ENFERMEDAD DE

ALZHEIMER
Dra. Soledada Posada.
Departamento de Geriatría y Gerontología
Hospital de Clínicas Dr Manuel Quintela
 Historia
 1906 Alois Alzheimer describe las característica
clínicas de la pte Auguste D. quien a los 51
años presentó un trastorno clínico de delirio
celotipico, deterioro progresivo de la memoria
y finalmente desarrolló un caudro de
demencia.
 1910 Emil Kraepelin describe la enfermedad en
el Kompendium der Psychiatrie, denominandola
Enfermendad de Alzheimer.
 Iportancia Epidemilogia
 Las demencias son un problema de salud
pública.
 Incremento exponencial con la edad que se
dobla cada 4,5 años después de los 65.
 54% de los casos de demencia
 5,6 % de la población mayor de 75 años en
España
 Mayor prevalencia en mujeres
 Incidencia 10,3 a39,1/1000 casos anuales en
mayores de 65 años.
 Factores de Riesgo
 Principal: EDAD.
 Sexo femenino (30 veces más riesgo)
 Baja escolaridad
 Diabetes, HTA, niveles séricos de homosisteína
 Patogenia y fisiopatología
 Lesiones positivas:
 Placas seníles: depósitos extracelulares compuestos
principalmente por el peptido β-amiloide (producto
derivado del catabolismo de la proteina precursora
de amiliode, APP). Dos tipos: placas difusas y placas
compactas.
 Ovillos neurofibrilares: depósitos intraneuronales
compuestos de la proteína asociada a microtúbulos τ
anormalmente plagada e hiperfosforilada.
 Lesiones negativas:
 Pérdida de neuronas y sus sinápsis.
 Genética
 Formas esporádicas
 ApoE ε4, isoforma de la proteína transportadora de lípidos ApoE localizada
en el cromosoma 19. dependiente de dosis de alelo.
 A2M, que codifica g2-macroglobulina, y LRP1, que codifica la proteína 1
relacionada con el receptor de la lipoproteína de baja densidad, ambos en el
cromosoma 12
 polimorfismos de VLDL-R, en el cromosoma 9,
 e IL1A, en el cromosoma2, que codifica la interleuquina 1a, el receptor 1 del
complemento (CR1), el receptor 1 que contienen el dominio VPS relacionado
con la sortilina (SORCS1) y la proteína que liga al fosfatidilinositol
(PICALM).
 Formas familiares
 Mutaciones producidas en los genes del precursor amiloide localizado en el
cromosoma 21
 Presinilina 1 en el cromosoma 14
 Presinilina 2 en el cromosoma 1
 Ovillos
• Disfunción sináptica neuronal, perdida neuronal selectiva déficit neurofibrilares
neurotrasmisores
• Demencia
• Depósito gradual oligomeros βA en placas seniles Placas seniles
• Activación astrositos y microglía, respuesta inflamatoria
• Alteración homeostasis calcio neuronal, estrés oxidativo
• Desquilibrio actividad cinasa/fodfatsa, hiperfosforilación τ
• Defecto eliminación /exceso producción βA βA
• Acumulación oligomerización βA en sistema límbico y corteza asociativa.
• Efectos tóxicos oligómeros βA sobre sinapsis
HIPOTESIS de la CASCADA AMILOIDE 
Patogenia y fisiopatología
 Manifestaciones clínicas

Fase Fase
Fase
predemencial predemencial
demencial
asintomática sintomática o
característica.
o preclinica. prodrómica
 Manifestaciones clínicas
 Fase prodrómica
 Algunos de estos pacientes presentan, en esta
faseprodrómica, un DCL amnésico o no amnésico.
 El DCL se convierte en una demencia por una EA en
un elevado porcentaje de estos pacientes, de manera
que el DCL no fue sino un estadio prodrómico de la
enfermedad.
 Los criterios diagnosticos de EA de Dubois
permitiran diagnosticar la EA en esta fase.
 Manifestaciones clínicas
 Fase demencial
 Las tres áreas que la enfermedad altera precozmente son la
memoria, el lenguaje, y la orientación.
 La amnesia episódica de evocación es típica lo que se debe a
la precoz e intensa alteración medial temporal
 Trastorno del lenguaje: suele haber una anomia, en el seno de
una afasia logopénica. Se añade luego errores semánticos y,
poco a poco, se instaura una anomia semántica y visual. La
fluencia verbal semántica se altera precoz en intensamente.
Finalmente se altera la sintaxis, mientras que la articulación
y la prosodia se conservan hasta etapas muy avanzadas.
 Desorientación temporoespacial: olvidan más facilmente la
fecha que el día de la semana, y el mes que el año o la
estación. La desorientación espacial es más tardía, puede
impedir aprender nuevas rutas
 Manifestaciones clínicas
 Fase demencial
 Se puede encontrar apraxia de gestos bimanuales,
seguida por una apraxia constructiva y luego
ideomotora. Mientras que la apraxia del vestido
aparece mucho más tarde
 La acalculia puede ser llamativa
 Se encuentra una precoz alteración de la atención y
velocidad de procesamiento visual.
 La disfunción ejecutiva no suele ser precoz.
 Estas afectacione afectan la capacidad de abstracción,
causa apatía impide hacer dos cosas al mismo
tiempo e intrfiere con la capacidad funcional de la
persona.
 Manifestaciones clínicas
 Fase demencial
 En la fase de demencia severa las funciones cognitivas
están muy alteradas. La amnesia para hechos recientes
es total y la pérdida de memoria para los hechos
antiguos ya es manifiesta. La afasia, importante,
impide al enfermo comprender y su capacidad de
expresión está muy limitada. La comunicación se
reduce notablemente, apenas puede expresar sus
ideas, utiliza neologismos y circunloquios. La lectura
es difícil o imposible y la escritura ininteligible. Son
incapaces de vestirse solos, utilizan mal los cubiertos,
no pueden ajustar la temperatura del agua, tienen
dificultad para reconocer las caras y confunden
fácilmente a sus familiares.
 Heterogeneidad clínica
 Formas de inicio precoz
 La correlación entre demencia y lesiones morfopatológicas
de EA es muy alta en la forma de inicio precoz, la
correspondencia es mucho menor en la forma de
presentación en mayores d e 65a.
 Formas neocorticales: Los síntomas o signos
neocorticales son desproporcionadamente precoces
e intensos en le 14 a 17% de los pacientes
 Forma frontal
 Forma afásica
 Forma apraxica
 Forma visual
Criterios diagnósticos Dubois
Criterios diagnósticos NIA-AA
Criterios diagnósticos DSM V
Criterios diagnósticos DSM V
 Evolución
 Se discute si la progresión e slinear, bilinear, trilinear o
de otro tipo.
 Existe una gran variabilidad interindividual en la
evolución. Tres grupos según rapidez evolutiva: lenta
(33%), intermedia (46%), rápida (20%)
 Factores de riesgo que favorecen la evolución más
rápida: comienzo presenil, la afectación neocortical
precoz, los síntomas psicóticos, recibir tratamiento
psiquiátrico, los niveles altos de τ o pτ y bajos de βA-42
en LCR cuando la demencia es leve
 Se ha calculado que la pérdida anual en el MMSE es de
1,8 a 4,2 puntos/año.
GDS
 Síntomas psiconductuales
 No forman parte de los criterios diagnósticos.
 Importacia: son frecuentes, estresan al enfermo y cuidador, propician
la institucionalización y aumentan el gasto asistencial, predicen la
evolución más rápida de la enfermedad y una mortalidad mayor.
 Inventario neuropsiquiátrico: se utiliza para la detección medición
intensidad, detectar perfil psicoconductual.
 Muchos SPC aparecen precozmente. Del 35 al 15% de los pacientes
con DCL tenían disforia, ansiedad, apatía e irritabilidad. Son factor
predicción de conversión a EA.
 Perfil característico de EA: sobresalen la apatía, la irritabilidad, la
depresión, la ansiedad y la agitación; la frecuencia e intensidad de las
ideas delirantes son intermedias; las alucinaciones, la desinhibición y
la conducta motora anormal son menos frecuentes e intensas.
 Síntomas psicoconductuales
 Depresión: relación en doble dirección. 45% de los paciente con EA. Depresión menor.
 Ansiedad: el más frecuente TAG.
 Apatía: fallo de la generación de conductas dirigidas a un fin. Muy frecuente y precoz.
 Psicosis:
 ideas delirantes: simples y mal estructuradas, las complejas son infrecuentes (persecución, celos,
grandiosidad)
 identificaciones falsas delirantes
 alucinaciones
 Agitación: inquietud spicomotriz y estrés interior, frecuentemente asociado a
agresividad.
 Conducta motora anómala: actividad anormal repetitiva, puede llegar a ser incesante.
 Irritabilidad: perdida del autocontrol. Estado pasajero. Es el SPC con mayor
significancia durante el DCL.
 Euforia: sentimiento de optimismo alegría, júbilo o satisfacción, sin razón aparente.
Trastorno básico de la manía.
 OTRAS MANIFESTACIONES
 Trastorno del sueño:
 Insomnio: más frecuente. Despertares frecuentes y reducción del
sueño REM
 Inversión del ciclo sueño vigilia
 Hipersomnia diurna
 Trastorno de la alimentación
 Pérdida de apetito
 Dificultad en alimentación por trastornos neurológicos o conductuales.
 Trastornos de la deglución
 Aumento del apetito o conducta alimenticia inadecuada
 Trastornos del comportamiento sexual
 No suele ser importante. Participación sexual menor. Rara vez hay una
conducta hipersexual problemática.
 Signos neurológicos
 Parkinsonismo:
 Son frecuentes y precoses en la EA y su prevalencia e intnsidad aumentan
notablemente al progresar la demencia.
 Alteración de la postura o de la marcha en un 29%, rigidez en un 26%,
bradicinecia en el 24% y temblor en el 11% de los pacientes.
 Factor predictivo de un mayor cambio cognitivo y una evolución más rápida de la
EA, junto a una mayor probabilidad de que el paciente sea institucionalizado y
que fallezca.
 Puede plantear dificultades diagnósticas.
 Discinesias bucolinguofacial
 No suele ser llamativa.
 Relacíón con edad y tto antipsicóticos.
 Frecuencia en EA moderada (sin antipsicoticos): 13% y de 67%en EA avanzada.
 Mioclonías
 Crisis epilepticas y epilepsia
 Alteración de la marcha
 Signos neurológicos
 Mioclonías
 Puede aparecer con el sueño, el sobresalto o solo durante la vigilia (a esta se refieren
los estudios)
 Generalmente es parcelar, asincróna, asimétrica, y distal, y puede estar ptenciada por
el movimiento, la actitud y la postura.
 Prevalencia 7% en estadios leves, 83% en severos.
 Crisis epilépticas y epilepsia
 Incidencia aumentada independiente del estadío de la enfermedad.
 FR: actividad epileotiforme en el EEG y ser joven
 Pueden ser focales, parciales complejas, generalizadas.
 Se repiten rara vez
 Excelente respuesta al tratamiento. No se ha demostrado diferencias en la efectividad
de Levetircetam, fenobarbital y lamotrigina.
 Alteración de la marcha
 Puede deberse a marcha parkinsoniana o no
 Existe una relación entre la aparición de una alteración de la marcha y su intensidad y
la alteración cognitiva del enfermo.
 Estudio neuropsicológico
 Memoria episódica:
 Afectación desde períodos iniciales
 Tasa rápida de olvido es propio de ptes con EA
 La evocación no mejora con pistas o reconocimientos
 Memoria semántica
 Se altera en fases iniciales
 Se expresa en las tareas de evocación categorial
 Función ejecutiva y atención
 Se puede alterar desde el inicio
 Deficit en tareas de resolución de problemas, abstracción, secuenciación o
razonamiento
 Lectura
 Generalmente preservada en fases iniciales
 Funciones visuoperceptivas y visuocontructivas
 Aparece tras fases precoses
 Bajo rendimiento para diferenciar envejecimiento normal de demencia tempreana
 Biomarcadores en LCR
 Β-Amiloide
 βA -42: disminución con relación inversa con el número de placas
seniles en autopsia
 Se puede usar relación βA-42/βA -40
 Proteína τ y τ fosforilada
 Τ: Incremento, con sensibilidad del 90%
 Τ fosforilada: mayor especificidad
 Concentraciones más elevadas de tau y p-tau se asociarían a una
enfermedad más avanzada o a una progresión más rápida de la misma
 Firma biológica de EA
 Disminución de βA-42 y aumento de τ y τ fosforilada
 Sensibilidad y especificidad mayor al 80%
 Se puede utilizar para predicción de DCL a demencia
 Biomarcadores en sangre

 Determinación genetica: expreisión alélica de la

ApoE: es la que confiere mayor riesgo de
desarrollo de EA
 Determinación de proteínas séricas con
expresión anormal en EA:
 Biomarcadores de imagen
 Resonancia magnética
 Atrofia del lobulo temporal mesial sensibilidad 85%
 Registros seriados que miden cambios volumétricos. Técnicas cuantitativas como la
volumetría, el mapa tridimensional del hipocampo y la medida del espesor de la corteza.
 SPECT
 muestra una certeza diagnóstica no superior al 74% para diferenciar pacientes con EA de
controles
 sí es de utilidad para diferenciar la EA de formas frontotemporales de demencia
 daTSCAN : capacidad para diferenciar Lewy y enfermedad de Parkinsoncon demencia de
:

EA
 PET
 con FDG: utilidad para distinguir pacientes con EA de sujetos controles y con otros tipos
de demencia. Hipometabolismo de glucosa en regiones temporoparietales bilaterales y en
el córtex cingulado posterior.
 Con PIB: unión al amiloide
 Magnetoencefalografia
 Ondas δ en regiones específicas como el preccúneo.
Biomarcadores
 Tratamiento
 Prevención:
 Ejercicio físico aeróbico
 Actividades intelectualmente estimulantes
 Dieta mediterranea
 Tratamiento de los FRCV
 Fármacos inadecuados
 Tratamiento
 Los esfuerzos terapéuticos han de ir dirigidos a enlentecer
el curso de la enfermedad, atenuar los síntomas y
preservar o mejorar la calidad de vida del paciente.
 Planificar CUIDADOS GENERALES, de forma
interdisciplinar.
 Tratamiento de comorbilidades que determinan el deterioro
cognitivo y funcional “añadido” a la EA.
 Vigilancia y control de los FRCV
 Modificación del entorno y prevención de SPC con el fin de
promover actividades seguras y afectivamente positivas y de
fomentar, en lo posible, la autonomía .
 Información , asesoramiento y apoyo .
 Tratamiento farmacológico.
 Tratamiento farmacológico específico
INHIBIDORES de la ACETILCOLINESTERASA
 Estabilizan el curso cognitivo de la EA
 pueden mejorar algunos SPC, especialmente la apatía y los
síntomas psicóticos.
 Deben ser evaluados después de 2-4 semanas, para valorar la
existencia de efectos adversos, y después de 3-6 meses, para
los efectos sobre la función cognitiva, conducta y
funcionalidad.
 Se considera también que hay respuesta si tras 4 meses con la
dosis máxima tolerada no hay empeoramiento y si en 6 meses
el descenso del MMS es inferior a 2 puntos o a 3 en 1 año.
 Indicada desde demencia leve a severa
 Tratamiento farmacológico específico
INHIBIDORES de la ACETILCOLINESTERASA
 Efectos adversos:

 Gastrointestinales: nauseas, vómitos, dolor abdominal

 Anorexia, perdida de peso
 Trastornos del sueño
 Calambres musculares
 Incontinencia urinaria
 Contraindicaciones :
 Enfermedad del seno,
 bloqueos auriculoventriculares
 bronquitis obstructiva o asma
 retención urinaria.
 úlcera péptica
Tratamiento farmacológico específico
 Tratamiento farmacológico específico
MEMANTINA
 Antagonista parcial del receptor n-metil-d-aspartato (NMDA) del glutamato.

 Produce un ligero beneficio cognitivo y conductual (especialmente en la

agitación/agresividad) a partir de la fase moderada de la demencia.

 Indicado en EA moderada y severa

 Su administración se inicia con 5mg/día y se aumenta 5 mg/día semanalmente.

 En ERC con FG de 30 a 10, reducir dosis a la mitad

 Efectos adversos

 estreñimiento
 el temblor
 la cefalea
 la hipertensión
 Somnoliencia

 Dado que los mecanismos de acción son diferentes, tiene sentido considerar
un tratamiento combinado y así potenciar sus beneficios terapéuticos
individuales
 Tratamiento SPC
 el paciente ha de recibir tratamiento de base con un IAC y/o
memantina
 No olvidar que los SPCD pueden tener un curso limitado en el
tiempo y desaparecer.
 Revisar regularmente la necesidad de administración, reduciendo la
dosis progresivamente para comprobar si siguen siendo útiles.
 Los SPCD semiológicamente más próximos a los síndromes
psiquiátricos primarios (depresión, ansiedad, psicosis) y aquellos en
los que existe un sustrato neuroquímico determinante (por ejemplo,
el trastorno de conducta del sueño REM) son especialmente
susceptibles de mejorar con fármacos
 En los SPCD más complejos (hiperactividad motora, identificaciones
erróneas, fenómeno de puesta del sol, vocalizaciones, etc.) la utilidad
de los psicofármacos es cuestionable o nula.
Tratamiento SPC
Terapia no farmacológica
Terapia no farmacológica
 Bibliografía
 Pedro Abizanda,Tratado de medicina Geriátrica, cap 62, El anciano con
enfermedad de Alzheimer .
 D. Sáncheza, N. Bravoa, J. Mirandaa y J. Olazarána, Tratamiento de la
Enfermedad de Alzheimer, Medicine. 2015;11(72):4316-22
 Jorge López-Álvarez, Luis F. Agüera-Ortiz, Nuevos criterios diagnósticos
de la demencia y la enfermedad de Alzheimer: una visión desde la
psicogeriatría, Psicogeriatría 2015; 5 (1): 3-14
 García-Ribas G, López-Sendón, Moreno JL, García-Caldentey J.
Biomarcadores en la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol 2014; 58: 308-17.
 American Psychiatric Association. Guía de consulta de los criterios
diagnósticos del DSM -5
 E. Arriola Manchola y J. Álaba Trueba / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016;51(Supl
1):22-26}
 R. Alberca, S. López-Pousa. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 4°
edición.