CASOS CLÍNICOS DE CARDIOPATÍAS ISQUÉMICAS.

ACTIVIDAD. LEE CON ATENCIÓN LOS CASOS CLÍNICOS QUE SE TE PRESENTAN, Y DA EL DIAGNÓSTICO
(INCLUYENDO LA INTERPRETACIÓN DEL EKG) Y TRATAMIENTO MÁS EFICAZ PARA CADA UNO DE LOS CASOS
QUE SE TE PRESENTAN.

CASO 1.

Paciente femenina de 14 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia. Tres semanas antes de iniciar con
el padecimiento presentó epistaxis que ameritó cauterización; se identificó trombocitopenia de 7000/mm3, con
diagnóstico de púrpura trombocitopénica idiopática. Se prescribió 1 mg/kg/día de prednisona. Tres semanas después,
estando en reposo, presenta dolor de tipo urente en zona de epigastrio y en la apófisis xifoides, de intensidad 2/10 con
irradiación retroesternal, sin otros síntomas acompañantes, por lo que fue llevada a una unidad médica de segundo nivel
donde recibió tratamiento con Omeprazol y Sucralfato; ocho horas después se agregó disnea de medianos esfuerzos,
diaforesis, náusea; dolor que empezó a extenderse a todo hemitorax izquierdo, volviendose opresivo, con irradiación a
hemi dorsal izquierdo y miembro superior izquierdo y su intensidad se había incrementado a 9/10. A la exploración física
se encontró presión arterial de 80/60 mm Hg, frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto,ingurgitación yugular grado
II, ruidos cardiacos rítmicos con el segundo ruido reforzado, soplo expulsivo mesosistólico en foco pulmonar y estertores
crepitantes en la base de ambos campos pulmonares. Se tomó un electrocardiograma y se enzimas cardiacas a las cuatro
horas del cuadro más intenso; La determinación enzimática indicó creatinfosfocinasa de 1499 U/l, fracción MB de 327
U/l, troponina I de 12.8 ng/ml y péptido natriurético cerebral de 1250 pg/ml. El tiempo de protrombina fue de 13
segundos y el tiempo de tromboplastina activada no permitía la coagulación. La Rx de tórax mostró situs solitus,
cardiomegalia grado II e hipertensión venocapilar grado II. En ecocardiograma se registró dilatación de cavidades
derechas, trastornos de la movilidad segmentaria (hipocinesia severa en el septum y pared anterior) y comunicación
interauricular tipo ostium secundum de 10 mm de diámetro. El perfil inmunológico y las pruebas de coagulación
especiales fueron positivos a anticuerpos antinucleares (patrón moteado y fino), anticardiolipinas y anticoagulante
lúpico.
CASO 2.

Paciente femenina de 77 años, alérgica a betalactámicos y anestésicos locales tipo éster, sin factores de riesgo
cardiovascular. Ingresa por un síndrome de oclusión intestinal, encontrándose a 32mm del margen anal una lesión
compatible con un adenocarcinoma de sigma, se toman biopsias y se remiten a anatomía patológica confirmando el
hallazgo. Un mes más tarde se somete a cirugía realizándose una hemicolectomía izquierda con anastomosis
latero-lateral. Se inicia monoterapia de capecitabina hasta un total de 8 ciclos, pero tercer día de tratamiento la paciente
sufre un dolor opresivo retroesternal, que se irradia a hombro y brazo izquierdo acompañado de sudoración profusa, por
lo que decide acudir a Urgencias. Comenta que en 48h es la tercera vez que ha manifestado la misma sintomatología; sin
embargo, a su llegada se encuentra asintomática, sin alteraciones electrolíticas y troponina I 5U/L. Se realizó un
ecocardiograma que no mostró alteraciones significativas.
CASO 3.

Paciente masculino de 60 años, remitido a la consulta externa de cardiología por el médico de familia por «dolor torácico
al caminar desde hace medio año», es empleado de banca, sin alergias conocidas, fumador activo de una cajetilla al día
desde 40 años antes y con antecedente de hipertensión arterial (HTA) mal controlada con tratamiento farmacológico
(pero no recuerda cual manejo utiliza). También sufre dislipemia y diabetes mellitus (DM), para la que toma
hipoglucemiantes orales (Metformina + Sitagliptina).

Durante el interrogatorio, el paciente explicó que, desde aproximadamente 4 meses antes, tenía dolor torácico de
características opresivas, irradiado al cuello, con sensación acompañante de falta de aire, y que aparecía cuando
realizaba esfuerzos moderados como subir más de dos pisos de escaleras o en momentos de estrés laboral importante;
que esta molestia desaparecía tras reposar unos 5min, y que el nivel de esfuerzo al que se iniciaba no se había
modificado. Mencionaba adyacente que tenía molestias en ambas pantorrillas cuando caminaba más de cuatro o cinco
cuadras, y su mujer explicó que, desde hacía años, «ronca y se queda dormido leyendo el periódico».

La exploración física muestra a un varón de constitución pícnica, con obesidad de predominio central (talla, 167cm; peso,
100kg; índice de masa corporal=35,8). Su presión arterial era de 155/95mgHg y la frecuencia cardiaca 89 lpm. La
auscultación cardiaca reveló tonos apagados, rítmicos, con soplo suave en la punta, sin frémito asociado. Ambos
hemitórax se expandían con normalidad y no había ruidos agregados a la auscultación respiratoria. El abdomen era
globuloso y blando al tacto, sin signos de congestión venosa en el examen físico. Los pulsos se palpaban con normalidad
y eran simétricos, salvo el pulso pedio de ambos pies, débil.

Se solicita electrocardiograma y ergometría el cual saco datos patologicos en el tercer estadio según el protocolo de
Bruce (7 MET 105x’, infradesnivelde ST horizontal de 1mg en V4-V6). Una ecocardiografía (limitada por una ventana
acústica deficiente) mostró un ventrículo izquierdo (VI) de aspecto globuloso, ligeramente dilatado y con ligera
hipertrofia septal. Se detectó una marcada hipocinesia inferior y septal basal y una función sistólica general de ligera a
moderadamente reducida (Simpson biplanar, 45%).

La analítica sanguínea de relevante: urea, 10,2mg/dl; creatinina, 132mg/dl; filtrado glomerular, 49,4ml/min/m2). La
glucohemoglobina era del 8,6% y el perfil lipídico mostraba colesterol total en 160mg/dl (colesterol unido a lipoproteínas
de alta densidad, 31mg/dl; colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, 90mg/dl) y trigliceridemia de 195mg/dl.

La radiografía mostraba una discreta cardiomegalia y los campos pulmonares libres.

CASO 4.

Paciente masculino de 65 años de edad con antecedentes relevantes de hipertensión arterial sistémica y diabetes
mellitus tipo 2, además de antecedente de dos cuadros de pancreatitis alcohólica, que se trataron de manera
conservadora. Tres meses previos el paciente inició con dolor epigástrico ardoroso y evacuaciones melénicas, por lo que
se realizó panendoscopia con hallazgos de esofagitis grado D según la clasificación de Los Ángeles. El paciente acudió al
servicio de urgencias tres meses después del inicio de estos síntomas por malestar general, desorientación en tiempo,
persistencia de melena y vómito en pozos de café en una ocasión. A su ingreso se encontró con presión arterial de 90/40
mmHg, frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto, saturación
arterial de oxígeno (SaO2) de 85% y temperatura de 36.5oC. A la exploración física sólo destacó dolor a la palpación en
epigastrio sin datos de irritación peritoneal. Se solicitaron estudios de laboratorio que reportaron: leucocitos 10,000
cel/mL, neutrófilos 81%, hemoglobina 9.4 g/dL, plaquetas 636,000 cel/mL, glucosa central 25 mg/dL, creatinina 3.86
mg/dL, proteína C reactiva 9.3 mg/dL, deshidrogenasa láctica 278 U/L y lipasa 13 U/L. Se realizó gasometría venosa
periférica con reporte de pH 7.61, PCO2 46.3 mmHg, HCO3 46 mmol/L, PO2 34.3 mmol/L y lactato 3.1 mmol/L. Tambien
se solicita Electrocardiograma. Se solicitó troponina I, que se reportó en 2.28 ng/mL y péptido natriurético cerebral (BNP)
en 441 pg/mL. La angiografía coronaria de urgencia mostró enfermedad trivascular,con flujo TIMI 3.