TRASTORNO DELIRANTE (PARANOIA)

INTRODUCCIÓN
La característica esencial del trastorno delirante es la presencia de una o más ideas delirantes que persisten
durante al menos 1 mes. No debe realizarse el diagnóstico de trastorno delirante si el sujeto ha presentado
alguna vez un cuadro clínico que cumpla el Criterio A para la esquizofrenia. Si hay alucinaciones visuales o
auditivas, no son importantes, y puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias (y ser importantes) en
relación con el tema delirante (la sensación de estar infestado por insectos asociada a delirios de infestación
o la percepción de que uno emite un olor insoportable por algún orificio corporal asociada a ideas de
autorreferencia). Excepto por la consecuencia directa de las ideas delirantes, la actividad psicosocial no está
significativamente deteriorada y el comportamiento no es raro ni extraño. Si se presentan episodios
afectivos simultáneamente con las ideas delirantes, la duración total de estos episodios es relativamente
breve en comparación con la duración total de los períodos delirantes. Las ideas delirantes no son debidas a
los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (cocaína) o a enfermedad médica (enfermedad de
Alzheimer, lupus eritematoso sistémico).
Aunque la consideración de que las ideas delirantes sean o no extrañas es especialmente importante para
diferenciar el trastorno delirante de la esquizofrenia, la determinación del concepto «rareza» puede ser
difícil, particularmente entre diferentes culturas. Las ideas delirantes se califican como extrañas sin son
claramente improbables, incomprensibles y si no derivan de experiencias de la vida cotidiana (la creencia de
un sujeto de que un extraño le ha quitado sus órganos internos y los ha sustituido por otros sin dejar
ninguna herida o cicatriz). Por el contrario, las ideas delirantes no extrañas se refieren a situaciones que es
posible que se den en la vida real (ser seguido, envenenado, infectado, amado en secreto o engañado por el
cónyuge o amante).
La actividad psicosocial es variable. Algunos sujetos parecen estar relativamente conservados en sus papeles
interpersonal y laboral. En otros, el deterioro es importante e incluye una actividad laboral escasa o nula y
aislamiento social. Cuando hay una actividad psicosocial pobre en el trastorno delirante, ésta deriva
directamente de las mismas creencias delirantes. Por ejemplo, un sujeto que está convencido de que va a
ser asesinado por «un mafioso» puede dejar su trabajo y negarse a salir de casa salvo por la noche, y sólo si
va disfrazado. Este comportamiento es un intento comprensible de evitar ser identificado y ejecutado por
sus presuntos asesinos. En cambio, el empobrecimiento de la actividad social en la esquizofrenia puede ser
debido tanto a los síntomas positivos como a los negativos (especialmente a la abulia). Asimismo, una
característica habitual de los sujetos con trastorno delirante es la aparente normalidad de su
comportamiento y de su aspecto cuando sus ideas delirantes no son cuestionadas o puestas en juego. En
general, es más fácil que esté deteriorada la actividad social y conyugal que la intelectual y laboral.

Subtipos: El tipo de trastorno delirante puede especificarse en base al tema delirante que predomine
. Tipo Erotomaníaco: Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que otra persona
está enamorada del sujeto. La idea delirante suele referirse a un amor romántico idealizado y a una unión
espiritual, más que a la atracción sexual. Frecuentemente, la persona sobre la que recae esta convicción
ocupa un status más elevado (una persona famosa o un superior en el trabajo), pero puede ser un completo
extraño. Son habituales los intentos por contactar con el objeto de la idea delirante (mediante llamadas
telefónicas, cartas, regalos, visitas e incluso vigilándole y acechándole), aunque, a veces, la idea delirante se
mantiene en secreto. La mayoría de los sujetos de este subtipo en las muestras de población clínicas son
mujeres, y la mayoría de los sujetos de este subtipo en las muestras de población forenses son varones.
Algunos sujetos con este subtipo, especialmente varones, se ven envueltos en problemas legales a causa de
sus intentos por conseguir el objeto de su idea delirante o de sus intentos por «rescatarle» de algún peligro
imaginario.
. Tipo de Grandiosidad: Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es la convicción de
tener algún extraordinario (aunque no reconocido) talento o intuición, o de haber hecho un descubrimiento
importante. Con menor frecuencia, el sujeto puede tener la idea delirante de mantener una relación especial
con alguien importante (un consejero del Presidente) o de ser una persona importante (en cuyo caso la
persona real puede ser vista como un impostor). Las ideas delirantes grandiosas pueden tener un contenido
religioso (la persona cree que ha recibido un mensaje especial de una divinidad).
. Tipo Celotípico: Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que el cónyuge o
amante es infiel. Esta creencia aparece sin ningún motivo y se basa en inferencias erróneas que se apoyan en
pequeñas «pruebas» (ropas desarregladas o manchas en las sábanas), que son guardadas y utilizadas para
justificar la idea delirante. El sujeto con esta idea delirante suele discutir con el cónyuge o amante e intenta
intervenir en la infidelidad imaginada (coartando la libertad de movimientos del cónyuge, siguiéndole en
secreto, investigando al supuesto amante o agrediendo al cónyuge).
. Tipo Persecutorio: Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a la creencia
del sujeto de que está siendo objeto de una conspiración, es engañado, espiado, seguido, envenenado o
drogado, calumniado maliciosamente, perseguido u obstruido en la consecución de sus metas a largo plazo.
Pequeñas trivialidades pueden ser exageradas y convertidas en el núcleo de un sistema delirante.
Frecuentemente, el núcleo de la idea delirante es alguna injusticia que debe ser remediada mediante una
acción legal («paranoia querellante»), y la persona afectada puede enzarzarse en repetidos intentos por
obtener una satisfacción apelando a los tribunales y otras instituciones gubernamentales. Los sujetos con
ideas delirantes de persecución son a menudo resentidos e irritables y pueden reaccionar de forma violenta
contra los que creen que les están haciendo daño.
. Tipo somático: Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a funciones o
sensaciones corporales. Las ideas delirantes somáticas pueden presentarse de diversas formas. Las más
habituales son la convicción de que el sujeto emite un olor insoportable por la piel, la boca, el recto o la
vagina; que tiene una infestación por insectos en o dentro de la piel; que tiene un parásito interno; que
algunas partes del cuerpo tienen evidentes malformaciones o son feas (en contra de lo observable), o que
hay partes del cuerpo (el intestino grueso) que no funcionan.
. Tipo mixto: Este subtipo se aplica cuando no hay ningún tema delirante que predomine.
. Tipo no especificado: Este subtipo se aplica cuando la creencia delirante dominante no puede ser
determinada con claridad o cuando no está descrita en los tipos específicos (ideas autorreferenciales sin un
componente importante de persecución o grandeza).
AGRUPACIÓN SINDROMÁTICA
Sindrome de Alteración del Pensamiento (Sindrome Delirante): dado por un Sindrome Delirante, el
paciente presenta un conjunto de vivencias mórbidas, incompartibles para el observador, irreductibles a la
lógica, que le generan conductas, que defiende con convicción y carece de juicio de realidad. Estas vivencias
se catalogan como delirantes.
Tema: se destaca la presencia de un tema central y temas derivados
. Daño y Perjuicio: contra su integridad física (agresión, envenenamiento), integridad moral (lo insultan, lo
calumnian), sus bienes (lo roban se quieren adueñar de su casa)
. Celotípico: transforma una relación amorosa entre 2 en una entre 3,
. Erotomaniaco: idea delirante de ser amado
. Autoreferencia:
. Hipocondría:
Mecanismo: fundamentalmente interpretativo e intuitivo, es muy raro que sea alucinatorio
. Interpretativo (a través de un hecho real deduce un concepto erróneo a la luz de sus propias convicciones a
partir de una percepción formalmente exacta)
. Intuitivo (es la inmediatez irreflexiva, se presenta como una verdad revelada que el paciente acepta sin
juicio, crítica o razonamiento);
Sistematización: se destaca que está bien sistematizado ya que:
. Se desarrolla con orden, coherencia y claridad, apuntando a encontrar una explicación compartible.
. Construido de manera “seudológica”, “pseudorazonante” a partir de interpretaciones falsas, los postulados
delirantes de su vivencia (Clerambault).
. Tiene un aspecto superficial de relativa “coherencia” y por eso aparecen como plausibles al observador al
menos inicialmente y en cierto grado.
. Responde a las preguntas: que, quienes, como, cuando, donde, porque, desde cuándo, que ha hecho, que
hace, que hará.
Estos aspectos constituyen una Estructura Paranoica (sistematizado, coherente, con hilo conductor, claro) en
donde se agrega:
. El paciente vive para su delirio, esta polarizado por esta vivencia en toda su actividad psíquica.
. Trata de demostrarnos y convencernos de sus convicciones, nos demanda como su auditorio y nos hace
participar.
. Tiene poder de convicción y de contaminación sobre terceros
. Pone gran calor afectivo, se exalta con el relato
. Trabajo delirante: a partir de un hecho puntual construye una elaboración que se va enriqueciendo con el
trascurrir del tiempo siendo él el centro de esa rama (sensitivo de relación)
. Está de acuerdo con las características de su personalidad previa siendo un continuo con ella, un desarrollo
y no un proceso de ruptura con ella. Prendido del carácter.
En Suma: Delirio Sistematizado de Estructura Paranoica.
Se destaca su curso crónico, de por lo menos…tantos… años de expresión clínica. Exacerbado desde hace…
tanto tiempo…Habiendo adoptado actualmente conductas querellantes y reivindicativas que generan su
ingreso (analizar las conductas realizadas)
Sindrome Conductual:
. Conductas Complejas que son el motivo del ingreso (describirlas) “y que se dan en el contexto del síndrome
de alteración del pensamiento ya analizado”
. Conductas Basales alteradas coincidiendo con la agravación de los síndromes previos.
. Pragmatismos deteriorados coincidiendo con la agravación de los síndromes previos.

Sindrome de Alteración de Humor y la Afectividad: Sindrome Depresivo (sensitivo de relación, celotípico),

se destaca el humor en más, oscilante, irritable, reivindicativo, llegando a la indignación, vinculado con el
contenido del relato, da idea del calor afectivo puesto en la vivencia.

Nivel: se evalúa de acuerdo a la entrevista, escolaridad y logros. Generalmente no existen compromisos del
nivel intelectual, de emerger en la evolución como clínicamente importante, se solicitara oportunamente
Test de Nivel.

Personalidad: se evalúa a través de entrevistas con el paciente y terceros. Se valorará con profundidad luego
de superado el cuadro.
Rasgos de Personalidad: son patrones estables, modalidades de experiencia interna, percepción,
pensamiento y relación acerca del entorno y de uno mismo que se exhiben en un amplio rango de
comportamientos en contextos personales y sociales significativos, que se mantienen a lo largo del tiempo.
. Sensitivo, Asténico: susceptibilidad, hiperemotividad, indecisión, timidez y escrupulosidad, inseguridad,
rencoroso con sufrimiento interno, tendencia a la inacción ante las ofensas (“guarda ofensas como
medallas”), inhibido en sus pulsiones, replegad sobre sí mismo, lucha de conciencia, insatisfecho,
hiperestesia a los contactos sociales.
. Paranoico, Esténico: desconfianza (mantiene distancia, suspicaz, temor a la agresividad), aislamiento,
orgullo, celoso, agresividad, psicorrigidez (autoritarismos, intolerancia, cerrado a opiniones diferentes,
moralista, sin autocritica), falsedad de juicio (lógica falseada por la pasión, opiniones a priori), hipertrofia del
yo (egocéntrico, incapacidad de cambiar su posición mental), fanatismo, celoso, rencoroso, estricto,
moralista, obstinación, reproches, cuestiona lealtad de los demás,

DIAGNOSTICO POSITIVO
Nosografía Clásica: Psicosis Delirante Crónica Paranoica
. Psicosis: por encontrarse sumido en un mundo propio, incompartible, creado por el, con el que se relaciona
de un modo nuevo, del cual no puede sustraerse por su voluntad, ha perdido el juicio de realidad, no tiene
conciencia de morbidez, presenta un delirio y se establece un Rapport dificultoso.
. Delirante: por la existencia del delirio ya analizado
. Crónica: por un lado por presentar en cuanto al criterio temporal un trastorno mental perdurable, de por lo
menos…tanto tiempo… de evolución clínica. Pero lo más importante es la transformación de su mundo. Se
ve que el paciente ha modificado su personalidad y se ha constituido en un ser delirante con creencias y
convicciones inamovibles, adheridas a su carácter y personalidad y ha determinado sus acciones y su exigir
en torno a las mismas. Ha realizado un trabajo delirante. Vive polarizado en su delirio, no como una forma
de estar, si no de ser en el mundo. Carece de las características de los cuadros agudos (no tiene un trastorno
de conciencia oscilante, no es una experiencia sensible y actual, es más relatada que vivenciada, no es
inefable).
. Paranoica: por presentar e paciente la tríada característica:
- Delirio Sistematizado de Estructura Paranoica
 - Predisposición Caracterológica de la Personalidad Premorbida (Rasgos Paranoicos)
- Edad de Comienzo Tardía (≥30 años)

Forma Clínica:
Pasionales: con exaltación (exuberancia, hipertermia, hiperestesia), idea prevalente (postulado
fundamental) y desarrollo en sector (sistema parcial que penetra como una cuña en la realidad, se da en
cadena a partir de un postulado inicial axial, son vertebrados). Peligrosidad, pasaje al acto, medico-legal.
. Celotípico: infidelidad y rivalidad, relación de pareja en relación triangular. El tercero es el rival depositario
de las proyecciones de sentimientos agresivos. Se llega al esclarecimiento al transponer el sistema de
referencia y centrarlo en el mundo delirante, pasa de la duda a la certeza. Comorbilidad con alcoholismo
muy frecuente.
. Erotomaniaco: idea delirante de ser amado. Fases de esperanza, despecho y rencor. El motor en realidad
no es el amor sino el odio al objeto.
Reivindicativos: con exaltación, idea prevalente y desarrollo en sector. Peligrosidad, pasaje al acto, médico
legal. Delirio sobre la de un ideal de sí mismo imaginario. Núcleo de angustia con complejo inconsciente de
inferioridad y frustración compensado con la disposición caracterial de un yo omnipotente.
. Querellante: empeñados en una reivindicación pleitista de propiedad y de los derechos en forma
desproporcionada e inadecuada con relación a los motivos y con menoscabo de sus intereses. Esta es la
forma hipocondriaca con reivindicación acerca de un acto médico.
. Inventores: empeñados en la reivindicación de un mérito, una patente, sobre temas variados
. Idealistas: empeñados en una reivindicación ideológica
Interpretativos (de Serieux y Capgras): locura razonante, necesidad de explicar todo, descifrar todo.
Mecanismo fundamental: interpretación delirante, infiere de algo exacto un concepto erróneo. Tema
persecutorio o de grandeza. Es combativo y convincente. Desarrollo en red: temas más libres, difusos,
interconectados como un laberinto creciente. En la evolución pueden adquirir más sistematización o hacerse
más hermético o cristalizar y dejar de enriquecerse
. Endógenos: sobre sensaciones corporales, sueños, ideas, pensamiento, imágenes
. Exógenos: referido a datos aportados por los sentidos. Pueden llegar a ser interpretaciones más “oscuras” y
personales, menos compartibles.
Sensitivos de Relación (de Kretschmer): delirio hipoesténico, sobre un carácter premórbido sensitivo
(Kretschmer), hiperemotivo (Dupré). Iniciado a partir de acontecimiento estresante emocional: fracaso,
decepción, frustración. Delirio de relación por vivirse en referencia a otra persona o grupo (solteronas,
policías, político). Es concéntrico, pues el paciente es el centro de la experiencia, se siente objeto de un
interés humillante. La reacción del paciente sele ser depresión y angustia más que agresividad.

Compensación:
La descompensación se puede evidenciar por:
. Exacerbación de temática delirante y calor afectivo
. Síndrome conductual
. Sindrome depresivo

Causa de Descompensación:
. Biológica: abandono de medicación, enfermedad intercurrente
. Psicológica: estrés psicosocial
. Social: estrés social
. Evolución Propia de la Enfermedad

En suma: Psicosis Delirante Crónica Paranoica, de forma clínica…., actualmente descompensada por…,
destacándose su potencial de peligrosidad por conductas de implicancias medico legales.

Sistema multiaxial por el Manual Diagnostico y Terapéutico DSM IV

. Eje I: Trastornos Delirante; Tipo (erotomaniaco; de grandiosidad; celotípico; persecutorio; somático; mixto;
no especificado)
TRASTORNO DELIRANTE
A Ideas delirantes no extrañas (que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido,
envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una
enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.
B Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el
tema delirante.
C Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no
está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.
D Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido
breve en relación con la duración de los períodos delirantes.
E La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (una droga o un
medicamento) o a enfermedad médica.
Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine):
. Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada
del sujeto
. Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación
especial con una divinidad o una persona famosa
. Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel
. Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de
alguna forma
. Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médica
. Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de
ningún tema
. Tipo no especificado

. Eje II: Trastornos de la Personalidad y Retraso Mental

. Eje III: Enfermedades Médicas
. Eje IV: Problemas Psicosociales y Ambientales (Estresores Agudos)
. Eje V: Evaluación de la actividad global: considerar la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un
hipotético continuum de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a
limitaciones físicas (o ambientales).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otras Psicosis Crónicas:
. Esquizofrenia Paranoide: si bien comparte el delirio a temática persecutoria de años de evolución en el caso
de la Paranoia, este es sistematizado, falta disociación y discordancia, falta evolución al déficit, falta autismo,
es de inicio más tardío, está en continuación sobre el carácter previo y no es un proceso sino un desarrollo.
. Parafrenia: no lo es, pues el delirio no presenta un carácter fantástico, ni riqueza imaginativa, ni predomina
el mecanismo imaginativo, ni es sistematizado, no hay bipolaridad con paralógica

Otras Psicosis Agudas:

. Episodio Psicótico Agudo (Psicosis Delirante Aguda) en un Trastorno de la Personalidad Paranoico: no lo es
pues su trastorno delirante tiene años de evolución, no es de inicio agudo, ha ido constituyéndose sobre la
base de un trabajo delirante y el delirio es sistematizado, no tiene trastorno de conciencia. Platea la cuestión
del continuo entre trastorno de personalidad y psicosis
. Trastorno del Estado de Animo con Síntomas Psicóticos: no es por la relación temporal de los síntomas
(sería depresión-delirio y no delirio-depresión). Su duración faltan elementos de depresión o de manía al
examen psiquiátrico. Proyecta la culpa en vez de introyectarla. Este debe ser el primer diagnóstico
diferencial a platear si está deprimido.
Puede resultar difícil distinguir los trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos del trastorno
delirante, porque los síntomas psicóticos asociados a los trastornos del estado de ánimo suelen implicar la
presencia de ideas delirantes no extrañas, sin alucinaciones claras, y el trastorno delirante frecuentemente
lleva asociados síntomas afectivos. La distinción depende de la relación temporal entre la alteración afectiva
y las ideas delirantes y de la gravedad de los síntomas afectivos. Debe realizarse el diagnóstico de trastorno
del estado de ánimo con síntomas psicóticos si las ideas delirantes se presentan exclusivamente durante
episodios afectivos. Si bien los síntomas depresivos son frecuentes en el trastorno delirante, habitualmente
son leves, remiten en tanto que persisten los síntomas delirantes y no son tributarios de un diagnóstico
independiente de trastorno del estado de ánimo. A veces, síntomas afectivos que cumplen totalmente los
criterios para un episodio afectivo están superpuestos a la alteración delirante. El trastorno delirante sólo
puede diagnosticarse si la duración total de todos los episodios afectivos sigue siendo breve en relación con
la duración total de la alteración delirante. Si los síntomas que cumplen los criterios para un episodio
afectivo están presentes durante una parte sustancial de la alteración delirante (el equivalente delirante del
trastorno esquizoafectivo), entonces el diagnóstico apropiado es trastorno psicótico no especificado,
acompañado por el de trastorno depresivo no especificado o el de trastorno bipolar no especificado.
. Delirium: en este caso el delirio sería onírico y agudo.

Organicidad del Delirio: se evaluará de todas maneras por la paraclínica, pero nos aleja lo típico del cuadro
clínico
. Encefalopatía Alcohólica Aguda o Crónica: si hay consumo de alcohol
. Proceso Expansivo Intracraneano: si hay síntomas focales
. Proceso Infeccioso: neurosifilis, VIH, encefalitis,
. Proceso Vascular: Accidente Cerebrovascular Encefálico Isquémico o Hemorrágico
. Trastorno psicótico inducido por sustancias: especialmente el debido a estimulantes como las anfetaminas
o la cocaína, puede ser transversalmente idéntico en su sintomatología al trastorno delirante, pero, en
general, se diferencia por la relación cronológica del consumo de la sustancia con el inicio y la remisión de las
creencias delirantes.
Demencia: se plantea si el inicio es tardío. No es por la falta de déficit intelectual, ético moral, social; el
delirio es más pobre y menos sistematizado.

Trastorno Paranoide de la Personalidad: En el trastorno paranoide de la personalidad, al contrario que en el

trastorno delirante, no hay creencias delirantes persistentes o bien definidas. Siempre que una persona con
un trastorno delirante tenga un trastorno previo de la personalidad, el trastorno de la personalidad debe
registrarse en el Eje II, seguido entre paréntesis de «premórbido».

DIAGNOSTICO ETIOPATOGÉNICO Y PSICOPATOLÓGICO

Se evocan causas fundamentalmente psicológicas. Prevalencia de 0.03%
Kretschmer hizo hincapié en la predisposición psicológica de la personalidad premorbida de tipo paranoico y
sensitivo-paranoico que está en nuestro paciente dada por….
Psicoanálisis: comporta una fijación y regresión a estadios arcaicos del desarrollo psicosexual sobre todo a
pulsiones agresivas del estado sádico-anal. Se utiliza el mecanismo de defensa psicótico de negación de la
realidad y sobre todo el mecanismo de proyección mediante el cual coloca en otro los sentimientos o ideas
inaceptables para su yo. Los conflictos inconscientes se proyectan en el delirio. Freud insistió en el delirio de
persecución como una defensa contra pulsiones homosexuales inconscientes, hecho que está presente en….
Un yo relativamente fuerte permite mediante la represión una pseudorracionalización que lleva a la
elaboración de un sistema relativamente coherente.
Lacan: sentido autopunitivo de la paranoia, que encierra al sujeto en un sistema de persecución imaginaria
que simbolizaría un castigo deseado inconscientemente.
Oragnodinámico - Jaspers: introduce el concepto de desarrollo. La paranoia es un fenómeno morboso que se
produce sobre la personalidad del sujeto, cambiando su rumbo pero manteniendo su estructura, no existe
quiebre vital, su vida es unitaria. Proceso evolutivo que altera el desarrollo normal de la personalidad.
En la personalidad, encontramos en la infancia: un ambiente donde lo extraño es vivido como persecutorio,
ambiente donde el paciente desarrolla su enfermedad, de fuerte contenido moral y religioso, con un padre
rígido y autoritario como predisponente. Conjuntamente existen factores de estrés psicosocial que
confrontan su rígida moral y actúan sobre un terreno psicológicamente predispuesto, sintiéndolos como
amanzanado su (intimidad, problemática inconsciente, moralidad rígida).
Biológico: se destaca abandono de medicación, edad de inicio.

PARACLÍNICA
El diagnóstico es clínico. Se solicitará desde un punto de vista integral, biológico, psicológico y social.
. Objetivos:
- valoración general
- en miras al tratamiento a instituir
- descartar causa orgánica planteada en los diagnósticos diferenciales
Se solicitará historia clínica previa para valorar diagnósticos y tratamientos previos y respuesta a los mismos,
así como paraclínica realizada para no repetir estudios innecesarios. De ser el caso, pediremos informe a juez
y policía.
PERFIL BIOLÓGICO
Se realizará anamnesis médica general al paciente o terceros y un examen físico completo con énfasis en el
aspecto neurológico, buscando otros signos de catatonia y elementos de organicidad que nos pongan en la
pista de una patología reversible determinante de la expresión clínica actual, hipertensión endocraneana,
estigmas de alcoholismo o consumo de drogas.
. Valoración General: Hemograma. Glicemia. Creatininemia. Azoemia. Ionograma. Examen de Orina.
Funcional y Enzimograma Hepático.
. Serología Infecciosa: VDRL, VIH, VHB, VHC.
. Test de Embarazo: BHCG si es pertinente
. Dosificación de drogas en orina: Cocaína (hasta 72 horas); Marihuana (hasta 15 días)
. Ante la eventual realización de ECT: ECG, EEG, RxTx, fondo de ojo y consulta con cardiólogo para descartar
contraindicaciones (IAM reciente, HTEC descompensada, arritmias graves, aneurisma de aorta,
encefalopatías).
. De haber alguna anormalidad evaluaremos la necesidad de interconsulta con especialistas

PERFIL PSICOLÓGICO
Realizaremos entrevistas seriadas, con una finalidad tanto diagnostica como terapéutica, para iniciar el
vínculo terapéutico, cálido y continentador, que será la base para la adherencia al tratamiento. Incluirá la
evaluación del riesgo potencial para sí y para terceros incluidos en su red delirante. Será diferida hasta
superada la agudeza del cuadro actual, salvo la existencia de dudas diagnósticas.
Se realizarán entrevistas para evaluar las características propias del paciente y sus capacidades para en un
futuro posiblemente integrarse a grupos de psicoterapia. Se evaluara historia de consumo, elementos
depresivos, ideas de muerte.
Se realizarán Test de Personalidad Proyectivos (Rorschach y TAT) y No Proyectivos (Minnesota), que nos
informarán sobre los mecanismos de defensa, integridad yoica, grado de psicotismo, rasgos de personalidad,
ansiedades. Los Tests no son imprescindibles.

PERFIL SOCIAL
Se realizarán entrevistas con familiares a los efectos de valorar: la probabilidad del relato del paciente; red
de soporte social y vinculo; valorar medio socio-económico-cultural; características de los tratamiento
previos y sus resultados; funcionamiento premórbido y intercrítico; corte existencial.
Es muy importante evaluar el funcionamiento familiar, critica, conductas hostiles, para considerar el medio
al que volverá el paciente y cómo interactúan.
Informaremos a la familia sobre los diagnósticos positivos y diferenciales y las dudas, sobre los tratamientos.
Se solicitará Consentimiento Informado para una eventual Electroconvulsivoterapia.
TRATAMIENTO
Será dinámico, adaptado a la constante evolución del cuadro y aparición de complicaciones, realizado por
equipo multidisciplinario, contando con recursos farmacológicos, psicológicos y sociales. Estará a cargo de
Psiquiatra, Psicólogo, Enfermería especializada, Asistente social, y otros médicos especialistas necesarios.
. Objetivos:
- Remitir el cuadro actual
- Tratar comorbilidades
- Prevenir complicaciones
- Prevenir futuras recaídas
- Reinsertar al paciente en su mejor nivel de funcionamiento en su vida

HOSPITALIZACIÓN/AMBULATORIO
Internación: Internaremos a la paciente en Sala de Patología Aguda de Hospital Psiquiátrico, por presentar
ideas delirantes que le ha generado múltiples conductas de forma tal de evitar riesgos para sí ( suicidio,
accidentes) y los demás (heteroagresividad), con alteraciones de las conductas basales y los pragmatismos.
Lo ideal sería en habitación individual para evitar la estimulación del entorno, a cargo de enfermería
especializada las 24 horas, sin objetos de riesgo (ventanas, espejos), que controle parámetros vitales,
alimentación, hidratación, toma de medicación, higiene del sueño, fuga, IAE, conductas de auto y
heteroagresividad, síntomas psicóticos.
Se permitirá acompañante continentador a permanencia, regularemos las visitas de personas significativas
de acuerdo a la evolución.
Se tratara de evitar las medidas de contenci0n físicas mediante la potenciación de los demás medios
terapéuticos. Se tratara de lograr la aceptación de la internación por parte del paciente, quien suele ser
reticente y carecer de conciencia mórbida, quizá focalizando su atención en un síntoma subjetivamente
molesto. Puede ser una Internación Compulsiva.
De esta forma se lograra: Continentar al paciente; Tratar su delirio rápida y eficazmente; Acortar la duración
del episodio de descompensación; Reajustar la medicación; Proteger al paciente y terceros de las
complicaciones médico-legales; vigilar fugas, IAE y heteroagresividad.

Ambulatorio: ante la ausencia ideas delirantes que generen múltiples conductas, la ausencia de riesgo para
sí (suicidio, accidentes) o para terceros (heteroagresividad), y la ausencia de alteraciones de las conductas
basales y los pragmatismos, se puede considerar un tratamiento ambulatorio en policlínica de psiquiatría.

TRATAMIENTO BIOLÓGICO
Para el Delirio (Antipsicóticos):
. Antipsicóticos Típicos: Comenzaremos con un antipsicótico típico potente como el Haloperidol, que es un
neuroléptico incisivo del grupo de las butirofenonas, que actúa inhibiendo receptores dopaminérgicos a
nivel cortico-meso-límbico, con efecto antidelirante, antimaníaco, sedativo, que puede utilizarse por vía
intramuscular. Lo administraremos por vía intramuscular con el fin de asegurarnos la toma, dada la carencia
de conciencia de morbidez. Ajustaremos la dosis según respuesta y tolerabilidad. Efectos adversos: distonías
agudas, síntomas extrapiramidales (rigidez, rueda dentada, bradiquinesia), síndrome neuroléptico maligno,
acatisia, prolongación del intervalo QT.
- Haloperidol: (Haldol; Akroperidol; Haloperidol Larjan; Haloperidol Sanderson) (Ampolla: 5mg/1ml)
iniciaremos con 2.5mg i/m H8 y 5mg i/m H20 ajustando la dosis y vía según respuesta y
tolerabilidad. Generalmente se pasa a v/o luego de 3 a 5 días. (se puede llegar a dosis de 15-20
 mg/día divido en 3 dosis diarias). Se concentra la dosis en la noche para disminuir efectos adversos
que no aparecen durante el sueño.
Por ser un paciente joven, de sexo masculino, estaremos atentos a la aparición de efectos secundarios de los
neurolépticos (que complican el tratamiento y disminuyen el cumplimiento del mismo) para asociar
Biperideno. El Biperideno es un antiparkinsoniano de síntesis, que haremos desde el comienzo preventivo si
el paciente presenta (AF de Parkinson, AP de encéfalo agraviado, AP de reacción secundaria)
- Biperideno (Preventivo): 2mg v/o H8 y 2mg v/o H14.
De aparecer distonías agudas, acatisia, síntomas extrapiramidales (rigidez, rueda dentada, bradiquinesia),
comenzaremos con dosis terapéuticas.
- Biperideno (Terapéutico): 5mg i/m c/24h. iremos disminuyendo la dosis y pasaremos a v/o
(generalmente se cambia de vía a los 2 días), discontinuando según evolución en un plazo no mayor
a 3 meses porque aumenta el riesgo de disquinesias tardías.

. Antipsicóticos Atípicos: En cuanto sea posible, según evolución clínica del paciente, pasaremos a v/o,
indicando Antipsicóticos Atípicos ya que tienen un menor perfil de efectos extrapiramidales, influyen sobre
los síntomas negativos. Comenzaremos con la utilización de Risperidona, que actúa sobre los receptores
dopaminérgicos, serotoninergicos, alfa 1, alfa 2 adrenérgicos. Comenzaremos con dosis bajas para evitar
hipotensión ortostática. Sus efectos adversos son aumento de peso (dosis dependiente), prolongación del
intervalo QT, hiperprolactinemia, hipotensión ortostática. Se mantendrá tratamiento con Risperidona como
mínimo un año para evitar nuevos episodios en este periodo de vulnerabilidad. Cuando se decide un
tratamiento ambulatorio por la ausencia de factores de riesgo se puede comenzar con un antipsicótico
atípico v/o como la Risperidona.
- Risperidona: 0.5-1 mg c/12h v/o. Iremos aumentando la dosis lenta y gradualmente, pudiendo llegar
hasta 6 mg c/día v/o, sabiendo que desde los 4.5 mg se comienza a manifestar un perfil de efectos
similar a los antipsicóticos típicos.

Para la Ansiedad:
Ansiolítico: se pueden utilizar benzodiacepinas principalmente sedativas (Alprazolam; Lorazepam;
Bromazepam; Diazepam), que son fármacos que actúan a nivel del SNC, potenciando el efecto inhibitorio
Gabaergicas, con efecto ansiolítico, hipnótico, miorrelajante, anticonvulsivante y sedante. O neurolépticos
sedativos (Levomepromazina; Clorpromazina), si no es posible sedar al paciente con benzodiacepinas
Comenzaremos con Lorazepam, benzodiacepina de vida media corta, de alta potencia, con presentación
parenteral, que asegura la toma, sin primer paso hepático (hecho importante en anciano y alcoholista).
Debemos destacar que si bien las benzodiacepinas no presentan efectos adversos ni numerosas, ni graves,
su utilización de manera continua y prolongada pueden generar tolerancia y dependencia física. Efectos
adversos frecuentes: somnolencia, trastornos mnesicos, reacciones paradojales, disartria, ataxia, trastornos
de la memoria de fijación, sobresedación.
- Lorazepam: iniciaremos con 2mg i/m c/8h. ajustaremos dosis según repuesta y tolerancia.
En cuanto sea posible pasaremos a la v/o cambiando a Clonazepam, benzodiacepina de alta potencia con
vida media intermedia, por lo que asegura menor repunte de ansiedad entre las tomas, por lo tanto menor
dependencia. Presenta a su vez un beneficio en la Impulsividad.
- Clonazepam: iniciaremos con dosis de 1mg v/o c/12h pudiendo llegar a 12mg/día (6mg c/12h),
según evolución.
Para el Insomnio:
Hipnótico: de persistir el insomnio indicaremos Flunitrazepam (Hipnótico benzodicepinico) o Zolpidem
(Hipnótico no benzodicepinico) que no modifica la arquitectura del sueño. Es fundamental recuperar el ciclo
sueño-vigila.
- Flunitrazepam 2mg v/o o i/m H22
- Zolpidem 10 mg v/o H22

Electroconvulsoterapia:
Es de primera elección cuando hay: Elementos de Catatonía; Rechazo del Alimento; Mal Estado General;
Contraindicación de Psicofármacos, principalmente por la urgencia en remitir el cuadro actual, ya que tiene
implicancias pronosticas favorables la rápida remisión de la experiencia delirante. Se decide utilizar en la
evolución si no mejorar la sintomatología delirante en un período de 2 semanas. No olvidar solicitar
Consentimiento Informado a familiares ya que el paciente carece de la capacidad de consentir en este
momento.
Mecanismo de acción: induce una crisis epiléptica cerebral por medio de una estimulación eléctrica. Implica
la descarga masiva de amplias áreas del cerebro, la activación del sistema nervioso autónomo, aumentando
la trasmisión serotoninérgica y noradrenergica y la liberación de las secreciones de muchas glándulas
endocrinas, como prolactina, vasopresina, ACTH y endorfinas. Como efecto neurofisiológico, aumenta la
permeabilidad de la barrera hematoencefalica y la secreción de factores neurotróficos cerebrales.
Actúa sobre la agudeza del cuadro sin incidir en el proceso crónico. Se indicara una serie inicial de 10-12
sesiones, una por día, día por medio, realizadas en centro especializado a cargo de médico psiquiatra,
anestesista, enfermería especializada. Se realizaría bajo monitoreo ECG, EEG, Saturometría de pulso, con
vigilancia postdescarga.
Se suspenderá la dosis de benzodiacepinas la noche anterior ya que estas aumentan el umbral convulsivo y
sustituiremos por Levomepromazina.
Los efectos adversos post descarga son cefalea, confusión mental y amnesia. La confusión Mental implica la
suspensión parcial de la ECT.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Se realizaran entrevistas diarias con el paciente, cálidas, sin confrontar del núcleo delirante hasta consolidar
el vínculo, con límites claros, con el objetivo de crear un vínculo terapéutico cálido y continente que
continuaremos en policlínicas; favorecer el al tratamiento; evaluar la evolución; investigar y reforzar los
aspectos sanos; evaluar la oportunidad de concurrir a socialización o talleres del hospital; evaluar el factor
desencadenante y los estresores particulares; dar directivas conductuales para evitar elementos
generadores de ansiedad o aumento de síntomas. Si presenta psicorrigidez, se intentara lograr que tenga
mejores mecanismos de defensa para mejor adaptabilidad. No se espera que el delirio desaparezca del todo,
se intentará lograr que viva sin pensar tanto en el delirio, que no viva para el mismo.

La socialización será estimulada apenas lo permite la mejoría sintomática y se estabilice el paciente. Se

alentara la reinserción laboral (pase a medicina laboral) evitando los sitios o figuras descompensantes y
sobre los que proyecte agresividad

TRATAMIENTO SOCIAL
Se hará un abordaje psicoeducativo de la familia y del paciente, adaptado al momento de la enfermedad y
las características de los mismos, recalcando reiteradamente su papel insustituible en el apoyo emocional al
paciente, en el control del tratamiento farmacológico, en la continuidad de los controles de policlínica. Se
explicara la enfermedad, sus significados y evoluciones con y sin tratamiento.
Es en la internación cuando la familia está más receptiva al mensaje del médico, pero debemos ser
insistentes y explicar reiteradamente con lenguaje claro y accesible. Se explicaran síntomas de
descompensación para que estén alerta a ellos y realizar una consulta precoz.
Valorar eventual terapia familiar por la distorsión creada.

ALTA HOSPITALARIA Y TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

Será dado evaluando la remisión sintomática, el estado general, las complicaciones, y los contactos con la
realidad. Se espera la reducción de la intensidad del delirio (no se espera su desaparición total, solamente
una disminución del deliro que permita una mejor inserción social) con rectificación y critica de las ideas y
disminución de la excitación, la mejoría de las conductas basales, el aumento del contacto con el mundo
externo real, la remisión del factor desencadenante de la descompensación.
Se debe insistir en la importancia del cumplimiento de los controles en policlínica y del tratamiento
farmacológico, el cual será por tiempo prolongado, sino de por vida.
Se realizará seguimiento en policlínica con controles semanales al comienzo y luego los iremos espaciando
según la evolución y estado clínico.

Antipsicótico: se ajustara la dosis v/o a la mínima dosis que remitió el cuadro agudo. De no adherir al
tratamiento (frecuente en estos pacientes) se indicaran antipsicóticos de depósito.
. Antipsicóticos de Depósito: la desventaja es que cuando aparecen efectos adversos, no se pueden retirar
estos fármacos.
- Pipotiazina palmitato (Piportil) 25-100mg i/m c/30 días
- Haloperidol decanoato (Halopidol) 50mg i/m c/20 días (equivale a una dosis de 2,5 mg día)
- Flufenazina decanoato (Prolixin) 25mg i/m c/2 semanas
Ansiolíticos: las benzodiacepinas se irán disminuyendo progresivamente hasta retirarlas, para evitar
dependencia y síndrome de abstinencia. Se establece un plazo no mayor a 7 semanas.
Hipnóticos: se irán disminuyendo progresivamente hasta retirarlas, para evitar dependencia y síndrome de
abstinencia

EVOLUCIÓN
Es una enfermedad de curso crónico, episódico o continuo. Presenta exacerbaciones y remisión de la
intensidad de la sintomatología delirante, pero es poco probable que desaparezca totalmente la vivencia
delirante.
La evolución natural es a vivir en función del delirio, la transformación en un ser delirante. Si bien no lleva a
un déficit intelectual ni a la disociación puede generar un gran deterioro de los vínculos. Los clásicos
describen formas deficitarias con “pasaje” a esquizofrenia.
Con el tratamiento se puede lograr una mejoría sintomática más rápida, intensa y persistente que ermita
una mejor inserción en su medio familiar, social y laboral. Presentan un alto riesgo de no adherencia al
tratamiento.

Generalmente, la edad de inicio del trastorno delirante es a mediados de la edad adulta o algo después, pero
puede aparecer a una edad más temprana. El tipo persecutorio es el subtipo más frecuente. El curso es muy
variable. El trastorno suele ser crónico, especialmente en el tipo persecutorio, aunque a menudo se
producen oscilaciones en cuanto a la intensidad de las creencias delirantes. En otros casos puede haber
largos períodos de remisión, seguidos de recaídas. No obstante, también el trastorno puede remitir en unos
pocos meses, a menudo sin recaídas. Algunos datos sugieren que el tipo celotípico puede tener un mejor
pronóstico que el tipo persecutorio.
PRONOSTICO
Pronóstico Vital Inmediato: bueno con el tratamiento, condicionado a causa orgánica somática planteadas
en los diferenciales. Presenta riesgo de autoagresividad e IAE (sensitivo de relación) y heteroagresividad
(paranoico)
Pronostico Psiquiátrico Inmediato: es bueno con el tratamiento desarrollado. Está sujeto a complicaciones
médico-legales o intento de autolimitación
Pronóstico Vital Alejado: bueno en el aspecto de carecer de comorbilidad somática, pero está sujeto al
pronóstico psiquiátrico
Pronostico Psiquiátrico Alejado: ya fue mencionado en la evolución
. Factores de Buen Pronóstico:
- Inicio antes de los 30 años
- Buen funcionamiento premórbido
- Corta duración del episodio
- Desencadenante claro
- Forma clínica sensitiva
- Que no tenga comorbilidad
- Buen soporte familiar
- Tipo persecutorio, erotomaniaco, somático.
. Factores de Mal Pronóstico:
- Personalidad previa
- Poca adherencia al tratamiento