VALORACIÓN: HADER ALEXANDER YAQUENO CHAPAL 1085271633-2269

VALORACIÓN MÉDICA LABORAL

Fecha de emisión: 28/11/2019 Hora: 04:00 PM

IDENTIFICACIÓN
Identificación: CC 1085271633 Edad: 30
Apellidos y Nombres: YAQUENO CHAPAL HADER ALEXANDER
ARL: SIN AFILIACION AFP: PORVENIR S.A.
Empleador:
Cargo actual:
Motivo consulta: VALORACIÓN MÉDICA PRESENCIAL
DIAGNÓSTICOS
CIE10 NOMBRE DESCRIPCIÓN LATERALIDAD
Infarto cerebral debido a trombosis de venas Infarto cerebral debido a trombosis de venas
I636
cerebrales, no piogeno cerebrales, no piogeno
Secuelas de otras enfermedades Secuelas de otras enfermedades
I698
cerebrovasculares y de las no especificadas cerebrovasculares y de las no especificadas
F321 Episodio depresivo moderado Episodio depresivo moderado
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino, de 30 años de edad, acude a cita médica con marcada imposibilidad para la marcha, con ayuda de bastón y sostenido por su
madre y tía, que se desempeñaba como celador en colegio hasta el mes de julio del presente año.
El paciente se niega a colaborar al interrogatorio por la dificultad en el lenguaje, se muestra apático y muy triste, por lo cual los datos son recogidos por
el interrogatorio a sus familiares.
La madre del enfermo refiere que hace aproximadamente 3 años su hijo sufrió una herida con arma blanca en el dorso del pie derecho mientras
realizaba la guardia nocturna en su centro de trabajo, al defenderse contra unos ladrones que penetraron en dicho lugar.
Se recoge en la historia clínica que el enfermo venía presentando desde hace varios meses episodios de cefalea con agudización de la misma hace 8
meses mientras dormía, que lo despertó, pulsátil y global, la cual le ocasionó un episodio convulsivo y pérdida de conciencia, motivo por el cual fue
atendido en servicio de urgencias con diagnóstico de Trombosis del seno venoso transverso derecho lo cual fue corroborado a través de
panangiografía con ingreso institucional en el Hospital Departamental.
El paciente fue interconsultado con hematología para descartar trastornos de la coagulación sanguínea como etiología del cuadro descrito y
seguimiento conjunto con Neurología, egresado con tratamiento farmacológico con manejo con Warfarina 5 mg día interdiaria, Enoxaparina 60 SC día,
Tramadol en gotas y Levetiracetam 500 mg cada 12 h, con última cita por Neurología el 10 de julio del presente año, que debió ser reconsultado en el
mes de octubre pero no tuvo acceso a autorización de dicha cita médica según refiere la madre. También los familiares nos refieren que el enfermo no
puede asistir a la terapia física de rehabilitación por la lejanía de su domicilio, su situación económica y la dificultad de movilizarlo. La madre del
paciente refiere además que se le dificulta la comunicación con su hijo por la amnesia que ha dejado la enfermedad, que a veces habla con alguna
dificultad, si no toca dejar que escriba lo que desea decir para poder entenderle, ha sido llevado a urgencias médicas por episodios convulsivos según
refiere la mama sin nuevos ingresos ni reajustes médicos.
Durante toda la cita médica el paciente se muestra angustiado, negación al interrogatorio, tristeza marcada.
A pesar de la cronología de la patología del paciente descrito, se ha dificultado la entrevista médica por la negación del enfermo al interrogatorio y
ambas familiares son malas informantes, también solo se cuenta con una valoración médica realizada por neurología posterior a su egreso hospitalario
en el mes de julio.
ANTECEDENTES
Lo anotado
EXAMEN FÍSICO
Talla: 165, Peso: 75, IMC: 27.5 (Superior a lo normal), TA: 110/70, FC: 78, FR: 15.

Descripción: Piel y mucosas: húmedas y normocoloreadas

Aparato respiratorio: Murmullo vesicular audible sin presencia de agregados. FR 19x
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados, no presencia de soplos.
FC 78 lxm TA 110 /70 mmHG
Abdomen: suave, depresible, que sigue los movimientos respiratorios, no se palpan tumoraciones ni visceromegalias, RHA presentes
Extremidades superiores: sin alteraciones anatómicas aparentes, sensibilidad conservada, disminución de la fuerza muscular a predominio de la
derecha.
Extremidades inferiores: sin alteraciones anatómicas aparentes, presencia de cicatriz en dorso del pie derecho, sensibilidad conservada, disminución
de la fuerza muscular en ambas piernas a predominio de la derecha, imposibilidad de la bipedestación por sí solo.
Sistema nervioso: Conciente, mutismo, tristeza marcada, no signos de focalización sensitiva, no signos meníngeos.

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 VALORACIÓN: HADER ALEXANDER YAQUENO CHAPAL 1085271633-2269

VALORACIÓN MÉDICA LABORAL

Fecha de emisión: 28/11/2019 Hora: 04:00 PM

PLAN DE ACCIÓN
Teniendo estado funcional actual, definir por EPS estado de incapacidades (ya que paciente y familiares no aportan información relacionada), para
emisión de concepto de rehabilitación.
MÉDICO EVALUADOR
Identificación: CC 0 Nombres y apellidos: tamara alvarez gomez
No. Registro Médico: 0 Especialidad: 0

Valoración revisada por:

FRANCIA MAIRYM COPETE VILLAMIZAR

Esp. Salud Ocupacional
Lic. S.O. 4169 - 2017
Departamento Medicina Laboral
Convenio Salud Vida EPS

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