesical
 Maduración SNA
Grado 1 o 2: 85%
Grado 3: 50%
Grado 4: 30%
Grado 5: 12%
 REFLUJO V-U
Tratamiento médico

 Dosis profiláctica: corresponde a la mitad de la

dosis. Idealmente se da una vez al día y
preferiblemente antes de acostarse
 Niños menores de 6 semanas
 Ampicilina o amoxicilina antes de acostarse
 Niños mayores de 6 semanas (hígado ya ha
madurado)
 TMP-SMX
 Nitrofurantoína
 REFLUJO V-U
Tratamiento quirúrgico
 Se realiza en caso de reflujo de alto grado, en
casos de ureter ectópico o ureterocele con
duplicación ureteral refluyente o en los casos
que el tratamiento médico no ha resultado, y
consiste en reimplante ureteral.
 Abordajes: abierto, laparoscópico o endoscópico.
 Resultados:
 99% de éxito
 Complicaciones 2%
TÉCNICA DE REIMPLANTE
URETERAL
 Mensajes
 Las IVU en niños se deben estudiar

 El manejo inicial del reflujo es médico y en su

gran mayoría no necesitan cirugía nunca.

 El mecanismo valvular ureterovesical es

complejo (no es una válvula) por lo cual se
puede afectar por múltiples causas.
 Hidronefrosis
 Dilatación de las estructuras colectoras renales.
 Si involucra el uréter se denomina
hidroureteronefrosis.
 Diagnóstico imagenológico por excelencia.
 Es una condición que acompaña a múltiples
alteraciones del sistema urinario por lo cual no se
suele abordar como un tema en los textos.
 Hidronefrosis
 Clasificación:

 Obstructiva / No obstructiva
 Unilateral / Bilateral
 Uretrohidronefrosis / Hidronefrosis
 Aguda / Crónica
 Congénita / Adquirida
 Antenatal
 postnatal
Hidronefrosis
Hidronefrosis
Hidronefrosis
Hidronefrosis
Hidronefrosis
Hidronefrosis
 Hidronefrosis
 Fisiología de la hidronefrosis
 La orina se produce en condiciones normales a
razon de 0.5 a 2.0 cc/kg/hora.
 La producción de orina depende en ultima
instancia de un gradiente de presiones.
 La presión en la vía alta esta entre 5 y 20 cm
de agua.
 Hidronefrosis
 Que ocurre si aumenta esta presión adentro de
la vía.
 Inicialmente sigue la producción de orina pero
no así el vaciado.
 Incluso aumenta por el proceso inflamatorio
que se desencadena y se dilata la arteriola
aferente mediado por PG.
 Hidronefrosis
 Al seguir la producción y disminuir el vaciado se
distiende la vía.

 Al distenderse la vía superior se trasmite la fuerza al

parénquima renal y a la cápsula renal la cual está
ricamente inervada para dolor visceral.

 La magnitud del dolor depende de el grado de

distensión y de la velocidad de distensión pues son
fibras “lentas” autoregulables.
Hidronefrosis
Hidronefrosis
Hidronefrosis
Dolor típico y
asociación a síntomas
gastrointestinales
 Hidronefrosis
 Todo esto fue causado (como ya dijimos) por
un aumento de presión en la vía superior.
 Por obstrucción
 Disminuye la luz y se necesita mayor presión para
mantener el flujo.
 Por reflujo
 Al contraerse la vejiga llegamos a 40 cm de agua de
presión o incluso en fase de llenado podemos llegar a 15
superando la presión de filtración.
 Hidronefrosis
 Como saber si es obstructivo o no un cuadro
de hidronefrosis.

 En mas del 95% de los casos lo sabremos por el

diagnóstico diferencial al cual llegamos por
historia + examen y el gabinete que ya tenemos
(pues hay Dx de hidronefrosis ! )
 Hidronefrosis
 Causas de obstrucción:
 Intrínseca (en la luz) : litiasis, coágulos, detritus
 Extrínseca (compresión):
 Fibrosis retroperitoneal idiopática.
 Lipomatosis pélvica.
 Condiciones benignas femeninas.
 Anormalidades pélvicas benignas.
 Lesiones intraoperatorias.
 Causas vasculares.
 Adenopatías
 Hidronefrosis
 Lo más común. Litiasis.
 Litiasis ureteral.

En el paso hay momentos

de obstrucción total y
momentos de tránsito.

Y si se encaja y obstruye
Permanentemente?
 Hidronefrosis
 Inicialmente será igual, con distensión y dolor.
 Con aumento de la TFG por PG.
 Luego se autoregula el flujo y empieza a
disminuir la TFG hasta anularse.

 Compensación inflamatoria
 Compresión de las arterias arcuatas
Hidronefrosis
 Hidronefrosis
 Hasta cuando duele un cólico renal…
 Hasta que se producen estos cambios o hasta que
se libera la obstrucción.
 En el caso de las litiasis puede ser por expulsión,
por intervención quirúrgica o… por ruptura de los
sistemas colectores al retroperitoneo !
Hidronefrosis
 Hidronefrosis
 Se deteriora la función renal luego de estar
obstruido por mucho tiempo?

 Hasta cuando es recuperable?

 Que es un bolsón hidronefrótico?

 Hidronefrosis
 El daño renal permanente inicia a las 12 horas
de obstrucción total.
 La reserva renal es de 75 a 80% !!!
 A los 3 días hay una recuperación promedio del
75%.
 A la semana del 50%

(experimentado en animales ! )
 A los 42 días solo hay casos anecdóticos de
recuperación.
 Hidronefrosis
 Cuando hay pérdida total irrecuperable de la
función renal por hidronefrosis de le llama
bolsón hidronefrótico.
 La atrofia del parénquima lo convierte en una
capa de muy pocas células y sin función
excretora.
 Condiciones especiales
 Cuando es una urgencia absoluta?

 Riñón único o falla renal aguda

 Componente séptico asociado

 Paciente comprometido

 Y relativa… siempre.
 Condiciones especiales
 Ligadura quirúrgica no advertida.

 La (el) paciente suele estar con fuertes

analgésicos las 48 horas posteriores al
procedimiento por lo cual la fase dolorosa pasa
desapercibida !
 Condiciones especiales

 50% de las mujeres tienen dilatación del

sistema colector en el 2do y 3er trimestre del
embarazo.
 Más frecuente en nulíparas.
 1er trimestrerelajación muscular ureteral
mediada por progesterona.
 2do y 3er trimestrescompresión uterina.
Hidronefrosis bilateral en
el 3er trimestre.
Resolvió totalmente
luego del parto.
 Condiciones especiales
 La masa abdominal palpable mas común de
los RN humanos es sec. a hidronefrosis !

 Lo más común en estos casos es estenosis de

la unión ureteropiélica, seguido de reflujo.

 La hidronefrosis antenatal solo es una urgencia

si es bilateral y asociada a oligoamnios.
 Condiciones especiales
 En el paciente con hidronefrosis severa es
primordial determinar la funcionalidad renal y
el patrón obstructivo o no para determinar una
conducta.

 Si es funcional y obstructivo, se repara, y

quedará con hidronefrosis residual no
obstructiva.
 Condiciones especiales
 Como saber si es funcional o no?
 Indirecto / cualitativo
 PIV
 TAC

 USG

 Directos cuantitativos
 Centelleo renal
 Test de Witthaker
 TFG por separado
 Función renal al desobstruir
 El típico paciente trancado en el C de Urg…

Opcional…