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HIPONATREMIA

Consuelo Zec G.
Becada Pediatra HCVB
Universidad de Valparaso

DEFINICIN
[Na] srico <135 mEq/L
Implica exceso de agua en relacin al sodio del
LEC, el que a su vez puede estar aumentado,
normal o disminuido.
Provocando una alteracin en la osmolalidad efectiva del
plasma, dando lugar a desplazamiento transcelular de
agua, alterando el volumen celular.

Es la alteracin electroltica ms comn en pediatra:


Incidencia en hospitalizados peditricos: 3-25%
Inversamente proporcional a la severidad de la hiponatremia
Disorders of Water Metabolism in Children : Hyponatremia and Hypernatremia. M. Moritz, J. Ayus. Pediatrics in
Review 2002;23;371
Intravenous fluid management for the acutely ill child. M. Moritz, J. Ayus. Pediatrics 2011, 23:186193
Dysnatremia in the ICU. Milap Pokaharela and Clay A. Block. Critical Care 2011, 17:581593

PATOGENESIS
Las principales razones por las que los nios
desarrollan hiponatremia incluyen las condiciones
subyacentes que afectan la capacidad del rin para
excretar agua libre.
Principal defensa del cuerpo contra la hiponatremia
en desarrollo es la capacidad del rin para generar
una orina diluida y as excretar agua libre.
Para que se desarrolle una hiponatremia en presencia
de exceso de ADH, debe haber una fuente adicional
de agua libre, ya sea por va intravenosa u oral.
New aspects in the pathogenesis, prevention, and treatment of hyponatremic encephalopathy
in children. M. Moritz, J. Ayus. Pediatr Nephrol (2010) 25:12251238

PATOGENESIS
INCAPACIDAD
DE EXCRETAR
AGUA LIBRE:
Aumento
primario del
agua corporal
total (con o sin
aumento
acompaante
del sodio
corporal, pero
proporcionalmen
te menor).

PRDIDA DE
SOLUTOS:
Por deplecin,
con
disminucin
primaria del
sodio
acompaada de
retencin
secundaria de
agua por parte
del rin.

INGESTA DE
AGUA LIBRE:
En una
minora de
los casos
Es causada
por ingesta
excesiva de
agua

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN POR OSMOLALIDAD


HIPONATREMIA ISOOSMOLAR PSEUDOHIPONATREMIA
Disminucin del [Na] plasmtico con Osmolalidad normal: (Error de
Laboratorio)

Hiperlipidemia

Hiperproteinemia

HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR

Concentraciones altas de solutos osmticamente activos provocan


disminucin relativa de la concentracin de Na, por movimiento de
agua desde intra al extracelular.
Hipergllicemia: Correccin (ADA) sumar 1,6 mEq/L de Na por cada
100 mg/dL de glicemia sobre 100 mg/dL.
Iatrognica: Manitol, sacarosa, Ig ev

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR
Supone ganancia neta de agua
Se clasifican de acuerdo a su estado de volumen

Dysnatremia in the ICU. Milap Pokaharela and Clay A. Block.


Critical Care 2011, 17:581593

Dysnatremia in the ICU. Milap Pokaharela and Clay A. Block. Critical Care 2011,

CLASIFICACIN
HIPONATREMIA
HIPOOSMOLAR

HIPONATREMIA HIPOVOLMICA
(P RD IDA D E SOD IO S UP E RIOR A L A P RD IDA D E
AGU A)
La disminucin del volumen arterial efectivo, provoca
sed y liberacin de ADH RETENCIN DE AGUA LIBRE
Evaluar [Na] urinaria:
Baja concentracin de Na
urinario (<20 mEq/L)
Prdidas extrarrenales de
agua y sodio
Gastrointestinales (Diarrea,
vmitos)
Quemaduras graves
Prdidas por tercer espacio
Sudor (Fibrosis Qustica)

Altas concentraciones de Na
urinario (>20 mEg/L)
Prdidas renales de Na y
agua
Nefropatas perdedoras de sal:
Exceso diurticos
Diuresis osmtica, postobstrictivas,
Nefroptisis juvenil
Fase polirica de NTA
Enf. Poliqustica renal
Deficiencia de mineralocorticoides
Falta de efecto de Aldosterona.

HIPONATREMIA EUVOLMICA
(GAN AN C IA D E AGU A LIB R E SUP E R IO R A L A D E SOD IO)
Pa ciente hos pitalizad o LO MS FRECUENTE
La osmolaridad urinaria e s inap rop iad amente alta
S od io urinario:
Bajo (<30 mEq/L) Indica retencin renal de sodio y por ende
hipovolemia que no era aparente al examen.
Alto apoya la euvolemia

CAUS AS:

SSIADH
Dfi cit de glucocorticoides
Hipotiroidismo
Intoxicacin por agua:

Iatrognica: Exceso de lquidos ev hipotnicos


Alimentacin de Lactantes con productos acuosos excesivos
Frmulas diluidas
Polidipsia psicgena
Potomana
Osmostat reset

HIPONATREMIA HIPERVOLMICA
(GAN AN C IA D E AGU A LIB R E Y E S C AS A P R D IDA D E
SOD IO )
Hiponatremia junto con aumento de volumen corporal
total de agua Estados edematoso
Volumen circulante efectivo BAJO hipoperfusin
renal retencin renal de sodio sodio urinario bajo
(si no hay uso de diurticos).

CAUSAS:
ICC
Cirrosis Heptica
Sd. Nefrtico
Insufi ciencia Renal
Prdidas capilares por sepsis
Hipoalbuminemia por enfermedades gastrointestinales

MANIFESTACIONES
CLNICAS

MANIFESTACIONES CLNICAS
Secundarios al Edema Cerebral.

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CLASIFICACIN

EVALUACIN
Evaluar factores de riesgo
Ex. Fsico
Examen Neurolgico
Determinar clnicamente volumen del paciente

Exmenes:

Otros ELP
Osmolaridad del plasma
Funcin Renal
[Na] urinario

EMC-PEDIATRA
Trastornos del agua y de los electrlitos

FACTORES DE RIESGO

POSTOPERADOS

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and treatment of hyponatremic
encephalopathy in children. M. Moritz, J. Ayus.
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COMPLICACIN: MIELINOLISIS
PONTINA CENTRAL
Ocurre tras correccin inapropiadamente rpida de
Hiponatremia grave (120 mEq/L o menos).
Presentacin bifsica:
Mejora inicial del compromiso neurolgico precipitado por la
hiponatremia 2 o ms das aparecen dfi cit nuevos,
progresivos y que pueden ser permanentes
Letargia, seguida de mutismo o disartria, tetraparesia espstica,
y parlisis pseudobulbar; convulsiones (poco comunes).

Imgenes:
Se alteran hasta 4 semanas despus de los sntomas,
Clsico: lesiones en el puente Mielinolisis pontina
Puede ser extrapontina.

No existe tratamiento especfi co para esta patologa.

TRATAMIENTO

CONCEPTOS
OBJETIVOS:
Tratamiento de la enfermedad subyacente

Restablecimiento de la normalidad de la
osmolaridad srica sin causar iatrogenia.
Con sintomatologa aguda la correccin es de
URGENCIA usando soluciones hipertnicas.
Si no hay sntomas se usa la terapia de la
hiponatremia crnica.

CLCULO CORRECCIN
HIPONATREMIA SINTOMTICA
NaCl 3%: Tiene una concentracin de 513 mEq/L de Na
Osmolaridad 1020 mmol/L
Dfi cit previo Na = Na (terico) Na (Paciente) X 0,6 X
Peso (Kg)
Na (terico): Na al cual quiero llevar la correccin (Subir 5 mEq
por encima de la Natremia del paciente)
Volumen de distribucin del sodio: 0,6 (ACT = 60% del PCT)
Administrar NaCl 3% durante 4 hrs

EJ: Paciente de 10 Kg con Na 120 y con convulsin:


Dfi cit previo Na = Na (tertico) Na (Paciente) X 0,6 X Peso (Kg)
125 120 X 0,6 X 10 Kg = 30 mEq /L
30 mEq estarn en 60 mL de NaCl 3% (por regla de 3)

TRATAMIENTO HIPONATREMIA
SINTOMTICA

TRATAMIENTO CORRECCIN
HIPONATREMIA
No se debe sobrepasar

24 hrs ,

ni ms de

10 mEq/L

en las primeras

15-20 mEq/L en las primeras

48 hrs.
Suspender la correccin si los sntomas desaparecen
o si se llega a un nivel seguro de sodio (>125 mEq/L).
Correccin del Na srico >25mEq/L en los primeras
24-48 hrs aumenta el riesgo de desarrollar injuria
cerebral

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TRATAMIENTO
HIPONATREMIA
ASINTOMTICA

TRATAMIENTO HIPONATREMIA
ASINTOMTICA CRNICA
No es una urgencia
Si es fundamental corregir adecuadamente el dfi cit de
sodio, la sobrecorreccin de sodio podra ser fatal.
Si hay evidencias o sospecha de hipovolemia, aportar
solucin fi siolgica, lo cual puede ayudar a corregir la
hiponatremia disminuyendo la liberacin de ADH.
Paciente crnico:
Aumentar la natremia un 10% en 24 hs Cerebro Adaptado
No usar soluciones hipertnicas

HIPONATREMIA ASINTOMTICA
LEC DISMINUIDO
Evaluar el estado del LEC
Disminuido
Corregir trastornos hemodinmicos con sol fi siolgicas
Aportar agua para hidratar adecuadamente
Reponer Sodio de acuerdo con el balance

Pauta general No subir la

natremia >0,5 mEq/h

Balance del Sodio:


Necesidades basales 2mEq/Kg/da

Dfi cit previo Na = Na (terico) Na (Paciente) X 0,6 X


Peso (Kg)
Prdidas concurrentes: Medir sodio urinario

EJEMPLO
Nio, 10 Kg con diarrea, deshidratacin del 8%

Na plasmtico: 123
Na urinario: 9 mEq/L
Diuresis estimada 300mL/da
Prdidas moderadas por materia fecal

Dficit previo Na = Na
(terico) Na (Paciente) X
Necesidades basales: 20mEq (2 mEq/Kg/da)
0,6 X Peso (Kg)
Def. Previo Na: 10 x 0,6 X 10 Kg = 60 mEq

Se decide llevar a 133 el PNa, para no superar la tasa de ascenso de


0,5 mEq/h)

Prdidas concurrentes:
Orina: 2,7 mEq (Por regla de 3)
Deposiciones: 16 mEq

TOTAL DE SODIO:
98,7 mEq/da (Diluido en el volumen hdrico necesario para este
paciente)

SOLUCIONES DE NACL

Cantidad de mEq de sodio contenidos en distintas


soluciones de NaCl:
NaCl al 10% 1700 mEq/L de solucin (17 mEq por
ampolla de 10 cc)
NaCl al 3% 513 mEq/l de solucin
NaCl al 0.9% 154 mEq/l de solucin
NaCl al 0.45% 77 mEq/L de solucin
Riger lactato 130 mEq/l de solucin
Dextrosa 0 mEq/l de solucin

FRMULAS DE RESTRICCIN
HDRICAS

(Peso X 0,6) X Na terico


Na actual

= Agua nueva (en Litros)

Exceso de agua (en litros): Agua nueva (Peso X 0,6)

Cuando es efectiva, esta medida


aumenta en 1-2 mEq/L al da la
natremia

TRATAMIENTO HIPONATREMIA
CRNICA
Pacientes cirrticos o con insufi ciencia cardiaca
Tratamiento de su patologa de base, restriccin de agua
libre y uso de diurticos.
Antagonistas de vasopresina

La disfuncin tiroidea o suprarrenal debe corregirse


con suplementacin hormonal.

ANTAGONISTAS DE VASOPRESINA:
VAPTANES
Tratamiento de la hiponatremia crnica.
Inhiben competitivamente la unin de ADH a su
receptor V2 en el tbulo colector y de este modo
bloquear la insercin de las acuaporinas en la
membrana apical.
Convivaptan:
Inhibe V1a receptores en las clulas del msculo liso, las
plaquetas y el hgado, adems de los receptores V2
Uso Endovenoso
Primer antagonista de ADH aprobado por la FDA, para el
tratamiento de la hiponatremia euvolmica e
hipervolmica.

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ANTAGONISTAS DE VASOPRESINA:
VAPTANES
Tolvaptn:
Primer antagonista oral de los receptores V2
Tiene una afi nidad mucho mayor para los receptores V2 que
para el receptor V1a.
El inicio de accin se encuentra dentro de 2-4 h.
La vida media se estima en 12 h.
Se metaboliza en el hgado.
Se ha demostrado que aumentan los PNa en
aproximadamente 4 mmol /L en el da 4 y en
aproximadamente 6 mmol /L en el da 30.
Efi cacia ha sido similar en los pacientes con hiponatremia
normovolmica (principalmente SIADH) y un poco menos
efi caz en pacientes con cirrosis

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ANTAGONISTAS DE VASOPRESINA:
VAPTANES
El uso de estos frmacos se restringe al menos al
comienzo del tratamiento, al paciente hospitalizado,
con sntomas que no sean severos, y que pueda
monitorizarse estrechamente.
Una revisin sistemtica:
Mejoran la natremia en forma signifi cativa tanto en
pacientes euvolmicos como hipervolmicos
Mayor riesgo de correccin rpida, pero sin mayor aparicin
de hipernatremia.
No se reportaron casos de mielinolisis osmtica asociados a
su uso
Rozen.Zvi B. Vasopressin receptor antagonists for the treatment of hyponatremia: Systematic
Review and Meta-analysis." Am J Kidney Dis 2010 56(2):325-37.