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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BASICAS

FISIOPATOLOGIA
GUIA DE SEMINARIOS
RESPONSABLE DE LA ASIGNATURA: ASESOR DE ASIGNATURA: PERSONAL DOCENTE Dr. Vctor Avalo Chvez Dr. Jos Cano Navarro Dr. Luis Castillo Bravo Dr. Manuel Combe Fernndez Mg Hernn Ruiz Mori Dra. Paola Ortiz Colonna Dra. Vilma Santivaez G. Dr. Jorge Dunstan Yataco Dr. Enrique Ruiz Mori Mg. Jos Torres Sols

Dr. Renato Casanova MendozaDr. Juan C. Villanes C.

Profesores Invitados: Dr Gustavo Rivara R. y

Dr. Jorge Castillo A.

2013

CASO CLINICO N 1 VIDEO FISIOPATOLOGIA DEL CANCER


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mediante que mecanismos aparece el Cancer Como se producen las seales al ncleo Que es la amplificacin del gen em clulas tumorales Que es la transduccion de seales Que es la apoptosis, Cuales son las caractersticas de la apoptosis Como se activa la apoptosis Cuales son ls vias de diseminacion metastasica Como se produce la angiogenesis, quienes participan Realice um esquema de los mecanismos de formacion Del cncer

CASO CLINICO N 2 HIPERTENSION ARTERIAL


ANAMNESIS:Mujer de 54 aos de raza negra, hipertensa en tratamiento irregular; que consulta por presentar cefaleas en forma de gorro matutinas episdicas y de poca intensidad, no le limita trabajar.Adems tinnitus por la noche; mareos episdicos; dolores en regin torxica izquierda atpicos (sin relacin a esfuerzos, tipo hincada, no irradiado que poda durar 6 a 8 horas). Antecedentes: Fue diagnosticada de HTA a los 18 aos de edad durante su primera gestacin, con un control difcil a pesar de varios tratamientos combinados. En dos oportunidades acudi a emeregencia por presentar escotomas, confusin mental (disminucin de la atencin, aletargamiento y desorientacin en tiempo), siendo catalogada como Encefalopata Hipertensiva. Madre fallecida a los 55 aos por un accidente cerebrovascular y una hermana de 60 aos diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e HTA EXAMEN FISIC0: ndice de masa corporal (IMC) de 40, fondo de ojo con un cierto grado de espasticidad arterial y una media de presin arterial (tres lecturas) despus de 10 minutos de reposo de 188/110 mmHg. la frecuencia cardiaca de 72 latidos/min. Choque de punta por fuera de la lnea medio clavicular, 2 ruido aumentado (componente artico). Soplo sistlico eyectivo artico. Abdomen: no hepatomegalia, no soplos abdominales. Miembros inferiores edema blando ++/++++.. EXAMENES AUXILIARES: Colesterol de 280 mg/dL y triglicridos de 330 mg/dL. Creratinina en 1.5 mg% y Potasio 2.5 mEq/L. El resto de anlisis (hemograma completo, glucosa, urea, enzimas hepticos y sodio) fueron normales. La proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,50 g/24h. El ECG mostraba un patrn de hipertrofia ventricular izquierda, con una suma de la onda S en V1 y de la onda R en V5 de 37 mm. La ecografa renal mostraba unas siluetas renales de tamao y morfologa normales. CUESTIONARIO Cmo se clasifica la Hipertensin Arterial segn la Gua Americana de Cardiologia? Cmo se encuentra el Endotelio en un sujeto catalogado de Pre-Hipertenso? Mencione las causas ms importantes de HTA secundaria y su frecuencia (%) Qu rganos se pueden daar por efecto de la Hipertensin Arterial? Cul es el rol del sistema adrenrgico y del Sistema Renina Angiotensina en la fisiopatologa de la HTA 6. Qu importancia tiene la volemia en el paciente hipertenso? 7. Por qu es necesario palpar pulsos perifricos en un paciente hipertenso joven? 8. Si un paciente hipertenso tiene una proteinuria de 24 hrs de 500 mg, cul es su importancia? 9. Por qu se produce la hipertrofia ventricular y qu importancia tiene? 10. Cul ser el mecanismo por qu se produce el Edema de M. Inferiores en el paciente hipertenso? 1. 2. 3. 4. 5.

CASO CLINICO N 3 INSUFICIENCIA CARDIACA


ANAMNESIS: Paciente mujer de 69 aos de edad, que ingres a urgencias refiriendo un tiempo de enfermedad de 3 aos caracterizada por cansancio primero al caminar 5 cuadras, luego a las 2 cuadras y esto se ha incrementado en el ltimo ao en que caminaba menos de una cuadra y se agitaba lo que le obligaba a detenerse, as mismo desde hace 6 meses refiere palpitaciones irregulares y espordicas, de inicio sbito y que tenan una hora de duracin, acompaadas de angustia y falta de aire; tambin ha notado hinchazn de los tobillos, dolor en la zona del hipocondrio derecho y sensacin de pltora en el cuello. Desde hace un mes tiene que dormir sobre dos almohadas porque no tolera la posicin plana y se tena que levantar frecuentemente por la noche a orinar. La noche de su ingreso al hospital mientras descansaba, sbitamente sinti que no poda respirar (se asfixiaba), tos con expectoracin espumosa y rosada, y palpitaciones. ANTECEDENTES PERSONALES: Sufri Infarto agudo del miocardio a los 62 aos que requiri 1 stent en Circunfleja. Fumadora cajetilla al da hasta la fecha. Dislipidemia EXAMEN FISICO: Enferma taquipneica, angustiada, que no toleraba el decbito, con tos y expectoracin rosada. P.A.: 100/60 mmHg. F.C.: 144x' , pulso arrtmico y filiforme. F.R.: 26x'. T: 36.5C. Cuello: con pltora a 90. Trax: tirajes, precordio hiperdinmico. A la palpacin impulso ventricular izquierdo palpable y thrills. A la auscultacin se escucha arritmia, presencia de 3 ruido cardiaco, soplo sistlico en foco mitral grado III/VI irradiado a la axila, choque de punta en 6 EICI a nivel de la lnea axilar anterior. Pulmones: abundantes estertores en ambos campos pulmonares. Abdomen: hepatomegalia dolorosa a 3 cm del RCD, peristaltismo presente. Miembros inferiores: presencia de edema, ++/++++, blando fcil de deprimir. Pulsos perifricos palpables y simtricos. EXAMENES AUXILIARES: Placa de Torax : Moderada cardiomegalia con cefalizacin vascular pulmonar. ECG: Ritmo no sinusal, Fibrilacin Auricular de Respuesta Ventricular Rpida, promedio 140x' Ecocardiograma: Hallazgos: Ventrculo izquierdo levemente dilatado, hipocinesia de la cara antero-lateral moderada, funcin sistlica deprimida (fraccin de eyeccin 45%). Aurcula izquierda dilatada 5.2 cm. CUESTIONARIO: 1. Toda insuficiencia cardiaca es de origen cardiolgico?Explique 2. Cul es la diferencia entre Disnea y Fatiga? 3. Cmo explica que el paciente presentara Disnea Paroxstica nocturna? 4. Cul es el mecanismo del 3 Ruido y cul es su importancia? 5. Cuntos tipos de clasificacin de la Insuficiencia Cardiaca hay, mencinelas? 6. Qu es la fibrilacin auricular y por qu esta paciente lo ha presentado? 7. Cuntos tipos de Pptidos Natriurticos hay y en esta paciente como esperara encontrarlo? 8. Por qu es importante en antecedente de Infarto cardiaco en esta paciente? 9. Cul es la fisiopatologa del edema agudo de pulmn? 10. Qu expresa la expectoracin rosada en este paciente?

CASO CLINICO N 4 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR


Anamnesis: Paciente de 66 aos de edad, que desde hace dos aos se encuentra retirado de actividades relacionadas con ventas y vive con su esposa. Tiene antecedente de hipertensin arterial. No fuma ni consume alcohol. Antes de su hospitalizacin actual, realizaba sus actividades domsticas sin problema alguno. Sbitamente present debilidad del hemicuerpo derecho y dificultades para hablar. Fue llevado a un Hospital. En su examen de ingreso se seala que el paciente se encontraba confuso. Una Resonancia magntica report infarto agudo en el territorio de la arteria cerebral anterior izquierda incluyendo la corteza parasagital de los lbulos frontal y parietal. No se encontraron hemorragias. Posteriormente es transferido a piso para su tratamiento. Evaluacin del Lenguaje se realiz cinco das despus de su ACV. Se encuentra paciente colaborador con buen nivel de atencin. No se encontraron defectos visuales o auditivos evidentes. No se evidenciaron defectos de la motricidad gruesa o fina en miembros superiores. El paciente sin embargo presentaba una paresia evidente de su pierna derecha. No se encontr asimetra facial. Movimientos de lengua y cara dentro de lmites normales. El paciente espontneamente seal no puedo decir frases largasy en muchas oportunidades deca no puedo expresar mis pensamientos con palabras. El lenguaje espontneo se hall disminuido. Volumen velocidad y prosodia fueron normales para su edad. No defectos articulatorios. No desviaciones fonticas. No parafasias verbales o fonolgicas durante el lenguaje espontneo. El paciente pudo seguir rdenes verbales simples y complejas y reconoci correctamente derecha de izquierda de su cuerpo y en el cuerpo del examinador.La repeticin de palabras y frases fue normal. La cantidad de lenguaje espontaneo se encontr disminuda. Pudo denominar 55 de 60 figuras de la Prueba de denominacin de Boston . Se registr parafasia semntica. Pudo denominar partes de su cuerpo, incluyendo los dedos. Lectura en voz alta de palabras fue relativamente normal. En lecturas de frases largas se evidencio paralexias literales. La escritura con mano derecha fue lenta y con cierta micrografa, los rasgos de algunas letras fueron imprecisos. CUESTIONARIO: 1. Cmo define un accidente cerebro-vascular? Cuntas clases de ACV conoce ? 2. Causas de ACV isqumicos? 3. Qu es TIA o AIT ? 4. Haga un diagrama de los territorios vasculares cerebrales 5. Haga un diagrama de los mecanismos fisiopatolgicos celulares y moleculares durante la isquemia? 6. Qu es una afasia? Cuntos tipos conoce? 7. Desde el punto de vista neuroanatmico: cmo se explican los sntomas que presenta el paciente? Es un ACV? 8. Qu hallazgos del examen fsico indican el compromiso neurolgico? 9. Cul es el tipo de alteracin del lenguaje que presenta el paciente? 10. Qu exmenes auxiliares resultan de gran utilidad en este caso?

CASO CLINICO N 5 ESTADO DE COMA


Anamnesis: Paciente mujer de 65 aos de edad, antecedente de hipertensin arterial aislada de 5 aos de evolucin. Los familiares la encuentran en la puerta de su casa inconsciente y no responda a ningn estmulo, uno de ellos que era bombero al no detectar que respiraba ni tener pulso carotdeo inici maniobras de RCP a las cuales responde volviendo a presentar respiracin espontnea y pulso arterial. Es trasladada en ambulancia a emergencia donde se encuentra a la paciente en estado de coma. Examen Fisico: PA 120/70 mmHg FC 54 lat/min Temp 37 Patrn respiratorio de Cheyne-Stokes, por momentos ataxia respiratoria y episodios de apnea prolongada. Ap. Cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos, con 5 extrasstoles por minuto. Soplo sistlico eyectivo artico II/VI No respuesta a estmulos dolorosos. No signos de focalizacin. Babinsky bilateral. EXAMENES AUXILIARES: Hemograma, glucosa, electrolitos, calcio, urea, creatinina, TGO, TGP, Bilirrubinas, AGA normales Electrocardiograma: Extrasstoles ventriculares poco frecuente (5 por minuto). Onda QS en DII, DIII y aVF, con ondas T invertidas en dichas derivadas. Resonancia magntica nuclear: signos de encefalopata anxica en ambos hemisferios cerebrales e infarto que afecta la zona ventral de la protuberancia.

CUESTIONARIO: 1. Cmo define Ud. el Coma? 2. Explique las causas y la fisiopatologa del a)Coma intracraneal : supra e infra tentorial b)Coma extracraneal o sistmico. 3. Cmo se diferencia el Coma estructural del metablico? 4. Describa la Escala de Coma de Glasgow. 5. Defina que es muerte cerebral y precise si este paciente lo tiene? 6. Defina que es muerte clnica y que es muerte biolgica 7. Cul es la importancia del reflejo de Babinsky, y en este caso especifico? 8. Explique fisiopatolgicamente: 1. La respiracin de Cheyne Stokes 2. La respiracin de Kussmaul 3. Hiperventilacin neurgena central 4. Apnusica 5. Atxica de Biot 9. Cul es la importancia del movimiento ocular de los ojos en estos pacientes? Explique. 10. Cul es la importancia de la exploracin de las pupilas en estos pacientes? Explique.

CASO CLINICO N 6 DIABETES MELLITUS


Anamnesis: Paciente varn de 60 aos, es admitido al servicio de urgencias por presentar desde hace un mes baja de peso, no cuantificada, sensacin de debilidad, somnolencia, y desde hace dos das sed y frecuencia urinaria incrementadas, adems de tos productiva y fiebre hasta 39 grados C. Es hospitalizado en el servicio de medicina interna. Antecedentes: Tratamiento en cardiologa por HTA con enalapril 20 mg/ da, y Fibrilacin auricular con warfarina 5 mg/da, control de INR 2,5. ACV isquemico hace 3 aos con leve hemiparesia derecha como secuela. Hermano diabtico, madre diabtica fallecida por ACV. Examen Clnico: PA: 155/95 FC: 100/m irregular FR: 18/m T: 38.5 Peso: 85K. Talla: 1,65m. IMC: 31 REG, REN, REH (mucosas secas). Oro faringe: congestiva Pulmones: roncantes en ACP, crepitantes en base izquierda. Corazn: RC arrtmicos, no soplos, no ingurgitacin yugular. Pulsos pedios presentes de baja intensidad. Abdomen y Genito urinario: negativo Neurolgico: fuerza muscular de 75% en hemicuerpo derecho, sensibilidad conservada. Exmenes Auxiliares: Al ingreso. Hemograma 16,500 leucocitos con 8% de abastonados. EKG: ausencia de onda P en D1, D 2. FC 100/m Eje menos 35 grados, ndice de Sokolow positivo. Glicemia de ingreso 520 mg/dl. Rx de trax: radio opacidad en base de hemi trax izquierdo, silueta cardiovascular aumentada de tamao. Durante su hospitalizacin: F de Ojo mostr retinopata hipertensiva y diabtica tipo II. Eco doppler arterial de miembros inferiores informado como obstruccin parcial(70%) de femorales, tibiales anteriores y pedias, a predominio derecho. Electro miografa y VCN de miembros inferiores mostr neuropata sensitivo motora de tipo metablica. HB glicosilada A1c de 9%.Evolucin diaria de glicemia de ayunas 320mg/dl, 250mg/dl, 180mg/dl, y a su alta 140 mg/dl. Cuestionario: 1. Qu importancia fisiopatologica tiene en este paciente la HTA? 2. Comente la glicemia de ingreso? 3. Qu parametros se deben evaluar en un diabetico? 4. Por qu es importante el fondo de ojo? 5. Cul es la fisiopatologa de la retinopata diabtica? 6. Por qu es importante la electromiografia? 7. Cul es la fisiopatologa de la neuropata diabtica? 8. Cul es la relacin fisiopatolgica entre la infeccin y la Diabetes? 9. Qu relacion hay entre HTA, DBM2 y Dislipidemia? 10. Este paciente tiene complicaciones agudas o crnicas de la DBM2? Selelas.

CASO CLINICO N 7 SINDROME ANEMICO


ANAMNESIS: Ingresa a travs del servicio de urgencias una mujer de 26 aos, procedente de Chincha y de raza mulata. Entre sus antecedentes personales refiere cuadro de anemia que ha requerido 3 o 4 ingresos por cuadros de dolores seos generalizados y fiebre. En alguno de estos ingresos ha precisado transfusiones. Acude a urgencias por cuadro de 14 horas de evolucin, consistente en dolores musculares y articulares generalizados con gran limitacin funcional, cefalea holocraneal, astenia, sudoracin profusa, prurito intenso y coluria. Desde hace una semana presentaba cuadro catarral con odinofagia, fiebre, malestar general y tos con expectoracin amarillenta en escasa cantidad. Como antecedentes familiares menciona a un hermano muerto por una patologa sangunea, que no especifica, y otro hermano con una clnica similar a la suya. Sus padres estn sanos. EXAMEN FISICO: Destaca ictericia en conjuntivas, adenopatas laterocervicales, faringe hipermica sin placas ni exudados y abdomen doloroso a la palpacin pero sin defensa abdominal. Resto no contributorio. EXAMENES AUXILIARES: Hemograma: Hb: 9,6; Hto: 28,3% VCM: 88,6; HCM: 30,1; Reticulocitos 2.5%, presencia de eritrocitos nucleados; Plaq: 517.000; Leuco: 15.800 (Neutrfilos: 92,6% linfocitos: 5,9%) Bioqumica: Na: 131,9; K: 4,07; Urea: 13,2; Crea: 0,4; Glucosa: 120; LDH: 696; GOT: 59; GPT: 47; GGT: 59; Bilirrubina total: 3.5, indirecta 2.8 Gasometra basal: pH: 7,469; pO2: 58; PCO2: 35; HCO3: 25,6; Sat O2: 91,5% Extensin de sangre perifrica, que muestra: Anisocitosis, eliptocitosis, hemates falciformes y cuerpos de Howell-Jolly. Electroforesis de hemoglobina: HbA 0, HbS 90%, HbA2 2%, HbF 8% Mdula Osea: hemosiderina normal, fierro srico ferritina y saturacin de transferan normal. Test de Coombs directo e indirecto negativo. Ecografa abdominal que muestra una hepatomegalia con clculos vesiculares, bazo de pequeo tamao y derrame pleural bilateral. CUESTIONARIO:

1. Haga un esquema de la fisiopatloga de las Anemias ms frecuentes. 2. Cul es la fisiopatologa de las anemias normocticas, microcticas y
megaloblsticas?

3. Hay alguna relacin entre la raza negra y las anemias, explquela? 4. Qu relacin encuentra Ud. entre la anemia del paciente y los dolores seos? 5. Cul es la importancia de la Ictericia en un paciente con anemia? 6. Ante un paciente con anemia que rol juega el hierro srico y la transferrina 7. Por qu es necesario evaluar los reticulocitos en este paciente con anemia? 8. Qu relacin existe entre Anemia y las afecciones renales? 9. Qu papel juega la presencia o no de esplenomegalia en la Anemia? 10. Por qu se debe solicitar el test de Coombs en un paciente con Anemia?

CASO CLINICO N 8 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HISTORIA CLINICA: Mujer de 58 aos de edad, natural de Cerro de Pasco, acude a emergencia por marcada dificultad respiratoria, tos con expectoracin purulenta y ftida, acompaada de fiebre y cianosis, al momento del ingreso present tos con expectoracin hemoptoica que le oblig a acudir por ayuda mdica. Refiere tos productiva desde los 45 aos, que se haca muy exigente al levantarse por las maanas siendo a veces amarillenta y ltimamente purulenta con fiebre que le obliga a automedicarse con antibiticos. En los dos ltimos aos senta ahogarse al caminar 8 a 10 cuadras y por momento se pona morada. ANTECEDENTES: Padre trabaj en minas, ella ha cocinado con lea por 20 aos. Esposo fumador de 2 cajetillas al da y trabajaba desde hace 5 aos en un casino. EXPLORACION FISICA: PA: 120/72 mmHg FC: 108 x F.Resp: 36 x T: 38.5C Paciente con aleteo nasal, politirajes, cianosis en escleras, labios y en uas, las cuales tenan hipocratismo digital. Ingurgitacin yugular, sin colapso inspiratorio. Pulso paradjico. Ruidos Cardiacos: taquicrdicos. Segundo ruido con acentuacin del componente pulmonar. No 3er Ruido. Pulmones: espiracin prolongada, roncantes y sibilantes en ambos campos pulmonares, crpitos escasos en tercio inferior del hemitrax izquierdo con soplo tubrico. EXAMENES AUXILIARES: Hemoglobina 18, Hematocrito 54%, Leucocitos 16,000 Gases arteriales: Pa02: 60 mmHg, PCO2: 59 mmHg, HCO3: 21 meq/l, pH: 7.31 Gradiente (A-a) PO2: 45. Espirometra: Capacidad Vital forzada: 1.2 L, CVF ideal: 2.6 L, VEF1: 0.7 L (menos del 80% del ideal). Radiografa de Trax: Aumento del volumen pulmonar, descensos de los hemidiafragmas, refuerzo de la trama bronquial. Lesin radiopaca basal derecha sugestiva de consolidacin. Electrocardiograma: desviacin del eje a la derecha, crecimiento de aurcula derecha y bloqueo de rama derecha. CUESTIONARIO: 1.Cmo se define Insuficiencia Respiratoria y qu elementos de la historia le orienta a ese problema? 2.Qu tipo de insuficiencia respiratoria presenta esta paciente? 3.Qu relacin hay entre los antecedentes del paciente y el estado del paciente? 4.Cmo se clasifica la Disnea y como las puede diferenciar? 5.Cul es la importancia del hipocratismo digital y en qu casos se presenta? 6. Por qu se presenta acentuado el componente pulmonar del segundo ruido cardiaco? 7.Cules son las caractersticas de patrn restrictivo y obstructivo en una espirometra? 8. Comente los gases arteriales de este paciente. 9. Indique 05 causas extrapulmonares de insuficiencia respiratoria? 10. En un paciente que presenta Insuficiencia Respiratoria tipo II (Hipercpnica), le administrara oxgeno en forma masiva?Por qu?

CASO CLINICO N 9 INSUFICIENCIA RENAL HISTORIA CLINICA: Paciente varn de 30 aos de edad, que ingresa por emergencia por presentar oliguria de 48 horas de evolucin. El haba estado corriendo una maratn seis das antes, la cual termin acalambrado y nauseoso. Dos das antes inici cuadro de deposiciones lquidas (10 cmaras/da), sin moco, sin sangre, las cuales persistan an antes del ingreso y que no amerit ningn tipo de tratamiento mdico. No era hipertenso, ni diabtico. 14 das antes del ingreso present episodio de faringitis y 7 das previo al ingreso tuvo traumatismo en tobillo mientras entrenaba para la maratn, lo que le oblig a automedicarse con antiinflamatorios no esteroideos cada 8 horas, los cuales tom hasta el momento que lleg a la emergencia EXAMEN FSICO. PA. 120/100 mmHg FC: 80 lat/min FR:22 resp/min T=37.1C Peso:65 kg. REG, somnoliento, orientado pero por momentos se desorientaba en tiempo, colaborador al examen. Piel y mucosas: secas. Cuello: No Ingurgitacin yugular. Trax y Pulmones: MV pasa bien en ACP. CardioVascular: RCR Abdomen. Blando depresible Neurolgico: flapping(+) EXAMENES DE AUXILIARES: Hemograma: Hb: 18 Hematocrito: 54% Leucocitos:10,000 Plaquetas 250,000 Glucosa:100 Urea:120 Creatinina 6.5 Na urinario 60 mEq/l Na srico = 128 creatinina urinaria :1.2 FENA:2.53 Sedimento de orina: abundantes cilindros granulosos, epiteliales y clulas epiteliales Potasio: 6.5 Gasometra arterial: pH: 7.2 HCO3: 12.5 CO2:.24 Cl: 95 Electrocardiograma: ondas T grandes Ecografa abdominal: riones normales El paciente fue sometido a hemodilisis CUESTIONARIO 1.-Qu Tipo de Insuficiencia Renal ha tenido este pacientes? Explique 2.-Cules son los mecanismos fisiopatolgicos de este tipo de insuficiencia renal? 3.- Explique los hallazgos de laboratorio que tiene el paciente desde el punto de vista fisiopatolgico 4.-Si usted hubiese encontrado en el paciente hipertensin, cilindros hemticos en el sedimento de orina, proteinuria en el examen de orina como hubiese explicado estos hallazgos enmarcados dentro de la historia presentada 5.- Cules son los principales contribuyentes a que el paciente desarrollase este cuadro de insuficiencia renal? 6.-Qu importancia cobra el FENA y explique los otros ndices urinarios que diferencia una IRA prerenal de una Necrosis tubular aguda? 7.-Haga un esquema de la patognesis de la necrosis tubular aguda. 8.- Haga un esquema sobre las diferencias entre la Insuficiencia renal aguda y crnica. 9.-Qu es el anion Gap? Calclelo 10.- Podra Ud. determinar el clearence o la depuracin de creatinina en este paciente.

CASO CLNICO N 10 TRANSTORNO HIDROELECTROLITO HIPONATREMIA


ANAMNESIS: Paciente mujer de 70 aos y 35 Kg. de peso, seguida en consulta ambulatoria por el servicio de Cardiologa, en tratamiento con digoxina, warfarina y furosemida. Como antecedentes personales, la paciente no tena hbitos txicos, no era hipertensa, ni tena dislipemias. La paciente tena insuficiencia cardiaca secundaria a miocardiopata multivalvular, siendo portadora de una doble prtesis de Bjrk artica y mitral con anuloplastia tricuspdea desde 1998, con grado funcional III-IV de la NYHA. As mismo tena implantado en zona epicrdica un marcapasos VVI Medtronic por enfermedad del seno sintomtica, desde 2001. Como enfermedades no cardiolgicas tena una trombocitopenia secundaria a hepatopata crnica por VHC. Acude a emergencia por aumento progresivo de su disnea habitual hasta hacerse de reposo, ortopnea de 2 almohadas y aumento progresivo de sus edemas en miembros inferiores (MMII), es diagnosticada de insuficiencia cardiaca descompensada por disfuncin del marcapasos, recambiando el generador y dndola de alta con dieta sin sal, pobre en grasas, furosemida 40 mg/12 horas, espironolactona 100 mg/24 horas, enalapril 5 mg/24 horas, digoxina y anticoagulantes orales. Es valorada en visita domiciliaria por desorientacin con desconexin del medio que la paciente lo defina como mente en blanco. Adems refera angustia y temor. No presentaba cefalea, nuseas, vmitos, calambres musculares ni disminucin de los reflejos. No tena aumento de su disnea habitual ni edemas en MMII, ni dolor torcico. Le realizamos una analtica de urgencias objetivando un K: 5,2 mmol/l y un Na: 110 mmol/l con el resto de los parmetros en los lmites de la normalidad, envindola al servicio de emergencia para tratamiento de su hiponatremia. CUESTIONARIO: 1.- Haga un esquema sobre los mecanismos que generan hiponatremia 2.- Cmo actan la hormona antidiurtica y la aldosterona en la regulacin de agua y electrolitos? 3.- Cmo seria la fisiopatologa de la mielinolisis pontina producida por la correccin rpida de la hiponatremia? 4.- Haga un esquema sobre la fisiopatologa del SIHAD 5.- Describa la fisiopatologa del sndrome perdedor de sal. 6.- En este caso es necesario conocer la osmolaridad, explique. 7.- Qu sntomas encontramos en la hipernatremia? 8.- Si el Potasio fuese 6.2 mmol/l qu cambios fisiopatolgicos encontraramos 9.- Mencione 5 casos de hiperkalemia y 5 casos de hipokalemia 10.- Mencione los cambios Electrocardiogrficos que se encuentra en la Hiper/Hipokalemia

CASO CLINICO N11 HIPERKALEMIA


ANAMNESIS: Paciente mujer de 50 aos de edad, ingresa por emergencia por presentar: cambios en el estado de conciencia (somnolienta) fiebre desde hace ms o menos 4 das. Tomaba espironolactona frecuentemente por edema de miembros inferiores ANTECEDENTES PERSONALES: Infecciones Urinarias a repeticin, Diabetes Mellitus tipo II mal controlada. Tratamientos irregulares EXAMEN FISICO: PA 80/40 mmHg, FC 60 x min FR 30 resp /min T 38.5C IMC 38 Paciente obesa, somnolienta, ciantica, mucosas secas. Aparato Respiratorio: crpitos basales derecho Aparato Cardiovascular: hipoperfusin marcada, pulso irregular. Miembros Inferiores Edema +/++++ EXAMENES AUXILIARES: Placa de Torax : silueta cardiaca normal, calcificacin de la aorta, infiltrado en base derecha. ECG: no hay equipo operativo Gases Arteriales: pH 7.09, pCO2 19.2 HCO3 5.9 Sat Oxig 90% K 8.8 mEq/L Na 131 mEq/L Cl 96 mEq/L . Creatinina 6.2, Urea 350 Glucos 155 mg% CUESTIONARIO: 1. Cules son las causas ms frecuentes de hiperkalemia? 2. Qu rol jugara la espironolactona en este paciente? 3. Qu sntomas genera la hiperkalemia? 4. Qu relacin existe entre insulina y potasio? 5. Qu cambios electrocardiogrficos se observan en la hiperkalemia? 6. Qu cambios electrocardiogrficos se observan en la hipokalemia? 7. Qu relacin existe entre el estado cido base y la hiperkalemia? 8. Por qu es importante el manejo rpido y agresivo de la hiperkalemia? 9. Haga un esquema sobre la fisiopatologa de la hipokalemia? 10. Haga un esquema sobre las repercusiones de la hipokalemia en e organismo.

CASO CLINICO N 12 SINDROME ICTERICO


ANAMNESIS: Paciente mujer de 30 aos de edad, puerpera que acude a consulta por presentar decaimiento y prdida del apetito desde hace aproximadamente una semana. Hace tres dias nota coloracin amarillenta de los ojos y la orina se torna de color amarillo oscuro como t cargado, adems refiere escozor corporal leve pero en forma generalizada. Tambin ha notado que al hacer sus deposiciones, stas son de un color amarillo claro a blanquecinas. Ha bajado de peso aproximadamente 2 kg en 1 meses. Niega dolor, fiebre, melena o hematemesis. Hasta hace 1 meses era una persona sana, consuma todo tipo de alimento, aunque refiere que las grasas le caan mal, desde antes del embarazo ANTECEDENTES PERSONALES: Nacida de parto eutcico, tuvo eruptivas de la infancia, e infecciones urinarias a repeticin. De padre diabtico, ella es fumadora crnica, consume 10 cigarrillos al da. Refiere que su hermano es portador de hipertensin arterial. EXAMEN FISICO: Paciente adelgazada, lcida, orientada en tiempo espacio y persona. Funciones vitales: PA: 140/85 FC: 72xm, FR: 18xm, afebril, con piel y escleras ictricas. Cardiolgico: Ruidos Cardiacos rtmicos, no soplos Pulmones Murmullo vesicular pasa bien, no ruidos agregados Abdomen: ruidos hidroareos presentes, blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia, timpnico a la percusin EXAMENES AUXILIARES: Hb-12.5, Hto-38%, Leucocitos-8000 con frmula leucocitaria dentro de caractersticas normales. VSG-45 mm/hr, constantes corpusculares normales. Glucosa 86 mg/dL, Urea 38 mg/dL, creatinina 1.1 mg/dL, Bilirrubina total 8.4 mg/dL, Directa en 6.2 e Indirecta en 2.2 mg/dL, Fosfatasa alcalina 620 U/L, ALT 64 U/L, AST-58 U/L, Protenas totales 6.3 g/dL, Albumina 3.2 g/dL, Globulina 3.1 g/dL, Ca 19-9 756 U/mL Radiografa de Torax : Normal. Ecografa abdominal: Gran dilatacin de vas biliares intra y extrahepticas, Coldoco de 12 mm, con evidencia de clculos en su interior multiples. Pncreas aumentado de volumen a nivel de la cabeza. Hgado con aumento del brillo ecognico en grado moderado. Resto de estructuras evaluadas dentro de lmites normales. CUESTIONARIO: 1. Haga un diagrama sobre el metabolismo de la Bilirrubina 2. Cul de los metabolitos de la bilirrubina es filtrado por el rin? 3. Por qu la paciente ha presentado Ictericia? 4. Si fuera una ictericia preheptica cules seran los principales cambios bioqumicos hepticos? 5. Haga un esquema sobre las diferencias entre la Hepatitis viral Aguda yuna coledocoliatiasis? 6. Qu son las transaminasas y que indican su aumento?, es importante cul y cuanto aument? 7. Qu es la fosfatasa alcalina y qu indica su aumento?, es importante cunto aument? 8. Qu elementos se elevan en una pancreatitis? 9. Cules son las principales funciones del hgado y que exmenes auxiliares nos ayuda a valorarlas? 10. Por qu se afecta la digestin en este paciente?

CASO CLINICO N 13 HIPERTENSIN PORTAL


ANAMNESIS: Paciente varn de 68 aos ingresa a emergencia del Hospital por presentar hace 6 horas melena en 2 ocasiones y hace una hora hematemesis franca de aproximadamente 4 tazas en forma abrupta con sudoracin y prdida del conocimiento post sangrado. Esposa refiere que estuvo tomando licor durante 2 das seguidos, adems nota que desde hace aproximadamente dos meses un aumento del volumen abdominal atribuyndolo a gordura. Durante la emergencia se le proporciona auxilio inmediato con restitucin de funciones vitales, intubacin y endoscopia de emergencia, transfusin de sangre y antibiticos. ANTECEDENTES PERSONALES: Niega enfermedades. Refiere antecedente de un familiar cercano fallecido por cncer de hgado. Ingiere licor desde hace aproximadamente 30 aos todos los das 3 a 4 botellas grandes de cerveza y ltimamente cambi a pisco y caazo. EXAMEN FISICO: Paciente intubado, en estado de coma superficial, moviliza extremidades a estmulo doloroso. Escleras con leve tinte ictrico, se aprecia telangiectasias en trax y extremidades Funciones vitales: PA: 130/70 FC: 98xm, FR: 26xm, febril,. Cardiolgico: Ruidos Cardiacos rtmicos, no soplos Pulmones Murmullo vesicular disminuido en base izquierda con presencia de crepitantes en dicha zona, resto de examen normal Abdomen: Distendido, se aprecia circulacin venosa superficial periumbilical prominente y disminucin del vello pubiano. Ruidos hidroareos presentes, blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia, a la percusin presenta matidez de concavidad superior con signo de la oleada positivo. EXAMENES AUXILIARES: Hb-7.5, Hto-21%, Leucocitos-18000 con frmula leucocitaria con desviacin izquierda. VSG-25 mm/hr,. Glucosa-95, Urea-45, creatinina-2.1, Bilirrubina total-2.4, Directa en 1.2 e Indirecta en 1.2, Fosfatasa alcalina-180, ALT-158, AST-261, Protenas totales5.2, Albmina-2.1, Globulina-3.1, tiempo de protrombina-23/12 PLACA DE TRAX : Infiltrado inflamatorio basal izquierdo ECOGRAFIA: Presencia de lquido libre en cavidad abdominal en gran cantidad, hgado pequeo con nodulaciones en su interior, bazo levemente aumentado de tamao, vas biliares intra y extrahepticas de calibre normal ENDOSCOPIA ALTA: En esfago se aprecian 4 cordones varicosos de gran volumen, tortuosos y azulados con signos de color rojo, uno de ellos con sangrado activo a chorro por lo que se aplica monoetanolamina intrahemorrgica cohibiendo el sangrado. CUESTIONARIO: 1. Cual es el sistema venoso portal grafiquelo 2. Fisiopatologa de la Ascitis en este paciente 3. Por qu se produce hipertensin portal y cules son los valores normales? 4. Clasificacin de la hipertensin portal, mencione 5 ejemplos de cada tipo 5. Cmo afecta el alcohol a la funcin heptica? 6. Por qu el paciente est ictrico? 7. Cul es el rol de las clulas de Ito? 8. Por qu este paciente tiene el perfil de coagulacin alterado? 9. Si no tuviramos venas esofgicas, qu ocurrira? 10. A qu se denominan estigmas hepticos y por qu se producen?

CASO CLINICO N 14 SINDROME DE FALLA MULTIORGANICA


Paciente varn de 40 aos de edad, con antecedentes de litiasis renal diagnsticado hace 10 aos, ingresa a la emergencia con tiempo de enfermedad de 5 das caracterizado por SAT de hasta 39C, dolor lumbar, nauseas, ademas de trastorno del sensorio el da de su ingreso (paciente habla incoherencias, tendencia al sueo, no puede incorporarse) hematuria y disminucin del volumen urinario desde 1 da antes. Al examen fsico: P.A: 60/40 mmHg FC: 125 X F.R: 34 X SatO2: 99% T: 39.5C Desorientado, no responde ordenes simples, polipneico Piel caliente,mucosas secas, llenado capilar 2, frialdad distal. Ap. Respiratorio: MV pasa bien en ACP. Ap. CV: RC taquicardico de buena intensidad. Abdomen: RHA (+), blando, depresible, dolor a la palpacin profunda en flanco derecho e hipogastrio, timpnico (+). Ap. G-U: se observa sangre por el meato urinario. Neurolgico: pupilas isocoricas reactivas a la luz, no signos meningeos, no focalizacin, AO: 3, RM: 5, RV: 2. EXAMEN DE LABORATORIO: Leucocitos: 16,000 Abastonados: 10% Segmentados: 90%, creatinina: 2,5mg/dl, urea: 70, Glucosa: 190mg/dl, Examen de orina: leuc: >100/c Hemates: >100/c Nitritos positivo. AGA: Acidosis metablica no compensada con hiperlactacidemia. Evaluado por Urologa quien encuentra calculo uretral el cual lo extrae y coloca Sonda urinaria. Eco renal y vas urinarias: hidronefrosis derecha, probable absceso renal. En la evolucin paciente presenta en sus examenes de laboratorio: Plaquetas 50,000, INR: 2 , hipoxemia y Pa/FiO2 :280, aumento de la creatinina srica

CUESTIONARIO 1 Cules son los mecanismos inmunitarios que participan en defensa del organismo? 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Haga Ud. una distribucin de los hallazgos (signos, sntomas y laboratorio) por aparatos y sistemas? Por qu el paciente presenta trastorno del sensorio? Cul es la fisiopatologa de la sepsis? Existe en el paciente aparatos y sistemas comprometidos? Cmo los ha determinado? Cul es la diferencia entre sepsis, shock y disfuncin orgnica? Qu patrones hemodinmicos del shock conoce y cul sera el que presenta este paciente? Qu causas generan el Shock? Qu significa leucocitosis con desviacin izquierda y qu busca expresar? producen?

10. Qu significa Coagulacin Intravascular Diseminada y qu mecanismos la