PROTOCOLO SEPSIS

David Caldevilla Bernardo (1); Josefa Martínez Pérez (1); Fernando Mateos Rodríguez (2) y Antonio
Martínez García (3).
(1) Servicio de Urgencias. (2) Servicio de Infecciosas-Medicina Interna. (3) Unidad de Cuidados
Intensivos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

ESCALERA DE GRAVEDAD EN LA SEPSIS: DEFINICIONES

Shock séptico:

Sepsis grave: criterios de Hipotensión debida a

sepsis + disfunción orgánica ó la sepsis, refractaria a
hipoperfusión ó hipotensión fluidoterapia y
(al menos 1): necesidad de drogas
vasoactivas para
Sepsis: Sospecha de infección o • Respiratorio: hipoxemia: mantener la presión
infección documentada y dos o PO2<60. arterial.
más de los siguientes criterios • Circulatorio:
(Síndrome de respuesta o TAS <90 mmHg,
inflamatoria sistémica). TAM<70 ó
descenso de la
TAS>40 mmHg.
o Hiperlactacidemia
• Tª >38,3º C ó <36º C. (>24 mg/dl)
• FC >90 lpm. • Renal:
• FR >20 rpm. o Diuresis<0,5ml/kg
• Leucocitosis /h al menos
>12.000/mm3 o durante 2 horas.
<4.000/mm3 ó >10% de o ↑creatinina>0,5mg
formas inmaduras. /dl en 2
determinaciones o
creatinina >2.
• Digestivo: íleo. Ausencia
de ruidos intestinales.
• Hematológico:
o TTPA>60 sg
o INR>1,5
o Trombocitopenia:
<100.000
• Hepático: Bilirrubina total
>2 mg/dl
• SNC: Glasgow <15.
Focalidad neurológica.
Alteraciones nivel
consciencia.

Leyenda: Tª: Temperatura; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; PO2:
presión arterial de oxígeno; TAS: tensión arterial sistólica; TAM: tensión arterial media.

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

Analítica general Microbiología P. de imagen Otras

-Hemograma -Hemocultivos -Radiografía de -ECG, ecocardio,
-Coagulación -Urocultivo tórax punción lumbar…
-Bioquímica: -Otras: en función de -Otras:
Glucosa, urea, la clínica: proyecciones
creatinina, iones, -Cultivo de radiológicas
transaminasas, CK fluidos o secreciones simples, Ecografía
PCR,procalcitonina -Estudio líquido o TAC
-Gasometría arterial cefalorraquídeo
(lactato). -Gram
-Orina. -Serología
-Antígenos:
Neumococo-
Legionella

TRATAMIENTO

• Reposo en cama (30-45º). Monitorización de frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria, tensión arterial y temperatura. Colocar sonda vesical para medir
diuresis. Aporte de oxígeno. Colocar vía central. En su defecto, colocar dos vías
periféricas. Extracción de muestra para analítica, cultivo… si no se ha hecho ya.
• Los objetivos de tratamiento y actitudes a conseguir en las 6 primeras horas se
resumen en la tabla 1.
• La antibioterapia empírica debe administrarse en la primera hora desde el
conocimiento del cuadro según las tablas 2 y 3. Se valorará la existencia de
focos de infección susceptibles de actitud quirúrgica: drenajes, toracocentesis,
desobstrucción urológica, drenaje percutáneo, fasciotomías, retirada de prótesis
o catéteres infectados….
• Valorar ingreso en UCI (avisar lo antes posible).

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 Tabla 1. Tratamiento de la sepsis (primeras 6 horas)

objetivos Actitudes
Respiratorio Saturaciones >92% -Permeabilizar vía aérea
-Administrar oxígeno
-Criterios de intubación-ventilación
mecánica (decisión clínica):
-Estado mental (agitación, coma)
-Taquipnea>25-30rpm ó tiraje.
-Hipercapnia: (PCO2>50) ó acidosis
(pH<7,24)
-Desaturación <90%, PaO2<60 con
aporte de O2.
Hemodinámico TAS ≥90 mmHg -Fluidoterapia: 20-40 ml/kg (1 l cristaloides
TAM≥ 65 mmHg ó 0,3-0,5 l coloides en 30 min). Repetir
PVC≥8 según respuesta, según objetivos.
SvcO2≥70% -Noradrenalina: Si PVC≥8 y TAM<65.
Hematocrito >30% Dosis: 0,05mcg/kg/min (50mg NA+500 ml
Diuresis> 0.5 ml/kg/hora. SG a 2 ml/h). Subir 2-3ml/h cada 5 min
según respuesta. Alternativa: Dopamina.
-Transfusión: Si PVC≥8 y TAM≥65 y
SvcO2<70% ó lactato >27mg/dl y
hematocrito<30% ó Hb>7.
-Dobutamina: Si PVC≥8 y TAM≥65 y
SvcO2<70% ó lactato >27mg/dl y Hcto>30
Infeccioso Antibiótico en la 1ª hora -Uno ó más antibióticos específicos al foco.
-Valorar: eficacia, resistencias, toxicidad y
coste.
-Ver tablas 2 y 3.
Hematológico Detectar CID Transfundir plasma fresco
Trombopenia Considerar transfundir plaquetas si <5.000 ó
<50.000 mm3 en procedimientos invasivos.
Tratamiento de la sepsis (primeras 24horas)
Metabólico Control Acidosis Bicarbonato: considerar si pH≤7,15
Control Glucémico <175 mg/dl. Precaución con hipoglucemias.
Profilaxis Digestiva Inhibidores receptores H2 (Ranitidina)
E. Tromboembólica Heparina bajo peso molecular
(Enoxaparina)
Otras Hidrocortisona (50mg /6h). Controvertido
Indicado en Shock en ausencia de respuesta
a fluidoterapia y drogas vasoactivas.
Drotrecogina alfa activada (UCI).

TAS: Tensión arterial sistólica. TAM: tensión arterial media. PVC: presión venosa
central. ml: mililitro. kg: kilogramo. rpm: respiraciones por minuto. l: litro. min:
minuto. mmHg: milímetros de mercurio. SG: suero glucosado. NA: Noradrenalina.
mcg: microgramo. SvcO2: saturación venosa central de oxígeno. CID: coagulación
intravascular diseminada. Hcto: hematocrito.

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 Tabla 2. ANTIBIOTICO EMPÍRICO SEGÚN EL FOCO

Foco abdominal Adquirida en la Cefalosporina de 3ª + metronidazol ó Amoxi-

comunidad Clavulanico ó Piperacilina-tazobactam ó Ertapenem ó
Quinolona (Ciprofloxacino) + Metronidazol
Asociada a los Piperacilina-tazobactam ó Carbapenem + glucopéptido
cuidados
sanitarios (ACS)
Alternativa Ciprofloxacino ó Tigeciclina ó
amikacina+metronidazol ó Tigeciclina+aztreonam ó
aminoglucósido
Foco pulmonar Adquirida en la Amoxicilina-Clavulánico+macrólido ó Cefalosporina
comunidad de 3ªG+Macrólido ó Quinolona respiratoria
ACS Ceftazidima ó Cefepime +Quinolona± Linezolid
Alternativa Levofloxacino±Tigeciclina
Broncoaspiración Amoxi-clavulánico.
Alternativa: Quinolona+Clindamicina
Partes blandas Impétigo y Cefazolina ó cloxacilina ó amoxi-clavulánico ó
celulitis clindamicina
Infección herida Abdominal: Carbapenem ó Piperacilina-tazobactam ó
quirúrgica: Quinolona + Clindamicina.
No abdominal: Cefazolina ó cloxacilina.
Alternativa Clindamicina ó Moxifloxacino ó Daptomicina ó
Linezolid ó Glucopéptido
Foco urinario Adquirida en la Cefalosporina de 3ª ó Ampicilina+aminoglucósido
comunidad
ACS Carbapenem+aminoglucósido
Alternativa Amikacina/Aztreonam+ Vancomicina/Teicoplanina
Infección por S.A.M.R Glucopéptido ó Linezolid ó cotrimoxazol
Meníngeo Adquirida en la Cefalosporina de 3ªG+Vancomicina±Ampicilina
comunidad
ACS Meropenem+Glucopéptido/linezolid
Alternativa Vancomicina/Linezolid+Rifampicina
Endocarditis Adquirida en la Cloxacilina + Ampicilina+ Aminoglucósido
comunidad
ACS Glucopéptido/Daptomicina/Linezolid +
Aminoglucósido
Alternativa Daptomicina ó Vancomicina ó Linezolid
Desconocido Adquirida en la Cefalosporina de 3ª ó 4ª G ó Ertapenem (si sospecha de
comunidad enterobacteria productora de BLEE)
ACS Carbapenem ó Piperacilina/Tazobactan+ Vancomicina
ó Linezolid o Daptomicina± Antifúngico
Si recibió antibiótico previo: asociar amikacina.
Alternativa Sustituir Carbapenem por Amikacina
+Tigeciclina/Aztreonam.

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 Tabla 3. ANTIBIÓTICOS Y DOSIS HABITUALES

Grupo Fármaco Dosis habitual (iv)

BETALACTAMICOS
Combinación Amoxicilina-clavulánico 1-2g/6-8horas
Inhibidor de ß lactamasa Piperacilina-tazobactam 2-4g/4-8horas
Cefalosporinas 3ª generación Ceftriaxona 1-2g/12-24horas
Cefotaxima 1-2g/4-8horas
Ceftazidima (antipseudomona) 1-2g/8-12 horas
Cefalosporinas 4ª generación Cefepime 1-2g/12horas
Carbapenemes Imipenem 0.5-1g/6-8horas
Meropenem 0,5-2g/6-8horas
Ertapenem 1g/24 horas
Monobactámicos Aztreonam 1-2g/8-12horas
GLUCOPÉPTIDOS Vancomicina 1g/8-12horas
Teicoplanina 400mg/12horas
AMINOGLUCÓSIDOS Gentamicina 5-7mg/kg/24 horas
Tobramicina 5-7mg/kg/24 horas
Amikacina 15-20mg/kg/24h.
QUINOLONAS
2ª Generación Ciprofloxacino 400mg/8-12h.
3ª Generación Levofloxacino 750mg/12 ó 24 h.
MACRÓLIDOS Claritromicina 500mg/12 horas
Azitromicina 500mg/24 horas
LINCOSAMIDAS Clindamicina 300-900mg/8horas
NITROIMIDAZOLES Metronidazol 250-750mg/8horas
TETRACICLINAS Tigeciclina 100 mg. Seguida
de 50mg/12h
OXAZOLIDINONAS Linezolid 600mg/12h
DAPTOMICINA Daptomicina 4mg/kg/24h
RIFAMICINAS Rifampicina 600mg/24h

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DROGAS VASOACTIVAS

NORADRENALINA
Ampollas de 50 mg y ampollas de 10 mg con 10 ml. Diluir 1 ampolla de 50 mg ó 5
ampollas de 10 mg (50mg) en 500 ml suero glucosado al 5% (evitar sueros salinos).
Ajustar la dosis (en ml/h) al peso del paciente.
Efectos: actúa sobre receptores alfa y beta1. Aumenta las resistencias periféricas y TA.

µg/kg/min→ 0.05 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90
Peso ↓
40kg 1ml/h 2 5 7 10 12 14 17 19 22
50kg 1 3 6 9 12 15 18 21 24 27
60kg 2 4 7 11 14 18 22 25 29 32
70kg 2 4 8 13 17 21 25 29 33 38
80kg 2 5 10 14 19 24 29 34 38 43
90kg 3 5 11 16 22 27 32 38 43 49
100kg 3 6 12 18 24 30 36 42 48 54
110kg 3 7 13 20 26 33 40 46 53 59
En caso de restricción hídrica diluir 50 mg+250 cc de SG 5% con la mitad de ml/h de la
tabla.

DOPAMINA
Ampollas de 200 mg en 5 ml. Diluir 2 ampollas (400 mg) en 250 ml de suero
fisiológico o glucosado al 5%. Efecto según dosis:
-0,5-2 µg/kg/min.: receptores dopaminérgicos (efecto diurético).
-2-5 µg/kg/min: Actúa en receptores beta1 y dopaminérgicos, consiguiendo efecto
inotrópico y cronotrópico positivos elevando débilmente la TA.
-5-10 µg/kg/min: Efecto beta, con mayor efecto cronotrópico y aumento de TA.
->10 µg/kg/min: Efecto sobre receptores alfa y beta: vasoconstricción y ascenso de PA.

µg/kg/min→ 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Peso ↓
40kg 3ml/h 6 9 12 15 18 21 24 27 30
50kg 4 8 11 15 19 22 26 30 34 38
60kg 4 9 14 18 22 27 31 36 40 45
70kg 5 10 16 21 26 31 37 42 47 52
80kg 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
90kg 7 14 20 27 34 40 47 54 61 68
100kg 8 15 22 30 38 45 52 60 68 75
110kg 8 16 25 33 41 50 58 66 74 82
En caso de restricción hídrica diluir 800 mg+250 cc de SG 5% con la mitad de ml/h de
la tabla.

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DOBUTAMINA

Ampollas de 250 mg en 20 ml. Diluir 2 ampollas (500 mg) en 250 ml de suero

fisiológico o glucosado al 5%.
Efecto: estimula directamente los receptores beta1. Aumenta el automatismo del nodo
sinusal consiguiendo un efecto inotrópico positivo, aumentando el gasto cardiaco y la
contractilidad, disminuyendo resistencias periféricas. Puede disminuir la resistencia
vascular pulmonar. No modifica significativamente la TA ni la frecuencia cardiaca.

µg/kg/min→ 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Peso ↓
40kg 2ml/h 5 7 10 12 14 17 19 22 24
50kg 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
60kg 4 7 11 14 18 22 25 29 32 36
70kg 4 8 13 17 21 25 29 34 38 42
80kg 5 10 14 19 24 29 34 38 43 48
90kg 5 11 16 22 27 32 38 43 49 54
100kg 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
110kg 7 13 20 26 33 40 46 53 59 66
En caso de restricción hídrica diluir 1000 mg+250 cc de SG 5% con la mitad de ml/h de
la tabla.

BIBLIOGRAFÍA

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Tratamiento. 4ª Edición. Aula Médica. Madrid 2009. pp305-313.
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International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.
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Med Intensiva. 2007;31(7):375-87.
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Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en pacientes alérgicos a
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en urgencias. Terapéutica antimicrobiana 2009. 7ª Ed. Antares editorial. 2009.
• Surviving sepsis campaign. Disponible en:
http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/Sepsis/