HOSPITAL DURAND

SERVICIO DE NEUROLOGÍA

QUINGA GAIBOR BYRON RODRIGO

2019
 CASO CLINICO

Femenina de 58 años de edad, diestra, Nacida y residente en Argentina.

Antecedentes patológicos: Arritmia cardiaca no filiada

Medicación Habitual: Propafenona

Antecedentes familiares: Abuela y tía paternas con Alzheimer

Hábitos: extabaquista
Diestra.
Educación: primaria completa.
Actualmente, esta jubilada hace 10 años, trabajo en penitenciaria (traslados)
y luego repostería en su casa.

Alergias: Niega
CONSULTA AL SERVICIO DE NEUROLOGÍA EL 23/1

MOTIVO DE CONSULTA
Desorientación temporo espacial

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente concurre con su hija por cuadro que inicio hace 3 años
caracterizado por desorientación en tiempo y espacio, que agrego
progresivamente alucinaciones visuales y auditivas, olvidos y conductas
bizarras, además ideas persecutorias, descuido en la higiene personal .En
los últimos meses requiere asistencia para las AVDB .

EFN: Vigil, bradipsiquica, desorientada en tiempo y espacio, anomias,

parafasias semánticas, ordenes simples solo hacia un paso, no obedece
ordenes escritas, apraxia visuoespacial e ideomotoras, discalculia,
amnesia anterograda, alteración en la copia, fluencia semántica
disminuida, con neologismos, fluencia fonológica alterada
completamente: dijo verbos. Resto S/P.
MMSE 4/30
MMSE 4/30 RELOJ FLUENCIAS
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

SINDROMATICO Deterioro cognitivo: apraxias, trastorno del

lenguaje: nominación, repetición, lectoescritura.

Cortico-subcortical bilateral FPT.

TOPOGRAFICO

Alzehimer, demencia tipo vascular, corticobasal,

demencia frontotemporal.
ETIOLOGICO Intercurrencias clínicas: infecciosas, toxico,
metabólica.
Tumores cerebrales: primario, mts.
RM 4/5/16

T1 Axial T1 Sagital sin T1 Sagital sin T2 AXIAL

cont. cont.
 RM
13/12/17

T2 axial FLAIR
T1 sin contraste
 CAMBIA NUESTRA PRIMERA IMPRESIÓN DIAGNOSTICA?

ETIOLOGICO
Encefalitis Autoinmune?
Cambios cognitivos asociados
con el envejecimiento normal

Demencia
¿Cuál es la causa más frecuente?
• La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente.

• Condición progresiva y degenerativa que afecta al cerebro,

causando trastornos de memoria, pensamiento y conducta.

• Se estima que afecta a una de cada diez personas mayores de 65.

¿Cómo se presenta el paciente?

• El paciente es usualmente traído a la consulta por sus familiares,
quienes han notado problemas en la memoria o cambios en la
personalidad.
• Tendencia a mirar a los familiares cuando se le hace alguna
pregunta (Signo del giro cefálico).
• Comienzo lentamente progresivo en el año o más.
Etiopatogenia

Genética

• Menos del 5% de todos los pacientes, se transmite de forma (AD),

con una penetrancia próxima al 100% a los 60 años de edad.
.
• Hasta la actualidad se han descrito mutaciones en 3 genes:

 Gen de la proteína precursora del amiloide (APP) en el

cromosoma 21.

 Gen de la presenilina-1 (PSEN1) en el cromosoma 14.

 Gen de la presenilina-2 (PSEN2) en el cromosoma 1, los tres

en relación con producción, agregación o aclaramiento de
B-amiloide.
¿Cuáles son los síntomas?

Estadío inicial

Cambios cognitivos Cambios conductuales Cambios funcionales

• Poco manifiestos
• Síntomas depresivos
• Trastornos en • Tendencia al aislamiento
memoria reciente. • Apatia • Ligero descuido personal
• Episodios de • Parcial dificultad para
• Cambios de personalidad
desorientación tareas complejas
• Anomias aisladas • Desinhibición • A veces problemas con
• Sensación de mayor el dinero
lentitud • Intolerancia a la frustración • Dificultad para aprender
• Quejas por olvidos • A veces, mayor irritabilidad tareas nuevas
• Buen nivel
atencional • Ideación paranoide
¿Cuáles son los síntomas?
Estadío intermedio

Cambios cognitivos Cambios conductuales Cambios funcionales

• Problemas en el • Deambulación • Gran dificultad para
reconocimiento de personas • Irritabilidad o depresión realizar diversas tareas
• Importantes fallas en • Ideación psicótica • Dependiente
memoria reciente • Agresividad (verbal o • Puede aparecer
• Puede perderse, incluso en de hecho) incontinencia
su casa. • Trastornos del sueño • Casi nula actividad
• Gran dificultad para tareas social
complejas
• Anomias importantes
• Desorientación temporal
• Problemas para el cuidado
personal
¿Cuáles son los síntomas?

Estadío avanzado

Cambios conductuales
• Mutismo y akinesia
Cambios cognitivos • Nulas reacciones emocionales
• Total desorientación
temporoespacial
• Hacia el mutismo Cambios funcionales
• Casi imposible la • Dificultades para caminar o sentarse
comunicación • Notoria pérdida de peso
• Puede haber dificultad para tragar
• Rigidez. Postración
• Propenso a infecciones
 Factores de riesgo

Dependientes del propio individuo

• El más importante es la edad

• El riesgo de padecer EA crece exponencialmente con el

envejecimiento.

• Su incidencia se duplica cada cinco años a partir de los 65 años.

• La reserva cognitiva protege de la EA, favorece la plasticidad neuronal

y activa la sinaptogénesis.

• Determinada sobre todo por el nivel de formación, también influyen la

actividad mental, el aprendizaje y la interacción social.

• Los factores de riesgo vascular como HTA, DM, DLP; Sme Metabolico,
sobre todo cuando están presentes en edades medias de la vida, han
demostrado favorecer el desarrollo ulterior de EA.
.

.
 Historia natural

• El comienzo de la enfermedad es anterior

a lo que se creía, los biomarcadores de la
enfermedad muestran que la
neuropatología .
precede a sus
manifestaciones clínicas hasta en 20-30
años.

• En el otro extremo, la mejora de la

asistencia y probablemente los diferentes
tratamientos aplicados, unido al aumento
de la esperanza de vida, favorecen que
se haya incrementado la duración de la
enfermedad.
En la actualidad se distinguen las siguientes fases
de EA.
• Preclínica
Sujetos asintomáticos, con presencia de biomarcadores.
1. Asintomáticos con riesgo de padecer EA (biomarcadores positivos).
2. Presintomáticos: asintomáticos portadores de una mutación
AD de EA. .
• Clínica
• Fase sintomática. A su vez, puede subdividirse en los siguientes
estadios.
Predemencia o fase prodrómica
Equivale al concepto de deterioro cognitivo leve. Existen quejas de
memoria u otros síntomas o signos muy sutiles en la exploración sin
cumplir criterios diagnósticos convencionales de demencia.
Demencia
Deterioro cognitivo con criterios clínicos de demencia. En función del
grado de afectación clásicamente se ha dividido este estadio en las
siguientes formas:
Demencia

1. Leve: escasa intensidad, fallo en las

actividades instrumentales de la vida
diaria. .
2. Moderada: intensidad media,
precisa ayuda en alguna de las
actividades básicas de la vida diaria.
3. Intensa: es la fase más avanzada de
la enfermedad en la que suelen
requerir ayuda para prácticamente
todas las actividades de la vida diaria.
Formas de presentación

Se describen en la actualidad dos formas de presentación:

típica y atípica
.
Forma típica
La forma habitual de presentación es un Sd. Amnésico con
afectación preferente de la memoria declarativa episódica

Formas atípicas
Aunque mucho menos frecuentes, afectan en general a pacientes
mucho más jóvenes.
Formas Atipicas

.
Modelo fisiopatológico de la EA

En general, la enfermedad progresa de forma inexorable

pero no siempre lineal, pudiendo existir fases en las que
apenas progresa (plateau o meseta) junto a otras en las
que la progresión es mucho más rápida.
Suele ocurrir que cuanto más avanzada es la edad de
comienzo más lenta es la progresión.
 BIOMARCADORES DE DEMENCIA

En demencias, los biomarcadores pueden usarse para:

1.Distinguir los diferentes aspectos de la patología subyacente

2. Detectar cambios patológicos presintomáticos

3. Predecir declive o la conversión entre los estadíos clínicos de la enfermedad;

4. Monitorear la progresión de la enfermedad y respuesta al tratamiento.

Deben tener:
• ≥ 80% de sensibilidad para detectar AD
• ≥ 80% de especificidad para diferenciar AD de
otras demencias
 BIOMARCADORES DE DEMENCIA ACTUALMENTE
DISPONIBLES EN LA CLÍNICA

Imágenes
• Ampliamente utilizadas en la
clínica y en investigación.
• Imágenes cerebrales
estructurales (TC o RMN).
• Imágenes funcionales (PET y
RMNf).
Biomarcadores en
sangre y en orina NO
están disponibles en la
práctica clínica
Líquido
Cefalorraquideo
• Tradicionalmente método usado
para descartar infecciones,
tumores o neuroinflamación.
• Actualmente incluido dentro de
los criterios diagnósticos y para la
inclusión en ensayos clínicos.
• Uso variable en distintos países y
centros de investigación.
 BIOMARCADORES UTILIZADOS ACTUALMENTE EN LOS
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE ALZHEIMER

• Patología amiloide • Neurodegeneración

• ↓ Aβ1-42 en LCR. • ↑ de tau y p-tau en

LCR.
• PET con marcación
amiloide positiva • Hipometabolismo en
PET.
Tomada de Dubois B, et al 2015
El pilar diagnóstico es la evaluación clínica, la cual
permite (Galasko, 2013):

1. Establecer si la demencia está presente o no.

2. Caracterizar las áreas cognitivas afectadas, la

severidad del deterioro y el impacto funcional.

3. Establecer la etiología más probable.

4. Establecer un plan terapéutico farmacológico y no

farmacológico.
TRATAMIENTO
ENCEFALITIS
ENCEFALITIS

• La encefalitis corresponde a una inflamación del tejido cerebral

asociada a disfunción neurológica
• La encefalitis es una causa importante de morbilidad y mortalidad en
todo el mundo.
• Para encontrar la etiología del trastorno, los pacientes a menudo se
someten a pruebas exhaustivas, pero a pesar de esto, la causa sigue
siendo desconocida en aprox. el 60% de los casos.

• Se habla de encefalopatía si hay disfunción del

parénquima cerebral pero sin inflamación. Distintas causas
y formas de presentación, pudiendo afectar a personas de
diversa edad, género y raza.
• Es una causa importante de secuelas neurológicas,
especialmente en personas jóvenes

Las causas de encefalitis se pueden dividir en aquellas de origen

infeccioso, post infeccioso, paraneoplásico y autoinmune, pero
aproximadamente 60% de los casos quedan sin diagnóstico preciso.
Las encefalopatías autoinmunes son las causadas por factores
inmunológicos como anticuerpos o bien inmunidad celular
contra antígenos presentes parénquima cerebral
Se pueden subdividir en las producidas por (AC) contra
antígenos superficie celular y las contra antígenos
intracitoplasmáticos.
En las primeras, los AC tienen un rol patogénico, produciendo
alteración funcional de los receptores (R) u otras proteínas de
membrana, como es el caso de la encefalitis por AC anti
receptor de N-metil-D aspartato (R-NMDA)

En las contra antígenos intracitoplasmáticos el daño está

relacionado con la inmunidad celular y tienen una fuerte
asociación a tumores, como es el caso de los AC anti núcleo
neuronal tipo 1 y tipo 2 (ANNA-1 y 2) o anti Hu y anti Ri
respectivamente

Esta revisión se centra en el diagnóstico y tratamiento de la

encefalitis autoinmune, principalmente aquellos asociados
con anticuerpos contra proteínas de la superficie celular o
sinápticas, con énfasis en el diagnostico diferencial con
etiologías infecciosas.
Principales encefalitis inmunomediadas
Comparación entre encefalitis autoinmune e infecciosa
Comparación entre encefalitis autoinmune e infecciosa
 Encefalitis autoinmune con anticuerpos contra la
superficie celular o proteínas sináptica.
Encefalitis anti-NMDAR

Este trastorno predomina en mujeres La presencia de un tumor (principalmente un

jóvenes y niños, aunque puede
afectar a hombres y mujeres de
todas las edades (el paciente más
joven y el más anciano descrito tenía
2 meses y 85 años).
teratoma ovárico) depende de la edad, y rara
vez encontrados en pacientes menores de 12
años. Los anticuerpos apuntan a la subunidad
GluN1 de el receptor NMDAR.

Los síntomas neuropsiquiátricos El diagnóstico diferencial a menudo incluye un

suelen ir precedidos de dolor de trastorno psiquiátrico primario, abuso de drogas,
cabeza, fiebre u otras características Sd. neuroléptico maligno o encefalitis infecciosa.
que pueden sugerir una infección.

En las mujeres, el inicio se caracteriza por manifestaciones psiquiátricas prominentes (delirios,

pensamientos, comportamiento extraño, psicosis, catatonia), seguido por una disminución de
la conciencia, convulsiones, discinesias orofaciales o de las extremidades e inestabilidad
autonómica.
Encefalitis con afectación límbica predominante

• Se refiere a un proceso inflamatorio del sistema límbico que incluye los

lóbulos temporales mediales, amígdala, lo que resulta en graves déficits de
memoria, cambios de comportamiento, síntomas psiquiátricos y
convulsiones del lóbulo temporal.

• El principal antígeno es LGI1. La edad media de los pacientes con estos

anticuerpos es 60 años, y los síntomas neurológicos a menudo se
acompañan de hiponatremia.

• Los pacientes rara vez tienen un tumor subyacente, y si es así,

generalmente es un timoma.

• Algunos pacientes desarrollan movimientos de tipo mioclónico, también

descritos como convulsiones distónicas facio-braquiales.

• Aproximadamente el 70% de los pacientes con anticuerpos LGI1, mejoran

con inmunoterapia aunque los déficits de memoria residual son frecuentes.
Criterios diagnósticos de encefalitis
Criterios diagnósticos para encefalitis por anticuerpos anti R-NMDA
TRATAMIENTO

• La inmunoterapia (esteroides, IgIV o intercambio de

plasma) puede ser efectiva, pero los pacientes a
menudo requieren terapias más agresivas (rituximab,
ciclofosfamida) .

• El seguimiento de los títulos de anticuerpos en suero y

LCR puede ayudar en algunas evaluaciones (ej,
recaídas o efectos del tratamiento), decisiones clínicas
sobre el cambio o la interrupción del tratamiento.

• Los tratamientos deben depender más de la evaluación

clínica (ej, los títulos de anticuerpos pueden permanecer
detectable tras la recuperación neurológica)
BIBLIOGRAFIA

 Josep Dalmau, MD, PhD, IDIBAPS-Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Department of

Neurology,c/ Villarroel 170, Barcelona, 08036 (Spain), and Department of Neurology, University of
Pennsylvania Philadelphia, PA, USA, Auto-immune encephalitis as differential diagnosis of infectious
encephalitis, Curr Opin Neurol. 2014 June ; 27(3): 361–368. doi:10.1097/WCO.0000000000000087.

 E. Navarro Merinoa, M.A. Conde Sendina y J.A. Villanueva OsoriobServicio de Neurología. aHospital
Infanta Leonor. Madrid. España. bHospital General Universitario Gregorio Marañón.Madrid. España.
Enfermedad de Alzheimer Medicine. 2015;11(72):4306-15

 Juan Pablo Collao-Parra1, César Romero-Urra1, Carolina Delgado-Derio1, Departamento de

Neurología y Neurocirugía. Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile, Rev. méd.
Chile vol.146 no.3 Santiago mar. 2018, Encefalitis autoinmunes: criterios diagnósticos y pautas
terapéuticas, ISSN 0034-9887.
MUCHAS GRACIAS…