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Antecedentes personales
Antecedentes clínicos
• Previsión: CAPREDENA
• Ficha clínica: ……………..
• Unidad: Cuidados Intensivos
• N° de cama: 03
• Diagnóstico médico: Accidente vascular encefálico isquémico
• Vía de ingreso: Servicio de urgencia.
• Fecha de ingreso: 06 de abril del 2011
• Antecedentes de enfermedad actual: Usuario ingresa el día 06
de abril del 2011 a las 12:30 horas a través del servicio del
urgencias a la UCI por diagnostico de AVE en evolución
presentando disartria, hipertensión arterial, hemiespasmo facial
izquierdo. Por lo que se indica observación de 24 horas en el
servicio. Es evaluado por neurólogo quien diagnostica AVE
isquémico con un deterioro cognitivo leve, disartria sin afasia,
disfagia, fasciculación en ambos muslos, hemiespasmo facial
izquierdo antiguo. ECO doppler carotidea normal. En espera de
TAC de cerebro. Y con indicación de manejo de la hipertensión
arterial y protección gástrica.
• Antecedentes enfermedades crónicas: Hipertensión arterial.
• Medicamentos que tomaba en el hogar: Amlodipino en
tratamiento de la HTA y carbamazepina por hemiespasmo facial
izquierdo (antiguo).
• Antecedentes alérgicos: No presenta.
• Antecedentes quirúrgicos: Sin antecedentes.
• Tratamiento médico actual:
o Riesgo alto de caídas
o Régimen cero
o Posición semi fowler 30º
o O2 para saturación >93%
o Solución glucosalina a 84ml/hora
o Solución fisiología 1500cc+ KCl 63ml/hora
o Omeprazol 40mg EV
o Haldol 5 mg E.V S.O.S
o Clexane 40 mg s/c
o Paracetamol 500mg Tº> 37,5º
o Aspirina 250 mg día
o Atorvastatina 40 mg V.O
o Captopril en P/A ≥ 220/110
o HGT 2 veces al día
o Sonda nasograstrica
o KNT am-pm
o Prueba de deglución
07/04/2011
FC por FR por
Hora P/A PAM Tº C SatO2 %
min min
0700 174/100 129 98 20 36,2 99
0900 141/98 122 92 16 36,2 99
1100 150/99 119 92 17 36 96
Manifestación Manifestación de
Necesidad Dato a considerar
de dependencia independencia
Euneico
Pulmones: Murmullo
pulmonar (+), Sin ruidos
agregados en ambos
campos pulmonares.
Nariz; permeable, sin
Respirar
No se observan. No se observan. presencia de secreciones,
normalmente
mucosa hidratada.
Bigotera.
SaO2 > 95% con 2 lts/min
de O2 por bigotera, buena
tolerancia.
Régimen cero
Disfagia
RHA (+)
Sonda nasogástrica
(06/04/2011) en fosa
nasal derecha,
Comer y
permeable.
beber
No se observan. No se observan. Boca; mucosa oral rosada
adecuadame
y hidratada, lengua
nte
rosada, con ausencia de 3
piezas dentarias 2 maxilar
inferior (incisivos) y en
maxilar superior con
ausencia de canino
izquierdo.
Diuresis espontanea a
Eliminar por pañal
todas las vías No se observan. No se observan. Orina de características
corporales normales.
Deposiciones (-)
Moverse y Agitado en cama No se observan. Constitución ectomórfica.
mantener Mantiene posición semi-
posturas fowler 30°
Contención mecánica en 4
EE.
Rigidez en extremidades
superiores
adecuadas No puede deambular
Se mueve con cierta
dificultad.
Requiere ayuda parcial.
Escoger ropa
adecuada,
No se observan. No se observan. No se observan.
vestirse y
desvestirse
Mantener la
temperatura
Se mantiene afebril
corporal
No se observan. No se observan. Temperatura corporal
dentro de los
tibia al tacto.
límites
normales
Mantener la No se observan. No se observan.
higiene Mucosas hidratadas.
corporal y la ESI: VVP permeable #20
integridad de (06/04/2011) Presencia de
la piel inflamación en sitio de
punción anterior por
compresión de la
muñequeras de
contención y humedad,
sin signos de flebitis. ESD:
VVP permeable #20
(07/04/2011).
Ambas en buenas
condiciones
Llene capilar (+)
Oxigenoterapia por
bigotera. SNG.
Previsión: CAPREDENA
Dg.: AVE isquémico, HTA,
hemiespasmo facial
izquierdo.
Alto riesgo de caídas.
Tto.:
Solución glucosalina a
84ml/hora
Solución fisiología
1500cc+ KCl 63ml/hora
Omeprazol 40mg EV
Haldol 5 mg E.V S.O.S
Evitar
Clexane 40 mg s/c
peligros
Paracetamol 500mg Tº>
ambientales
No se observan. No se observan. 37,5º
y lesionar a
Aspirina 250 mg día
otras
Atorvastatina 40 mg V.O
personas
Captopril en P/A ≥
220/110
Valores de
exámenes sin
alteración
significativa.
Disartria, presenta buena
comprensión del lenguaje
y sigue instrucciones
simples.
KNT am-pm
Comunicarse
con los
demás
expresando No se observan. No se observan. Vive con hija
emociones,
temores y
opiniones
Vivir de No se observan. No se observan. No se observan.
acuerdo con
sus creencias
y valores
Ocuparse en
algo de tal
modo que su
labor tenga No se observan. Recibe visita No se observan.
un sentido de
realización
personal
Participar en
actividades No se observan. No se observan. No se observan.
recreativas
Aprender,
descubrir o
satisfacer la
curiosidad
No se observan. No se observan. No se observan.
que conduce
a un
desarrollo
normal
II ETAPA: DIAGNÓSTICO
Trombosis
La trombosis es la causa más frecuente de accidente vascular; Se
denomina accidente vascular lacunar a ciertas regiones pequeñas e
irregulares donde ocurre infarto y necrosis acompañados de trombosis
de arterias de pequeño calibre, las cuales se sitúan en la profundidad de
la sustancia blanca del cerebro.
Embolia
Puede producirse por placas calcificadas procedentes de vasos
extracraneales, vegetaciones desprendidas de válvulas cardiacas
lesionadas, grasas, aire o fragmentos de tumor. Son comunes los
coágulos sanguíneos de origen extracraneal, como los que provienen de
lesiones cardiacas. Los émbolos se alojan en la bifurcación de arterias de
donde el flujo de sangre es turbulento.
Además don Héctor predispone de factores riesgo como
Hipertensión arterial, edad avanzada, y quizás de Antecedentes
familiares de aterosclerosis, HTA, diabetes y ACV.
• Diagnostico de enfermería
o De independencia.
Reales:
De salud:
o Diagnósticos de Autonomía
7.- “Eliminar por todas las vías corporales con suplencia total.”
• Problemas de colaboración
Reales:
8- “Hipertensión arterial”
De riesgo
Objetivo:
Actividades
Objetivo:
Actividades
De riesgo:
Objetivo:
La usuaria mantendrá en todo momento su integridad cutánea,
durante su hospitalización y tras la implementación del plan de
cuidados.
Actividades:
De salud:
Objetivo:
Actividades:
1. Discutir con familia de usuaria su problema de salud, en cuanto a
información que manejan, dudas que posean, expectativas, entre
otros, en relación a: estado actual y evolución.
2. Mantener informada a la familia en todo momento.
3. Valorar conjuntamente las tareas de cuidados que deben hacerse
y cómo se llevan a cabo en la actualidad: administración de
medicamentos, prevención úlceras por presión, entre otros.
4. Explicar, demostrar o enseñar los conocimientos, habilidades y
técnicas necesarias para mejorar los cuidados proporcionados.
5. Revisar conjuntamente con la familia redes de apoyo y recursos
disponibles, y la forma cómo se están utilizando.
6. Pactar con los cuidadores que realicen actividades de recreación u
ocio, explicándoles la importancia de distribuir su tiempo y dedicar
espacios a su bienestar personal.
7. Favorecer oportunidades de expresar sentimientos, emociones y/o
temores, con respecto a ellos mismos y a la situación de salud de
la usuaria.
8. Registrar oportunamente cuidados proporcionados a usuaria en
hoja de enfermería.
o Diagnósticos de Autonomía
5.- “Mover y mantener posturas adecuadas con suplencia
parcial.”
Objetivo:
Actividades:
Actividades:
7.- “Eliminar por todas las vías corporales con suplencia total.”
Objetivo:
Actividades:
• Problemas de colaboración
Reales:
8- “Hipertensión arterial”
Objetivo:
Actividades:
Objetivo:
Actividades:
1. Colocar los objetos dentro del campo visual intacto del paciente.
2. Acercarse al paciente por el lado de su campo visual intacto.
3. Enseñar y recordar al paciente que gire su cabeza en dirección de
la pérdida visual para compensar la pérdida.
4. Alentar el uso de anteojos, si están disponibles.
5. Cuando se enseña al paciente, hacerlo dentro de un campo visual
intacto.
6. Colocar objetos en el centro de visión del paciente.
7. Alentar el uso de un bastón u otro dispositivo para identificar los
objetos encontrados en la periferia del campo visual.
8. Explicar al paciente localización de un objeto cuando se coloque
cerca de él.
9. Colocar siempre los objetos para la atención del paciente en el
mismo lugar.
De riesgo
Objetivos:
Instaurar medidas de control destinadas a la prevención de crisis
hipertensiva, durante la estadía de usuario en UCI.
Actividades:
1. Control de signos vitales (PA, PAM, FC, FR, T°, SatO2) y sus
características cada 2 horas [09-11-13-15-17-19-21-22-23-01-03-
05-07].
2. Mantener monitor multiparámetros continuo.
3. Observación continua de signos y síntomas de crisis hipertensiva:
cefalea, mareos, náuseas, vómitos, ansiedad, diaforesis, fatiga,
alteraciones visuales, confusión, angina de pecho, disnea.
4. Administración de medicamentos antihipertensivos y/o
vasodilatadores, según indicación médica.
5. Oxigenoterapia, dosificación según indicación médica.
6. Mantener al usuario en posición semifowler, con reposo absoluto.
7. Toma de exámenes electrocardiográficos y de laboratorio, según
indicación médica.
Objetivos:
Actividades:
Objetivo:
Actividades:
• Estructura
• Proceso