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Universidad de Guadalajara

Centro universitario de ciencias de la salud


Materia: Enfermería en el cuidado critico (I8714)
Horario: Martes, Jueves y Sábado de 13:00 a 14:55
Maestra: Macías Macías Verónica
Alumno: Edgar Leonardo García Zamora 213389055

Planes de cuidado
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLIADA

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________


ALUMNO: _Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC)
DIAGNOSTICO: 00204 Perfusión FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO: 2 Salud fisiológica CLASE:  E Cardiopulmonar
RELACIONADOS DEFINITORIAS
tisular periférica ineficaz RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
Traumatismo Tiempo de relleno
capilar > 3 segundos 0401 Estado 41601 Presión 1. MANTENER: _1____
DOMINIO:  4 Actividad/Reposo ELEVAR: ___3_____
Conocimiento circulatorio arterial sistólica Desviación grave
insuficiente sobre Palidez de la piel a la del rango normal
MANTENER: ___1__
2.
CLASE: 4 Respuestas
los factores elevación de las 41602 Presión ELEVAR: ____3____
Desviación
cardiovasculares/pulmonares modificables extremidades 0407 Perfusión arterial diastólica sustancial del
tisular: periférica MANTENER: ___1__
rango normal ELEVAR: ____3____
Estilo de vida Disminución de la 40025 Presión 3.
sedentario presión arterial en venosa central Desviación
0400 Efectividad
las extremidades moderada MANTENER: __1___
de la bomba
Ingesta excesiva 40036Saturación del rango normal ELEVAR: __4______
cardíaca 4.
de sodio Las extremidades de oxígeno
Desviación leve del MANTENER: __1___
inferiores no 0416 Perfusión ELEVAR: __4______
rango normal
Hipertensión recuperan su color al tisular: celular 40715 Llenado
bajarlas después de 5. Sin
capilar de los desviación del
un minuto de dedos de las MANTENER: ___1__
rango normal
elevación manos ELEVAR: ____3____

40002
MANTENER: ___1__
Frecuencia ELEVAR: ____3____
FACTORES DE RIESGO cardíaca

40031 Palidez
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular
tisular
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 4258 Manejo del shock: volumen INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN 4044 Cuidados cardíacos: agudos
FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
ACCIÓN ACCIÓN
Lo fundamental es localizar y  Monitorizar el ECG para En caso de shock cardiogenico, La causa
 Controlar la pérdida súbita de sangre, controlar el foco de sangrado. Se detectar cambios del más frecuente de este tipo de shock es el
deshidratación grave o hemorragia deben colocar 2 angiocatéteres de segmento ST, según IAM. Por lo tanto el objetivo fundamental
persistente. grueso calibre e infundir corresponda. será limitar el tamaño del infarto, por lo
rápidamente 2 L de Ringer lactato. Si
tanto se debe tener una monitorización
 Comprobar todas las secreciones en busca de a pesar de ello persiste la  Realizar una evaluación
inestabilidad hemodinámica se debe constante del Sistema cardiaco, para
sangre manifiesta u oculta. exhaustiva del estatus
administrar concentrado de cardíaco, incluida la poder realizar las intervenciones
 Evitar la pérdida de volumen sanguíneo hematíes, previa realización de circulación periférica. pertinentes.
(aplicar presión en el sitio de la hemorragia). pruebas cruzadas o en caso de
extrema gravedad usar sangre 0 Rh  Monitorizar el ritmo y la
 Insertar y mantener una vía de acceso i.v. de negativo; en hemorragias graves se frecuencia cardíacos.
gran calibre. debe transfundir 1 unidad de plasma
fresco congelado por cada 5  Monitorizar la eficacia de
 Administrar líquidos i.v. como cristaloides y unidades de concentrado de la oxigenoterapia, si es
coloides isotónicos, según corresponda. hematíes para reponer factores de la adecuado.
coagulación y 1 unidad de
 Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, concentrado de plaquetas por cada  Monitorizar los factores
según corresponda. 10 Kg de peso si el recuento determinantes del aporte
plaquetario es < 100.000/mm3. de oxígeno
 Monitorizar el nivel de Recientemente se ha estudiado que
hemoglobina/hematocrito. si se aumenta de manera prematura  Monitorizar el estado
la presión arterial cuando el foco neurológico.
 Realizar una gasometría arterial y controlar la hemorrágico no está controlado se
oxigenación tisular. puede provocar mayor perdida de  Monitorizar la función
sangre; así, la reposición enérgica de renal (niveles de BUN y
fluidos solo debe realizarse cuando Cr), si correspondiera.
el foco hemorrágico está o va a estar
controlado de manera inminente.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular
tisular
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN
4030 Administración de hemoderivados 4250 Manejo del shock
FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
ACCIÓN ACCIÓN
Se debe administrar concentrado  Monitorizar los signos La elevación de las extremidades
 Verificar las órdenes del médico. de hematíes, previa realización vitales, presión arterial inferiores es una medida general que se
de pruebas cruzadas o en caso de ortostática, estado mental debe aplicar inicialmente para aumentar el
 Obtener o comprobar el consentimiento extrema gravedad usar sangre 0 y diuresis. retorno venoso. En cuanto a la
informado del paciente. Rh negativo; en hemorragias administración de volumen, se puede
 Colocar al paciente en una
graves se debe transfundir 1 comenzar administrando 1 ó 2 L de
 Verificar que el hemoderivado se ha posición que optimice la
unidad de plasma fresco perfusión. cristaloides en aproximadamente 10
preparado y clasificado, que se ha
determinado el grupo y que se han realizado congelado por cada 5 unidades minutos y valorando con frecuencia la
las pruebas cruzadas (si corresponde) para el de concentrado de hematíes para  Instaurar y mantener la situación clínica. Continuar con la
receptor. reponer factores de la permeabilidad de las vías administración de cristaloides a un ritmo
coagulación y 1 unidad de aéreas, según de 1 ó 2 L en 20 minutos hasta que se
 Verificar que sea correcto el paciente, el grupo concentrado de plaquetas por corresponda. alcance una PAM mayor de 70 mmHg o
sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y cada 10 Kg de peso si el recuento aparezcan signos de sobrecarga de
la fecha de caducidad, y registrar según el plaquetario es < 100.000/mm3.  Controlar las tendencias volumen. No se deben emplear fármacos
protocolo del centro. Recientemente se ha estudiado de los parámetros vasoactivos hasta que la volemia esté
hemodinámicos
que si se aumenta de manera controlada.
 Monitorizar una posible sobrecarga de
prematura la presión arterial  Insertar y mantener una
líquidos.
cuando el foco hemorrágico no vía i.v. de gran calibre.
 Aplicar precauciones universales. está controlado se puede
provocar mayor perdida de  Administrar líquidos
sangre; así, la reposición enérgica cristaloides o coloides i.v.,
de fluidos solo debe realizarse según corresponda.
cuando el foco hemorrágico está
o va a estar controlado de  Administrar concentrados
manera inminente. de eritrocitos, plasma
fresco congelado y/o
plaquetas, según
corresponda.
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CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLIADA

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________ ALUMNO:


_Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC)
DIAGNOSTICO: 00200 FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO: CLASE:
RELACIONADOS DEFINITORIAS
Riesgo de disminución de la
Hipovolemia RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
perfusión tisular cardíaca
40025 Presión 1. MANTENER: ___1__
ELEVAR: ____3____
Taponamiento 0422 Perfusión venosa central Desviación grave
tisular del rango normal
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo cardíaco MANTENER: ___1__
2.
ELEVAR: ___3_____
Hipertensión
0405 Perfusión 41602 Presión Desviación
tisular: cardíaca arterial sustancial del rango
CLASE: 4 Respuestas
normal
cardiovasculares/pulmonares Agente MANTENER: __1___
0401 Estado 3.
farmacológico 40211 Saturación ELEVAR: ____3____
circulatorio Desviación
de oxígeno
moderada del rango MANTENER: __1___
Hipoxemia 0402 Estado normal ELEVAR: _____3___
respiratorio: 4.
intercambio gaseoso 40210 pH arterial Desviación leve del MANTENER: ___2__
rango normal ELEVAR: ____4____
40216 Deterioro 5. Sin
cognitivo desviación del rango
normal MANTENER: ____1_
40520 Taquicardia ELEVAR: ______3__
FACTORES DE RIESGO
40520 Índice
MANTENER: ___1__
cardíaco ELEVAR: ____3____
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: K Control respiratorio
tisular
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 4254 Manejo del shock: cardíaco INTERVENCIÓN 3320 Oxigenoterapia
FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
ACCIÓN ACCIÓN
Una vez asegurada la vía aérea y la  Mantener la permeabilidad Es primordial asegurar la via aerea
 Comprobar si hay signos y síntomas ventilación eficaz, el objetivo es de las vías aéreas. y mantener una Buena saturacion
de descenso del gasto cardíaco. restaurar la circulación,  Administrar oxígeno de oxigeno para que al recuperar
controlando las hemorragias y suplementario según la volemia el aporte de oxigeno sea
 Auscultar los sonidos pulmonares reponiendo los déficits de volumen órdenes. el adecuado.
para ver si hay crepitantes u otros plasmático.  Vigilar el flujo de litros de
sonidos adventicios. oxígeno.
 Observar los signos y síntomas de  Comprobar periódicamente
disminución del gasto cardíaco. el dispositivo de aporte de
 Observar si hay síntomas de oxígeno para asegurar que
perfusión arterial coronaria se administra la
inadecuada (cambios del segmento concentración prescrita.
ST en el ECG, enzimas cardíacas  Controlar la eficacia de la
elevadas o angina), según oxigenoterapia
corresponda. (pulsioxímetro, gasometría
 Controlar y evaluar los indicadores de arterial), según
hipoxia tisular (saturación venosa corresponda.
mixta de oxígeno, saturación venosa
central de oxígeno, niveles séricos de
lactato, capnometría sublingual).

 Administrar suplementos de oxígeno,


si procede.
 Mantener la precarga óptima por
administración de líquidos i.v. o
diuréticos, según corresponda.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)


DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: G Control de electrólitos y
acidobásico
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 4180 Manejo de la hipovolemia INTERVENCIÓN 1910 Manejo del equilibrio acidobásico
FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN ACTIVIDADES
ACCIÓN
Independientemente de la causa del  Mantener la vía aérea La regulación de pH a nivel celular, es
 Monitorizar el estado shock, y si no existen signos de permeable. necesaria para la supervivencia.
hemodinámico, incluyendo la sobrecarga de
frecuencia cardíaca, PA, PAM, volumen, es imprescindible restaurar  Colocar al paciente para facilitar
PVC, PAP, PECP, GC e IC, según una ventilación adecuada
el volumen circulante.
disponibilidad.
 Monitorizar las tendencias de
 Vigilar las fuentes de pérdida de pH arterial, PaCO2, y HCO3 para
líquido (p. ej., hemorragia, determinar el tipo concreto de
vómitos, diarrea, diaforesis, y desequilibrio (p. ej., respiratorio
taquipnea). o metabólico) y los mecanismos
fisiológicos compensadores
 Monitorizar la presencia de presentes (p. ej., compensación
datos de laboratorio de pulmonar o renal,
hemoconcentración amortiguadores fisiológicos).

 Mantener un acceso i.v.  Mantener la evaluación


permeable. simultánea del pH arterial y de
los electrólitos plasmáticos para
 Administracion de soluciones una planificación terapéutica
prescritas precisa.`

 Monitorizar el estado
hemodinámico, incluidos los
niveles de PVC, PAM, PAP y
PECP.

 Proporcionar una hidratación


adecuada y la reposición de los
volúmenes normales de
líquidos, si es necesario.

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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLIADA

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________ ALUMNO:


_Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC)
DIAGNOSTICO: FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO: 2 Salud fisiológica CLASE:
RELACIONADOS DEFINITORIAS
00008Termorregulación
Aumento de la RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
ineficaz
Condición que frecuencia respiratoria 80007 Cambios 1 GRAVE MANTENER: __2___
2 SUSTANCIAL ELEVAR: _____3___
afecta la de coloración 3 MODERADO
0800
DOMINIO: regulación de la Taquicardia cutánea 4 LEVE
Termorregulación 5 NINGUNO
11 Seguridad/Protección temperature MANTENER: __2___
Llenado capilar lento 80013 Frecuencia ELEVAR: ___4_____
Traumatismo 0407 Perfusión respiratoria
CLASE: Disminución de la tisular: periférica MANTENER: ___1__
6 Termorregulación temperatura corporal 40715 Llenado ELEVAR: ____4____
por debajo del rango capilar de los dedos
normal de las manos
1923 Control del MANTENER: ___1__
riesgo: hipotermia ELEVAR: ____4____
40727 Presion
arterial
FACTORES DE RIESGO MANTENER: ___2__
0909 Estado ELEVAR: _____1___
neurológico
40743 Palidez MANTENER: ___2__
ELEVAR: ____4____

90901 MANTENER: __2___


ELEVAR: _____4___
Conciencia

90911 Patrón
respiratorio

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)


DOMINIO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión
tisular
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 6680 Monitorización de los signos vitales INTERVENCIÓN Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
ACCIÓN ACCIÓN
Es necesario mantener al paciente  Colocar al paciente en Es impoortante identificar una
 Monitorizar la presión arterial, en monitorizacion para poder decúbito supino con las cianosis de manera temprana para
pulso, temperatura y estado establecer el diagnóstico de shock piernas elevadas para poder atenderlo y evitar que exista
respiratorio, según corresponda. en su fase inicial para evitar el aumentar la precarga, según un daño tisular.
desarrollo del daño tisular corresponda.
 Observar las tendencias y
fluctuaciones de la presión arterial.  Administrar oxígeno a alto
 Monitorizar y registrar si hay signos flujo, según corresponda.`
y síntomas de hipotermia e
hipertermia.  Mantener dos vías de
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia acceso intravascular de
cardíacos. gran calibre.
 Monitorizar la frecuencia y el ritmo
respiratorios (profundidad y  Administrar cristaloides
simetría). isotónicos en bolo,
 Monitorizar si hay cianosis central y manteniendo la presión
periférica. sistólica a 90 mmHg o más,
según corresponda.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: M Termorregulación
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 4256 Manejo del shock: vasogénico INTERVENCIÓN 3800 Tratamiento de la hipotermia
FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN ACTIVIDADES
ACCIÓN
El objetivo es restaurar la circulación,  Monitorizar la temperatura Debido a la posible hipovolemia, el
controlando las hemorragias y del paciente, usando el paciente puede llegar a caer en una
 Monitorizar los cambios reponiendo los déficits de volumen dispositivo de medición y la hipotermia por ello la importancia de
fisiológicos relacionados con plasmático. vía más apropiados. regular su temperatura con agentes
la pérdida de tono vascular externos.
 Aplicar recalentamiento
 Administrar oxígeno a alto pasivo 
flujo, según corresponda.
 Monitorizar los síntomas
 Mantener dos vías de acceso asociados con la hipotermia 
intravascular de gran calibre.
 Monitorizar el color y la
 Administrar vasopresores. temperatura de la piel.
Previo control de la volemia

 Controlar la temperatura
corporal.
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DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________ ALUMNO:


_Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC)
DIAGNOSTICO: 00201 Riesgo de FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO: 2 Salud fisiológica CLASE: E Cardiopulmonar
RELACIONADOS DEFINITORIAS
perfusión tisular cerebral RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
ineficaz Fibrilación
auricular 90901 1 GRAVE MANTENER: ____2_
2 SUSTANCIAL ELEVAR: _______4_
Conciencia 3 MODERADO
Infarto de 0422 Perfusión 4 LEVE
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo MANTENER: ___2__
miocardio tisular 90903 Función 5 NINGUNO ELEVAR: ______4__
reciente sensitiva/motora
0401 Estado de pares craneales
CLASE: 4 Respuestas
Coagulopatía circulatorio MANTENER: __2___
cardiovasculares/pulmonares ELEVAR: _____3___
intravascular 40105 Presión
diseminada 1913 Severidad venosa central
de la lesión física MANTENER: ___2__
ELEVAR: ______4__
Hipertensión` 40101 Presión
0909 Estado arterial MANTENER: ___3__
neurológico ELEVAR: ______4__

40137 Saturación MANTENER: __2___


Embolismo
de oxígeno ELEVAR: _____4___

MANTENER: ___2__
pH arterial ELEVAR: ______3__

MANTENER: ___2__
40520 ELEVAR: ______3__
Taquicardia
FACTORES DE RIESGO
Índice cardíaco

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)


DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: G Control de electrólitos y
tisular acidobásico
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 4250 Manejo del shock INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN 2000 Manejo de líquidos/electrólitos
FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
ACCIÓN ACCIÓN
El manejo del paciente con  Observar si los niveles de Es importante mantener el
 Monitorizar los signos vitales, presión shock requiere una electrólitos en suero son equilibrio hidroelectrico y la
arterial ortostática, estado mental y monitorización de su estado anormales, si existe volemia Independientemente
diuresis. hemodinámico y metabólico y el disponibilidad. de la causa del shock, y si no
aporte adecuado de oxígeno, existen signos de sobrecarga de
 Monitorizar los cambios del
 Instaurar y mantener la permeabilidad de fluidos y fármacos vasoactivos.
estado respiratorio o
volumen, es imprescindible
las vías aéreas, según corresponda. cardíaco que indiquen una restaurar el volumen circulante.
sobrecarga de líquidos o
 Controlar el ECG, según corresponda. deshidratación.

 Controlar las tendencias de los parámetros  Administrar líquidos, si está


hemodinámicos indicado.

 Mantener un ritmo adecuado


 Administrar líquidos cristaloides o coloides
de infusión i.v., transfusión
i.v., según corresponda. de sangre o enteral, sobre
todo si no está regulada por
 Iniciar la administración temprana de una bomba.
antibióticos y comprobar cuidadosamente
su eficacia, según corresponda.  Asegurarse de que la solución
i.v. que contenga electrólitos
se administra a un ritmo
constante, según
corresponda.
 Vigilar los signos vitales,
según corresponda.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)


DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: I Control neurológico DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 2620 Monitorización neurológica 4150 Regulación hemodinámica
FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN ACTIVIDADES
ACCIÓN
Debido al estado de shock el paciente La precocidad en el tratamiento es
 Vigilar el nivel de puede llegar a tener un daño  Realizar una evaluación fundamental para mejorar el
consciencia. neurologico por ello la importancia de exhaustiva del estado pronóstico y la resolución del shock
la vigilancia del mismo y su nivel de hemodinámico hipovolémico. El personal de
 Comprobar el nivel de concienca. Enfermería debe ser conocedor de las
orientación.  Utilizar múltiples parámetros causas y síntomas de este tipo de
para determinar el estado emergencias ya que consideramos
 Vigilar el tamaño, la forma, la clínico del paciente fundamental la rapidez y la eficacia
simetría y la reactividad de la con la que se actúe para la mejor
pupila.  Determinar el estado de resolución. el objetivo es restaurar la
volumen circulación, controlando las
 Comprobar el estado hemorragias y reponiendo los déficits
respiratorio  Determinar el estado de de volumen plasmático.
perfusion
 Comprobar la respuesta a los
estímulos   Monitorizar el gasto cardíaco
o índice cardíaco y el índice
de trabajo sistólico
ventricular izquierdo, según
corresponda.

 Monitorizar los niveles de


electrólitos.
 Administrar fármacos
vasodilatadores o
vasoconstrictores, si es
preciso.

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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLIADA

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________ ALUMNO:


_Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC)
DIAGNOSTICO: 00033 FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO: CLASE:
RELACIONADOS DEFINITORIAS
Deterioro de la ventilación
Disminución de la RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
espontánea
Fatiga de los presión parcial de 41501] Frecuencia 1. Desviación grave del MANTENER: 1
DOMINIO: 4 respiratoria ELEVAR: 4
músculos de la oxígeno (PO2) rango normal
Actividad/Reposo
2. Desviación sustancial
CLASE: 4 Respuestas respiración [80202] Frecuencia del
del rango normal MANTENER: 1
cardiovasculares/pulmonare 0415 Estado pulso apical
3. Desviación ELEVAR: 4
s respiratorio moderada del rango
[80203] Frecuencia del
pulso radial normal MANTENER: 1
0802 Signos vitals 4. Desviación leve del ELEVAR: 4
[60025] Osmolaridad rango normal
sérica 5. Sin desviación del MANTENER: 1
ELEVAR: 4
FACTORES DE RIESGO rango normal
0600 Equilibrio
[724] Saturación de MANTENER: 1
electrolítico y oxígeno ELEVAR: 4
ácido-base

0007 Nivel de
fatiga

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)


DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: K Control respiratorio DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: CLASE: K Control respiratorio
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE [3390] Ayuda a la ventilación INTERVENCIÓN 3350] Monitorización respiratoria
FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
ACCIÓN ACCIÓN
El mantener una via aerea Vigilar la frecuencia, ritmo, El mantener una via aerea
 -Mantener una vía aérea permeable. permeable es de las primeras profundidad y esfuerzo de las permeable es de las primeras
intervenciones ante un shock para respiraciones. intervenciones ante un shock para
 -Monitorizar los efectos del cambio poder obtener una Buena -Monitorizar los patrones de poder obtener una Buena
de posición en la oxigenación: oxigenacion y saturacion de respiración: bradipnea, taquipnea, oxigenacion y saturacion de
gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 oxigeno ya que La interrupción del hiperventilación, respiraciones de oxigeno ya que La interrupción del
teleespiratorio, Qsp/Qt, A-aDO2. intercambio de gases pulmonar Kussmaul, respiraciones de intercambio de gases pulmonar
durante > 5 minutos puede dañar Cheyne-Stokes, respiración durante > 5 minutos puede dañar
 -Ayudar en los frecuentes cambios de irreversiblemente algunos órganos apnéustica, Biot y patrones irreversiblemente algunos órganos
posición, según corresponda. vitales, Al igual que en otras atáxicos. vitales, Al igual que en otras
situaciones críticas la prioridad -Monitorizar si aumenta la situaciones críticas la prioridad
inicial en el shock es asegurar una inquietud, ansiedad o disnea. inicial en el shock es asegurar una
 -Administrar medicación adecuada correcta función respiratoria, lo que -Realizar una monitorización correcta función respiratoria, lo
contra el dolor para evitar la incluye mantener la permeabilidad intermitente frecuente del estado que incluye mantener la
hipoventilación. de la vía aérea y una ventilación y respiratorio en pacientes de riesgo permeabilidad de la vía aérea y
oxigenación adecuadas. (p. ej., tratamiento con opiáceos, una ventilación y oxigenación
Normalmente se usa la recién nacidos, ventilación adecuadas. Normalmente se usa la
administración de O2 mediante mecánica, quemaduras faciales o administración de O2 mediante
mascarilla tipo ventimask con FiO2 torácicas, trastornos mascarilla tipo ventimask con FiO2
del 40% o gafas nasales. Se neuromusculares). del 40% o gafas nasales. Se
empleará la intubación empleará la intubación
endotraqueal en casos de endotraqueal en casos de
insuficiencia repiratoria severa insuficiencia repiratoria severa
(PaO2 < 60 mmHg con o sin (PaO2 < 60 mmHg con o sin
hipercapnia, taquipnea grave con hipercapnia, taquipnea grave con
aumento del trabajo respiratorio aumento del trabajo respiratorio
y/o alteración del nivel de y/o alteración del nivel de
conciencia (Glasgow). conciencia (Glasgow).

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)


DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: K Control respiratorio DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: K Control respiratorio
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 3180] Manejo de las vías aéreas artificiales INTERVENCIÓN 3140] Manejo de la vía aérea
FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN ACTIVIDADES
ACCIÓN
El mantener una via aerea permeable  Colocar al paciente para El mantener una via aerea permeable
 Realizar el lavado de las es de las primeras intervenciones maximizar el potencial de es de las primeras intervenciones
manos. ante un shock para poder obtener ventilación. ante un shock para poder obtener
 -Usar el equipo de protección una Buena oxigenacion y saturacion  -Identificar al paciente que una Buena oxigenacion y saturacion
personal (guantes, gafas y de oxigeno ya que La interrupción del requiera de manera de oxigeno ya que La interrupción del
mascarilla) que sea intercambio de gases pulmonar real/potencial la intubación intercambio de gases pulmonar
adecuado. durante > 5 minutos puede dañar de vías aéreas. durante > 5 minutos puede dañar
 -Proporcionar una irreversiblemente algunos órganos  -Insertar una vía aérea oral o irreversiblemente algunos órganos
humidificación del 100% al vitales, Al igual que en otras nasofaríngea, según vitales, Al igual que en otras
gas, oxígeno o aire inspirado.situaciones críticas la prioridad inicial corresponda. situaciones críticas la prioridad inicial
en el shock es asegurar una correcta  -Auscultar los sonidos en el shock es asegurar una correcta
 -Proporcionar una hidratación función respiratoria, lo que incluye respiratorios, observando las función respiratoria, lo que incluye
sistémica adecuada mediante mantener la permeabilidad de la vía áreas de disminución o mantener la permeabilidad de la vía
la administración oral o aérea y una ventilación y oxigenación ausencia de ventilación y la aérea y una ventilación y oxigenación
intravenosa de líquido. adecuadas. Normalmente se usa la presencia de sonidos adecuadas. Normalmente se usa la
administración de O2 mediante adventicios. administración de O2 mediante
mascarilla tipo ventimask con FiO2 mascarilla tipo ventimask con FiO2
del 40% o gafas nasales. Se empleará del 40% o gafas nasales. Se empleará
la intubación endotraqueal en casos la intubación endotraqueal en casos
de insuficiencia repiratoria severa de insuficiencia repiratoria severa
(PaO2 < 60 mmHg con o sin (PaO2 < 60 mmHg con o sin
hipercapnia, taquipnea grave con hipercapnia, taquipnea grave con
aumento del trabajo respiratorio y/o aumento del trabajo respiratorio y/o
alteración del nivel de conciencia alteración del nivel de conciencia
(Glasgow). (Glasgow).

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CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLIADA

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________ ALUMNO:


_Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC)
DIAGNOSTICO: FACTORES RELACIONADOS CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DOMINIO: CLASE:
(00195) Riesgo volume de líquidos RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
[60602] Aumento 1. Gravemente MANTENER: 1
de desequilibrio insuficiente ELEVAR: 4
0606] Equilibrio del sodio sérico comprometido
electrolítico 2. Sustancialmente
DOMINIO: 2 electrolítico comprometido MANTENER: 1
Nutrición [60101] Presión 3. Moderadamente ELEVAR: 4
CLASE: 5 [0601] Equilibrio arterial comprometido
hídrico 4. Levemente
Hidratación
comprometido MANTENER: 1
[60212] Disminución 5. No comprometido ELEVAR: 4
FACTORES DE [0602] Hidratación de la presión arterial
RIESGO

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)


DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión
tisular tisular
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE (4120) Manejo de líquidos INTERVENCIÓN (4140) Reposición de líquidos
FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN ACTIVIDADES
ACCIÓN
 Realizar un registro preciso de Independientemente de la causa del  Obtener y mantener un Independientemente de la causa del
entradas y salidas. shock, y si no existen signos de acceso i.v. de gran calibre. shock, y si no existen signos de
 Vigilar el estado de sobrecarga de volumen, es  Administrar líquidos i.v., sobrecarga de volumen, es
hidratación (mucosas imprescindible restaurar el volumen según prescripción. imprescindible restaurar el volumen
húmedas, pulso adecuado y circulante. la administración de  Obtener muestras de sangre circulante. la administración de
presión arterial ortostática), volumen, se puede comenzar para pruebas cruzadas, según volumen, se puede comenzar
según sea el caso. administrando 1 ó 2 L de cristaloides corresponda. administrando 1 ó 2 L de cristaloides
 Monitorizar los signos vitales, en aproximadamente 10 minutos y  Monitorizar el estado de en aproximadamente 10 minutos y
según corresponda. valorando con frecuencia la situación oxigenación. valorando con frecuencia la situación
 Administrar líquidos, clínica. Continuar con la clínica. Continuar con la
según corresponda. administración de cristaloides a un administración de cristaloides a un
ritmo de 1 ó 2 L en 20 minutos hasta ritmo de 1 ó 2 L en 20 minutos hasta
que se alcance una PAM mayor de 70 que se alcance una PAM mayor de 70
mmHg o aparezcan signos de mmHg o aparezcan signos de
sobrecarga de volumen. No se deben sobrecarga de volumen. No se deben
emplear fármacos vasoactivos hasta emplear fármacos vasoactivos hasta
que la volemia esté controlada. que la volemia esté controlada.
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DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________ ALUMNO:


_Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC)
DIAGNOSTICO: (00128) FACTORES RELACIONADOS CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DOMINIO: CLASE:
Alteración en el RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
Confusión aguda
Deshidratación funcionamiento [40617] Presión 1. Gravemente
DOMINIO: 5 psicomotor 0406) Perfusión arterial media comprometido MANTENER: 1
ELEVAR: 4
Percepción/Cognición tisular: cerebral 2. Sustancialmente
CLASE: 4 Cognición [0912] Estado [91213] Delirio comprometido MANTENER: 1
neurológico: 3. Moderadamente ELEVAR: 4
consciencia [724] Saturación de comprometido
[0007] Nivel de oxígeno 4. Levemente
fatiga comprometido MANTENER: 1
ELEVAR: 4
5. No
comprometido

FACTORES DE RIESGO

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)


DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: H Control de fármacos DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: I Control neurológico
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE (2300) Administración de medicación INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN (2550) Mejora de la perfusión cerebral

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA


ACTIVIDADES ACTIVIDADES
ACCIÓN ACCIÓN
En actividades que tienen que ver  Administrar y ajustar los Debido a los efectos del shock se
 Mantener la política y los con el shock se tendran que medicamentos vasoactivos, puede llegar a tener una poca
procedimientos del centro para administrar farmacos, liquidoes, según prescripción, para perfusion cerebral pudiendo
una administración precisa y hemoderivados por ello se deben mantener los parámetros ocasionar n daño irreversible, es por
segura de medicamentos. tenr todas las precauciones ya hemodinámicos. eso las acciones para mejorar la
 Mantener y utilizar un ambiente conocidas.  Inducir hipertensión con irrigacion sanguinea en dicho
que maximice la seguridad y la expansores de volumen o organo.
eficacia de la administración de agentes inotrópicos o
medicamentos. vasoconstrictores, según
 Evitar las interrupciones al prescripción, para mantener
preparar, verificar o administrar los parámetros
las medicaciones. hemodinámicos y mantener
 Seguir las cinco reglas de la u optimizar la presión de
administración correcta de perfusión cerebral (PPC).
medicación.  Extraer sangre para
monitorizar el nivel
de hematocrito,
electrólitos y
glucosa en sangre.
 Monitorizar el estado
neurológico.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)


DOMINIO: DOMINIO: 3 Conductual CLASE: CLASE: R Ayuda para el DOMINIO: DOMINIO: 3 Conductual CLASE: CLASE: T Fomento de la
afrontamiento comodidad psicológica
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE ((5340) Presencia INTERVENCIÓN (5820) Disminución de la ansiedad
FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN ACTIVIDADES
ACCIÓN
Una de las acciones primordiales de  Utilizar un enfoque sereno Uno de los sintomas del shock es la
 Mostrar una actitud de enfermeria es el acompañamiento del que dé seguridad. ansiedad, por ello el uso de estas
aceptación. paciente.  Establecer claramente las intervenciones para disminuirlo. Para
 Comunicar oralmente expectativas del brindarle la mayor seguridad al
empatía o comprensión por la comportamiento del paciente.
experiencia que está pasando paciente.
el paciente.  Explicar todos los
 Ser sensible con las procedimientos, incluidas las
tradiciones y creencias del posibles sensaciones que se
paciente. han de experimentar durante
 Establecer una consideración el procedimiento.
de confianza y positiva.  Tratar de comprender la
perspectiva del paciente
sobre una situación
estresante.

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DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________ ALUMNO:


_Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC)
DIAGNOSTICO: FACTORES RELACIONADOS CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DOMINIO: 02, Salud fisiológica CLASE: G Nutricional- metabólico
Déficit de volumen pérdida importante del Aumento RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
volumen de líquidos. de la frecuencia del pulso, cambio Presión arterial 1. Gravemente MANTENER: ___1__
de líquidos. 0601 Equilibrio
en el estado mental, disminución Código: 60101 ELEVAR: _____3___
hídrico comprometido
de la diuresis, disminución del
llenado venoso 2. Sustancialmente
Presión venosa comprometido
DOMINIO: 3. Moderadamente
Hidratación central MANTENER: __1___
comprometido ELEVAR: ____3____
Código: 0602 Código: 60103 4. Levemente
CLASE: comprometido
Hidratación cutánea 5. No comprometido
Código: 60116 MANTENER: ____1_
ELEVAR: ______4__
Membranas
MANTENER: _____
mucosas húmedas ELEVAR: ________
Código: 60202
.

Función cognitiva
MANTENER: ___1__
Código: 60218 ELEVAR: ____4____

FACTORES DE
RIESGO

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)


CAMPO: CLASE: CAMPO: 02, Fisiológico: Complejo CLASE: N, Control de la perfusión
tisular
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE Manejo de la INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN Disminución de la
hipovolemia hemorragia
FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN ACTIVIDADES
ACCIÓN
Independientemente de la causa del  dentificar la causa de la Una hemorragia puede originar la
 Monitorizar el estado shock, y si no existen signos de hemorragia hypovolemia por ello para tartar la
hemodinámico sobrecarga de volumen, es misma se debe identificar y actuar en
imprescindible restaurar el volumen  observar la cantidad y la etiologia hemorragica para
 incluyendo la frecuencia circulante naturaliza de la pérdida de restaurar el volumen circulante
cardiaca, PA, PAM, PVC, PAP, sangre
 PECP, GC e IC.
 Aplicar presión directa o un
 Monitorizar signos de vendaje
deshidratación  compresivo, si está indicado.

 Monitorizar la función
 Vigilar fuentes de perdida de neurológica.
líquido (hemorragia)

 Mantener un acceso i.v.


permeable.