ALTERACIONES DE LA MICCION.

SEMIOLOGIA
La miccin normal del adulto es indolora, fcil, breve, completa, controlada por la voluntad y con una periodicidad aproximada de tres a cuatro horas y de ninguna por la noche.

GENERALIDADES SEMIOLGICAS
La estructura y funcin de la vejiga pueden determinarse por medio de varios mtodos. La palpacin y la percusin aportan informacin relacionada con la presencia de distensin vesical.

Exmen Fsico
El volumen urinario residual posmiccional (VRP) permite determinar las caractersticas del vaciado de la vejiga. ste se puede calcular por medio de la palpacin y la percusin del abdomen. La colocacin de una sonda vesical y la ecografa resultan tiles para obtener mediciones especficas del VRP. Cuando este valor es menor que 50mL se considera que el vaciado vesical es adecuado y cuando es mayor que 200mL refleja un vaciado vesical inadecuado. En las mujeres se realizan exmenes pelvianos para evaluar el estado de la piel perineal, el todo del msculo perivaginal y la presencia de atrofia genital, de prolapso pelviano (p. ej. Cistocele, rectocele, prolapso uterino), de una masa pelviana o de otras enfermedades que podran comprometer la funcin vesical. El examen bimanual (palpacin pelviana y abdominal) puede ser til para determinar el VRP. El tacto rectal se utiliza para evaluar la sensibilidad perineal, el tono del esfnter y la presencia de un fecaloma o de una masa rectal. Adems sirve para evaluar el contorno de la prstata en los hombres. En la percusin de la vejiga, si esta est distendida por retencin de orina, se seala una zona mate de concavidad inferior que, comenzando en la snfisis del pubis, normalmente sonora estando la vejiga vaca, se eleva en grado proporcional al de la replecin vesical. En la cistitis

enfisematosa o neumatgena, existe un gran globo vesical con timpanismo percutorio en todo el hipogastrio. La presencia de gas o aire en la vejiga de la orina (cistitis enfisematosa o neumatgena) motiva sensacin de distensin vesical y un molesto ruido de borboteo durante la miccin. Es realtivamente frecuente en diabticos, a causa de la fermentacin bacteriana intravesical de la glucosa por grmenes del grupo coli y aerobacter. Si la causa es una fstula vesicointestinal, los gases son eliminados por la orina en unin de pus y residuos orgnicos. Tambin puede haber neumaturia tras exploraciones endourolgicas.

Estudios de laboratorio y radiolgicos

El anlisis de orina aporta informacin sobre la funcin de los riones y sobre la presencia de infecciones urinarias. Los anlisis de sangre (concentraciones sricas de rea y creatinina) proveen informacin acerca de la funcin renal. A travs de radiografas se puede observar en forma indirecta las estructuras vesicales, tambin se usan el urograma excretor, TAC, RM o ecografa (ecografa vesical: no invasivo para calcular el volumen urinario).

Estudios urodinmicos
Se utilizan para evaluar la funcin vesical y los problemas relacionados con la miccin. Examinan tres aspectos de la funcin vesical: los cambios de las presiones vesical, uretral e intraabdominal, las caractersticas del flujo urinario y la actividad de los msculos estriados del esfnter externo y del piso de la pelvis. Es as que tenemos a la uroflujometra, cistometra, perfil de presin uretral, electromiografa del esfnter.

ALTERACIONES MICCIONALES
1. Retencin de orina
Imposibilidad de emitir, de forma natural por la uretra, toda o parte de la orina contenida en la vejiga. Puede ser de dos tipos: orgnico y funcional. Trastornos orgnicos: dependiendo del momento de su aparicin se dividen en:

a. Congnitos:

Alteraciones de la uretra: atresia del meato uretral, vlvulas de uretra, esclerosis congnita de uretra posterior, hipertrofia de veru montanum.

Alteraciones del cuello vesical: hipertrofia. Afecciones estenosantes de uretra: estrechez uretral

b. Adquiridos

postinfecciosa o postinflamatoria, clculos, cuerpos extraos, traumatismos, uretritis agudas y periuretritis. Afecciones del cuello vesical: esclerosis, tumores, enfermedad neoformante vesical, litiasis. Afecciones de la prstata: prostatitis agudas, hiperplasia benigna de prstata, carcinoma de prstata. Afecciones vesicales: clculos, tumores. Trastornos funcionales: Disfunciones neurolgicas vesicales, en las que se produce una hipertona de los esfnteres. Entre ellas, la vejiga autnoma y la vejiga atnica. Retenciones por estmulos reflejos. Generalmente son transitorias y como resultado de un efecto traumtico: postciruga plvica, post-parto o tras algunas afecciones urolgicas (litiasis reno-ureteral, infecciones graves). Segn su identidad y duracin puede ser: completa y aguda o incompleta y crnica. Por tanto para llegar a un buen diagnstico el mdico se basar en una buena anamnesis, exploracin fsica y ecografa abdominal. Anamnesis En el caso de la retencin aguda: Suele ir precedida de polaquiuria y disuria. Cursa con intenso dolor hipogstrico y con un apremiante deseo miccional que no puede ser satisfecho. En el caso de la retencin crnica: El paciente presenta antecedentes de dificultad miccional. Refiere sensacin de pesadez en hipogastrio y de miccin inconclusa.

Exploracin fsica Mediante la exploracin abdominal por inspeccin, palpacin y percusin puede detectarse una vejiga distendida (globo vesical). Ecografa abdominal Es la exploracin complementaria ms cmoda e inocua y la que proporciona ms informacin: volumen del residuo, repercusin de la obstruccin sobre la vejiga y los riones e incluso, a veces, la causa que la provoca.

2. Incontinencia urinaria
Es la imposibilidad de retener voluntariamente toda o parte de la orina contenida en la vejiga en los intervalos de la miccin. Slo se considera fisiolgico por debajo de los tres aos de edad. Puede ser de dos tipos: orgnico y funcional. Trastornos orgnicos: a su vez distinguimos causas:
a. Congnitos:

Extrofia vesical, en la que los urteres abocan a la pared del hipogastrio.

Epispadias total. Anomalas del cuello vesical con lesin o ausencia de esfnter. Desembocadura ectpica infraesfinteriana de los urteres, o bien en otros rganos como vagina o vulva.

b. Adquiridos

Traumatismos de cuello vesical y esfnter externo. Suelen ser yatrgenos, fundamentalmente intervenciones quirrgicas

prostticas y de uretra posterior. Otra causa frecuente son los desgarros del perin durante el parto. Cistocele, en multparas y postmenopusicas. Fstulas vesicales, vesico-cutneas, vesico-vaginales o vesicouterinas de origen traumtico. Procesos obstructivos del cuello vesical y del esfnter (clculos, tumores) que infiltran estas estructuras y hacen inviable la accin esfinteriana.

Trastornos funcionales:
-

Enuresis (miccin involuntaria nocturna). Disfunciones neurolgicas vesicales: Vejiga refleja espstica, en la que la interrupcin de las vas sensitivas y motoras superiores convierten la miccin en un acto puramente reflejo, con la consiguiente incontinencia.

Dentro de su clasificacin podemos tener: Segn el mecanismo responsable de la incontinencia: o Incontinencia genuina o verdadera: es aquella producida por una incompetencia de los mecanismos esfinterianos. o Incontinencia de esfuerzo: es un tipo de incontinencia genuina, en la que la prdida de orina se produce al aumentar la presin intrabdominal (tos, ejercicio fsico,...). Es, mayoritariamente, una patologa del sexo femenino. o Incontinencia por urgencia: es aquella en la que una alteracin neurolgica es responsable de que el reflejo miccional se despierte con un volumen vesical menor de lo normal, que se estima en torno a 250300 cc. o Incontinencia por rebosamiento: se observa en casos de retencin urinaria crnica, en las que, cuando se sobrepasa una presin crtica en el interior de la vejiga, se produce un escape de orina.

Segn la forma de presentacin o Incontinencia gota a gota. o Pequeas micciones involuntarias y repetidas. o Micciones involuntarias y completas.

Segn su intensidad: parcial o total.

Segn su duracin: aguda o transitoria, intermitente o crnica.

El diagnstico est basado en una buena anamnesis, ex. Fsico y exmenes complementarios. o Anamnesis: Edad de presentacin. Situaciones en las que se produce el escape (al agacharse, al hacer ejercicio). Antecedentes de enfermedades neurolgicas. Antecedentes obsttricos.

o Exploracin fsica: Debern examinarse los genitales para descubrir cistoceles,

prolapsos y desgarros. Se descartarn causas neurolgicas mediante la exploracin del arco reflejo sacro. Se realizar el test de Bonney, que consiste en valorar si la elevacin del fondo de saco vaginal, con un dedo colocado a cada lado de la uretra para no comprimirla, corrige (Bonney positivo) o no (Bonney negativo) el escape de orina con el esfuerzo. o Analtica completa: glucemia es un dato fundamental, y urocultivo. o Urografa: Esta prueba nos mostrar las posibles anomalas anatmicas responsables de la incontinencia. o CUMS (Cistouretografa miccional seriada): El procedimiento consiste en rellenar la vejiga con contraste de forma retrgrada a travs de una sonda que se coloca en la uretra. Mediante radiografas seriadas se observan las modificaciones del ngulo vesico-uretral posterior. Dicho ngulo, en las personas continentes alcanza 100-130 grados, mientras que en las personas incontinentes llega a borrarse o aumentar durante el esfuerzo. o Exploracin urodinmica: Esta prueba es fundamental para hacer el diagnstico diferencial entre una incontinencia de esfuerzo y una vejiga inestable con contracciones no inhibidas: En la incontinencia de esfuerzo se observan escapes miccionales involuntarios con el esfuerzo por una disminucin en la presin de cierre de los sistemas esfinterianos conforme aumenta el volumen vesical.

En la vejiga inestable se observa una contraccin involuntaria del msculo detrusor que provoca la sensacin de urgencia miccional, con escapes de orina no controlados.

3. Polaquiuria
Es la necesidad de orinar con excesiva frecuencia. Es independiente del volumen miccional, pero puede asociarse a una disminucin del mismo. Cuando se presenta durante el sueo se denomina nicturia. Dentro de la su etiologa tenemos: Polaquiurias de origen neurolgico Secundarias a poliurias urolgicas, sobre todo en la fase

desobstructiva de la uropata obstructiva. Por infecciones urinarias, bien del tracto urinario superior (pielonefritis, pionefrosis, ureteritis, tuberculosis) o del tracto urinario inferior (cistitis, prostatitis, afecciones del cuello vesical y uretritis). La inflamacin y congestin vesical que se produce en estos casos aumenta la sensibilidad y disminuye la capacidad vesical. Por uropatas estenosantes a nivel del cuello vesical y patologa prosttica (sobre todo la hiperplasia benigna de prstata, muy importante por su frecuencia) Por disminucin de la capacidad vesical: vejigas retradas

(tuberculosis vesical), grandes litiasis, hiperplasia prosttica con un gran lbulo medio endovesical, compresin extrnseca paravesical. Por lesiones vesicales: lceras, cistopatas, tumores. Por lesiones irritantes de la mucosa vesical: clculos, cuerpos extraos, cristaluria, orinas extremadamente cidas o alcalinas, cogulos, etc. Polaquiurias funcionales Son aquellas en las que sin haberse distendido suficientemente la vejiga, se produce la contraccin del detrusor. Son debidas a situaciones emotivas, de estrs y nerviosismo, o bien a cuadros clnicos como

idiocia, deficiencia mental y casos de pacientes neurastnicos e hipocondracos. Polaquiurias neurgenas: Son producidas por situaciones de disfuncin vesicoesfinteriana. Incluye varios factores: Vejiga de contracciones no inhibidas. Se debe a una falta de desarrollo de centros cerebrales o a una destruccin parcial de las vas medulares de conduccin. Vejiga espstica. Se debe a afecciones generales, procesos neoplsicos o traumatismos. Vejiga inestable.

Segn su clasificacin puede ser segn el momento en el que la polaquiuria hace su aparicin: Diurnas: Se da en patologas tales como la litiasis, los procesos prostticos o la hipersensibilidad del cuello de la vejiga. Nocturnas. Son ms propias de los pacientes con afecciones de la prstata. Constantes.

4. Disuria
Es la dificultad para orinar en cualquiera de las fases de la miccin. La disuria es la manifestacin de un trastorno mecnico (causas orgnicas) o funcional (causas funcionales): Causas orgnicas: las ms frecuentes son las afecciones de prstata. Causas funcionales: disinergia vesical (es una alteracin en la coordinacin entre contractillidad vesical y apertura del cuello vesical). Dentro de su clasificacin puede deberse al momento de la miccin Disuria inicial, en la que el paciente tiene que hacer un esfuerzo para poder empezar la miccin. Disuria terminal, en la que el esfuerzo deber realizarlo al finadle la miccin para intentar contener el goteo persistente.

Disuria total, en la que: o La miccin se inicia tras realizar un esfuerzo. o El chorro es perezoso e irregular y posee un escaso calibre. o Se producen frecuentes interrupciones durante la miccin y gran dificultad para terminarla por un goteo prolongado.

5. Miccin tarda
Se refiere a aquella situacin en que se orina con mucha menor frecuencia de lo habitual porque el reflejo miccional tarda mucho en aparecer. Es importante no confundirlo con la oliguria, que es aquella situacin de baja frecuencia miccional por disminucin en la formacin de orina.

Consecuentemente, la vejiga tarda mucho en distenderse y, por tanto, el reflejo miccional tarda mucho tiempo en aparecer. Dentro de su etiologa tenemos: La costumbre de retardar la miccin por el decoro social, y que es ms frecuente en la mujer. Con el tiempo puede producir una atona del detrusor. Anomalas de la capacidad vesical. Se ve en situaciones de megavejiga, vejigas multidiverticulares gigantes y en las distensiones por atona vesical en disfunciones neurolgicas.

6. Miccin imperiosa o urgencia miccional

Es la miccin apremiante, imperiosa y sin posibilidad de retenerla. Etiologa Irritabilidad del cuello vesical por alteraciones inflamatorias del trgono o por litiasis. Algunas afecciones ginecolgicas, as como la congestin relacionada con el ciclo menstrual. Disfunciones neurolgicas vesicales. En la vejiga de contracciones no inhibidas la miccin imperiosa es la nota distintiva.

7. Miccin dolorosa
Dolor en la miccin. Puede llegar a ser muy dolorosa, con prurito, escozor y quemazn. Etiologa La miccin dolorosa casi siempre se debe a patologa infectiva o irritante de la vejiga: cistitis, lceras vesicales, clculos y tumores. Segn la causa, la miccin puede ser dolorosa en u momento u otro de la miccin: o En las vejigas retradas por tuberculosis, el dolor suele preceder a la miccin. o En las cistitis, clculos vesicales y tumores, el dolor es ms intenso al concluirla. o En las uretritis inespecficas, el dolor est presente de principio a fin.

OBJETIVO Conocer la semiologa de la miccin y describir las principales alteraciones de esta. CONCLUSIN El desarrollo de una buena anamnesis relacionada a los principales sntomas miccionales (polaquiuria, disuria, retencin, incontinencia, miccin tarda, dolor y urgencia miccional) aunada a un examen fsico pueden darnos una idea de una posible afeccin ubicada en las vas urinarias, sumado a un examen complementario especfico nos confirman un buen diagnstico. BIBLIOGRAFA SEMIOLOGA MDICA Y TNICA EXPLORATORIA. SURS BATTL, Antonio. Editorial Elsevier. 8va edicin. Pg. 541-550.

SEMIOLOGA MDICA. Argente lvarez. Editorial Mdica Panamericana. 1era edicin 5ta reimpresin.Pg. 810-812.