Estabilizadores del humor

Definición:
FDA: «no existe eso que se denomina estabilizador del humor»
Prescriptores: «larga vida a los estabilizadores del humor »
«fármaco que trata alguna de las 4 fases del TB»
Litio
 Curiosidades
• Descubierto en 1817
• Se lo utilizo como tratamiento de múltiples
enfermedades
• En 1940 se utilizo para disminuir la
nefrotoxicidad del acido úrico en animales y
noto que producía un efecto tranquilizador, de
allí se experimento en humanos como sedante
• 1949 «sales de litio en el tto de la excitación
psicótica»
 Características
• Es un ion monovalente
• Es el metal alcalino mas liviano de la
tabla periódica
• Su función fisiológica en el organismo
es desconocida

• El mecanismo de acción no se conoce completamente

• Sobre el sistema serotoninergico facilita la captación de
triptófano aumentando la síntesis de 5ht y en tto crónicos
aumenta la liberación de 5 ht desde las neuronas de la
corteza parietal y el hipocampo.
https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/abs/association-between-naturally-
occurring-lithium-in-drinking-water-and-suicide-rates-systematic-review-and-metaanalysis-of-ecological-
studies/B7DDAF6E2A818C45EA64F3424E12D67A#
Mecanismo de acción

Inhibe E
inositol 1
fosfatasa
• NA: incrementa la síntesis en diversas áreas del snc
• Actuaria sobre la dopamina bloqueando la
supersensibilidad de los receptores dopaminergicos
postsinapticos.
El litio se administra exclusivamente por vía oral, tiene
una biodisponibilidad del 100%, pico plasmático 30 min
y 2 horas
• El comienzo de acción es lento, latencia de efecto de
7 a 14 días.
• Se elimina por vía renal en un 95%
• El estado de meseta plasmática se produce en 5-7
días en adultos jóvenes
• Se destaca de sus mecanismo de excreción la
reabsorción competitiva con el sodio dado
que si disminuye la natremia se produce
↑ de la reabsorción tubular de litio
 Niveles plasmaticos
• El tratamiento se guía por litemia : este se
relaciona con los aspectos terapéuticos y con
la toxicidad
• Dada la curva de concentración plasmática se
mide aprox 12 horas después de una toma
(nocturna) antes de la toma de la mañana.
• Valores : manía aguda 1,0-1,2 mmol/l
profilaxis 0,8-1,0 mmol/l
• Las dosis para lograr las litemias terapeuticas
son extremadamente variables entre 300 y
3000 mg de carbonato de litio/dia
• Las litemias superiores a 1,5mmol/l suelen ser
toxicas, si hay sospechas de toxicidad debe
suspenderse y medirse el valor plasmatico
 Efectos adversos tempranos
• Aparecen al inicio del tratamiento
• A veces son recurrentes y de corta duración (1
hora) ocurren durante el pico plasmático , en
este caso se pude fraccionar toma o
administrar toda la dosis en la noche o
cambiar a comprimidos de liberación lenta.
 Gastrointestinales
• Nauseas 50 %
• Vómitos 56%
• Diarrea 20%
• Temblor

Son los mas habituales al inicio para minimizarlos se

puede aumentar mas lentamente el ascenso o la dosis .
Se recomienda ingerirlo con las comidas, toma nocturna
o liberación lenta
Otro efecto adverso que puede aparecer : gusto metálico
 Temblor y debilidad muscular
• Aparece en 70% de los pacinetes
• Es fino distal y de alta frecuencia
• Puede aparecer al inicio del tto o en cualquier
momento
• Se puede mejorar reduciendo la ingesta de
cafeína, la de litio o agregando BB o BZD
• Un temblor marcado que interfiere con
alimentación es un signo de posible toxicidad
• La debilidad muscular es transitoria y no requiere
tto
 Efectos adversos tardios
• Cv: 20-30 % de los pacientes
• Normalmente los cambios en el ecg no tienen
significación clínica
• Aplanamiento y posible inversión de onda T,
habitualmente son benignas y reversibles con la
suspensión del tto
• La cardiotoxicidad es mas frecuente en personas
sometidas a dietas hipo sódicas, dieureticos o
IECA, alt. func renal, hidroelectroliticas o
ancianos
 Cognitivos
• Entre las principales causas de abandono de
tto
• Aparecen en general 6-8 primeros meses tto
• Alteracion memoria, embotamiento afectivo y
cognitivo, bradipsiquia despersonalizacion,
disforia y enlentecimiento de las reacciones
• En estos casos puede reducirse la dosis o si es
necesario cambiar de fármaco
 Endocrinos y metabolicos
• Hipotiroidismo: principal EA endocrino
• Mas frecuente entre 6 a 18 meses de tto
• 30% de los pacientes aumento de TSH, solo
5% hipotiroidismo clínico
• El hipotiroismo por litio es 5 veces mas
frecuente en mujeres, particularmente si son
cicladoras rápidas, mayores de 40 años y AF 1
grado de hipotiroidismo
 Hiperparatiroidismo
• 10-50 % de tto prolongado
• Con hipercalcemia que puede predisponer a
litiasis renal, osteopenia ,osteoporosis , hta ,
alt. conducción cardiaca y síntomas neuropsiq
• Sobre la glucemia :
• El litio tiene efecto similar a la insulina
provocando hipoglicemias y aumento de peso
(cuidados pacientes dm)
 Renales
• El mas frecuente es poliuria 15 a 70%
pacientes
• Habitualmenete es leve dosis dependiente y
sin consecuencias clinicas
• Se origina en la incapacidad el riñon de
responder a la H Anti D
• Cuando las diuresis supera 3 litro /dia se diag
diabetes insipida nefrogenica se ve en 10% de
pacientes luego de 15 años de tto
 Hematologicos

• Leucocitosis con neutrofilia y linfopenia que

es benigna y revierte con la susp del tto
 Intoxicacion aguda
• Tiene un estrecho índice terapéutico y la
intoxicación puede ser letal
• El principal medio de detección es la clínica
• Si hay sospecha se debe suspender el litio
• Intoxicación leve : ataxia , disartria , falta de
coordinación motora y alt. gastro int. (1,2-1,5)
• Si no hubo un exceso de dosis investigar otras
causas como función renal u otras drogas que
aumenten la concentración de litio.
 Paraclínica previo a uso
• Hemograma
• Tsh, t3 , t4
• Calcemia
• Electrlitos y creatininemia
• Si paciente es mayor a 40 años o enf cv previa
ECG
 Litemia
• se comienza con 300 mg c/12 hrs y
trascurridas 5 T1/2 se mide valores
plasmaticos
• Luego de cada modificacion de dosis se debe
medir nuevamente.
• Una vez alcanzado el valor objetivo se sugiere
una sola toma nocturna: favorece el
cumplimiento y disminuye los EA
 Litemia
• Repetir cada 2 a 3 meses los primeros 6 meses
• Luego cada 6-12 meses si permanece estable y
no hay sospechas de intox.
• Cada 6-12 crea y f tiroidea
• Calcemia c/2 años
• ECG c/5 años
 Uso en TB
• Es uno de los tto mejor estudiados
• La tasa de respuesta global es de 50 %
• Esta claramente indicado en la mania aguda
(mejoria en 70 a 80% de los casos )
• Menor eficacia en cuadros mixtos
• Puede dismiuir sintomas psicoticos al igual
que los AP tipicos
 Mantenimiento
• Durante el mantenimiento es mas eficaz en
prevenir las fases maniacas que las depresivas
• El tto a largo plazo con litio esta indicado
luego de un primer episodio maniaco grave o
temprano (antes de 21 años)
• O un segundo episodio depresivo o maniaco
independientemente de la edad
 Quetiapina

• Antipsicótico de baja potencia

• Dosis terapéutica : 300-800 mg/dia
 Indicaciones
• Junto con otros AP es de primera elección en
manía aguda, depresión bipolar : la quetiapina
y olanzapina son drogas utilizadas en conjunto
con fluoxetina
 Potenciación de Anti depresivos

Se ha demostrado potenciación a dosis bajas de

muchos antipsicoticos
 Mecanismo de acción
• Bloquea R DA tipo 2 reduce síntomas positivos
de psicosis y estabiliza síntomas afectivos
• Bloquea R 5HT 2 A produciendo ↑DA
• Las interacciones con otros muchos receptores
podrían contribuir a la eficacia en depresión
resistente o depresión bipolar, especialmente
la acción agonista 5HT1A
• Se recomienda esperar 4-6 semanas para det.
eficacia del fármaco
 Efectos secundarios
• Antes de empezar el tto pesar y calcular IMC
del paciente y circunferencia abdominal
• Medir glicemia
• Se hace énfasis en las pruebas de seguimiento
como IMC, PA , Glicemia, perfil lipidico
 Efectos Secundarios
• Mediante bloqueo de R histaminergicos tipo 1:
puede producir sedación y ganancia de peso
• Mediante bloqueo de receptores alfa 1 adrenergicos
mareo, sedación e hipotensión
• Bloqueo receptores muscarinicos 1: sequedad bucal,
estreñimiento, sedación
• Se desconoce el mecanismo de ganancia de peso y
del aumento de la incidencia de diabetes y dislipemia
en AP atipicos
 Efectos Secundarios significativos
• Puede aumentar riesgo de DM y dislipemia
• Mareo y sedacion ganancia de peso , dispepsia ,
dolor abdominal
• Hipotensión ortostática normalmente durante ajuste
de dosis
• La sedacion puede ser mayor que con otro AA ,
puede desaparecer en la evolucion. Puede indicarse
la mayor dosis nocturna o toda
 Posología
• 300 mg una vez al día para depresión bipolar
• 400-800 en dos dosis para manía bipolar
• Esta aprobada para el tto de mantenimiento a
largo plazo en esquizofrenia, TB y TDM
• Su vida media es de 6-7 horas
• Puede aumentar el efecto de fármacos
antihipertensivos
 Lactancia

• Se desconoce si se secreta en la leche materna

• Se recomienda retirar el fármaco
 Puede ser útil en :
• Algunos casos de psicosis y TB refractario a
otros antipsicoticos
• Pacientes con parkinson o demencia por
cuerpos de Lewy que precisan un AP o un
estabilizador del animo
• Como desventaja la sedación puede no ser
tolerada por algunos pacientes
 Características propias
• Se sugiere que a menudo este fármaco esta
infradosificado
• La dosis difiere dependiendo de la indicación, a
dosis altas produce fuerte bloqueo de receptores
D2 por encima del 60% de ocupación así como
fuerte bloqueo 5ht2A
• A dosis medias antagonismo 5HTC2 y agonismo
parcial 5HT1A
• A dosis bajas antagonismo H1 y agonismo parcial
5HT1A
• Existe controversia acerca de si su uso conlleva
mayor riesgo de DM y dislipemia
• No tiene ES motores ni ocasiona hiperprolactinemia
• Se refiere se utiliza potenciando a otros AS atípicos
aunque este uso no esta demostrado
• Puede ser útil asociada a otro AS atípicos en
pacientes resistentes al tto especialmente aquellos
con impulsividad, auto y hetero agresividad
 LAMOTRIGINA
MECANISMO DE ACCIÓN

– Inhibe los canales de sodio y

calcio voltaje-dependientes en los
terminales presinápticos, estabilizando la membrana.
– Inhibe la liberación de glutamato, aspartato y GABA.
– Aumenta modestamente las concentraciones de
5 –HT y DA y es un débil inhibidor de los receptores 5-
HT3.
• FARMACOCINETICA

– T1/2: 33h en uso agudo y 26h en su uso

crónico

– Metabolismo: hepático, por conjugación con

glucurónico, metabolito inactivo.

– Excreción por la orina

• EFECTOS ADVERSOS:
– SOBRE SNC
• Cefalea 25%
• Temblor
• Ataxia e incoordinación

– ANTICOLINÉRGICOS
• Sequedad bucal 5%
• Visión borrosa
• Constipación
• DERMATOLÓGICOS

– Exantema benigno máculo-papular o eritematoso, no

confluentes
– Sind. De Stevens-Johnson, Rash confluente, de tipo
purpúrico a predominio de cuello y parte superior de
tronco.
– Necrólisis Epidérmica Tóxica

• Aumentan el riesgo:
– Primeras 2 a 8 semanas de tto.
– Asociación con Ácido Valproico
– Aumento de dosis más rápido de lo recomendado.
• Se debe suspender inmediatamente la lamotrigina
si aparece cualquier tipo de rash o ante cualquier
signo de hipersensibilidad (fiebre o
linfadenopatías) aún sin una erupción evidente.
• Dentro de los primeros 5 días de tto suele ser
benigno
• Si el rash aparece luego de por lo menos 5 días de
uso, hay más riesgo de gravedad.
• El paciente que sufrió un rash severo no debe
volver a recibir lamotrigina.
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

– Cuando se la administra conjuntamente con

carbamazepina la concentración de lamotrigina
disminuye en un 40 a 50%.

– Aumenta al doble cuando se lo administra con

ácido valproico.
– Sertralina aumenta la concentración plasmática
de lamotrigina.

– Los anovulatorios orales y el paracetamol

disminuyen la concentración plasmática de
lamotrigina.
• FORMAS DE USO

– Dosis de inicio bajas: 25mg/día

– Aumentar lentamente para minimizar el riesgo
de reacciones dermatológicas graves.
– Se recomienda no superar los 200 mg/día
– Dosis de mantenimiento entre 100 y 200
mg/día
– Si se decide retirar la lamotrigina, deberá
hacerse lentamente a lo largo de 2 semanas,
50% por semana.
• CONTRAINDICACIONES

– Pacientes con hipersensibilidad a la droga

– Menores de 12 años

– Se la debe utilizar cuidadosamente en pacientes

con disfunción renal y/o hepática por su vida
media prolongada
• EMBARAZO Y LACTANCIA
– Riesgo de 3,2% de presentar malformaciones
congénitas en el primer trimestre del embarazo (labio
leporino y paladar hendido) este riesgo aumenta con
dosis mayores a 200mg/día
– La lamotrigina inhibe débilmente a la dihidrofolato
reductasa, enzima responsable de la formación de ácido
fólico.
– Pasa a la leche materna alcanzando una concentración
del 40 al 60% de la materna.
– Se considera de riesgo bajo para su empleo durante la
lactancia.
INDICACIONES

• TRASTORNO BIPOLAR
– MANÍA - lamotrigina (nivel 1 negativo)
– EDM - Primera línea, monoterapia, lamotrigina
(nivel 2).
• En los que no responden a la monoterapia
con litio, la lamotrigina adyuvante podría ser
otra opción.
– MANTENIMIENTO - Primera línea, monoterapia,
lamotrigina (nivel 1).
• TDM RESISTENTE – Se beneficiarían con una mayor
respuesta a lamotrigina pacientes con trastornos
de ansiedad comórbida y/o síndromes de dolor
crónico.

• TRASTORNO DE PERSONALIDAD - Se ha visto que

la lamotrigina proporciona beneficios terapéuticos
en el trastorno de la personalidad límite. (Kaplan)
 CARBAMAZEPINA
• MECANISMO DE ACCIÓN
– Bloqueo de los canales de sodio, inhibiendo así la
descarga repetitiva de potenciales de acción.
– Inhibe secundariamente los canales de calcio
voltaje-dependientes disminuyendo la liberación
de neurotransmisores.
– El efecto estabilizador del humor podría estar
relacionado con la disminución de la liberación de
neurotransmisores exitatorios (glutamato y
aspartato).
• FARMACOCINÉTICA

– Metabolismo: Hepático. Se metaboliza casi por

completo principalmente a 10, 11-epoxido,
autoinducción.

– La concentración de 10, 11-epóxido puede

alcanzar en plasma y SNC 20 a 50% de la de la
concentración de carbamazepina.

– T1/2: 18 a 55h y del 10, 11-epoxido 6 a 7 h.

• EFECTOS ADVERSOS: dosis-dependiente e
idiosincráticos

• NEUROLÓGICOS – Al inicio del tto, transitorios y

pueden revertir con la disminución de la dosis.
– Mareos
– Sedación
– Vértigos, Ataxia
– Disartria
– Cefaleas
– Fatiga
– Temblor
• DIGESTIVOS
– Náuseas y Vómitos
– Por efecto anticolinérgico – sequedad bucal y
constipación

• ENDÓCRINOS
– Alteraciones menstruales
– Ovario poliquístico
– Hiperandrogenismo
• HEMATOLOGICAS

– Discrasias sanguíneas severas – en la

mayoría de los casos se producen en los
primeros 3 a 6 meses
• Agranulocitosis
• Anemia aplásica
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

– LITIO Y ANTIPSICÓTICOS Y OTROS ESTABILIZADORES DEL

HUMOR: potencia la toxicidad del SNC
– CLOZAPINA: aumenta el riesgo de aparición de
agranulocitosis.
– Se ha reportado hipersensibilidad cruzada entre la
carbamazepina y la lamotrigina para las reacciones
dermatológicas serias.
– ACIDO VALPROICO: tiende a inhibir el metabolismo de
la carbamazepina aumentando sus niveles plasmáticos y
acumulación del 10 – 11 epóxido.
• CONTRAINDICACIONES

– Pacientes con enfermedad hepática,

cardiovascular o hematológica.

– Por su acción anticolinérgica – hipertrofia

prostática y glaucoma.
• FORMA DE USO

• Previo al inicio del tto:

– Hemograma
– FyEH
– FR
– Ionograma
– ECG en mayores de 45 años
• Dosis de inicio: 100 a 200 mg una o dos veces por
día (tomadas con la comida)

• Aumentos de 100 a 200 mg cada 2 a 4 días

• Rango: 200 a 1800 mg/día

• Mantenimiento: 1000 mg/día, fraccionada en tres

tomas.
• Dosificación plasmática:

– Realizar a los 7 días de usar una dosis estable.

– Por debajo de 4 microgramos/ml sin efecto

terapéutico
– A partir de 9 microgramos/ml mayor frecuencia de
efectos adversos.

– Una vez que se obtuvieron 2 o 3 niveles plasmáticos

estables se puede realizar control cada 1 a 3 meses,
si no se modifica la dosis y no se agregan otros
fármacos o aparecen efectos adversos.
• EMBARAZO Y LACTANCIA

– Evitarse de ser posible.

– 5 a 7 % incidencia de malformaciones.

– Deficit de vit. K durante el final de la

gestación, alteraciones de la coagulación y
hemorragias.

– En cuanto a la lactancia monitorizar

concentraciones y en caso de aparecer efectos
adversos suspender lactancia.
INDICACIONES

• MANÍA AGUDA – segunda línea, monoterapia,

carbamazepina (nivel 1),
• Los pacientes con factores específicos como
antecedentes de traumatismo craneoencefálico,
ansiedad comórbida y abuso de sustancias, pueden
responder a la carbamazepina.

• DEPRESION BIPOLAR – tercera línea,

monoterapia, carbamazepina (nivel 2).
• TRASTORNO DE PERSONALIDAD – Conducta
explosiva y violenta e inestabilidad emocional.

• DISCAPACIDAD INTELECTUAL - Conducta explosiva y

violenta

• TDM – Potenciador

• ABSTINENCIA ALCOHOLICA – Puede disminuir los

síntomas de abstinencia y limitar el consumo
posterior de alcohol.
 VALPROATO
• Preparaciones: acido valproico, valproato de sodio,
valproato de magnesio, divalproato de sodio.
• Principio activo: Ion valproato
• Mecanismo de acción:
• inhibe el metabolismo de GABA, aumentando su
concentración. También aumenta su liberación y el número
de receptores GABAb
• Inhibe canales de Na2+
• histone deacetylases (HDACs)-> cromatina transcriptible

Chiu CT, Wang Z, Hunsberger JG, Chuang DM. Therapeutic potential of mood stabilizers lithium and valproic acid: beyond bipola r disorder. Pharmacol Rev. 2013;65(1):105-142. Published
2013 Jan 8.
Jufe, Gabriela, Psicofarmacología práctica, 4a edición, Buenos Aires, Polemos, 2017.
 Farmacodinamia
• Pico plasmático en 1 a 2 hrs en ayunas, con comida 4 a 5 hrs.
Divalproato de sodio (capa entérica) 4 a 8 hrs.
• 80 a 95% Circula unido a proteínas plasmáticas, tener en
cuenta hipoalbuminemia o droga que compita--> si
hipoalbuminemia habría más ac. valproico libre--> toxicidad.
• La fracción libre se metaboliza.
• No presenta una verdadera relación lineal entre la dosis
administrada y el nivel plasmático total--> relación se altera
en el límite superior.
• Metabolismo: hepático principalmente-->dos vias:
• Beta oxidación mitocondrial: Efecto antiepiléptico.
• Metabolización por CYP450: Metabolitos con efecto
hepatotóxico (efecto potenciado por uso concomitante de
drogas inductoras de CYP450 ej. carbamazepina).
• T 1/2 8 a 12 hrs.
• Inhibe la CYP2D6,2C9,2C19 y la UGT.
• Excreción es renal.
 Dosaje plasmático:
• Dosaje a los 5 días de estabilizar la dosis.
• Extracción de sangre 12 hrs después de la toma nocturna y
antes de la matinal.
• Se manejan rangos entre 50 y 125 microg/ml.
• Umbral de respuesta 50 microg/ml--> es la concentración a
la que empieza a saturarse la unión a albúmina.
• Objetivo para tto de episodio de mania aguda:100 a 125
microg/ml
 Efectos adversos
• Habituales al inicio del tto y a menudo son transitorios.
• Gastrointestinales: anorexia, dispepsia, náuseas, vómitos y
diarrea.
• Hepáticos: aumento benigno de transaminasas (dosis
dependiente)
• SNC: Sedación, cefaleas, aplanamiento cognitivo, letargo ,
hiperactividad, agresión, diplopía y nistagmus. A largo plazo:
temblor en manos el más frecuente.
• Hematológicos: coagulopatías
• Metabólicos: aumento de peso (59%), más frecuente en
mujeres, obesidad androide. Aumento de triglicéridos, bajo
HDL. Resistencia insulínica.
• Ginecológicos: (60%) prolongación de los ciclos
menstruales, oligomenorrea, amenorrea u ovarios
poliquísticos.
• Endocrinos:aumento de la testosterona, hiperandrogenismo.
• Dermatológicos: alopecia (12%), hirsutismo.
• Infrecuentes: hepatotoxicidad, SNC: incoordinación, estupor,
coma, sd. Confusional. Dermatológicos: rush cutáneo,
Stevens Johnson. Hiperplasia gingival. Osteoporosis. Psicosis
aguda. Hiponatremia. Sindrome reversible similar a
la Demencia.
 Interacciones medicamentosas
farmacodinámicas:

• Con depresores del SNC (oh): potencia efecto sedante.

• Con estabilizadores del ánimo: potencia efecto estabilizador
y antimaníaco.
• Con otros neurotóxicos (litio, carbamazepina,
neurolépticos, OH): toxicidad del SNC.
• Con aspririna y warfarina: potencia acción antihemostática.
• Con topiramato: hiper amoniemia con o sin encefalopatía.
 Interacciones medicamentosas
farmacocinéticas:

• Uso concomitante de drogas con mayor afinidad por proteínas

plasmáticas (ej. AAS) desplaza de su unión al acido valproico-->
aumentando su fracción libre y generando toxicidad.
• Al inhibir metabolismo oxidativo--> aumento plasmático de otras
drogas (Carbamazepina).
• Su concentración plasmática puede bajar con otras drogas inductoras
enzimáticas (CYP450?) del metabolismo del ac. Valproico
(carbamazepina)
• Por el contrario, la concentración plasmática aumenta con el uso
concomitante de drogas inhibidoras de las enzimas que metabolizan
el ac. Valproico (ISRS principalmente Fluoxetina)
 Intoxicación aguda por
sobredosis:

• Puede ser mortal

• Puede tardar de 3 a 18 hrs en manifestarse
• Presentación: sedación , amreos, hipotensión, taqui o
bradicardia, temblor, depresión respiratoria, coma, perdida
de reflejos, convulsiones, edema cerebral.
• Tratamiento de soporte, hemodialisis
 Precauciones y
contraindicaciones:
• Si AP de enfermedad hepática administrar con cautela.
Suspender si transaminasas triplican valores normales o
sintomatología.
• Si Enf. Hepática actual está contraindicado.
• Si alteraciones de la coagulación suspender.
• Si enfermedad renal administrar con cautela.
• Se desaconseja en mujeres de edad fértil-embarazo.
 Formas de uso
• Previo al inicio del tto: hepatograma, hemograma, perfil
lipídico, tetosterona sérica en mujeres.
• Posología: dosis bajas (250mg) en la noche, se puede
aumentar de 250 a 500 mg al día cada 1 a 3 días, siendo la
dosis diaria entre 1500 y 2000mg.
• Se puede hacer dosaje semanal una vez alcanzada una
dosis estable, siendo el rango 50 a 125 micro g/ml.
• En la manía aguda se puede hacer una dosis carga, 20
mg/kg/día y a las 12 hrs 10 mg/kg/día dos veces al día.
Produce reducción de los síntomas en 3 días.
• Síndrome de discontinuación: depresión,
ansiedad. Mioclonias.
 Seguimiento:
• Hemograma completo y hepatograma mensual por 2
meses, luego cada 3 o 4 meses.
• Si elevación de transaminasas < del triple normal-->
heptaograma semanal cada 1 a 2 semanas, si se estabiliza repetir
en 1 a 3 meses.
• Control de peso y perfil lipídico una vez al año.
• Instruir a pacientes por síntomas y signos de disfunción
hepática (nauseas, vómitos, anorexia, edema, letargo) y/o
hematológica.
 Situaciones especiales:
• Embarazo:
• Puede causar: en 1er trimestre: espina bífida. Sd. Fetal por
valproato: anomalías cardiovasculares, cráneo faciales,
urogenitales, digitales y del tracto respiratorio. Riesgo de
hemorragias. Retraso madurativo y menor coeficiente
intelectual en edad escolar.
• Se debe evitar el empleo de ácido valproico.
• Si su uso es inevitable reducir al mínimo la dosis y
administrarla al menos en 3 tomas. Administrar ac. Fólico
desde antes del embarazo para evitar malformaciones del
tubo neural. Monitorizar factores de la coagulación
• Lactancia: es compatible.
• Niños: heptotoxicidad en menores de 2 años.
• Ancianos: mayor riesgo de trombocitopenia
 Eficacia del ácido valproico en el
trastorno bipolar:
Manía aguda:
• La principal indicación del ac. Valproico en TB es en la
manía aguda.
• Es más eficaz que el litio en un espectro más amplio: con
sintomas mixtos, en cicladores rápidos, en enfermedad
neurológica concomitante, traumatismo cerebral, abuso de
sustancias, trastornos de ansiedad.
• Igual eficacia que neurolépticos para controlar síntomas
psicóticos.
• Efecto antimaníaco demora 1 a 2 semanas o 3 días si dosis
carga.
Depresión bipolar:
• Menor eficacia que en el control de la mania . De 2a línea el
tto de la depresión bipolar.
De primera línea para mantenimiento.
 Predictores de buena respuesta al ac.
Valproico:
• Episodios con síntomas mixtos.
• Manía pura sin síntomas psicóticos.
• Historia de múltiples episodios.
• Antecedentes de mala respuesta al litio.
• Ciclado rápido, pero con frecuencia de ciclos estable o en
disminución.
• Historia familiar negativa de trastorno bipolar.
• Comorbilidad con abuso de sustancias.
• Manía secundaria a enfermedades médicas.
• Adolescencia.
Predictores de mala respuesta al ac.
Valproico:

• Tratamiento previo con antidepresivos.

• Manía severa
• Comorbilidad con trastornos de personalidad.
 RISPERIDONA
• Antipsicótico atípico - Estabilizador del ánimo.
• Metabolización hepática: CYP450 2d6. Metabolito 9OH
risperidona: efecto antipsicótico.
• Actua inhibiendo los receptores D2 y
serotoninergicos5HT2A en las vias mesolimbicas y
mesocorticales
 Modo de uso:
• Dosis recomendada: 2 a 8 mg/día v/o para psicosis aguda y
trastorno bipolar (dosis máxima 16mg/día).
• La dosis se debe incrementar 1 mg/día, se puede dividir en 2
tomas.
• Tomar por la noche para evitar efecto sedativo
 Interacciones medicamentosas
• Cualquier droga que inhiba la CYP450 2D6 puede
incrementar los niveles de risperidona.
• La administración conjunta con carbamazepina puede
disminuir los niveles de risperidona.
• Puede potenciar efecto antihipertensivo
 Risperidona en el tratamiento de
trastorno bipolar.
• De 1era línea en monoterapia en manía aguda
• De 2a línea combinada con Litio/Divalproato en tto
de manía aguda.
• De 2a línea en monoterapia en tto de manía aguda.
 TOPIRAMATO

Mecanismo de acción:
• No descripto (Se plantea que potencie la neurotransmisión
gabaergica, bloqueo de canales Na dependientes, bloqueo
de receptores glutamatergicos, entre otros)
 Farmacocinética
• Pico plasmático en 2 a 3 horas
• Unión a proteínas plasmáticas 15%
• Metabolización poco importante
• Excreción renal
• T ½ 20 hrs. Aproximadamente.
• Débil inhibidor de CYP2C19
• Débil inductor de CYP450 3A4
 Dosaje plasmático
• No es necesario. La dosis del topiramato se establece de
acuerdo a la respuesta clínica.

Intoxicación aguda
• Puede ser mortal
• Manifestaciones: acidosis metabólica, convulsiones,
coma.
 Efectos adversos
• SNC: Somnolencia, sedacion, vertigo, letargo, fatiga,
temblor, ataxia (1 a 2 semanas de iniciado), puede haber
tolerancia. Embotamiento cognitivo.
• Digestivos: Nauseas (4 a 13%), rara vez alteraciones
hepáticas.
• Renales: Litiasis renal (1,5%)
• Metabólicos: adelgazamiento (1,6 k a 6,5 k,
dosis dependiente), luego de 12 a 18 meses retorna a
niveles previos.
• Oftalmológicos: visión borrosa, diplopía.
• Hiponatremia (25%).
 Interacciones medicamentosas
Farmacodinámicas:
• Con depresores del SNC--> potencia sedación
• Con inhibidores de anhidrasa carbonica--> mayor
riesgo de cálculos renales.
• Con ácido valproico--> mayor riesgo de
hiperamoniemia.
• Con metformina-->mayor riesgo de acidosis láctica.
Farmacocinéticas:
• Con carbamazepina, difenilhidantoína--> puede bajar
nivel plasmático de topiramato.
• Con lamotrigina--> disminuye nivel plasmático
de lamotrigina.
• Con Ac. Valproico--> disminuye el clearence de
topiramato en un 25 %
• Con digoxina y anovulatorios orales, disminuye eficacia
de los mismos
 Forma de uso
• Antes de iniciar tto: dosaje de bicarbontao serico (por
riesgo de acidosis metabólica), luego periodicamente.
• Posología: se comienza con 25 mg una a dos veces por
día que se puede aumentar de 25 a 50 mg cada 7 días,
hasta llegar a 200-400mg/día
• Discontinuar lentamente, por ej de a 100 mg por
semana.
 Situaciones especiales
• En embarazo: Teratogenesis (1,4% malformaciones del
paladar)
• Lactancia: compatible, monitorizar toxicidad en el
lactante (diarrea, disminución del nivel de alerta,
irritabilidad, disminución de la alimentación)
• En enfermedad renal: disminuir dosis a la mitad, los
aumentos deben ser cada 10 a 15 días.
 Eficacia del topiramato en el
trastorno bipolar
• En manía aguda: evidencia negativa.
• En depresión bipolar:"Solo puede ser recomendado
para ser utilizado como coadyuvante en una tercer línea
de tratamiento"
• En el mantenimiento: falta de evidencia, considerado de
tercera línea