UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE SALUD PÚBLICA Y
DESARROLLO SOCIAL
DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL
ESCUELA DE MEDICINA
PRÁCTICA MÉDICA

CASO CLÍNICO V

Profesora: Bachilleres:
Dra. Delvalle Gil. Osmar González C.I: 29.764.346
Kasly González C.I: 28.433.866
Stephany González C.I: 29.978.250
Marcia González C.I: 30.758.934
 Bárbula, 07 de 2023.

HISTORIA CLÍNICA.
SERVICIO: Medicina
interna.
FECHA DE ELABORACIÓN: 06 / 03 / 2023

HORA DE ELABORACIÓN: 8:30

Parte I

Ficha Patronímica

Nombres: Maria Catalina Apellidos: Mendez Cedeño Edad: 40 años de edad.

C.I: 16.152.832 Nacionalidad: Fecha de nacimiento: 21/03/1981
Venezolana.
Lugar de nacimiento: Carùpano- Estado Sucre Estado civil: Soltera
Religión: Católica Profesión / Ocupación: Abogado
Dirección: Calle San Marcos, N° B18, Sector La Luz Número telefónico:0412-3495704
Naguanagua Edo-Carabobo.
Contacto
Nombre: Valentina Piñero Parentesco: Hija Número telefónico: 0412-4149943..
Dirección actual: Calle San Marcos, Casa N° B18, Sector La Luz Naguanagua Edo-
Carabobo.

1. Motivo de consulta.
Dolor de espalda, fiebre

2. Enfermedad actual.
Se trata de paciente femenina de 40 años de edad, natural y procedente de
Valencia - Edo. Carabobo, con diagnóstico de hipertensión arterial desde
hace años 10 años y posteriormente hace 9 años presentó diabetes mellitus
tipo II, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 3 días cuando presenta
dolor bilateral con predominio izquierdo en zona lumbar, de intensidad
moderada (5/10 según escala de EVA) tipo cólico que irradia al flanco
izquierdo, concomitantemente presentó un episodio de emesis de contenido
líquido traslúcido junto a dos evacuaciones líquidas sin agregados que se
autolimitan y aumento térmico no cuantificado que no atenúa posterior a la
ingesta de Paracetamol (650mg), al no presentar mejoría acude al Hospital
Universitario Dr. Ángel Larralde (HUAL) dónde por conjunto de signos y
síntomas se evalúa y decide su ingreso en el servicio de Medicina Interna.
Parte II

3. Antecedentes personales.

● Vacunas:

Esquema incompleto (No documentado).

● Enfermedades infectocontagiosas.

Varicela niega

Sarampión Se alega, a los 9 años de edad

(1990)

Parotiditis Se alega, a los 10 años de edad

(1991)

Chikungunya Niega

Covid-19 Se alega, a los 39 años de edad

(2022)

Mononucleosis Niega

● Enfermedades crónicas.

Diabetes Mellitus tipo II diagnosticada

Diabetes mellitus hace 10 años,
tratada con Metformina(500mg)

Cáncer No refiere.
 Hipertensión arterial Hipertensión Arterial diagnosticada
hace 9 años, tratada
con Telmisartán(40mg)

Artritis reumatoide Se niega.

● Alergias.
No refiere a medicamentos ni a alimentos.

Hospitalizaciones: No refiere hospitalizaciones previas.

● Cirugías.

15 años(1996) 1)-Procedimiento quirúrgico de

apendicectomía.

39 años (2021) 2)-Procedimiento ambulatorio de

limpieza quirúrgica debido a
podopatía diabética en la
almohadilla plantar (grado 2 en la
escala de Wagner) sin
complicaciones.

● Traumatismos. No refiere

● Obstétricos.
Abortos: Niega
Embarazos: : Se alegan 2 embarazos

Controles: 5
1 Nacimiento a termino: 40 semanas
Obtenido por parto natural

Controles: 8
 2 Nacimiento a término: 40 semanas
Obtenido por parto natural

● Transfusión de hemocomponentes: No refiere.

Tipo de sangre: O+
Trasfundida: No refiere.

● Antecedentes familiares.

Enfermedades crónicas

Abuela materna: Se desconoce

Cáncer fecha de diagnóstico. Falleció a los
87 años por cáncer de páncreas. (no
se aportan informes ni datos)

Madre:
Diabetes Mellitus Se desconoce fecha de diagnóstico.
Fallecida a los 79 años por infarto.
( no se aportan informes
ni datos)

Padre: Se desconoce fecha de

diagnóstico.

Hermana menor: Se desconoce

fecha de diagnóstico. ( no se aportan
informes ni datos)

Hermana mayor:
Se desconoce fecha de diagnóstico.
Enfermedades cardiovasculares Fallecida a los 50 años por infarto.
(no se aportan informes ni datos)

Madre:
 Se desconoce fecha de diagnóstico.
Hipertensión arterial Fallecida a los 79 años por infarto.
(no se aportan informes ni datos).

Padre:
Se desconoce fecha de diagnóstico.
Fallecido a los 80 años por ACV (no
se aportan informes ni datos).

Enfermedades mentales

No refiere

Enfermedades infectocontagiosas

Chikungunya Núcleo familiar ( total de 3)

Varicela Núcleo familiar (total de 2)

Sarampión Núcleo familiar ( total de 1)

Parotiditis Núcleo familiar ( total de 3)

Tuberculosis Núcleo familiar ( solo 1)

Toxicomanías

Alcohol Núcleo familiar ( 2 hermanos)

Antecedentes epidemiológicos.
 Tipo de vivienda Casa.

Condiciones y materiales de la vivienda

Techo Platabanda (buenas condiciones)

Piso Cerámica (buenas condiciones).

Paredes Concreto frisado y pintado

(buenas condiciones)

Características de la vivienda

Número de cuartos 3

Número de baños 2

Número de camas 4

Número de habitantes 4

Servicios Públicos

Energía eléctrica Cumple con red de distribución/

servicio constante.

Aguas blancas Servicio constante.

Aguas servidas Presencia del mismo.

Aseo urbano Presencia del mismo, constante

 Presencia de mascotas

Se niega

Presencia de vectores

Roedores No refiere.

Insectos Presencia del mismo.

4. Hábitos psicobiológicos.

Variada:

Exceso de carbohidratos, proteínas y

Alimenticio lípidos.

Pobre en vegetales y frutas frescas;

con una frecuencia de 3 veces al día.
Ocasionalmente hace meriendas.

Alcohol No aplica.

Café Se alega.
2 tazas diarias

Tabaco No aplica.

Drogas No aplica.

Sueño
 Horas totales de sueño 8 horas

No refiere
Complicaciones al descanso

Inductores de sueño No refiere

Número de siestas al día 1

Sexualidad

Sexarca 17 años

Preferencias sexuales Heterosexual.

Parejas sexuales 3

Métodos anticonceptivos No refiere.

Actividad física

Se reporta sedentarismo

Ocupación

Anteriormente Abogado

Actualmente Abogado
Exposición a biomasas

Presencia del mismo.