OTORRINOLARINGOLOGÍA

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Docente : Dr. ANGULO 12 – Oct – 2018

SÍNDROME VERTIGINOSO PERIFERICO

Para hablar de estos síndromes tenemos que saber primero como funciona el aparato auditivo.
FISIOLOGIA
Todo sistema que controla el equilibrio esta dado por el
laberinto, de manera periférica, obviamente a nivel
central se procesa toda la información que se recibe a
nivel periférico. El laberinto tiene dos partes:
LABERINTO ANTERIOR. Conformado por el
caracol/cóclea. Es AUDICION
LABERINTO POSTERIOR Conformado por el
utrículo, sáculo y conductos semicirculares. Es
EQUILIBRIO.
Pero existe un liquido que se llama ENDOLINFA que
está dentro del oído, tiene una comunicación directa
con el caracol y el sáculo. Y hay una válvula que separa
el caracol y el sáculo del utrículo y los conductos
semicirculares, que es llamada VALVULA UTRICULO ENDOLINFÁTICA DE BAST.
El utrículo (movimientos horizontales) y el sáculo (movimientos verticales) regulan los movimientos lineales. Los
conductos semicirculares regulan los movimientos angulares, sobre todo en la cabeza. La Valvula de Bast
separa la endolinfa de la parte posterior y anterior.
El término laberinto no solamente es por la forma que tiene sino también por las patologías.

FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA VESTIBULAR

El sistema vestibular periférico tiene 3 COMPONENTES para
captar las señales del exterior:
 Sistema visual. (visión)
 Sistema Propioceptivo. (ligamentos tendones y
músculos)
 Sistema vestibular (utrículo, sáculo y conductos
semicirculares)
La información llega hasta el Sistema Nervioso Central que
esta dado por el cerebelo y la corteza cerebral (corteza
parietotemporal) y eso nos da el equilibrio.
Imagen: sistema visual, propioceptivo y laberinto, además de conexiones al cerebelo.
Se observan los receptores a nivel muscular y en ligamentos y tendones, tiene mucha importancia la posición de
los pies y del cuerpo.

VERTIGO:
Ilusión de movimiento rotatorio.
No es una alucinación, tienen que estar acompañado de NISTAGMO y
SINTOMATOLOGIA VAGAL (nauseas, vómitos hipotensión, bradicardia)
Debido a que los núcleos vestibulares tienen conexión con el núcleo dorsal del
vago, entonces necesariamente tienen que haber esta sintomatología, además
se afecta el nucleo salival superior que produce SIALORREA.
Puede o no puede haber acufenos e hipoacusia, eso depende de la región del laberinto que se está afectando.
(cuando afecta laberinto anterior si hay)
Las personas con vértigo están LUCIDAS, NO ALTERACIÓN DEL ESTADO DE LA CONCIENCIA, NI LA VISIÓN.

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MAREO
Sensación de alteración del equilibrio que no cumple los requisitos antertiores, no hay
sensación de movimiento rotatorio, NO HAY NISTAGMO, a veces se entrelaza la
sintomatología neurovegetativa, dependiendo que enfermedad provoca el mareo. Puede
deberse a:
 Patologías neurológicas. Epilepsia.
 Patología sistémica
 Patología metabolicas
 Patología cardiaca. IAM
Puede o no puede haber acufenos e hipoacusia, cuando una persona tiene hipotensión hay acufenos.
El paciente con mareo no recuerda que paso y la frase que utiliza es “es como si” como si me fuera a dormir,
como si me fuera a morir, como si me fuera a desmayar, pero no lo hace.
Si su patología es Diabetes, y va a sufrir un coma diabético tiene palidez, bradicardia hipotensión, vómitos, TIENE
ALTERACIÓN DEL ESTADO DE LA CONCIENCIA.

DESEQUILIBRIO
Sensación de inestabilidad que no pertenece a una patología específica, la persona no está enferma el mejor
ejemplo de esto es la:
PRESBIESTASIA, que es la disminución de los receptores del sistema visual, vestibular periférico y a nivel
propioceptivo, y por lo tanto la información es incompleta y el anciano se siente mareado todo el tiempo,
generalmente los ancianos dicen “me siento mareado todo el tiempo”, no está enfermo, solo hay disminución
de las neuronas a nivel periférico y cerebeloso.

Ahí tenemos al laberinto con fibras neuronales, aquí tenemos al ganglio de escarpa y de ahí se va al nervio
vestibular. Ahora existe a nivel de las máculas del utrículo (movimientos lineales horizontales) y el sáculo
(movimientos lineales verticales), a nivel del centro existen la estriola sacular y la estriola utricular.
 La estriola del utrículo tiene una forma mas o menos circular. Sus receptores, las células ciliares que tienen
estereocilios, ESTÁN FRENTE A FRENTE, se están mirando. A nivel de la estriola no hay células ciliadas.
 La estriola del sáculo tiene la forma de una “S”. En esta, sus células ciliadas ESTÁN DE ESPALDAS.
El movimiento de las maculas es muy importante ya que al mover a un lado se activan unas y se inhiben las otras y
viceversa.
Este es el laberinto tiene dos partes: laberinto oseo y laberinto endolinfático, este ultimo ocupa
aproximadamente una cuarta parte a un tercio del espacio entre laberintos, por lo tanto esta flotando como un
globo y está recubierto por perilinfa. Los conductos semicirculares regulan los movimientos angulares en los
tres planos del espacio, anterior, posterios, arriba, abajo, obicuo, etc. Mientras uno se estimula el otro sigue.
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EXAMEN FISICO
EXPLORACION: Se basa en la observación directa del paciente, si pensamos en una patología vestibular, tenemos
que ver si tiene nistagmo, hacia donde se va, la hipertonicidad.
 Gafas de frensel.
 Videonistagmografia
 Test de rotacion o barany. (paciente y examinador frente a frente con
dedos índices extendidos hacia adelante. Paciente con ojos cerrados. Será
negativo si el px mantiene sus dedos en la misma posición y positivo si
sus dedos cambian de dirección)

 PRUEBAS CALÓRICAS: que son las que dan resultados fidedignos. Se irriga ambos
oídos a 7º por encima y 7º por debajo de la temperatura normal que es de 37º. Ahí se
ve si hay o no nistagmo, si funciona o no funcionan los laberintos. A veces NO
nistagmo, esto significa que el laberinto esta abolido, es decir, hay una paralisis o
paresia y cuando existe una mayor respuesta a la habitual, eso se debe a una
irritación de laberinto.

 PRUEBA DE ROMBERG: se realiza en un paciente de pie con las manos dirigidas

hacia adelante y se le hace lateropulsion derecha o izquierda, asi se ve el tono
muscular, porque hay personas que tienen otros problemas centrales y van bajando
los brazos.

 PRUEBA DE UTERBERGER: el paciente extiende los brazos horizontalmente, cierra los ojos y marcha en su
lugar, cuando hay patología, imaginemos que es a lado derecho, el paciente va a gira, es
porque hay mayor tono de un lado para el otro, si el paciente esta hiperestimulado o
hipoestimulado.
Si el laberinto derecho esta hipoestimulado, una paralisis o En paralisis o paresia:
una paresia, este lado disminuye el tono, entonces Disminuye el tono y giro al
predomina el tono del lado normal sobre el derecho por lado enfermo.
eso giro hacia la derecha, me voy al LADO ENFERMO. EN IRRITACION: Aumenta el
Si el lado derecho esta hiperestimulado, tiene una tono y giro al lado sano.
irritación, este lado aumenta el tono y el lado izquierdo
tiene el tono normal, es decir con menos tono, entonces en
una irritación el GIRO ES AL LADO SANO. EN NISTAGMO
En el nistagmo, si yo estoy enfermo del lado derecho, tengo una paresia o una Paralisis o paresia: Nistagmo va
al lado SANO
parálisis, hay menor tono al lado derecho, el nistagmo se va AL LADO SANO.
Irritacion: Nistagmo va al lado
Cuando hay una irritación, el nistagmo es hacia el LADO ENFERMO, al revés del
ENFERMO
tono.
Si el vértigo tiene perdida de la conciencia y de la visión, la alteración es CENTRAL, es vértigo central. Embolia,
tumor, metástasis.

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SINDROMES VESTIBULARES PERIFERICOS:

I. ENFERMEDAD DE MENIERE o Sindrome de Meniere. (Hidrops Endolinfático)
Es el vértigo periférico más famoso. En otorrino, síndrome es cuando se sabe la etiología y enfermedad es cuando
no se sabe.
PATOGENIA:
 Aumento de la presión en el espacio endolinfático: puede deberse a:
o Obstruccion
o Aumento de la produccion
o Disminución de la reabsorción (en el saco endolinfático)
 Ruptura del laberinto membranoso
 Mezcla de perilinfa.
CLINICA
Crisis recurrentes de vértigo. Si es la primera vez va a
tener vértigo, nistagmo, nauseas, vomitos, acufenos e Nuevos síntomas en síndrome de Meniere
hipoacusia, ya que existe un hidrops endolinfático, (curso virtual otorrinolaringología 2018)
entonces en esta enfermedad se aumenta la presión en SINTOMAS COCLEARES
toda la endolinfa. Sensación de plenitud aural
Vértigo que dura de minutos a horas. Síntomas cocleares hipoacusia neuro-
Episodios recurrentes. sensorial fluctuante
Pérdida progresiva de la audición (por las crisis) debido a Acufeno
que el sodio es ototoxico y durante estas crisis ingresa SINTOMAS VESTIBULARES
mas sodio a la endolinfa (es rica en potasio) Crisis de vertiginosa
DIAGNOSTICO: Mediante la triada Clasica
 Hipoacusia. Laberinto anterior
 Acúfeno.
 Nistagmo. Laberinto posterior
AUDIOMETRIA: Hay hipoacusia neurosensorial en frecuencias
graves al inicio
TRATAMIENTO: Sintomático y restringir la ingesta de sodio,
para evitar la ototoxicidad.
Aquí se ve el aumento del volumen endolinfático, el conducto
endolinfático, el saco endolinfático que tiene comunicación
con la duramadre, entonces a veces se obstruye el conducto
endolinfático por restos celulares y aumenta la presión.
En el saco endolinfático se produce la SACCINA que es una
hormona que solo se produce a este nivel, y cuando existen procesos alérgicos, metabolicos, etc, altera el ovillo
que existe a nicel del saco endolinfático, se lo conoce como el riñón del oído. Este ovillo tiene macrófagos y
cuando existe alergia o irritación ya no se reabsorbe el líquido endolinfático.

II. SINDROME VESTIBULO COMICIAL (Pseudomeniere)

Tiene la misma presentación, pero no tiene HIPOACUSIA NI ACUFENOS.
PATOGENIA:
Descarga anómala de los núcleos vestibulares, es unja epilepsia de estos núcleos.

NO RESPONDE A NINGUN TRATAMIENTO, excepto ANTICONVULSIVANTES como la Carbamacepina, cuando se

hace un electroencefalograma el resultado es normal pero solo cede ante este medicamento.
Si tenemos la sospecha de estar ante un síndrome de Meniere y no tiene hipoacusia ni acúfenos y no cede ante el
tratamiento habitual, es un síndrome vestíbulo comicial.

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III. NEURONITIS VESTIBULAR Y PARÁLISIS VESTIBULAR SÚBITA

NEURONITIS VESTIBULAR: PATOLOGÍA DE ORIGEN VIRAL, se produce unos días después de un resfrio común,
cuando el cuadro de resfrío ya está cediendo, empieza un cuadro súbito de vértigo, nistagmo, vomitos, nauseas y
estas personas son conocidas como “hombres arañas” porque para lograr caminar se agarran de las paredes. El
unico lugar donde se pueden meter los virus es el Ganglio de Escarpa. Se produce una degeneración neuronal y
de las neuronas ganglionares y se produce una grave irritación. Asi que se aumenta el tono del hemicuerpo
correspondiente y me bota al otro lado y su nistagmo es hacia el lado enfermo.
Gracias a esta patología hasta los neurólogos cometen el error de decir “tiene Laberintitis” y eso no sale de la
cabeza del paciente. No se tiene laberintitis sin consecuencias.
PARÁLISIS VESTIBULAR SÚBITA: a veces existe una embolia vascular, una alteración vascular y asi se prodice
una paralisis vestibular, puede ser en la arteria laberíntica que tiene una rama vestivuar, una rama vestibulococlear
y una rama coclear, entonces el paciente tiene una alteración súbita del equilibrio. Ese cuadro es agudo, pero
podemos confundirlo ya que no sabemos si es irritación o es paralisis.
Es una crisis única, y se queda con alteración. Si el laberinto no funciona se quedo asi.
CLINICA
 Crisis de vértigo intensa.
 Nistagmo.
 No hipoacusia ni acufenos.
Duración de días a semanas, incluso el paciente puede recuperar al año.
TRATAMIENTO
NO SE DAN SEDANTES LABERINTICOS ESTAN CONTRAINDICADOS.
Es tratamiento es sintomático, porque sea el tipo que sea el paciente debe adaptarse y si le damos sedantes
vestibulares con Telindrinato o grabol como antes se llamaba, eso retrasa la plasticidad neuronal y el paciente no
va a recuperar bien.
Se puede dar antieméticos y ansiolíticos.
No hay que confundir la neuronitis vestibular con laberintitis, en la
NEURONITIS VESTIBULAR se irrita el nervio a nivel del ganglio de escarpa,
pero el laberinto está bien; en la laberintitis se altera todo el laberinto
pero el ganglio de escarpa está bien.

IV. VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO (VPPB)

Es la causa más frecuente de vértigo periférico.
PREGUNTA DE EXAMEN: ¿Cual es síndrome vestibular más frecuente?
R.- El síndrome posicional de nombre VERTIGO POSICIONAL
PAROXISTICO BENIGNO

Este síndrome se debe al estrés, ya que cuando hay estrés o las personas tienen alteraciones en la presión, cuando
tienen golpes, traumatismos, etc se desprenden partículas de calcio de las maculas utricular o sacular, de la
macula sacular no da mucha sintomatología pero si de la macula utricular.
El estrés produce vasoconstricción, lo cual disminuye la irrigación y si la persona
tiene elevado el colesterol, los triglicéridos, ya de por si tiene disminución de la
irrigación, después se estresa y listo se cierra y ya no hay irrigación. No olviden
que el laberinto tiene capilares y es estrecho, es un órgano terminal.
Si la persona empieza a tener acufenos, ya tiene alteraciones.
Cuando se liberan los otolitos en la macula utricular, eso cae hacia abajo por
gravedad y justo debajo de la macula utricular, esta la ampolla del conducto
semicircular posterior, por lo tanto se estimula esta ampolla o a veces pasan los
otolitos mas alla de la ampolla y llegan al canal. Por lo tanto el VPPB puede
deberse a cupulolitiasis o canalilitiasis.

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Podemos ver el utrículo, la ampolla del conducto semicircular posterior. Se ve la valvula utrículo endolinfática de
Bast. De la macula del sáculo no porque hay un conducto que sale del conducto sacular y del conducto utricular y
va al saco endolinfático, no tiene comunicación.
CLINICA
Esta en relación con el decúbito y posición de la cabeza, con cada movimiento, cambio de posición, les da vértigo
ganas de vomitar y confunden el cuadro con embolia. Suele ser aparatoso
No hay acufenos ni hipoacisia.
Si se queda quieto la macula deja de dezplasarse y cede en segundos.
La persona dice que tiene esta sintomatología todo el tiempo pero están equivocados, solo cuando
se mueven.
No perdidad de conciencia ni perdida de la visión.
Hay que preguntar de qué lado hay mas patología.
Desaparece en el lapso de 3 semanas a 3 meses con o sin tratamiento.
Puede cronificarse con maniobras mal hechas
Hay MANIOBRAS PARA REPOSICIONAR, se dice que si uno saca las otocornias (otolitos) y las lleva hacia la mácula
utricular, aquí hay macrófagos que las atrapan y se la comen.
La idea es sacarlas y llevarlas al utrículo
DIAGNOSTICO
Se realiza con la PRUEBA DE HALLPIKE.
Debe existir 20 segundos de
espacio entre cada moviemiento
para estabilizar los otolitos.
Supongamos que esta paciente
tiene vértigo derecho, entonces se
sienta, espero 20 segundos es esa
posición, luego le hago echar con la
cabeza girada en 45ºen esa
dirección, después, vemos el
nistagmo. Le hacemos sentar nuevamente espero en esa posición 20 segundos y luego le hago echar, giro su
cabeza en 45º hacia el otro lado.
A veces hay poco nistagmo a un lado y mucho hacia el otro lado, tomamos en cuenta el lado en el que hay más
nistagmo. Si tiene una cupulolitiasis puede estimular el laberinto por el cambio de posición.
No olvidar los pasos de esta maniobra.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Ependinoma
Cisticercosis
Pero en estas enfermedades hay aumento de la presión intracraneal, vértigo posicional, parestesias, vomitos
explosivos
TRATAMIENTO
Sedantes laberinticos de inicio (no recomendado)
MANIOBRAS DE REPOSICIÓN CANALICULAR:
Maniobra de EPLEY (EPPLEY) Paciente que esta con otolitos al
lado derecho, se gira la cabeza hacia ese lado, estando sentado, se
lo pone en decúbito dorsal, se espera 20 segundos y después se lo
pone la cabeza recta y luego giramos en sentido contralateral,
hacia abajo y esperamos ahí para que se reposicionen los otolitos
y después se le hace sentar.El paciente debe dormir sentado, sin
mover la cabeza durante 7 dias.

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Maniobra de SEMOND es más sencilla. Si existe vértigo

derecho, se le hace echar al paciente se espera 20 segundos
despies de gira hacia el otro lado esperamos otros 20 segundos
y después se para.

V. LABERINTITIS
Es una infección o inflamación de todo el laberinto que comprende utrículo, sáculo y conductos semicirculares
saco endolinfático, seno endolinfático, conducto endolinfático.
Puede presentarse como:
PERILABERINTITIS: Se produce cuando existe una irritación o una inflamación a la periferia del laberinto.
Se ve en colesteatoma (tumor dérmico que invade las cavidades del oído medio y donde la piel, la capa cornea
produce enzimas osteoliticas y por lo tanto se erociona la pared que esta cerca al conducto semicircular
horizontal y/o puede haber infección asociada (bacteria Pseudomona auerginosa qe vive bien en la piel, u otra
infección por otra bacteria, produce erosion constante pero no hay supracion y por lo tanto existe VERTIGO POR
AUMENTO BRUSCO DE LA PRESION.
Se puede producir:
 EL FENÓMENO DE TULLO en el que el ruido fuerte
estimula el conducto semicircular horizontal y el paciente
tiene nistagmo y vértigo sin acufenos ni hipoacusia.
 El SIGNO DE HENNEBERT existe aumento de la presión
en el conducto, se puede hacer esta maniobra, se presiona
el trago, se suelta y el paciente tiene vértigo ese momento
y hay nistagmo. Hay periras de goma que se ponen al
conducto y también hay este signo.
 LABERINTITIS SEROSA: Si no hay erosion del conducto
semicircular horizontal y hay una Otitis Media Crónica OMC
(desde que era niño le sale pus del oído y ahora que es mayor le duele la cabeza) entonces las toxinas por
infección crónica a través de la ventana redonda pasan al laberinto o endolinfa y produce una reacción
inflamatoria y causa inflamación de todo el laberinto, entonces el paciente empieza a tener un síndrome
irritativo, y produce nistagmo.
La clave es que la persona tenga OMC o una infección aguda severa del oído
medio.
 LABERINTITIS SUPURADA: si estamos en la laberintitis serosa, supuración
crónica o reagudizada, supura cada vez que se contamina el oído, si pasan
las bacterias al laberinto se produce la laberintitis supurada y se asocia a
MENINGITIS, si hay esta complicación, va a tener secuelas o va a estar
muerta.
Una vez vi una laberintitis en una niña con nistagmo, descerebración y
hongos. La persona con laberintitis no dice que tuvo.
Hay COFOSIS (sordera) y acufenos, no funcionan los laberintos.
Perilaberintitis síntomas mas leves, no hay timpanoy hay signos de irritación ,
además de colesteatoma.

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VI. POR MEDICAMENTOS OTOTOXICOS

La lesión por ototoxicos produce irritación o un daño de las células vestibulares y las células ciliares internas.
Entonces hay una ototoxicidad coclear y otra vestiblar, algunos afectan al caracol y otro al vestíbulo en el que
están el utrículo, el sáculo y los conductos semicirculares. El paciente tiene vértigo, acufenos e hipoacusia pero
cuando se revisa no es igual a las otras patologías,
tienen antecedente de estar recibiendo ciertos
medicamentos.
En el tto a la tuberculosis, se empezó a marear pero
no lo podemos suspender a menos que esté tomando
otros medicamentos ototoxicos.
AUDIMETRIA: daño simetrico y paralelo en ambos
oídos, se suspende el fármaco y mejora.
Las personas que toman mates, también tienen
componentes que dalñan, hast al riñon
A la estria vascular la afectan los aminoglicosidos, el
cisplatino, el salicilato, las quininas.
A las células ciliares externas afecta el salicilato, las
quininas el cisplatino, teamoplatino.
A las células ciliares internas lo mismo que a las
externas y el glutamato y el oxido nitroso
Prostaglandinas y leucotrienos afecta a células ciliares internas y externas.

Aminoglucosidos
Aminoglucoidos, los mas ototoxicos son: neomicina,
kanamicina, estreptomicina, amikacina, los intermedios
tobramicina y paramomcina, y los mas vestibulotoxicos
estreptomicina, sisomicina y gentamicina los cuales muchos
ya no se usan y los mas frecuentes son a gentamicina.
Hay personas que tienen crisis de Meniere pero ya no
escuchan, se puede instilar gentamicina intratimpanico para
dalar parte vestubular.
CLINICA
Después de administracion de susrtancias ototoxicas hay que
suspender, hay que preguntar bien en la anamnesis.

VII. VERTIGO POST TRAUMATICO: es secundario a lesión, en fracturas de peñasco, puede presentar
FRACTURA HORIZONTAL o INTRALABERINTICA FRACTURA LONGITUDINAL o INTRATIMPANICA
Se produce por trauma occipital, raramente frontal. Se produce más por trauma en región temporal.
Hipoacusia severa Hipoacusia conductiva leve
Vértigo severo y súbito Vértigo posicional
Nistagmo severo e inmediato, puede estar inconsciente Parálisis facial de inicio tardío (parálisis periférica)
Paciente con paralisis facial
MAL PRONOSTICO BUEN PRONOSTICO

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SINDROMES VESTIBULARES CENTRALES (NO ENTRARA AL EXAMEN, PERTENECE A OTRO TEMA)

I. SINDROME CERVICAL
Alteración en la irrigación del laberinto, hay mareo, dolor cervical.
Diagnostico por radiografia cervical, se ve disminución en el espacio intervertebral arriba de C5
En un ancianos hay artrosis cervical cuando la persona no puede girar la cabeza, no hacer girar la cabeza.

II. SINDROME ORTOSTATICO

Cambios bruscos de posisicon , paciente con tto para hipertensión arterial sistémica. No llega mucha sangre a la
corteza cerebral y produce mareos, no es patológico.

III. SINDROME DE INSUFICIENCIA CIRCULATORIA CEREBRAL:

Pacientes con arterioesclerosiso malformaciones arteriovenosas, siente mareo
En este caso se debe hacer Eco Doppler, se debe ver las carótidas como están. Las personas ancianas pueden
tener arterioesclerosis en alguna de las carótidas, y existe disminución de la presión y cuando tiene una epistaxis
nasalsevera, alguien se le ocurre poner tapones con agua oxigenada y esta pasa, se absorbe por menor presión y
se va a nivel cerebral o a la arteria central de la retina, y el paciente ya no ve de un ojo o empieza a convulsionar el
paciente.

IV. SINDROME DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO:

Se prodce por tumores degenerativos o vasculares, el mas frecuente es el NEURINOMA DEL ACUSTICO que se
presenta y produce hipoacusia y vértigo, al inicio simula crisis de Meniere, también parece hipoacusia conductiva.
Tienen que hacer tomografía para completar el estudio, es mejor derivar a un otorrinolaringólogo para que aclare
el cuadro, para no tener problemas.
En un síndrome vestibular periférico no hay riesgo de la vida del paciente
Se afectan los 8 pares craneales
El diagnostico se hace por potenciales evocados auditivos o PEACTC (BERA) y tomografía

V. SINDROME CEREBELOSO:
Por procesos tumorales, degeneraciones inflamatorias del cerebelo
Alteraciones en bipedestación, amplia angulo de sustentación, tendencia a anteropulsion o retropulsión
Tiene dismetría y diadococinesia

VI. SINDROME DEL TRONCO CEREBRAL:

POR DEGENERACION, TRAUMAS, INFLAMACION
El tratamiento es focalidad neurológica y lo debe examinar el neurólogo.

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