Está en la página 1de 5

OBSTRUCCIÓN URINARIA BAJA

La patología del tracto urinario inferior va desde la vejiga hasta el meato uretral.
En las mujeres en el tracto urinario bajo es más corta la uretra, tiene una longitud mucho
menor, mientras que en el hombre tiene 4 porciones; en la mujer prácticamente es la
vejiga y la porción inicial de la uretra que embriológicamente se forma del seno
urogenital.

DEFINICIÓN

Son todas las patologías que puedan causar obstrucción en el tracto urinario
bajo, que va desde el cuello de la vejiga hasta el meato uretral.

URETRA EN EL HOMBRE:

La uretra masculina mide de 20 a 22cm de largo y se prolonga desde su orificio


interno en la vejiga a una abertura externa o meato hacia sus porciones:

a. Porción Pre-prostática: tiene aproximadamente 1-1,5 cm de largo,


extendiéndose casi verticalmente desde el cuello de la vejiga hasta la cara
superior de la próstata

b. Porción prostática La uretra prostática mide aproximadamente 3-4cm de


longitud. Se continua por arriba con la porción pre prostática y emerge de la
próstata ligeramente por delante del vértice.

c. Porción membranosa La porción membranosa es la más corta, menos dilatable


y, con excepción del orificio externo, la porción más estrecha de la uretra. Tiene
unos 2 cm de largo.

d. Porción esponjosa  se encuentra en el cuerpo esponjoso del pene. Mide unos


15cm de largo y se extiende desde el extremo de la uretra membranosa hasta el
orificio uretral externo en el glande del pene. El orificio uretral externo
constituye la parte más estrecha de la uretra, limitada a cada lado por un
pequeño labio.

De los dos esfínteres de la uretra, el esfínter vesical interno, controla el cuello


vesical y la uretra prostática por encima de los conductos eyaculadores. Está formado
por musculo liso e inervado por fibras simpáticas y parasimpáticas procedentes del
plexo vesical, mientras que el esfínter uretral externo, rodea la uretra membranosa;
está formado por musculo estriado por ramos perineales del nervio pudendo, después de
la primera infancia es voluntario.

Uretra femenina

La uretra femenina tiene unos 4 cm de largo. Empieza en el orificio uretral


interno de la vejiga, aproximadamente frente a la mitad de la sínfisis del pubis y se
dirige anteriormente por detrás de esta enclavada en la pared anterior de la vagina. La
uretra femenina atraviesa la hoja inferior de la aponeurosis perineal media y termina en
el orificio uretral externo, situada directamente por delante del orificio de la vagina y a
unos 2,5cm por detrás del glande del clítoris

NOTA: Cuando hay un traumatismo uretral no se debe tratar de canalizar la


uretra, ya que podemos terminar de romper la uretra que está traumatizada. Hay que
recordar que la uretra masculina se encuentra justo por debajo del periné, cualquier
traumatismo que se produzca en este lugar, nos puede dar una estenosis a nivel de la
uretra bulbar. Generalmente las estenosis por enfermedades de transmisión sexual,
tienen lugar en la uretra peneana.

CLASIFICACIÓN

Congénitas – niños

Valvas o válvulas de uretra posterior. Patología congénita exclusiva del varón


que se produce cuando las válvulas uretrales, presentan una abertura estrecha en forma
de hendidura que impide parcialmente la salida del flujo de orina, dado principalmente
por repliegues mucosos producidos por la persistencia del himen a ese nivel.

El resultado es el reflujo que puede afectar a todos los órganos de las vías
urinarias, que incluyen la uretra, la vejiga, los uréteres y los riñones. Los órganos de las
vías urinarias se congestionan con orina y se inflaman, lo que daña los tejidos y las
células. Al no poder orinar por la obstrucción establecida, aumenta la presión la cual se
transmite de forma retrograda, afecta a la vejiga y produce la trabeculación del musculo
vesical y se produce la ureterohidronefrosis bilateral, que puede producir en un niño a
los 3-5 años posteriores, una insuficiencia renal. Consiste entonces en una patología
obstructiva urinaria alta causada por una patología obstructiva urinaria baja

Para su diagnóstico se emplea el ecografia abdominal y la cistouretrografía la


cual consiste en una radiografía que toma imágenes de la vejiga y de la uretra cuando su
vejiga está llena y mientras está orinando. Es posible que le tomen más radiografías
mientras sale la orina de la vejiga, en cuyo caso la prueba se llama cistouretrografía
miccional. Si las radiografías se toman mientras el material de contraste se inyecta en la
uretra, la prueba se llama cistouretrografía retrógrada, porque el material de contraste
fluye a la vejiga en dirección opuesta al flujo usual de la orina.

Para el tratamiento, fácilmente se soluciona haciendo una endoscopia y


cauterizando estas válvulas con un asa para su posterior extirpación, con lo cual se logra
descomprimir la vejiga y el niño comienza a orinar

Fimosis y parafimosis. Consiste en una estrechez del prepucio que impide la


salida del glande, y la parafimosis es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente
hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho, lo
comprime y lo puede edematizar.
Estrechez del meato urinario. Debido al pequeño diámetro de la uretra, apenas
pasa un estilete, el individuo orina por gotas, ya esta presión se está transmitiendo hacia
atrás

Himen Imperforado. Provoca obstrucción de la vejiga por compresión de la


región pélvica debido a la acumulación del sangrado menstrual

Adquiridas - adultos

Estrechamientos Uretrales. Generalmente en adultos porque fíjense que las


causas son infecciones y traumatismo, entonces el niño no va a tener una gonorrea, las
enfermedades de transmisión sexual principalmente, blenorragias que en varias
oportunidades la cicatrización de las uretra se vayan cerrando cuando son mal curadas o
personas que van en un carro y chocan y reciben un traumatismos en la pelvis y la uretra
posterior pasa por debajo de la aponeurosis perineal media, la corta, la trauma

Hiperplasia prostática o extensión de un Ca prostático o uterino. Es una de


las causas más frecuentes de patología obstructiva urinaria baja en el hombre de más de
50 años, el crecimiento de la próstata. Todo crecimiento prostático o uterino se dirige
siempre hacia la parte de la uretra.

En el crecimiento prostático vemos al musculo vesical hipertrófico porque la


vejiga está luchando con la obstrucción que ofrece la próstata, se obstruyen los meatos
ureterales y se produce una ureterohidronefrosis bilateral por una gran hipertrofia
prostática, consiste entonces en una una patología obstructiva urinaria alta causada por
una patología obstructiva urinaria baja. En la imagen de una urografía de eliminación se
presenta un signo radiológico de malignizacion que es vejiga de media luna o signo
del anzuelo.

En un Cáncer de Próstata, en la cual hay una invasión hacia la uretra y puede


hacer un cuadro obstructivo y el individuo no va a poder orinar. Generalmente este
cáncer no invade al recto porque la aponeurosis que separa el colon de la próstata
impide la invasión hacia los intestinos. También tenemos los casos de cáncer de cuello
uterino que pueden invadir hacia uretra.

Litiasis vesical, ureteral y uretral. Litiasis ureterales, se debe a la presencia de


una patología obstructiva alta, estos cálculos caen en la vejiga y cuando el sujeto está
orinando el cálculo baja y obstruye la uretra y se para el chorro, no puede seguir
orinando.

Prolapso genital. Protrusión de ciertos órganos pélvicos a través de la vagina. 


En realidad los órganos "no se salen" por la vagina, sino que la debilidad en la pared
vaginal y los tejidos de soporte pélvico permiten que dichos órganos desciendan a través
del punto débil de la vagina y se insinúen al exterior recubierta por ella.  El único caso
en el que parte del órgano prolapsado sale a través de los genitales es el prolapso
uterino o histerocele en el cual el cuello del útero sale por el canal vaginal y puede ser
visto en el exterior

El prolapso se produce por pérdida de la calidad de los tejidos vaginales y de


soporte pélvico como consecuencia de los partos vaginales múltiples, la menopausia,  el
envejecimiento o el estreñimiento crónico. Pueden producir una obstrucción pero
paradójicamente en estos pacientes con prolapso genital se puede observar no una
obstrucción sino incontinencia, la paciente orina sola, o con algún esfuerzo
(incontinencia urinaria de esfuerzo).

NOTA: Las obstrucciones posteriores son traumáticas (fractura de pelvis),


mientras que las anteriores son inflamatorias como TBC (causa fibrosis) o gonorrea las
cuales constituyen las 2 principales causas. Otras causas son la blenorragia e hiperplasia
prostática.

CLINICA

Signos

 Induración de la uretra alrededor de una estenosis o cálculo


 Calibre y fuerza del chorro de orina disminuido.
 Hipogastrio distendido porque tiene un globo vesical (retención aguda de orina)
 Cuando se hace el tacto rectal se comprueba que existe atonía del esfínter anal.
Además se puede encontrar una próstata dura que indica un Ca de próstata
 Hematuria

Síntomas:

 Disuria: Dificultad para orinar.


 Estranguria: dolor para orinar.
 Nocturia secundaria a residuos post-miccionales (no hay vaciamiento adecuando
de la vejiga)

NOTA: Se debe diferenciar entonces la retención aguda de orina de la ANURIA,


en donde no se orina tampoco pero el paciente no tiene globo vesical pues no pasa la
orina hacia la vejiga, tiene una obstrucción por encima de la vejiga puede ser un cálculo
ureteral bilateral y se conoce como anuria post-renal. El individuo puede tener una IR
aguda por una glomerulonefritis, en este caso es una anuria renal porque tiene a nivel
del glomérulo. También puede tener una anuria pre-renal porque tiene una
deshidratación severa secundaria a una hemorragia severa.

Complicaciones:
 Infección
 Ureterohidronefrosis, si es bilateral ocasiona muerte por IR
 Retención aguda de orina, para solucionarlo se coloca una sonda vesical.
Tips para la colocación de la misma:

1. No lubricar la sonda, sino la uretra. Con una inyectadora a la cual se coloca el


lubricante que puede ser glicerina a eso se le añade Lidocaína. Es incorrecto
lubricar la sonda porque queda todo el lubricante en el orificio.

2. Las sondas se toman en forma de arco, no se enrollan en la mano.

3. No dejar que la orina salga de un solo golpe o muy bruscamente, porque si se tiene
una vejiga muy distendida, los vasos capilares y vénulas están muy distendidos por
completo, entonces si yo bruscamente vacio esa vejiga voy a provocar una
hematuria por una descompresión. Es preferible estar 5 minutos con el paciente, se
le coloca la sonda, llenamos el balón y empezamos a vaciar la vejiga poco a poco
presionando intermitentemente la sonda, para ir descomprimiendo y así evitar la
hematuria. Entonces, como complicación final tenemos la IRC, tanto en adultos
como en niños.

NOTA: Con cifras de creatinina mayor igual a 3mg/dL está contraindicado la


colocación de contraste

DIAGNÓSTICO

 Clínico
 Laboratorio: leucocitosis debido a una infección, bacterias y piocitos (leucocitos
degenerados) en orina, anemia secundaria a una infección crónica, hematuria
microscópica porque tiene un cálculo en la vejiga, urea y creatinina altas en
orina porque el paciente viene con una IRC
 Imágenes y Endoscopia: Urografía excretora con Uretrocistografía miccional y
placa post miccional. UROTAC, donde vamos a ver los distintos cortes y las
imágenes axiales y se va a ver el riñón, uréteres, la vejiga y se van a observar las
patologías que tengan.
 Biopsia, es un estudio de diagnostico de certeza en un Ca de próstata.

TRATAMIENTO
 Corregir la causa de la obstrucción.
 Preservar la función renal.
 Combatir la infección.
 Mejorar las condiciones sistémicas, enfermedades de base; generalmente los
pacientes con problemas prostáticos tienen enfermedades colaterales como:
Diabetes, HTA, cardiopatías.
 Practicar derivaciones urinarias como el cateterismo vesical, cistostomía
suprapúbica, nefrostomía.