CASO CLÍNICO

Mabel Scarlet Arévalo Paco

Interna de Medicina Humana
C.S. METROPOLITANO
 Nombres: R. V. C. N.
DNI: 04636849
HC: 43845
Edad: 53 años
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Ilo
Fecha de nacimiento: 10 de
Julio de 1968
Lugar de procedencia: Tacna
Grado de instrucción:
secundaria completa

FILIACIÓN Ocupación actual: ama de casa

Estado civil: conviviente
 14/04/2021

Paciente que acude a consulta médica antecedente de Diabetes insulinodependiente, se coloca 25U de
insulina, traminofenol 1 tab c/24h, maganyl?,, ( atención particular).

Estado de animo: N Sed: N T:36.5 °C Peso:61.7 kg

Orina : N Sueño: N PA:85/55 Sat: 96%
Deposiciones: N FC: 86x’

Al examen físico: lucida, quejumbrosa. Abd no doloroso. MMII dolor a la movilización, sensibilidad
conservada.

Diagnóstico: Tratamiento:
Diabetes Mellitus insulinodependiente E104 Se informa a la paciente que las teleconsultas son
Neuropatía Diabética por las mañanas (teleconsulta para endocrinología)
 15/04/2021
Paciente refiere acudir a control, presenta dolor muscular en miembros inferiores severo

Estado de animo: N Sed: N T: 36.5 °C Peso:61.7 kg

Orina : N Sueño: N PA:100/60 Sat: 97%
Deposiciones: N FC: 79x’

Al examen físico: - Tratamiento:

Diagnóstico: Se solicita examen de Glucosa + creatinina
Diabetes Mellitus insulinodependiente E104 Referenciar con resultados a teleconsulta a endocrinología
Neuropatía Diabética
 16/04/2021
Paciente refiere DM2, desde hace 13 años con tratamiento de insulina desde hace 13 años, refiere
complicación de neuropatía diabética hace 6 años con tratamiento particular.

AL EXAMEN FÍSICO: CV sin alteración, dolor a la

T:36°C Peso:62 kg movilización de MMII
PA: - Sat: 98 %
FC: 92x’ Glucosa: 316 //Creatinina 0.7

DIAGNÓSTICO:
TRATAMIENTO:
Diabetes Mellitus con complicación de neuropática
Referencia a endocrinología ( se da el N° para citas)
periférica E105
HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD 02/07/2021

Paciente con antecedente de DM hace 13 años, neuropatía diabética hace 7 años , acude
a consulta porque lleva 3 días aproximadamente sin recibir tratamiento de insulina.
Paciente refiere que el tratamiento de gabapentina + tramadol no le calma los dolores.

FUNCIONES BIOLÓGICAS 
a.  Apetito Conservado

a.  Sed Conservado

a.  Orina De coloración amarilla, normal, niega

molestias urinarias
a.  Deposiciones Habito intestinal conservado 2 veces/día

  a. Sueño Alterado por el dolor

  a. Peso Disminución de peso progresivo desde

el inicio del dx de la enfermedad

Enfermedades congénitas
Enfermedades de la infancia
Enfermedades de la
ANTECEDENTES adolescencia y de la adultez
Gineco obstétricos
A. ANTECEDENTES PERSONALES Hospitalizaciones anteriores
Traumatismos
Quirúrgicos:
Alergias medicamentosa
Transfusiones sanguíneas
(G/Rh)
Inmunizaciones
Intoxicaciones
Medicación frecuente
PATOLÓGICOS
: Niega
: Paperas
: COVID-19 -asintomático 21/08/2020 Ig G
Niega: Hipertensión arterial, Asma
4 PV, nunca se ha realizado un PAP.
Menopausia hace 3 años
: Coma diabético 2006
Diabetes Mellitus diagnosticada en el HHD 2006
: Fractura de pie derecho (hace 30 años aprox)
: Qx cataratas, ojo derecho (2016 aprox)
: Niega
: Niega
Grupo O Rh: +
: Completas según calendario de vacunación
Paciente indica no quiere vacunarse contra la COVID-19
: Niega
: Insulina NPH
Tramadol 100 mg 1 tab. VO c/24 horas
Gabapentina 300 mg 1 tab. VO c/12 horas
ANTECEDENTES
B. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre : Fallecido, con antecedente DM

Madre : Fallecido, con antecedente DM

Hermanos : 6 hermanos, 3 de ellos tienen dx de DM

Cónyuge : Diabetes Mellitus insulinodependiente hace 2 a 3 años

Hijos : 4 hijos aparentemente sanos

 a) Vivienda :

ANTECEDENTES
- Crianza de animales
b) Ocupaciones Anteriores
C. SOCIO-ECONÓMICOS c) Alimentación
- Dieta
- Nutrientes predominantes
- Intolerancia a alimentos
- Alergias alimentarias
Departamento (alquilado)
:  2 perros con vacunas completas
:  Comerciante (vendedora de alimentos)
 
: Hipoglicémica
:  A base de fibra y proteínas
:  Niega
:
 Niega

: Aeróbicos y estiramientos 30 min por la mañana y

a) Deportes y ejercicio
noche
a) Hábitos nocivos    
- Tabaquismo :  niega
- Alcohol : Niega
- Otros : chaccha hoja de coca todos los días
a) Situación económica actual y :
Dependiente
esfera psicosocial
EXAMEN FÍSICO
A. EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES 

- Presión arterial : 90/60 mmHg

- Pulso : 85 latidos por minuto, regular, de amplitud ASPECTO GENERAL
conservada  

- Frecuencia : Estado General : Regular Estado General

Respiratoria 18 respiraciones por minuto
Estado de Nutrición : Regular Estado de Nutrición
- Temperatura : 36°C
Estado de Hidratación :
- Saturación de : Regular Estado de Hidratación
oxígeno 91 % FiO2: 21%
Actitud : Activa, deambulación activa
Tipo constitucional : Mesomórfico
SOMATOMETRÍA
Estado Mental y Grado de :
Colaboración
- Peso : 61 kg aproximadamente Colabora con el interrogatorio

- Talla : 1.59 m

- Índice de Masa : 24.1 kg/m2

Corporal
EXAMEN FÍSICO
A. EXAMEN GENERAL
PIEL Y FANERAS

- Piel :  Cobriza, caliente al tacto, humedad  Dientes: perdida de varias piezas

disminuida, no acantosis nigricans dentales
- Cabello: :  Alopecia central  Disminución de la agudeza visual,
Color : Negro cano marcada en el ojo derecho

 Consistencia : Delgado, quebradizo
 Cantidad : Disminuida
 Brillo : Regular
- Uñas  : Delgadas
 Color: : Rosadas
 Forma: : Convexa
 Consistencia: : No quebradizas
 Llenado capilar: : Menor de 2 segundos
 Hallazgos anormales   No estrías ungueales. Sin alteraciones
Tejido Celular Subcutáneo : Con distribución acorde al sexo. No edemas
EXÁMENES DE LABORATORIO
15/04/2021

GLUCOSA 316 mg/dl

CREATININA 0.7

ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR MDR / CKD-EPI: 98.9

NORMAL
09/07/2021
INTERCONSULTA CON ENDOCRINOLOGÍA

INSULINA GABAPENTI TRAMADOL

NPH NA 100mg/ml en
Mañana: 25U 300 mg 1 tab gotas
Noche: 15U c/12h Mañana: 10
gotas
Noche: 12 gotas
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1. Diabetes mellitus insulino dependiente con complicación neurológica
2. Sd. Carencial

PLAN DE MANEJO (LAB Y TTO)

1. Control de glucosa en casa 3 veces a la semana
2. I/C nutrición
3. I/C oftalmología
4. I/C cardiología
5. Educar a la paciente sobre las complicaciones de la diabetes y la importancia de la adherencia al
tratamiento
DIABETES MELLITUS  Prevalencia del 6.4%(IDF 2015)
 1,231,000 (20-79años)

Es un trastorno metabólico se caracteriza por hiperglucemia crónica y trastornos del

metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas como consecuencia de anomalías
de la secreción o del efecto de la insulina.

Standards of Medical Care in Diabetes 2016 ADA (American Diabetes Association). Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2016
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

 Urbanización cardiovascular
 Sedentarismo  Hipertensión arterial (HTA)
 Malos hábitos alimentarios  Antecedentes obstétricos de
 Tabaquismo diabetes mellitus gestacional
 Alcohol  Antecedente de hijos
 Antecedente familiar de diabetes macrosómicos
mellitus  Antecedente de bajo peso al
 Hiperglucemia intermedia nacimiento
 Síndrome metabólico  Acantosis nigricans y
 Sobrepeso y obesidad acrocordones
 Obesidad abdominal  Síndrome de ovario poliquístico
 Etnia  Bajo grado de instrucción
 Edad
 Dislipidemia
 Historia de enfermedad

Guía de práctica clínica para diagnóstico, manejo y Control de dislipidemia, complicaciones renales y Oculares en
personas con diabetes mellitus tipo 2. R.M. N° 039-2017/MINSA
 CRIBADO:
 Glucosa  evaluación del rx CV en adultos entre 40-70 años de edad que
fueran obesos o tuvieran sobrepeso; o según lo indicado en las normas de
valoración y tamizaje de factores de riesgo.

 Normales: repetir c/3 años.

 En menores de 40 años si tienen historia familiar de diabetes, DG, SOP u

otros según criterio médico

Guía de práctica clínica para diagnóstico, manejo y Control de dislipidemia, complicaciones renales y Oculares en personas con diabetes mellitus tipo 2. R.M. N° 039-2017/MINSA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Glucemia en ayunas • Síntomas de • Glucemia en plasma

en plasma venoso hiperglucemia y venoso ≥200 mg/dl
≥126 mg/dl, en dos glucemia casual 2h después de una
oportunidades medida en plasma carga oral de 75gr.
venoso ≥200 mg/dl de glucosa anhidra

No se recomienda el uso de hemoglobina glucosilada para el diagnóstico de DM-2

 MANEJO INICIAL Y SEGUIMIENTO
C/m
PROCEDIMIENTOS Inicial -C/ Anual
3m1 C/mes Anual
PROCEDIMIENTOS Inicial -C/3m1
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
•Síntomas (hiperglucemia, hipoglucemia, parestesias, claudicación, etc.). Glucemia X X
•Signos: acantosis nigricans, úlceras en miembro inferior.
•Factores de riesgo cardiovascular: tabaco, hipertensión arterial, dislipidemia, etc. Glucemia por tira reactiva X4 X
•Angina, ICC, enfermedad coronaria, ACV. X
•Amputaciones.
HbA1c X X5 X
Perfil lipídico X 6
X

Actualización de datos historia clínica X Examen de orina X 7

X

Evolución de problemas activos y nuevos eventos X X Microalbuminuria cuantitativa en orina (índice

Resultados de exámenes previos X X albumina/creatinina) X X
Talla X
Peso e índice de masa corporal X X X Creatinina y cálculo de la tasa de filtrado glomerular X 8
X

Perímetro abdominal X X X TGO X 9

X

Presión arterial (en posición sentada) X X X TGP X 9

X
Presión arterial (acostado y luego sentado con los pies colgando) X X
Hemograma X X
Examen cardiovascular:
 Corazón, Carótidas, Pulsos periférico: femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio X X X Consulta o consejería nutricional X X
en ambas extremidades inferiores
Educación en autocontrol X X
Inspección de extremidades inferiores X X X
Reforzamiento de conocimientos y actitudes X X
EXAMEN NEUROLÓGICO DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES:
 Reflejos ósteotendinosos aquiliano y patelar Examen odontológico X X
 Sensibilidad superficial con monofilamento 10 g. X 2
X

 Sensibilidad vibratoria con diapasón de 128 Hz. Evaluación psicológica X X

Fondo de ojo X 3
X
INTERCONSULTAS AL
DIAGNÓSTICO DE LA PERSONA
CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
A la persona con DM-2 derivar para:
• Ser evaluado por oftalmólogo, en su defecto, médico capacitado.
• Ser evaluado por endocrinólogo, en su defecto, médico internista.
• Ser evaluado por cirujano dentista.
• Ser evaluado por nutricionista o personal de salud capacitado.

 SEGÚN RESULTADOS EN EL PROCESO DIAGNÓSTICO, la persona con DM-2:

• Podrá ser evaluado por especialista en Salud Mental.
• Podrá ser evaluado por consultor de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis o neumólogo.
• Podrá ser evaluado por nefrólogo, en su defecto, médico internista.
• Podrá ser evaluado por cardiólogo, en su defecto, médico internista.
 MANEJO
ESTILOS DE VIDA: PLAN DE ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA

2da línea:
1ra línea:
GLIBENCLAM
METFORMINA
IDA

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. R.M. 719-2016
 IMPORTANTE: No debe referir para:
• Confirmar diagnóstico de DM-2.

CRITERIOS DE REFERENCIA
• Para inicio de tratamiento.
• Persona sin adherencia al tratamiento
instalado.

1 Persona c/ dx de DM-2 con inadecuado control metabólico por 3 a 6 meses

a pesar del tto no farmacológico y farmacológico en monoterapia (con
adecuada adherencia y dosis), 3 Infección aguda severa

2 4
En caso de no contar con un profesional licenciado en nutrición o personal
de salud capacitado en esta función, se podrá referir al nivel de atención
Persona con diabetes e hipertensión arterial
inmediato superior para evaluación y educación en autocontrol de la
diabetes.

Toda persona con DM-2 con sintomatología o daño evidenciado de DM-2 con sospecha clínica o bioquímica de descompensación o

3 complicación crónica que requieran atención por un médico especialista en

oftalmología, nefrología, neurología y cardiología, debe ser referido al II o
III nivel de atención según corresponda, en los siguientes casos:
5 complicación aguda que requiera atención inmediata debe ser derivado a un
nivel de mayor complejidad para su manejo correspondiente por un
especialista.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. R.M. 719-2016
 NEUROPATÍA
 5–60% Tienen o han tenido
clínica de neuropatía
 Afección de fibras mielínicas y Dolor superficial, sensibilidad T°

DIABÉTICA
amielínicas del SNP sensitivo- vibratoria, propioceptiva, RO
motor y SNA

POLINEUROPATÍA BILATERAL Y SIMETRICA :

Predominio sensitivo Predominio motor

• Compromiso preferente en MMII • Manifestación más frecuente es

• Asint o con síntomas subjetivos. debilidad muscular(interóseos),que
• Pérdida de sensibilidad superficial y produce caída plantar e hiperflexión
profunda, arreflexia,↓sensibilidad de dedos del pie.
vibratoria.
• Ausencia de capacidad de
discriminación térmica.
• Forma sintomática insidiosa,
parestesias, sensación urente, dolor
de intensidad variable.
• Dolor generalmente nocturno.

Pedrosa H, Braver J, Rolim L, Schmid H, Calsolari M, Odriozola A. Neuropatía diabética. Alad. 25

de enero de 2019;9.
 • Pregabalina
intermitente Monoterapia • antidepresivo
Paciente con tricíclico
¿Dolor SI
polineuropatía diabética • Gabapentina
? crónico severo Opioide débil

1. Pedrosa H, Braver J, Rolim L, Schmid H, Calsolari M, Odriozola A. Neuropatía diabética. Alad. 25 de enero de 2019;9.
2. Guía de referencia rápida. Diagnóstico y tratamiento de la neuropatía diabética.2017.México.CENETEC 2