PARÁSITOS HEMOTISULARES

PLASMODIUM SPP

Estos protozoos producen una enfermedad conocida como paludismo (Latinoamérica) o

malaria (mundo), es la parasitosis tropical de mayor importancia en el mundo.
Presentan un ciclo biológico complejo que se desarrolla a través de dos hospedadores:
● Vector biológico: mosquito hembra del género Anopheles spp, es el hospedador
definitivo, dentro del cual se desarrollan las formas infectantes del parásito
(esporozoitos).
● Vector humano: hospedador intermediario en el cual se produce la enfermedad.

Los plasmodios humanos son protozoos apicomplexa, dentro de ellos tenemos:

I. Plasmodium malariae (produce la cuartana)
II. Plasmodium vivax (produce la terciana benigna)
III. Plasmodium ovale (produce la terciana benigna)
IV. Plasmodium falciparum (produce terciana maligna, son las formas graves de la
enfermedad)

P.vivax y P.ovale producen hipnozoitos que son las formas latentes en los hepatocitos
de los seres humanos que pueden activarse por factores aún no determinados.

EPIDEMIOLOGÍA
La región de África es la más afectada. Desde 2016 no se han registrado casos
autóctonos de paludismo en Argentina. Los casos notificados son todos importados. Nos
encontramos en proceso de certificación frente a la OMS como país libre de paludismo
autóctono.
Los cuadros de mayor gravedad en esta parasitosis se registran en niños menores de 5
años, embarazadas y viajeros de zonas endémicas.
Los vectores biológicos de esta parasitosis en nuestro país permanecen en el norte,
A.pseudopunctipennis en el NOA, A. darlingi y A. albitarsis en el NEA.
Este mosquito vive en ambientes con depósito de aguas tranquilas, con temperaturas
entre 25°C y 27°C, humedad relativa: 60% y altitud inferior a 2800 m.
El paludismo o malaria es una enfermedad de notificación obligatoria.

Transmisión: El vector biológico pica a un hombre enfermo y se lleva al parásito circulante

que dentro del insecto se reproduce de manera sexual, originando los esporozoitos
(EXPLICA CONCEPTO DE HOSPEDADOR DEFINITIVO). El mosquito infectado pica a un
hospedador susceptible, donde se produce la reproducción asexual y originara formas
circulantes que luego serán succionadas por el mosquito vector.
Además de la forma vectorial existen otras vías de transmisión: post transfusional,
connatal, el compartir agujas y jeringas contaminadas y accidentes de laboratorio.
EL ÚNICO RESERVORIO DE RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA ES EL HOMBRE.

CICLO BIOLÓGICO
● El esporozoito inoculado durante la picadura del mosquito llega al hígado.
● Allí los parásitos se introducen en los hepatocitos, se reproducen asexualmente y
cuando maduran destruyen la cé. hospedadora y liberan miles de merozoitos.
En el caso del ciclo hepático de P.vivax y P.ovale, algunos parásitos detienen su
desarrollo en el hígado en forma de hipnozoitos, esta es una forma latente del
parásito que puede activarse por factores no determinados. Cuando estos
hipnozoitos se reactivan continúan su desarrollo y producen nuevos merozoitos. Lo
que provoca la recaída del paciente en el que se había eliminado al parecer la
enfermedad.
● Una vez en el torrente sanguíneo, el merozoito invade al glóbulo rojo, y
comienza la fase eritrocítica. En el interior del eritrocito el merozoito se diferencia
en una forma joven conocida como “anillo”.
● A continuación forma un trofozoito que da origen al esquizonte eritrocítico, célula
multinucleada que al madurar libera 8 a 32 merozoitos a la circulación sanguínea.
● Algunos merozoitos pueden originar gametocitos masculinos y femeninos, es la
gametogonia, que son las formas del parásito que infecta a la hembra del mosquito
Anopheles, y continúan su desarrollo en el intestino del mosquito hasta convertirse
en gametos masculino y femenino.
● Posteriormente se realiza la fecundación de la que se origina un cigoto que se
transforma en Ooquineto, una forma móvil capaz de atravesar la pared intestinal
del mosquito y que se convierte en un Ooquiste. Este se ubica entre la pared del
epitelio y la membrana basal del intestino.
● En el Ooquiste se observa la síntesis de ADN y gran cantidad de divisiones
celulares que generan miles de esporozoitos, los cuales migran hacia la glándula
salival del mosquito donde sufren modificaciones que los preparan para infectar
al siguiente hospedador.
CLÍNICA
El paludismo puede cursar desde formas asintomáticas hasta cuadros mortales (90% de
estos últimos son producidos por Plasmodium falciparum).
Los cuadros clínicos de menor gravedad, es decir, las formas benignas, se asocian a la
hemólisis producida en el ciclo parasitario y a la reacción del hospedador, con
participación de mediadores inflamatorios y destrucción y fagocitosis de células infectadas
en bazo e hígado. El periodo de incubación promedio es entre 15 y 20 días.
Las crisis palúdicas se dan cada 48-72 hs según la especie que esté causando el
cuadro clínico.
Las características clínicas más importantes son: anemia, hipertermia, esplenomegalia,
hepatomegalia.

Los cuadros clínicos de mayor gravedad, generalmente causados por Plasmodium

falciparum, presentan un periodo de incubación de 7 a 10 días. Los daños tisulares son
generados por la hemólisis producida por el ciclo parasitario, más la acción de
mediadores inflamatorios, más la formación de rosetas, que son aglutinados de
eritrocitos infectados y no infectados que se adhieren al endotelio, originando
microtrombos, estrés endotelial y por lo tanto, hipoxia celular.
De acuerdo al órgano que presente la alteración del flujo sanguíneo tendremos: paludismo
cerebral con hipoxia local, edema pulmonar, insuficiencia hepática, necrosis tubular renal,
afectación de la placenta con disminución del crecimiento fetal o producción de abortos,
también afectación de otros órganos (intestino, medula ósea). Crisis hemolíticas cada
36-48 hs.
Se produce un compromiso multisistémico con hipoglucemia y acidosis metabólica.
Además, Plasmodium falciparum presenta variación antigénica, que evade la
respuesta inmune. De esta manera el parásito puede reiniciar nuevamente
parasitemias y producir mayor daño.
En resumen:
➔ Infecciones asintomáticas
 ➔ Cuadros de menor gravedad
➔ Paludismo grave (Plasmodium falciparum) en niños, embarazadas,
inmunodeprimidos
➔ Complicación iatrogénica grave o fiebre biliosa hemoglobinúrica, se produce por
hemólisis intravenosa, por reacción autoinmune a un antígeno que se forma en
algunas personas por asociación entre parásito y eritrocito y quinina.
➔ Recidivas se dan por reactivación de hipnozoitos (P.vivax y P.ovale),
➔ Recrudescencias (resistencias) por las cepas de Plasmodium falciparum resistentes
al tratamiento antiparasitario.

Características de la inmunidad en la malaria

➢ La respuesta inmune es específica para cada estadio.
➢ La inmunidad naturalmente adquirida depende de la edad de las personas que
habitan las zonas endémicas. Este tipo de respuesta inmune se conoce como
estado semi inmune, implica inmunidad contra la enfermedad, pero no a la
infección.
Se da en residentes de zonas endémicas y depende de múltiples exposiciones al
parásito durante el transcurso de la vida.
➢ El hábitat del parásito dicta el tipo de respuesta protectora
➢ Si la etapa en el ciclo de vida es extracelular, la inmunidad es mediada por
anticuerpos.
➢ Si la etapa es intracelular intervendrá la inmunidad celular (células T, macrófagos y
citoquinas).

DIAGNÓSTICO
● La sospecha clínica-epidemiológica origina la solicitud del diagnóstico
etiológico (parasitológico), la toma de muestra recomendada es de sangre en la
etapa pre-febril.
● En nuestro país la microscopía óptica de gota gruesa y extendido hemático es
el método de diagnóstico asistencial y referencial de paludismo
● Métodos directos:
➔ Frotis sanguíneo (con anticoagulante): permite identificar la especie
parasitaria (dx diferencial de especies), determina el porcentaje de glóbulos
rojos infectados lo que permite evaluar el efecto del tratamiento, y cuantifica
la parasitemia.
➔ Gota gruesa (sin anticoagulante): mejora la sensibilidad al concentrar mayor
número de gotas de sangre para observar la forma circulante del parasito.
(hay que desfibrinar, hemolisar, teñir con Giemsa)

Distintos aspectos morfológicos de las especies intraeritrocitarias del paludismo.

Los test de diagnóstico rápido (TDR) detectan antígenos parasitarios mediante

inmunocromatografía. En Argentina se disponen estos 3 kits:
➔ Proteína rica en histidina 2 (sólo para Plasmodium falciparum)
➔ Lactato deshidrogenasa parasitaria, no especifica especie.
➔ Aldolasa (pan malarica, no especifica especie)
Los mismos se pueden utilizar en el diagnóstico de paludismo en centros donde no se
disponga de un personal con experiencia en observación microscópica en esta parasitosis.
De todos modos, deben confirmarse por las pruebas de observación microscópica
directa.

El diagnóstico molecular (PCR) se realiza en laboratorios de referencia, donde debe

ser enviada la muestra para identificar las 4 especies parasitarias.

El diagnóstico inmunológico para detectar anticuerpos anti Plasmodium falciparum se

realiza en bancos de sangre de zonas endémicas. Actualmente la técnica más utilizada es
ELISA.

PROFILAXIS
I. Control del vector.
II. Uso de mosquiteros, ropas adecuadas, insecticidas en el interior de viviendas y
repelentes. iii.Obras de ingeniería sanitaria.
III. Investigación de portadores en bancos de sangre de zona endémica.
IV. Tratamiento oportuno del enfermo. vi. Notificación de casos. vii.Educación para la
salud.
V. Desarrollo de vacunas antimaláricas.

La inmunidad humana es otro factor importante, especialmente entre los adultos residentes
en zonas que reúnen condiciones de transmisión moderada a intensa. La inmunidad se
desarrolla a lo largo de años de exposición y, a pesar de que nunca proporciona una
protección completa, reduce el riesgo de que la infección cause enfermedad grave.
En noviembre de 2016 la OMS anunció que la vacuna RTS, S se utilizaría en proyectos
piloto en áreas seleccionadas en tres países de África subsahariana: Ghana, Kenia y
Malawi. La financiación de la fase inicial del programa ha sido asegurada, y el inicio de la
vacunación fue previsto para 2018. Estos proyectos piloto podrían abrir el camino a una
utilización más amplia de la vacuna, siempre que su seguridad y eficacia se consideren
aceptables.

Trypanosoma cruzi
Es el agente etiológico de la enfermedad de Chagas, enfermedad de notificación
obligatoria.
Es una parasitosis zoonótica que afecta a mamíferos silvestres y domésticos y al
hombre.
Este agente infeccioso es un protozoo, flagelado, hemotisular con kinetoplasto.

El vector biológico en nuestro país es Triatoma infestans, conocido como vinchuca. Es un

insecto hematófago, generalmente de hábitos nocturnos que convive con el hombre dentro
y fuera de los domicilios. Atacan al hombre y animales. Amplia distribución en Centro y
Sudamérica. Muchas especies, pero las más importantes las domiciliarias. Se infectan al
picar a un mamífero con tripanosomas circulantes.

El triatoma rubrovaria ha sido descrito como vector biológico en las provincias de

Misiones y Corrientes, cuyo hábitat son los pedregales y las viviendas construidas
con piedras.
Vías de transmisión
● Vertical: es la vía más frecuente después de la vectorial, de la madre al hijo. La
transmisión no es sólo transplacentaria sino también a través de la leche materna.
● Vectorial.
● Transfusión: ha disminuido debido a los controles en los bancos de sangre.
● Trasplante de órgano.
● Accidente de laboratorio.
● Oral (no demostrada en nuestro país): por ingestión de alimentos contaminados por
heces de
● Triatomas.
● Compartir jeringas.
● Sexual

MORFOLOGÍA
Este protozoo presenta distintos estadios morfológicos:
➢ Amastigote (2-3 micrómetros): forma de multiplicación intracelular del parásito en el
hospedador mamífero (incluido el hombre). Principalmente musculares y nerviosas.
➢ Tripomastigote (15-25 micrómetros): es la forma infectante para el hombre, otros
mamíferos y para el Triatoma, pero no se multiplica. Se encuentra en la sangre del
hombre y otros mamíferos donde se denomina tripomastigote circulante, y en el
intestino posterior del Triatoma donde se denomina tripomastigote metacíclico
infectante.
➢ Epimastigote (20-25 micrómetros): es la forma de multiplicación del protozoo en el
intestino del Triatoma.
Todas las formas son visibles al M.O

CICLO BIOLÓGICO
Un insecto infectado con triatomas succiona sangre y libera tripomastigotes en sus heces
cerca del sitio de la herida de la mordedura. Los tripomastigotes entran en el huésped a
través de la herida o a través de membranas mucosas intactas, como la conjuntiva.
Dentro del huésped, los tripomastigotes invaden las células cerca del sitio de
inoculación, donde pierden el flagelo y la membrana ondulante y se convierten en
amastigotes, más pequeños, ovalados e intracelulares. Los amastigotes se multiplican
por fisión binaria y se liberan a la circulación como tripomastigotes de la circulación
sanguínea. Los tripomastigotes infectan células de una variedad de tejidos (p. ej., músculo
cardíaco, hígado, cerebro) y se transforman nuevamente en amastigotes intracelulares en
nuevos sitios de infección. Las manifestaciones clínicas pueden resultar de este ciclo
infeccioso. Los tripomastigotes de la circulación sanguínea no se replican. La replicación
sólo se reanuda cuando los parásitos entran en otra célula o son ingeridos por otro vector.
El insecto se infecta al alimentarse con sangre humana o animal que contiene parásitos
circulantes. Los tripomastigotes ingeridos se transforman en epimastigotes en el intestino
medio del vector (6). Los parásitos se multiplican y diferencian en el intestino medio y se
llegan a tripomastigotes metacíclicos infecciosos en el intestino posterior.
Respuesta inmune
RI humoral
● Ac específicos:
➔ IgM corta duración
 ➔ IgG toda la vida
Líticos: interfieren en la viabilidad del parásito; acción opsonizante del suero
Proteínas gp 160, galactosa lisis del parásito.
Convencionales: reaccionan con Ag
Antiproteínas ribosomales: reacción cruzada con Rc β1 adrenérgico

RI celular
● LT CD4+ y CD8+

Resistencia
● IFN , NK MF
● Metabolismo oxidativo
● lisis

PATOGENIA
Teorías parasitarias (no autoinmune): acción parasitaria como causa de la etapa crónica
de esta enfermedad.
El parásito originaria:
● Acción directa del parásito
● Destrucción de neuronas postganglionares autónomas que inervan estos
órganos.
● Lesión microvascular: microespasmos, microtrombos, disfunción de células
endoteliales e incremento en la actividad plaquetaria; los cuales en su conjunto
finalmente determinaban isquemia y lesiones focales.
● Persistencia del parásito en los focos de daño tisular: actuando como estímulo
para un proceso de tipo hipersensibilidad retardada mediado por células T
específicas que conduce al daño de los tejidos del huésped.

Teoría inmunitaria:
 ● Se ha descripto que proteínas del parásito poseen epítopes compartidos con
proteínas del hospedador presentes en TC, miocardio, laminina, y proteínas del
músculo estriado, dando lugar a una respuesta inmune autorreactiva. Ag
ribosomales del parásito dan origen a Ac que reaccionan contra proteínas
ribosomales del hospedador. Se ha propuesto que la acción combinada de la
activación policlonal y la presencia crónica de ag. con reactividad cruzada originan el
daño autoinmune.
● Detección de Ac anti endotelio, vasos sanguíneos e intersticio de fibra miocárdica
(Ac EVI).

Evasión de la respuesta inmune

Tripomastigote:
● El tripomastigote circulante posee una glicoproteína 160 que se une al
componente c3b del complemento, inhibiendo la c3 convertasa y como
consecuencia el complemento no puede activarse (solo en etapa temprana, porque
una vez que se han producido Ac anti-tripomastigotes, estos se adhieren al parásito
y los fragmentos fc de las inmunoglobulinas activan la cascada del complemento).
● Los tripomastigotes originan el reclutamiento de los lisosomas y forman la vacuola
parasitofora, evadiendo la respuesta inmune y transformándose en amastigote

Amastigote:
● Se multiplican en el citosol celular e inducen la apoptosis para poder liberarse como
tripomastigotes.
● Se han descripto diversos mediadores que inhiben la respuesta inmune
(activación de células T) en fase aguda, permitiendo la circulación parasitaria.

Aspectos clínicos

La enfermedad de Chagas adquirida vectorial cursa con:

● Un periodo agudo, que en un 80% es subclínico o con signos y síntomas
inespecíficos,
● Un periodo indeterminado con serología positiva sin patología demostrable.
● Y un periodo crónico con patología demostrada (20-30%).
En la infección vectorial la parasitemia persiste con oleadas para toda la vida.

Fase aguda: Uno de los primeros síntomas es el desarrollo de un área eritematosa e

indurada en el sitio de la picadura por la chinche llamada chagoma. Muchas veces
aparece después edema y exantema alrededor de los ojos y en el resto de la cara (signo de
Romaña). En el 0,5% de los casos puede desarrollarse una miocarditis aguda, más
común en niños y presenta alta tasa de mortalidad.
La enfermedad es más grave en los niños menores de 5 años, en los que se presenta con
frecuencia como un proceso agudo que afecta al SNC. La infección aguda se caracteriza
también por fiebre, escalofríos, malestar general, mialgias y astenia. Pueden existir
parásitos en la sangre durante la fase aguda. Es posible la muerte pocas semanas después
de la aparición de los síntomas agudos, aunque el paciente también se puede recuperar o
pasar la fase crónica si los microorganismos proliferan e invaden el corazón, el hígado, el
bazo, el cerebro y los ganglios linfáticos.
Fase crónica: La enfermedad de Chagas crónica se caracteriza por
hepatoesplenomegalia, miocarditis y megacolon-megaesófago, como consecuencia de
la destrucción de las células nerviosas (p. ej., plexo de Auerbach) y otros tejidos encargados
de controlar el tamaño de estos órganos. La cardiomegalia y las alteraciones
electrocardiográficas son comunes en los pacientes con enfermedad crónica (20-30%
desarrollan insuficiencia cardíaca, 10% forma dilatada). Da bloqueo de rama derecha del
has de his (manifestación más frec en Arg). La afectación del SNC puede producir
granulomas en el cerebro con formación de quistes y meningoencefalitis.
En la enfermedad de Chagas crónica, la muerte se debe a destrucción tisular de las muchas
áreas invadidas por los microorganismos, y se producen casos de muerte súbita por
bloqueo cardíaco completo y lesión cerebral.
Formas clínicas: cardiopatía chagásica. Principales síntomas: arritmias, tromboembolismo e
insuficiencia cardiaca.
En la fisiopatología de la miocardiopatía chagásica se combina la acción directa del parásito
con la respuesta inmune cruzada originando diversas consecuencias. Aquí entra en juego:
1. Daño miocárdico intrínseco durante la fase aguda y crónica (acción parasitaria
directa, perturbaciones inmunológicas, destrucción neurológica),
2. Trastornos inducidos por la respuesta autoinmune del huésped,
3. Alteraciones del sistema nervioso autonómico,
4. Lesiones microvasculares con alteraciones de la microcirculación y posterior
miocitólisis

La enfermedad de chagas congénita o connatal es la que sigue en frecuencia a la

vectorial. El niño puede nacer asintomático (70%), con hepatoesplenomegalia, retardo del
crecimiento uterino, compromiso cardiaco y/o del SNC.

DIAGNÓSTICO
La sospecha clínica-epidemiológica origina la solicitud del diagnóstico etiológico. Para esto
disponemos de métodos directos (hemoparasitológicos y moleculares) e indirectos
(buscamos la presencia de anticuerpos).
➔ Investigación de Chagas agudo con métodos directos (clínico, epidemiológico,
de laboratorio)
 ● Métodos parasitológicos: Gota fresca y gota gruesa; método de Strout;
método de capilares (microhematocrito); hemocultivo; xenodiagnóstico (los
últimos 2 en centros de referencia). S 50 al 93%.
● Métodos moleculares: PCR-RT.

➔ Investigación de Chagas crónico con métodos indirectos: se basa en la

demostración de Ac contra T. cruzi
● Métodos serológicos: IFI, ELISA, AD, HAI. Se necesitan dos técnicas
inmunológicas diferentes + para el diagnóstico.

❖ Diagnóstico de laboratorio, detección temprana de Chagas congénito

Microhematocrito: el primero antes del alta y la 2da en el primer mes.

Se hace después de los 10 meses porque los Ac igG de la madre persisten hasta 10 meses
en el niño.

T. cruzi puede demostrarse en las extensiones sanguíneas finas y gruesas, o en la sangre

anticoagulada y concentrada a comienzos de la fase aguda. Conforme progresa la
infección, los microorganismos dejan el torrente sanguíneo y es más difícil hallarlos. Las
biopsias de ganglios linfáticos, hígado, bazo o médula ósea pueden mostrar la fase
amastigote. Quizá resulten útiles el hemocultivo o la inoculación en animales de laboratorio
cuando la parasitemia es baja. Se dispone de pruebas serológicas. El xenodiagnóstico se
emplea mucho en las áreas endémicas. Las técnicas de amplificación genética, como la
PCR, se han empleado para detectar el microorganismo en la sangre.
En los bancos de sangre deben realizarse dos técnicas serológicas de manera
simultánea de mayor sensibilidad.
Todo donante reactivo en banco de sangre debe ser derivado a un efector de salud para
confirmar el diagnóstico.
En el caso de donantes de órganos se debe realizar: hemoparasitológico, serología,
PCR e histopatológico (biopsias).
EPIDEMIOLOGÍA
● Es la infección parasitaria más importante de América. Endémica en 21 países. Arg,
Brasil, Méx.
● Personas infectadas en América Latina 16 a 18 millones, 2 a 3 millones son
chagásicos crónicos.
● Es la cuarta causa de morbilidad entre las enfermedades infecciosas de América
Latina.
● Es la tercera causa de morbilidad entre las 8 principales enfermedades infecciosas
tropicales.
● Vector: *domiciliario es Triatoma infestans. *silvestre es T. rubrovaria, responsable
del ciclo enzoótico.

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA de CHAGAS EN ARGENTINA

El índice de Infestación Domiciliaria: promedio en el país, es de 5,94% con un rango que va
del 0,01% en Río Negro a 41,10% en Santiago de Estero.
Las personas infectadas no alcanzaría el 4% de la población (menos de 2.450.000 de
personas)*
● Embarazadas: 4,33%
● Donantes: 3,12%
● Menores de 1 año: 3,57%

Reservorios: MAMÍFEROS DOMÉSTICOS, SINANTRÓPICOS Y SILVESTRES

- Domésticos: Perro y gato.
- Sinantrópicos: Comadreja.
- Silvestres: Tatú, mulita, zorrino y zorro gris.
EL HOMBRE ES EL PRINCIPAL RESERVORIO DOMÉSTICO

Mecanismos de transmisión
● Vectorial: 80 % (sólo en área endémica) mediada por vinchucas de hábitos
domiciliarios que colonizan viviendas precarias de ámbitos rurales, suburbanos y
urbanos. “Rancho chagásico”. Cuanto más rústica y más hacinamiento allá, peor.
● Transplacentaria: 3 %
● Transfusiones sanguíneas (2 meses en bolsa) 16 %
● Otras vías: 1 % (digestiva, accidental, trasplantes de órganos, leche materna,
manipulación de sangre y animales).

PROFILAXIS
Interrupción de la transmisión
- vectorial
- Transfusional, trasplante, placenta, accidente de laboratorio Detección y tratamiento
de Chagas agudo
Educación de la población de áreas endémicas
Mejora de las viviendas
Vigilancia epidemiológica
No hay vacunas