Initial Management of Hyperglycemia in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus - UpToDate

12/7/2021 Initial management of hyperglycemia in adults with type 2 diabetes mellitus - UpToDate
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Manejo inicial de la hiperglucemia en adultos con diabetes

mellitus tipo 2
Autor: Deborah J Wexler, MD, MSc
Editor de sección: David M. Nathan, MD
Editor adjunto: Jean E Mulder, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: junio de 2021. | Última actualización de este tema: 20 de mayo de 2021.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 incluye educación, evaluación de
complicaciones microvasculares y macrovasculares, intentos de alcanzar casi la normoglucemia,
minimización de los factores de riesgo cardiovascular y otros factores de riesgo a largo plazo y
evitación de fármacos que pueden exacerbar las anomalías del metabolismo de la insulina o los
lípidos. Todos estos tratamientos deben moderarse en función de factores individuales, como la
edad, la esperanza de vida y las comorbilidades. Aunque los estudios de cirugía bariátrica, la terapia
intensiva con insulina y las intervenciones conductuales para lograr la pérdida de peso han
observado remisiones de la diabetes mellitus tipo 2 que pueden durar varios años, la gran mayoría
de los pacientes requieren un tratamiento continuo para mantener la glucemia objetivo.
Aquí se revisan los métodos utilizados para controlar la glucosa en sangre en pacientes con
diabetes tipo 2 recién diagnosticada. El tratamiento adicional de la hiperglucemia persistente y
otros aspectos terapéuticos, como la frecuencia de seguimiento y evaluación de las complicaciones
microvasculares y macrovasculares, se analizan por separado. (Consulte "Manejo de la
hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2" y "Descripción general de la atención
médica general en adultos no embarazadas con diabetes mellitus" ).
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Manejo glucémico : el manejo glucémico mejorado reduce el riesgo de complicaciones

microvasculares en pacientes con diabetes tipo 2 ( Figura 1) [ 1 ]. Cada caída del 1 por ciento en la
hemoglobina glucosilada (A1C) se asocia con mejores resultados a largo plazo sin efecto umbral. Sin
embargo, a medida que los niveles de A1C disminuyen por debajo del 7 por ciento, el riesgo
absoluto de complicaciones microvasculares se reduce y el beneficio incremental de reducir aún
más la A1C tiene rendimientos decrecientes. Varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado
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un efecto beneficioso de la terapia intensiva para reducir la glucemia sobre los resultados
macrovasculares en la diabetes tipo 2 [ 2,3 ]; otros ensayos no respaldan un efecto beneficioso
significativo [ 4 ] y un ensayo sugiere daños [ 5 ]. Un objetivo razonable de la terapia podría ser un
valor de A1C de ≤7.0 por ciento (53.0 mmol / mol) ( calculadora 1) para la mayoría de los pacientes.
Sin embargo, los objetivos de A1C objetivo en pacientes con diabetes tipo 2 deben adaptarse al
individuo, equilibrando el potencial de mejora de las complicaciones microvasculares con el riesgo
de hipoglucemia y otros efectos adversos del tratamiento. Los objetivos glucémicos generalmente
se establecen algo más altos para los pacientes adultos mayores y aquellos con comorbilidades o
una esperanza de vida limitada que pueden tener pocas probabilidades de beneficiarse de la
terapia intensiva. Los objetivos glucémicos se analizan con más detalle por separado. (Ver
"Resumen de la atención médica general en adultos no embarazadas con diabetes mellitus",
sección sobre "Control glucémico" y "Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes
mayores", sección sobre "Control de la hiperglucemia" y"Control glucémico y complicaciones
vasculares en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre 'Elección de un objetivo glucémico' .)
Manejo de factores de riesgo cardiovascular : además del manejo glucémico, reducción vigorosa
del riesgo cardíaco (dejar de fumar; control de la presión arterial; reducción de lípidos séricos con
una estatina; dieta, ejercicio y pérdida o mantenimiento de peso; y aspirina para aquellos con
enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida [ASCVD] o después de la toma de decisiones
compartida) debe ser una prioridad para todos los pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, a
pesar de la evidencia de que la reducción agresiva del riesgo multifactorial disminuye el riesgo de
complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares en pacientes con diabetes [ 6,7 ], una
minoría de adultos con diabetes logra por completo los objetivos recomendados de A1C, control y
manejo de la presión arterial de dislipidemia [ 8 ]. (Ver"Resumen de la atención médica general en
adultos no embarazadas con diabetes mellitus", sección sobre "Aspirina" y "Tratamiento de la
hipertensión en pacientes con diabetes mellitus" y "Manejo del colesterol unido a lipoproteínas de
baja densidad (LDL-C) elevado en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares".
enfermedad " y " Manejo del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) en la
prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares " y " Visión general de la atención médica
general en adultos no embarazadas con diabetes mellitus ", sección sobre" Reducción de factores
de riesgo multifactorial " .)
EDUCACIÓN DE LA DIABETES
Los pacientes con diabetes recién diagnosticada deben participar en un programa educativo
integral de autocontrol de la diabetes, que incluye instrucción individualizada sobre nutrición,
actividad física, optimización del control metabólico y prevención de complicaciones. En los ensayos
clínicos que compararon la educación sobre la diabetes con la atención habitual, hubo una
reducción pequeña pero estadísticamente significativa de la A1C en los pacientes que recibieron la
intervención de educación sobre la diabetes [ 9 ]. En dos metanálisis, el uso de intervenciones de
teléfonos móviles para la educación diabética logró reducir significativamente la A1C (-0,5 puntos
porcentuales) [ 10,11 ].

Terapia de nutrición médica - terapia de nutrición médica (MNT) es el proceso por el cual el plan
dietético está adaptado para personas con diabetes, basado en médico, estilo de vida y factores
personales. Es un componente integral del manejo de la diabetes y la educación para el
autocuidado de la diabetes. Para los pacientes con diabetes tipo 2 e índice de masa corporal (IMC)
≥25 a 29,9 kg / m 2 (sobrepeso) o IMC ≥30 kg / m 2 (obesidad), se debe poner mayor énfasis en la
reducción de peso. Para los pacientes que no están tratando de perder peso, el objetivo del MNT es
el mantenimiento del peso, la consistencia en la ingesta diaria de carbohidratos en las comidas y
refrigerios y un contenido nutricional equilibrado. MNT se revisa en detalle en otra parte. (Consulte
"Consideraciones nutricionales en la diabetes mellitus tipo 2" ).
Reducción de peso : para los pacientes con diabetes tipo 2, la mayoría de los cuales tienen
sobrepeso (IMC ≥25 a 29,9 kg / m 2 ) u obesidad (IMC ≥30 kg / m 2 ), se debe hacer mayor hincapié
en reducir la ingesta calórica, aumentando actividad física y modificación del comportamiento para
lograr la pérdida de peso (consulte 'Modificación intensiva del estilo de vida' a continuación). Un
mejor manejo de la glucemia inducida por la pérdida de peso se asocia con la corrección parcial de
las dos principales anomalías metabólicas en la diabetes tipo 2: la resistencia a la insulina y la
secreción alterada de insulina [ 12]. Si no se puede lograr la pérdida de peso, el mantenimiento del
peso (en lugar de la ganancia) es un objetivo importante. La terapia farmacológica para la pérdida
de peso y la cirugía de pérdida de peso puede ser eficaz, pero no se considera una terapia inicial.
(Ver "Obesidad en adultos: descripción general del tratamiento", sección sobre "Enfoque del
tratamiento" ).
Dieta : el diagnóstico de diabetes tipo 2 suele ser un poderoso motivador para el cambio de
estilo de vida. La modificación dietética agresiva es una estrategia muy eficaz para la pérdida de
peso en pacientes que están dispuestos a comprometerse con ella, y es probable que el beneficio
metabólico dure más que el efecto de la pérdida de peso per se. La pérdida de peso mediante la
modificación de la dieta puede mejorar muchos aspectos de la diabetes tipo 2, incluido el control de
la glucemia y la hipertensión. La mejora en el manejo glucémico está relacionada tanto con el grado
de restricción calórica como con la reducción de peso [ 12-14]. Una reducción de peso moderada
también puede mejorar la esteatohepatitis no alcohólica. El consumo de bebidas endulzadas con
azúcar, incluido el jugo de frutas naturales, debe cuestionarse específicamente y desaconsejarse
enérgicamente para controlar la glucemia, el peso y reducir el riesgo de ECV e hígado graso [ 15 ].
(Consulte "Consideraciones nutricionales en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Diseño de
una receta dietética" y "Manejo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en adultos",
sección sobre "Intervenciones iniciales en el estilo de vida" ).
En el ensayo DiRECT, que incluyó pacientes con diabetes tipo 2 (duración <seis años) y no tratados
con insulina al inicio del estudio, la restricción calórica intensiva supervisada por un médico dio
como resultado una pérdida de peso de al menos 15 kg en el 24 por ciento de los pacientes (en
comparación con ninguna pacientes en el grupo de control) y la remisión de la diabetes al año en el
46 por ciento de los pacientes, en comparación con el 4 por ciento en el grupo de control [ 14 ]. Las
tasas de remisión se asociaron con la magnitud de la pérdida de peso, aumentando del 7 al 86 por
ciento a medida que la pérdida de peso aumentó del <5 al> 15 por ciento. En un análisis de dos
años del ensayo DiRECT, solo el 11 por ciento de los participantes de la intervención tuvieron una

pérdida de peso de 15 kg o más en comparación con el 24 por ciento en el análisis de un año [ 16].
Sin embargo, el 36 por ciento de los participantes mantuvo la remisión de la diabetes, en
comparación con el 3 por ciento de los pacientes de control.
A pesar del claro beneficio de la pérdida de peso, solo un pequeño porcentaje de pacientes con
diabetes tipo 2 pueden lograr y mantener una pérdida de peso sustancial [ 12,17,18 ]. Varios
estudios han evaluado la eficacia a largo plazo de la dieta (sola o con ejercicio) en pacientes con
diabetes tipo 2 recién diagnosticada (consulte "Consideraciones nutricionales en la diabetes
mellitus tipo 2" ). En el Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS), por ejemplo, todos
los pacientes recibieron una dieta baja en calorías, baja en grasas y alta en carbohidratos complejos
[ 19]. Aunque los resultados iniciales de la intervención dietética fueron sustanciales, después de
tres años, solo el 3 por ciento de los tratados con dieta sola había logrado y mantenido la
concentración deseada de glucosa en sangre en ayunas por debajo de 108 mg / dL (6 mmol / L).
Además, el valor medio de glucosa fue sustancialmente mayor con la dieta sola que con la dieta
más un fármaco hipoglucemiante oral o insulina. La probabilidad de una respuesta glucémica
exitosa a la dieta está determinada en gran parte por la glucemia inicial en ayunas. En el UKPDS, el
grado de pérdida de peso requerido para normalizar la glucosa en sangre en ayunas fue de 10 kg
(16 por ciento del peso corporal inicial) si el valor inicial era de 108 a 144 mg / dL (6 a 8 mmol / L)
versus 22 kg ( 35 por ciento) si el valor inicial fue de 216 a 252 mg / dL (12 a 14 mmol / L) (
Figura 2).
Terapia farmacológica : la farmacoterapia para la pérdida de peso puede ser eficaz en
pacientes con diabetes tipo 2, pero generalmente se asocia con altas tasas de abandono debido a
los efectos secundarios de los medicamentos y no se recomienda como terapia primaria para la
diabetes [ 20 ]. (Ver "Obesidad en adultos: terapia con medicamentos" ).
Terapia quirúrgica : la cirugía de pérdida de peso en pacientes con obesidad y diabetes tipo 2
da como resultado el mayor grado de pérdida de peso sostenida y, en paralelo, mejoras en el
control de la glucosa en sangre y las remisiones sostenidas más frecuentes de la diabetes. La
cirugía para bajar de peso es una opción para tratar la diabetes tipo 2 mal controlada cuando otras
modalidades han fallado. Este tema se revisa en detalle por separado. (Consulte "Manejo de la
hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Tratamiento quirúrgico de
la obesidad" ).
Ejercicio : el ejercicio regular es beneficioso en la diabetes tipo 2, independientemente de la

pérdida de peso. Conduce a una mejor gestión de la glucemia debido a una mayor capacidad de
respuesta a la insulina; también puede retrasar la progresión de la tolerancia a la glucosa alterada a
la diabetes manifiesta [ 21,22 ]. Estos efectos beneficiosos se deben directamente al ejercicio, pero
la reducción de peso simultánea juega un papel contribuyente. Sin embargo, en un estudio, solo el
50 por ciento de los pacientes con diabetes tipo 2 pudieron mantener un régimen de ejercicio
regular [ 23 ]. (Consulte "Efectos del ejercicio en adultos con diabetes mellitus" ).
● Ejercicio aeróbico : se recomienda a los adultos con diabetes que reduzcan el tiempo
sedentario y que realicen de 30 a 60 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada (40
a 60 por ciento del VO 2 máx.) La mayoría de los días de la semana (al menos 150 minutos de
ejercicios aeróbicos de intensidad moderada). ejercicio por semana, repartido en al menos tres
días a la semana, con no más de dos días consecutivos sin ejercicio). El ejercicio intensivo de
corta duración puede ser apropiado para personas en buena forma física [ 24 ].
● Entrenamiento de resistencia : en ausencia de contraindicaciones (p. Ej., Retinopatía

proliferativa de moderada a grave, enfermedad arterial coronaria grave), también se debe
alentar a las personas con diabetes tipo 2 a realizar entrenamiento de resistencia (ejercicio con
pesas libres o máquinas de pesas) al menos dos veces por semana. .
Modificación intensiva del estilo de vida : en pacientes con diabetes tipo 2 establecida, las
intervenciones intensivas de modificación del comportamiento centradas en la reducción de peso y
el aumento de los niveles de actividad logran reducir el peso y mejorar el control de la glucemia y, al
mismo tiempo, reducir la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes y de otro tipo. [ 14,16,25-
27 ]. No se ha demostrado que la modificación intensiva del estilo de vida reduzca las
complicaciones macrovasculares. En el ensayo Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), se
asignó aleatoriamente a 5.145 personas con diabetes tipo 2 y un IMC> 25 kg / m 2 a una
intervención intensiva en el estilo de vida que tenía como objetivo el objetivo de pérdida de peso
individual del 10 por ciento o educación estándar en diabetes [ 28]. La intervención intensiva incluyó
restricción calórica (máximo 30 por ciento de calorías provenientes de grasas, mínimo 15 por ciento
de proteínas y el resto de carbohidratos, en forma de reemplazos de comidas líquidas, entradas de
alimentos congelados o planes de comidas estructurados), actividad física de intensidad moderada
(meta 175 minutos semanales) y sesiones grupales o individuales semanales con dietistas
registrados, psicólogos del comportamiento y especialistas en ejercicio. Si no se lograban los
objetivos de pérdida de peso en los primeros seis meses, se iniciaba un medicamento para perder
peso ( orlistat ) y / o estrategias de comportamiento avanzadas.
El resultado primario fue una combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto de
miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y hospitalización por angina. Aunque el
período de seguimiento previsto fue de 13,5 años, el ensayo se interrumpió antes de tiempo debido
a la falta de beneficio cardiovascular [ 25 ]. Después de una mediana de seguimiento de 9,6 años, el
resultado primario compuesto se produjo en un número similar de pacientes en los grupos de
intervención y control (403 y 418 individuos, 1,83 y 1,92 eventos por 100 personas-año,
respectivamente; índice de riesgo [HR] 0,95; IC del 95%: 0,82-1,09) [ 25 ].
La mejora del peso y la glucemia no redujo la aparición de eventos cardiovasculares. Las posibles
razones de este hallazgo incluyen las tasas más bajas de lo esperado de eventos cardiovasculares
en ambos grupos, la mejora del tratamiento general de los factores de riesgo cardiovascular con
terapia médica (antihipertensivos, estatinas) en el grupo de educación estándar en diabetes, la
inscripción de una población de pacientes relativamente sana y Pérdida de peso gradual en el
grupo de control, de modo que la pérdida de peso diferencial entre los dos grupos fue sólo del 2,5%
al final del estudio [ 29]. Es posible que se requiera una pérdida de peso sostenida mayor que la
lograda en el ensayo para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Sin embargo, este
grado de pérdida de peso es difícil de mantener mediante la intervención en el estilo de vida
únicamente. La pérdida de peso, el mantenimiento de la pérdida de peso y el ejercicio siguen

siendo componentes importantes del control de la diabetes debido a los beneficios generales para
la salud.
A continuación se resumen varias otras observaciones importantes del ensayo Look AHEAD [
25,28,30-37 ]:
● La pérdida de peso fue mayor en el grupo de intervención que en el grupo de control, con la
mayor diferencia observada al año (pérdida de peso media de 8,6 frente a 0,7 por ciento del
peso corporal inicial). La diferencia se atenuó, pero siguió siendo significativa durante todo el
ensayo (6 frente al 3,5 por ciento al final del estudio). Los cambios en la circunferencia de la
cintura y la aptitud física también fueron significativamente mejores en el grupo de
intervención durante todo el estudio.
● El manejo de la glucemia fue significativamente mejor en el grupo de intervención durante el

primer año (la media de A1C disminuyó de 7.3 a 6.6 por ciento, en comparación con 7.3 a 7.2
por ciento en el grupo de control). Al final del estudio, la A1C media fue significativamente
menor en el grupo de intervención (7,33 frente a 7,44 por ciento), pero la pequeña diferencia es
de importancia clínica incierta.
● El colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) fue ligeramente más bajo en el grupo
de control que en el grupo de intervención (diferencia de medias 1,6 mg / dL [0,04 mmol / L]).
● El uso de medicamentos para controlar la glucemia, la presión arterial y los lípidos (incluidas las
estatinas) fue menor en el grupo de intervención.
● La intervención intensiva en el estilo de vida redujo la albuminuria.
● Los beneficios no cardíacos de la intervención en el estilo de vida incluyeron reducciones en la

incontinencia urinaria, apnea del sueño y depresión y mejoras en la calidad de vida, el
funcionamiento físico, el funcionamiento sexual y la movilidad.
Intervenciones psicológicas : los pacientes con diabetes tipo 2 a menudo experimentan un estrés
significativo, una afección a menudo llamada angustia por diabetes, relacionada con las muchas
responsabilidades de autocuidado para optimizar el manejo de la glucemia (modificaciones del
estilo de vida, medicación y automonitorización de la glucosa en sangre [AMG]) [ 38 ]. La depresión
concurrente también puede interferir con el cuidado personal. La psicoterapia reduce la angustia
psicológica y mejora el manejo de la glucemia en algunos [ 39,40 ], pero no en todos [ 41], estudios.
En un metanálisis de 12 ensayos de pacientes con diabetes tipo 2 asignados aleatoriamente a
intervención psicológica o atención habitual, la A1C media fue menor en el grupo de intervención
(diferencia de medias agrupada -0,32; IC del 95%: -0,57 a -0,07; disminución absoluta en A1C fue
0,76 por ciento [-1,32 a -0,18]) [ 39 ]. Las medidas de angustia psicológica también fueron
significativamente menores en el grupo de intervención, pero no hubo diferencias en el control del
peso.
Planificación del embarazo : todas las mujeres en edad fértil con diabetes deben recibir
asesoramiento sobre los efectos potenciales de la diabetes y los medicamentos de uso común en

los resultados maternos y fetales y el impacto potencial del embarazo en el control de la diabetes y
cualquier complicación existente. (Consulte "Diabetes pregestacional (preexistente): asesoramiento,
evaluación y manejo antes de la concepción" ).
TERAPIA FARMACOLOGICA INICIAL
Cuándo comenzar : la instauración temprana del tratamiento para la diabetes, en un momento en
que la A1C no está sustancialmente elevada, se asocia con un mejor control de la glucemia con el
tiempo y una disminución de las complicaciones a largo plazo [ 42 ]. La terapia farmacológica debe
iniciarse junto con la consulta para la modificación del estilo de vida, centrándose en la dieta y otros
factores que contribuyen a la hiperglucemia. La pérdida de peso y el mantenimiento de la pérdida
de peso son la base de toda terapia eficaz para la diabetes tipo 2, y el cambio de estilo de vida
reduce el riesgo de aumento de peso asociado con las sulfonilureas y la insulina.
● Para la mayoría de los pacientes que presentan A1C en el nivel objetivo o por encima (es decir,>
7.5 a 8 por ciento), la terapia farmacológica debe iniciarse en el momento del diagnóstico de
diabetes tipo 2 (con modificación del estilo de vida). Sin embargo, para aquellos pacientes que
tienen contribuyentes claros y modificables a la hiperglucemia y que están motivados para
cambiarlos (p. Ej., Compromiso para reducir el consumo de bebidas azucaradas), se justifica una
prueba de tres meses de modificación del estilo de vida antes de iniciar la terapia
farmacológica. .
● Para pacientes altamente motivados con A1C cerca del objetivo (es decir, <7.5 por ciento), es
razonable una prueba de modificación del estilo de vida de tres a seis meses antes de iniciar la
terapia farmacológica.
Elección de la terapia inicial : nuestras sugerencias se basan en la evidencia de ensayos clínicos y
la experiencia clínica para lograr los objetivos glucémicos y minimizar los efectos adversos (
tabla 1), con el reconocimiento de que hay una escasez de ensayos comparativos de fármacos de
alta calidad, de cabeza a cabeza y ensayos de larga duración o con criterios de valoración clínicos
importantes, como efectos sobre las complicaciones. Se desconocen los beneficios y riesgos a largo
plazo de utilizar un enfoque sobre otro.
Al seleccionar la terapia inicial, consideramos la presentación del paciente (p. Ej., Presencia o
ausencia de síntomas de hiperglucemia, comorbilidades, nivel basal de A1C), objetivos y
preferencias de tratamiento individualizados, la eficacia hipoglucemiante de los fármacos
individuales y su perfil de efectos adversos, tolerabilidad, y costo.
Asintomáticos, no catabólicos : la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 recién
diagnosticada son asintomáticos, sin síntomas de catabolismo (p. Ej., Sin poliuria, polidipsia o
pérdida de peso involuntaria). La hiperglucemia puede observarse en un examen de laboratorio de
rutina o detectarse mediante exámenes de detección.
Metformina : en ausencia de contraindicaciones específicas, sugerimos la metformina como

terapia inicial para pacientes asintomáticos con diabetes tipo 2 recién diagnosticada. Comenzamos
con 500 mg una vez al día con la cena y, si se tolera, agregamos una segunda dosis de 500 mg con
el desayuno. La dosis puede aumentarse lentamente (un comprimido cada una o dos semanas)
según sea necesario para alcanzar una dosis total de 2000 mg por día. (Consulte "Cuándo empezar"
más arriba y "Metformina en el tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo 2", sección sobre
"Posología" ).
La metformina es la terapia inicial preferida debido a la eficacia glucémica (ver "Eficacia glucémica"
más adelante), ausencia de aumento de peso e hipoglucemia, tolerabilidad general y costo
favorable. La metformina no tiene efectos cardiovasculares adversos y parece disminuir los eventos
cardiovasculares [ 43-45 ]. (Ver "Metformina en el tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo
2", sección sobre "Efectos cardiovasculares" ).
La metformina es mucho menos costosa y tiene más experiencia en la práctica clínica que los
agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) y los inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2). Los beneficios cardiorrenales de los agonistas del
receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 no se han demostrado en pacientes sin tratamiento
previo sin tratamiento con ECV establecida (o con bajo riesgo cardiovascular) o sin albuminuria
severamente aumentada. Aunque cada medicamento para la diabetes se asocia con eventos
adversos, la metformina se asocia con menos episodios de hipoglucemia en comparación con las
sulfonilureas, y con menos edema, insuficiencia cardíaca congestiva y aumento de peso en
comparación con las tiazolidinedionas. (Ver "Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa
para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Efectos
cardiovasculares"y "Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón para el tratamiento de
la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre 'Efectos cardiovasculares' ).
Aunque prácticamente todas las recomendaciones para la terapia farmacológica inicial (fuera de
China, donde los inhibidores de la alfa-glucosidasa se usan con frecuencia) respaldan el uso de
metformina , hay, de hecho, relativamente pocos datos de efectividad comparativa directa
relevantes disponibles.
Contraindicaciones o intolerancia a la metformina : para pacientes que tienen intolerancia

gastrointestinal a la metformina , una titulación más lenta, asegurarse de que el paciente esté
tomando el medicamento con alimentos o cambiar a una formulación de liberación prolongada
puede mejorar la tolerabilidad.
For patients who still cannot tolerate metformin or have contraindications to it, we choose an
alternative glucose-lowering medication guided initially by patient comorbidities, and in particular,
the presence of atherosclerotic CVD (ASCVD) or albuminuric chronic kidney disease. (See "Metformin
in the treatment of adults with type 2 diabetes mellitus", section on 'Contraindications'.)
Enfermedad cardiovascular o renal establecida : los pacientes con comorbilidades

cardiorrenales (generalmente una pequeña minoría de diabetes tipo 2 de nueva aparición) deben
tratarse con medicamentos hipoglucemiantes que tengan evidencia de beneficio cardiorrenal. En
comparación con placebo, los agonistas del receptor de GLP-1 liraglutida , semaglutida y
dulaglutida demostraron resultados ateroescleróticos cardiovasculares y renales favorables [ 46-50

]. Los inhibidores de SGLT2 empagliflozina , canagliflozina y dapagliflozinatambién han demostrado

beneficios para los resultados cardiorrenales, especialmente para la hospitalización por
insuficiencia cardíaca, el riesgo de progresión de la enfermedad renal y la mortalidad [ 51-55 ]. La
mayoría de los pacientes en estos ensayos habían establecido una ECV o enfermedad renal
diabética (DKD) con albuminuria severamente aumentada y, por lo tanto, estas son las indicaciones
principales para uno de estos fármacos. Los pacientes con alto riesgo de ECV pero sin un evento
previo podrían beneficiarse, pero los datos son menos favorables. De manera similar, los pacientes
sin albuminuria severamente aumentada tienen algún beneficio, pero los beneficios absolutos son
mayores entre aquellos con albuminuria severamente aumentada.
Para seleccionar un medicamento, utilizamos la toma de decisiones compartida con un enfoque en

los efectos beneficiosos y adversos dentro del contexto del grado de hiperglucemia, así como las
comorbilidades y preferencias del paciente. Como ejemplos:
● Para los pacientes en los que predomina la ASCVD , en particular en el contexto de una A1C
más alta o la motivación para perder peso, normalmente prescribimos liraglutida , semaglutida
o dulaglutida . Dado el alto costo de esta clase de medicamentos, la cobertura del formulario a
menudo determina la elección del primer medicamento dentro de la clase. (Consulte "Agonistas
del receptor del péptido 1 similar al glucagón para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2",
sección "Efectos cardiovasculares" y "Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón
para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección "Resultados microvasculares ' .)
● Para los pacientes en los que predomina la insuficiencia cardíaca o la enfermedad renal
crónica (albuminuria [excreción de albúmina en orina> 300 mg / día] y tasa de filtración
glomerular estimada [eGFR] <60 pero ≥30 ml / min / 1,73 m 2 ), prescribimos una dosis baja de
un inhibidor de SGLT2 ( empagliflozina , canagliflozina , dapagliflozina ). La elección del agente
depende principalmente de la preferencia del proveedor, las restricciones del formulario del
seguro y el costo. En el contexto de la disminución de la TFGe, la razón principal para prescribir
inhibidores de SGLT2 es reducir la progresión de la ERC; deben prescribirse a la dosis más baja.
Para el tratamiento de la hiperglucemia, los inhibidores de SGLT2 no se recomiendan para el
inicio con eGFR <30 a 45 ml / min / 1,73 m2 , con algunas diferencias en cada medicamento
según el etiquetado. Sin embargo, se han demostrado beneficios renales y cardíacos en
pacientes con TFGe por debajo de este umbral. (Consulte "Terapia farmacológica secundaria en
la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) en adultos", sección sobre
'Inhibidor de SGLT2' y "Tratamiento de la enfermedad renal diabética", sección sobre 'Diabetes
tipo 2: tratamiento con inhibidores de SGLT2' .)
Los inhibidores de SGLT2 tienen menos eficacia glucémica con eGFR <45 ml / min / 1,73 m 2 y, en
este contexto, puede ser necesario un agente alternativo (o adicional) para lograr los objetivos
glucémicos. Los agonistas del receptor de GLP-1 son una alternativa ya que el beneficio glucémico
no está relacionado con la eGFR. Además, se ha demostrado que los agonistas del receptor de GLP-
1 reducen la velocidad de disminución de la TFGe y previenen el empeoramiento de la albuminuria.
(Consulte "Resultados microvasculares" a continuación y "Inhibidores del cotransportador 2 de

sodio y glucosa para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2" y "Agonistas
del receptor del péptido 1 similar al glucagón para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2" ).
Es de destacar que evitamos el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con infecciones

bacterianas frecuentes del tracto urinario o infecciones genitourinarias por levaduras, baja
densidad ósea y alto riesgo de caídas y fracturas, ulceración del pie y factores que predisponen a la
cetoacidosis diabética (p. Ej., Insuficiencia pancreática, medicamentos o trastorno por abuso de
alcohol) debido al mayor riesgo al usar estos agentes. (Ver "Inhibidores del cotransportador 2 de
sodio-glucosa para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre
"Contraindicaciones y precauciones" ).
En el contexto de la etapa 4 de enfermedad renal crónica no diálisis (p. Ej., TFGe <30 ml / min / 1,73
m 2 ), preferimos una sulfonilurea de dosis baja de acción corta (p. Ej., Glipizida ), repaglinida ,
linagliptina, o el uso cauteloso de un agonista del receptor de GLP-1 o insulina. La repaglinida actúa
en el receptor de sulfonilurea para aumentar la secreción de insulina, pero tiene una acción mucho
más corta que las sulfonilureas y se metaboliza principalmente en el hígado, y menos del 10% se
excreta por vía renal. Los datos limitados sugieren que los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4
(DPP-4) son efectivos y relativamente seguros en pacientes con enfermedad renal crónica. Sin
embargo, la linagliptina es el único inhibidor de DPP-4 que no requiere un ajuste de dosis en el
contexto de insuficiencia renal. Los agonistas del receptor de GLP-1 también pueden usarse de
manera segura en la etapa 4 de la enfermedad renal crónica, pero se justifica la educación del
paciente sobre los signos y síntomas de deshidratación debida a náuseas o saciedad para reducir el
riesgo de lesión renal aguda. También se puede usar insulina, con una mayor porción de la dosis
administrada durante el día debido al riesgo de hipoglucemia, especialmente durante la noche, en
la enfermedad renal crónica y la enfermedad renal en etapa terminal (ERT). (Ver"Manejo de la
hiperglucemia en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica avanzada o enfermedad
renal en etapa terminal", sección sobre 'Pacientes que no están en diálisis' ).
Sin enfermedad cardiovascular o renal establecida : para los pacientes sin
enfermedad cardiovascular o renal establecida que no pueden tomar metformina , hay
muchas otras opciones disponibles para la terapia inicial ( tabla 1). Sugerimos elegir una
medicación hipoglucemiante alternativa guiada por la eficacia, las comorbilidades del paciente, las
preferencias y el costo. Como ejemplos:
● A1C> 9 por ciento (> 74,9 mmol / mol) : para pacientes con niveles de A1C relativamente lejos
del objetivo (p. Ej., 9 a 10 por ciento [> 74,9 a 85,8 mmol / mol]), sugerimos insulina o un
agonista del receptor de GLP-1 para terapia inicial.
Aunque históricamente la insulina se ha utilizado para la diabetes tipo 2 solo cuando persiste
un control glucémico inadecuado a pesar de los agentes orales y la intervención en el estilo de
vida, hay cada vez más datos que respaldan el uso de la insulina antes y de forma más agresiva
en la diabetes tipo 2. Al inducir casi normoglucemia con terapia intensiva de insulina, mejoran
tanto la secreción de insulina endógena como la sensibilidad a la insulina; esto da como
resultado un mejor control glucémico, que luego se puede mantener con dieta, ejercicio e
hipoglucemiantes orales durante muchos meses a partir de entonces. La insulina puede causar
https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus… 10/25
aumento de peso e hipoglucemia. (Consulte "Terapia con insulina en la diabetes mellitus tipo
2", sección sobre 'Indicaciones para la insulina' ).
Si la pérdida de peso es una prioridad, un agonista del receptor de GLP-1 es una alternativa
razonable a la insulina [ 56,57 ]. La frecuencia de las inyecciones y los posibles efectos
beneficiosos en el contexto de la ECV son las principales diferencias entre los muchos agonistas
del receptor de GLP-1 disponibles. En la práctica, dado el alto costo de esta clase de
medicamentos, la cobertura del formulario a menudo determina la elección del primer
medicamento dentro de la clase. El costo y la cobertura del seguro pueden limitar la
accesibilidad y la adherencia. (Consulte "Agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre 'Candidatos' ).
● A1C ≤9 por ciento : para pacientes con niveles de A1C ≤9 por ciento, las opciones (además de la
insulina o los agonistas del receptor de GLP-1) incluyen sulfonilureas, inhibidores de SGLT2,
inhibidores de DPP-4, repaglinida o pioglitazona . Cada una de estas opciones tiene ventajas,
beneficios y riesgos individuales ( tabla 1). (Ver "Sulfonilureas y meglitinidas en el tratamiento
de la diabetes mellitus tipo 2" e "Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa para el
tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre 'Candidatos' y
"Dipeptidil peptidasa 4 (DPP- 4) inhibidores para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 ",
sección" Candidatos " y " Tiazolidinedionas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 ",
sección" Indicaciones potenciales " ).
• Pérdida de peso : si la pérdida de peso es una prioridad, los agonistas del receptor de GLP-
1 o los inhibidores de SGLT2 pueden ser una opción útil. Los inhibidores de DPP-4, que son
neutrales en peso, también pueden ser opciones razonables. (Ver "Agonistas del receptor
del péptido 1 similar al glucagón para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección
sobre "Pérdida de peso" e "Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa para el
tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Pérdida de
peso" e "Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) para el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2", sección sobre "Candidatos" ).
• Problemas de costo : si el costo es un problema, una sulfonilurea de acción corta o

intermedia, como glipizida o glimepirida , sigue siendo una alternativa razonable. La
elección de la sulfonilurea equilibra la eficacia hipoglucemiante, la disponibilidad universal
y el bajo costo con el riesgo de hipoglucemia y aumento de peso. La pioglitazona , que es
genérica y otro agente oral de relativamente bajo costo, también puede considerarse en
pacientes con contraindicaciones específicas para metformina y sulfonilureas. Sin embargo,
el riesgo de aumento de peso, insuficiencia cardíaca, fracturas y el posible aumento del
riesgo de cáncer de vejiga plantean la preocupación de que los riesgos generales y el costo
de la pioglitazona puedan acercarse o superar sus beneficios. (Ver"Sulfonilureas y
meglitinidas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2" y "Tiazolidinedionas en el
tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre 'Posibles indicaciones' ).
Para los pacientes que están comenzando con sulfonilureas, sugerimos que inicien primero
la intervención en el estilo de vida, en el momento del diagnóstico, ya que el aumento de
peso que a menudo acompaña a una sulfonilurea probablemente será menor si se están
realizando esfuerzos en el estilo de vida. Sin embargo, si la intervención en el estilo de vida
no ha producido una reducción significativa de los síntomas de hiperglucemia o de los
valores de glucosa después de una o dos semanas, entonces se debe agregar la
sulfonilurea. Los efectos secundarios pueden minimizarse con la educación para el
autocontrol de la diabetes que se centre en la reducción u omisión de la medicación con
cambios en la dieta, la accesibilidad a los alimentos o la actividad que puede aumentar el
riesgo de hipoglucemia.
• Riesgo de hipoglucemia : si evitar la hipoglucemia es una prioridad (es decir, debido a un

trabajo potencialmente peligroso), los agonistas del receptor de GLP-1, los inhibidores de
SGLT2, los inhibidores de DPP-4 o la pioglitazona son opciones, ya que se asocian con un
bajo riesgo de hipoglucemia. (Consulte "Agonistas del receptor del péptido 1 similar al
glucagón para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Agonistas del
receptor de GLP-1" e "Inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa para el
tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2" , sección sobre "Mecanismo
de acción" e "Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) para el tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Mecanismo de acción" y"Tiazolidinedionas en el
tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre 'Hipoglucemia' .)
Hiperglucemia sintomática (catabólica) o severa : la frecuencia de diabetes sintomática o

severa ha ido disminuyendo en paralelo con los esfuerzos mejorados para diagnosticar la diabetes
más temprano a través de exámenes de detección. La insulina, en lugar de los agentes
hipoglucemiantes orales, a menudo está indicada para el tratamiento inicial de la hiperglucemia
sintomática o grave (glucosa plasmática en ayunas> 250 mg / dl [13,9 mmol / l], glucosa aleatoria
sistemáticamente> 300 mg / dl [16,7 mmol / l], A1C> 10 [85,8 mmol / mol]), según la gravedad de la
alteración metabólica basal. Si los pacientes han estado bebiendo una cantidad sustancial de
bebidas azucaradas, la reducción de la ingesta de carbohidratos y la rehidratación con líquidos sin
azúcar ayudarán a reducir los niveles de glucosa en un par de días.
● Presencia de cetonuria y / o pérdida de peso : para los pacientes que presentan

hiperglucemia sintomática (p. Ej., Pérdida de peso) o grave con cetonuria, la insulina está
indicada para el tratamiento inicial. La insulina también debe iniciarse siempre que exista la
posibilidad de diabetes tipo 1 no diagnosticada, que debe sospecharse entre quienes son
delgados o presentan síntomas catabólicos marcados, especialmente en presencia de
antecedentes personales o familiares de otra enfermedad autoinmune y / o ausencia de
antecedentes familiares de diabetes tipo 2. (Consulte "Terapia con insulina en la diabetes
mellitus tipo 2", sección sobre "Tratamiento inicial" ).
● Ausencia de cetonuria y pérdida de peso : para pacientes que presentan hiperglucemia grave
(glucosa plasmática en ayunas> 250 mg / dl [13,9 mmol / l], glucosa aleatoria
sistemáticamente> 300 mg / dl [16,7 mmol / l], A1C> 9 por ciento [74,9 mmol) / mol]) pero sin
cetonuria o pérdida de peso espontánea, en quienes no es probable la diabetes tipo 1, se

pueden utilizar insulina o agonistas del receptor de GLP-1 (con o sin metformina , según
contraindicaciones o intolerancia).
Sin embargo, para los pacientes que tienen aversión a las inyecciones, la terapia inicial con altas
dosis de sulfonilurea es una opción alternativa. Las sulfonilureas en dosis altas son eficaces
para reducir rápidamente la hiperglucemia en pacientes con hiperglucemia grave [ 58 ]. La
monoterapia con metformina no es útil para mejorar los síntomas en este entorno, porque la
dosis inicial es baja y aumenta durante varias semanas. Sin embargo, la metformina puede
iniciarse al mismo tiempo que la sulfonilurea, aumentando lentamente la dosis. Una vez que se
ha modificado adecuadamente la dieta y se ha aumentado la dosis de metformina, se puede
reducir la dosis de sulfonilurea y, en ocasiones, incluso interrumpirla.
Por otro lado, si no se logra un manejo glucémico adecuado con metformina y sulfonilurea en
dosis altas, es preferible comenzar con insulina antes de acostarse o con un agonista del
receptor de GLP-1. Cuando se inicia una inyección, algunos médicos continúan con las
sulfonilureas, pero nuestra práctica es suspenderla, dado el riesgo adicional de hipoglucemia y
aumento de peso. Si se continúan las sulfonilureas por un tiempo, deben suspenderse si se
agrega insulina preprandial de acción rápida.
● Dosificación
• La terapia con insulina en la diabetes tipo 2 tiene como objetivo inicialmente suprimir la
gluconeogénesis hepática aumentando la insulina basal para alcanzar los niveles de
glucosa en ayunas de la mañana ( algoritmo 1). Los pacientes con diabetes tipo 2
requieren dosis relativamente altas de insulina en comparación con las necesarias para la
diabetes tipo 1. Las preparaciones de insulina, los regímenes de insulina y el momento de
la dosificación se analizan en detalle en otra parte. (Consulte "Terapia con insulina en la
diabetes mellitus tipo 2" ).
• Los agonistas del receptor de GLP-1 se inician con la dosis más baja según el etiquetado del
producto y se aumentan después de varios días a semanas según la tolerancia en función
del etiquetado y los síntomas gastrointestinales.
• La dosis de sulfonilureas para tratar la hiperglucemia grave o sintomática es más alta que
el tratamiento inicial para la hiperglucemia leve a moderada. Por lo general, usamos
glimepirida 4 u 8 mg una vez al día. Una opción alternativa es glipizida de liberación
inmediata 10 mg dos veces al día (o, cuando esté disponible, gliclazida de liberación
inmediata 80 mg al día). Contactamos al paciente cada pocos días después de iniciar la
terapia para hacer ajustes de dosis (aumentar la dosis si la hiperglucemia no mejora o
disminuir la dosis si la hiperglucemia se resuelve rápidamente o se desarrolla
hipoglucemia). (Consulte "Sulfonilureas y meglitinidas en el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2", sección sobre 'Sulfonilureas' ).
Eficacia glucémica : el uso de metformina como terapia inicial está respaldado por metanálisis de
ensayos y estudios observacionales que evalúan los efectos de los medicamentos para la diabetes
orales o inyectables como monoterapia en los resultados intermedios (A1C, peso corporal, perfiles
de lípidos) y eventos adversos [ 45, 59-61 ]. En un metanálisis en red de 134 ensayos que evaluaron
la monoterapia en pacientes sin tratamiento previo, todos los tratamientos redujeron la A1C en
comparación con el placebo (las reducciones en la A1C variaron de -0,6 a -1,48 puntos porcentuales)
[ 61 ]. La mayoría de los medicamentos utilizados como monoterapia tuvieron una eficacia similar
para reducir los valores de A1C (aproximadamente 1 punto porcentual). En este y otros metanálisis,
la metformina redujo los niveles de A1C más que la monoterapia con inhibidores de DPP-4 [45,59-61
].
Hay pocos ensayos comparativos directos de alta calidad de los agentes orales disponibles. En uno
de estos ensayos, A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT), 4360 pacientes recientemente
diagnosticados con diabetes tipo 2 fueron asignados aleatoriamente a monoterapia con
tiazolidinediona rosiglitazona , metformina o gliburida [ 62]. En la evaluación de cuatro años, el 40
por ciento de los sujetos en el grupo de rosiglitazona tenía un valor de A1C inferior al 7 por ciento,
en comparación con el 36 por ciento en el grupo de metformina y el 26 por ciento en el grupo de
gliburida. La gliburida produjo una mejoría glucémica más rápida durante los primeros seis meses,
pero provocó un aumento de peso y una mayor incidencia de hipoglucemia, y la metformina
provocó más efectos secundarios gastrointestinales. La rosiglitazona provocó mayores aumentos de
peso, edema periférico y concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad
(LDL). También hubo un aumento inesperado de fracturas en mujeres que tomaban rosiglitazona. El
estudio estuvo limitado por una alta tasa de retiro de los participantes del estudio. Aunque la
rosiglitazona tuvo una mayor durabilidad como monoterapia que la gliburida,63 ]. (Consulte
"Tiazolidinedionas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Seguridad" ).
Resultados cardiovasculares : desde 2008, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU.
(FDA) ha requerido medicamentos para la diabetes recientemente aprobados para investigar la
seguridad de las enfermedades cardiovasculares. Prácticamente todos estos ensayos han reclutado
pacientes que ya estaban tomando uno o más medicamentos para la diabetes y que tenían ECV
preexistente o tenían un riesgo muy alto de ECV. Se desconocen los beneficios y riesgos a largo
plazo de usar un agente sobre otro en ausencia de una ECV diagnosticada. Por tanto, los resultados
de estos ensayos se aplican mejor sólo a estos pacientes y no a todos los pacientes con diabetes
tipo 2 [ 64,65 ]. Se ha demostrado el beneficio cardiovascular de muchos de estos medicamentos,
pero no se ha investigado el beneficio en pacientes sin tratamiento previo sin enfermedad
cardiovascular establecida o con bajo riesgo cardiovascular.
Los efectos cardiovasculares de los medicamentos para la diabetes (cuando se dispone de datos) se
revisan en los temas individuales. (Ver "Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón para
el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Efectos cardiovasculares" e
"Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa para el tratamiento de la hiperglucemia en la
diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Efectos cardiovasculares" y "Sulfonilureas y meglitinidas en
el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Efectos cardiovasculares" y
"Tiazolidinedionas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Efectos
cardiovasculares" y"Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) para el tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Efectos cardiovasculares" y "Terapia con insulina en la
diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Efectos cardiovasculares" ).

Resultados microvasculares : en ensayos diseñados para evaluar los resultados renales en
pacientes con DKD y albuminuria gravemente aumentada (p. Ej., TFGe de 25 a <90 ml / min / 1,73 m
2y con una proporción de albúmina / creatinina en orina [ACR] 200 hasta 5000 mg / g, mediana de
927 a 950 mg / g]), los inhibidores de SGLT2 redujeron el riesgo de progresión de la enfermedad
renal y muerte por enfermedad renal [ 51,55 ]. En ensayos de pacientes con diabetes tipo 2 con y sin
enfermedad renal crónica, los agonistas del receptor de GLP-1 redujeron la velocidad de
disminución de la TFGe y evitaron el empeoramiento de la albuminuria [ 46,48,50 ]. Estos ensayos y
otros ensayos que evalúan los resultados microvasculares se revisan en los temas individuales.
Directrices : nuestro enfoque es en gran medida coherente con las directrices estadounidenses y
europeas [ 66-68 ]. En 2006 se desarrolló una declaración de consenso con respecto al manejo de la
hiperglucemia en la diabetes tipo 2 por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación
Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y se ha actualizado regularmente, con la revisión más
reciente publicada en 2020 [ 64,66 ].
Las guías enfatizan la importancia de individualizar la elección de medicamentos para el

tratamiento de la diabetes, considerando comorbilidades importantes (ECV, insuficiencia cardíaca o
enfermedad renal crónica; riesgo de hipoglucemia; y necesidad de pérdida de peso) y factores
específicos del paciente (incluidas las preferencias del paciente, valores y costo) [ 66 ].
La ADA / EASD recomienda un enfoque centrado en el paciente, comenzando con educación y

apoyo para el autocontrol del estilo de vida y la diabetes, la toma de decisiones compartida para
seleccionar medicamentos y dejar que la elección sea guiada por la ECV, similar al enfoque que se
describe aquí. También estamos de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) en que
las sulfonilureas tienen un perfil de seguridad a largo plazo, son económicas y altamente efectivas,
especialmente cuando se usan como se describió anteriormente, con educación del paciente y
ajuste de dosis para minimizar los efectos secundarios [ 69 ].
VIGILANCIA
Obtenemos A1C al menos dos veces al año en pacientes que cumplen los objetivos glucémicos y
con mayor frecuencia (trimestralmente) en pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están
cumpliendo los objetivos. La automonitorización de la glucosa en sangre (AMG) no es necesaria
para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 que siguen un régimen estable de dieta o
agentes orales y que no experimentan hipoglucemia. El SMBG puede ser útil para algunos pacientes
con diabetes tipo 2 que utilizan los resultados para modificar los patrones de alimentación, el
ejercicio o las dosis de insulina de forma regular. (Consulte "Monitorización de glucosa en el
tratamiento de adultos no embarazadas con diabetes mellitus", sección sobre "Diabetes tipo 2" ).
HIPERGLUCEMIA PERSISTENTE
Para los pacientes que no alcanzan los objetivos glucémicos a pesar de la dieta, el ejercicio y la
metformina , la terapia combinada es necesaria para lograr resultados óptimos. El equilibrio entre

la eficacia para reducir la A1C, los efectos secundarios y los costos debe sopesarse cuidadosamente
al considerar qué medicamentos o combinaciones elegir. Evitar la insulina, el más potente de todos
los medicamentos hipoglucemiantes, a expensas de un peor manejo de la glucosa y mayores
efectos secundarios y costos, no es probable que beneficie al paciente a largo plazo. (Consulte
"Manejo de la hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre "Nuestro
enfoque" ).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas de la
sociedad: Diabetes mellitus en adultos" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más allá
de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y
fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond the Basics son más largas, más
sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son
los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con
la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas si busca
"información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Diabetes tipo 2 (Conceptos básicos)" y
"Educación del paciente: Tratamiento de la diabetes tipo 2 (Conceptos básicos)" )
● Temas más allá de los conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: diabetes tipo 2:
descripción general (más allá de los conceptos básicos)" y "Educación del paciente: diabetes
tipo 2: tratamiento (más allá de los conceptos básicos)" y "Educación del paciente: control de la
glucosa en sangre en la diabetes (más allá de los Básicos) " )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Los pacientes con diabetes recién diagnosticada deben participar en un programa educativo
integral de autocontrol de la diabetes, que incluye instrucción sobre nutrición y patrones de
alimentación, actividad física, optimización del control metabólico y prevención de

complicaciones. La reducción de peso a través de la dieta (si es necesario), el ejercicio y la

modificación del comportamiento se pueden utilizar para mejorar el control glucémico, aunque
la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 requerirán medicación durante el transcurso de
su diabetes. (Consulte 'Educación sobre la diabetes' más arriba).
● Los niveles objetivo de hemoglobina glucosilada (A1C) en pacientes con diabetes tipo 2 deben
adaptarse al individuo, equilibrando la reducción anticipada de las complicaciones
microvasculares a lo largo del tiempo con los riesgos inmediatos de hipoglucemia y otros
efectos adversos de la terapia. Un objetivo razonable podría ser un valor de A1C de ≤7.0 por
ciento (53.0 mmol / mol) ( calculadora 1 ) para la mayoría de los pacientes. Los objetivos
glucémicos generalmente se establecen algo más altos para los adultos mayores y para
aquellos con comorbilidades o una esperanza de vida limitada y poca probabilidad de
beneficiarse de la terapia intensiva. (Consulte ' Control glucémico ' más arriba y "Control
glucémico y complicaciones vasculares en la diabetes mellitus tipo 2", sección sobre 'Elección de
un objetivo glucémico' ).
● Existen muchas opciones farmacológicas para tratar la diabetes ( tabla 1). En ausencia de
contraindicaciones específicas, sugerimos metformina como terapia inicial en la mayoría de los
pacientes ( Grado 2B ). (Consulte 'Metformina' arriba y 'Eficacia glucémica' arriba).
Sugerimos iniciar la metformina en el momento del diagnóstico de diabetes ( Grado 2C ), junto

con la consulta para la intervención en el estilo de vida. Sin embargo, para aquellos pacientes
que tienen contribuyentes claros y modificables a la hiperglucemia y que están motivados para
cambiarlos (p. Ej., Compromiso para reducir el consumo de bebidas azucaradas) o un A1C
cercano al objetivo (es decir, <7.5 por ciento), un Es razonable realizar un ensayo de seis meses
de modificación del estilo de vida antes del inicio de la terapia farmacológica. (Consulte 'Cuándo
empezar' más arriba).
La dosis de metformina debe ajustarse a su dosis máxima eficaz (generalmente 2000 mg por
día en dosis divididas) durante uno o dos meses, según se tolere. No se debe administrar
metformina cuando la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) sea <30 ml / min / 1,73 m 2
o cuando existan condiciones que predispongan de otro modo a la acidosis láctica. (Ver
"Metformina en el tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo 2", sección sobre
"Contraindicaciones" ).
● En presencia de contraindicaciones para la metformina , elegimos una medicación

hipoglucemiante alternativa guiada por las comorbilidades del paciente, las preferencias y el
costo ( tabla 1). (Consulte 'Contraindicaciones o intolerancia a la metformina' más arriba).
● Para los pacientes con comorbilidades cardiorenales que no pueden tomar la metformina , se
aconseja un péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) agonista del receptor ( liraglutida ,
semaglutide , o dulaglutide ) o un co-transportador 2 inhibidor de sodio-glucosa (SGLT2) (
empagliflozina , canagliflozina , dapagliflozina ) que ha demostrado un beneficio cardiorrenal (
Grado 2B ). Para seleccionar un medicamento, utilizamos la toma de decisiones compartida con
un enfoque en los efectos beneficiosos y adversos dentro del contexto del grado de

hiperglucemia, así como las comorbilidades y preferencias del paciente. (Ver 'Enfermedad
cardiovascular o renal establecida' sobre.)
La mayoría de los pacientes en los ensayos de resultados cardiovasculares y renales habían

establecido enfermedad cardiovascular (ECV) o enfermedad renal diabética (DKD) con
albuminuria severamente aumentada y, por lo tanto, estas son las indicaciones principales para
uno de estos fármacos. Los pacientes con alto riesgo de ECV pero sin un evento previo podrían
beneficiarse, pero los datos son menos favorables. De manera similar, los pacientes sin
albuminuria severamente aumentada tienen algún beneficio, pero los beneficios absolutos son
mayores entre aquellos con albuminuria severamente aumentada.
● Para pacientes sin enfermedad cardiorrenal y con niveles de A1C relativamente lejos del
objetivo (p. Ej.,> 9 por ciento [74,9 mmol / mol], sin sospecha de diabetes tipo 1), sugerimos
insulina o un agonista del receptor de GLP-1 para la terapia inicial ( grado 2B ). (Consulte 'Sin
enfermedad cardiovascular o renal establecida' más arriba).
● Para los pacientes sin enfermedad cardiorrenal y con niveles de A1C ≤ 9 por ciento , las
opciones (además de los agonistas del receptor de insulina o GLP-1) incluyen sulfonilureas,
inhibidores de SGLT2, inhibidores de dipeptidil peptidasa (DPP-4), repaglinida o pioglitazona .
Cada una de estas opciones tiene ventajas y riesgos individuales ( tabla 1). La elección de la
medicación se basa en la eficacia, las comorbilidades del paciente, las preferencias y el costo.
● Las sulfonilureas siguen siendo un tratamiento muy eficaz para la hiperglucemia,

especialmente cuando el costo es una barrera. Los efectos secundarios de la hipoglucemia y el
aumento de peso se pueden mitigar con una dosificación cuidadosa y educación para el
autocontrol de la diabetes. (Consulte 'Sin enfermedad cardiovascular o renal establecida' más
arriba).
● For patients presenting with symptomatic (eg, weight loss) or severe hyperglycemia with
ketonuria, insulin is indicated for initial treatment. For patients presenting with severe
hyperglycemia (fasting plasma glucose >250 mg/dL [13.9 mmol/L], random glucose consistently
>300 mg/dL [16.7 mmol/L], A1C >9 percent [74.9 mmol/mol]) but without ketonuria or
spontaneous weight loss, in whom type 1 diabetes is not likely, we suggest insulin or a GLP-1
receptor agonist (Grade 2B). For patients who are injection averse, initial therapy with high-
dose sulfonylurea is an alternative option, particularly for patients who have been consuming
large amounts of sugar-sweetened beverages, in whom elimination of carbohydrates can be
anticipated to cause a reduction in glucose within several days. (See 'Symptomatic (catabolic) or
severe hyperglycemia' above and "Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus".)
● A potential problem is that patients who are initially thought to have type 2 diabetes may
actually have type 1 diabetes and, therefore, require insulin as initial therapy. In patients in
whom it is difficult to distinguish type 1 from type 2 diabetes, initial treatment with insulin is
required. (See "Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus", section on 'Initial treatment'.)
● We obtain an A1C at least twice yearly in patients meeting glycemic goals and more frequently
(quarterly) in patients whose therapy has changed or who are not meeting goals. Further
adjustments of therapy, which should usually be made no less frequently than every three
months, are based upon the A1C result (and in some settings, the results of self-monitoring of
blood glucose [SMBG]). (See 'Monitoring' above.)
● If glycemia is not optimally managed (A1C remains >7.0 percent [53.0 mmol/mol] or an
alternative patient-specific target level), another medication should be added within two to
three months of initiation of the lifestyle intervention and metformin. (See "Management of
persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus" and "Insulin therapy in type 2 diabetes
mellitus".)
ACKNOWLEDGMENT
The editorial staff at UpToDate would like to acknowledge David McCulloch, MD, who contributed to
earlier versions of this topic review.
Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.
Tema 1779 Versión 63.0

GRÁFICOS
El control glucémico intensivo previene la enfermedad

microvascular grave en pacientes con diabetes tipo 2
Gráficos de Kaplan-Meier de criterios de valoración agregados de enfermedad

microvascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el Estudio prospectivo de
diabetes del Reino Unido que fueron asignados aleatoriamente para recibir terapia
intensiva con sulfonilurea o insulina, o tratamiento convencional con dieta; se
añadieron fármacos si los pacientes presentaban síntomas hiperglucémicos o
concentraciones de glucosa en sangre en ayunas superiores a 270 mg / dL (15 mmol /
L). La terapia intensiva se asoció con una reducción del 25% (p = 0,01) en el desarrollo
de enfermedad microvascular, que se definió como insuficiencia renal, muerte por
insuficiencia renal, fotocoagulación retiniana o hemorragia vítrea.
Datos de: Control intensivo de glucosa en sangre con sulfonilureas o insulina en comparación con
el tratamiento convencional y riesgo de complicaciones en pacientes con diabetes tipo 2 (UKPDS
33). Grupo de Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS). Lancet 1998; 352: 837.
Gráfico 52273 Versión 4.0

La concentración inicial de glucosa en sangre en ayunas

determina el grado de pérdida de peso necesario para lograr la
normoglucemia en la diabetes tipo 2
Respuesta glucémica a la reducción de peso según la glucemia en ayunas inicial (en

mmol / L) en la diabetes tipo 2. Los pacientes que tenían concentraciones de glucosa
en sangre en ayunas levemente elevadas de 6 a 8 mmol / L (108 a 144 mg / dL)
inicialmente tuvieron que perder 10 kg (16% del peso corporal inicial) para alcanzar un
valor por debajo de 6 mmol / L (<108 mg / dL). Se requirieron mayores grados de
pérdida de peso en pacientes con valores iniciales más altos, elevándose a 26 kg y 41
por ciento, respectivamente, en pacientes con un valor inicial superior a 14 mmol / L (>
252 mg / dL).
Datos de: Grupo de estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido. Estudio prospectivo 7 de
diabetes en el Reino Unido: respuesta de la glucosa plasmática en ayunas a la terapia dietética en
pacientes con diabetes tipo II de reciente presentación, UKPDS Group. Metabolism 1990; 39: 905.

Resumen de intervenciones hipoglucemiantes
Disminución esperada
Intervención de A1C con monoterapia Ventajas Desventajas
(%)
Terapia inicial
Cambio de estilo de vida 1.0 a 2.0 Beneficios amplios Insuficiente para la mayoría
para bajar de peso y durante el primer año debido a
aumentar la actividad una pérdida y recuperación de
peso inadecuadas
Metformina 1.0 a 2.0 Peso neutro Efectos secundarios

gastrointestinales,
contraindicados con
insuficiencia renal (TFGe <30 ml
/ min / 1,73 m 2 ) *
Terapia adicional ¶
Insulina (generalmente con 1,5 hasta 3,5 Sin límite de dosis, 1 a 4 inyecciones diarias,
una única inyección diaria de rápidamente efectivo, perfil de seguimiento, aumento de peso,
insulina de acción lípidos mejorado hipoglucemia, los análogos son
intermedia o prolongada caros
inicialmente)
Sulfonilurea (se prefieren los 1.0 a 2.0 Rápidamente efectivo Aumento de peso,
agentes de acción más hipoglucemia (especialmente
corta) con glibenclamida o
clorpropamida)
Agonista del receptor de 0,5 hasta 1,5 Pérdida de peso, reducción de Requiere inyección, efectos
GLP-1 (inyecciones diarias a eventos cardiovasculares secundarios gastrointestinales
semanales) adversos mayores (liraglutida, frecuentes, caro
semaglutida, dulaglutida) en
pacientes con ECV establecida y
potencialmente para aquellos
con alto riesgo de ECV
Tiazolidinediona 0,5 hasta 1,4 Perfil de lípidos mejorado Retención de líquidos,

(pioglitazona), posible insuficiencia cardíaca, aumento
disminución de MI de peso, fracturas óseas,
(pioglitazona) aumento potencial de IM
(rosiglitazona) y cáncer de
vejiga (pioglitazona)
Glinide 0,5 hasta 1,5 Δ Rápidamente efectivo Aumento de peso, dosificación

3 veces al día, hipoglucemia
Inhibidor de SGLT2 0,5 hasta 0,7 Pérdida de peso, reducción de Candidiasis vulvovaginal,
la presión arterial sistólica, infecciones del tracto urinario,
reducción de la mortalidad fracturas óseas, amputaciones
cardiovascular en pacientes con de miembros inferiores, lesión
ECV establecida, mejoría de los renal aguda, CAD, seguridad a
resultados renales en pacientes largo plazo no establecida
con nefropatía
Inhibidor de DPP-4 0,5 hasta 0,8 Peso neutro Posible aumento del riesgo de
insuficiencia cardíaca con
saxagliptina, caro
Inhibidor de la alfa- 0,5 hasta 0,8 Peso neutro Efectos secundarios

glucosidasa gastrointestinales frecuentes,
dosificación de 3 veces al día
Pramlintida 0,5 hasta 1,0 Pérdida de peso 3 inyecciones diarias, efectos

secundarios gastrointestinales
frecuentes, seguridad a largo
plazo no establecida, cara
A1C: hemoglobina glucosilada; GI: gastrointestinal; eGFR: tasa de filtración glomerular estimada; GLP-1: péptido-1 similar al glucagón; ECV:
enfermedad cardiovascular; MI: infarto de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca; SGLT: cotransportador de sodio-glucosa 2; CAD: cetoacidosis
diabética; DPP-4: dipeptidil peptidasa 4.
* El inicio está contraindicado con eGFR <30 ml / min / 1,73 m 2 y no se recomienda con eGFR de 30 a 45 ml / min / 1,73 m 2 .

¶ El orden de lista de terapias adicionales no indica un orden preferido de selección. La elección de una terapia adicional debe basarse en los
criterios discutidos en los temas de UpToDate sobre el manejo de la hiperglucemia en la diabetes mellitus.
La Δ repaglinida es más eficaz para reducir la A1C que la nateglinida.
Modificado con permiso de: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Manejo médico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: un algoritmo de
consenso para el inicio y el ajuste de la terapia: una declaración de consenso de la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el
Estudio de la Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193-203. Copyright © 2009 Asociación Estadounidense de Diabetes.

Inicio y ajuste de regímenes de insulina en diabetes mellitus tipo 2
Los regímenes de insulina deben diseñarse teniendo en cuenta el estilo de vida y el horario de comidas. El algoritmo solo puede
proporcionar pautas básicas para el inicio y el ajuste de la insulina. Son posibles muchos enfoques diferentes.
A1C: hemoglobina glucosilada.
* Niveles de glucosa actualizados con datos de: American Diabetes Association. Objetivos glucémicos. Diabetes Care 2016; 39 Supl. 1: S39.
¶ El objetivo de A1C debe individualizarse de acuerdo con la edad del paciente, las comorbilidades y la esperanza de vida.
Δ No se recomiendan insulinas premezcladas durante el ajuste de dosis; sin embargo, pueden usarse convenientemente, generalmente antes del
desayuno y / o la cena si la proporción de insulinas de acción rápida e intermedia es similar a las proporciones fijas disponibles.
Adaptado con permiso de: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Manejo médico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: un algoritmo de consenso
para el inicio y el ajuste de la terapia: una declaración de consenso de la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la
Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193. Copyright © 2009 Asociación Estadounidense de Diabetes.


Initial Management of Hyperglycemia in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus - UpToDate

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12/7/2021 Initial management of hyperglycemia in adults with type 2 diabetes mellitus - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Manejo inicial de la hiperglucemia en adultos con diabetes

Manejo glucémico : el manejo glucémico mejorado reduce el riesgo de complicaciones

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus&… 1/25

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus&… 2/25

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus&… 3/25

Ejercicio : el ejercicio regular es beneficioso en la diabetes tipo 2, independientemente de la

● Entrenamiento de resistencia : en ausencia de contraindicaciones (p. Ej., Retinopatía

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus&… 5/25

● El manejo de la glucemia fue significativamente mejor en el grupo de intervención durante el

● La intervención intensiva en el estilo de vida redujo la albuminuria.

● Los beneficios no cardíacos de la intervención en el estilo de vida incluyeron reducciones en la

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus&… 6/25

TERAPIA FARMACOLOGICA INICIAL

Metformina : en ausencia de contraindicaciones específicas, sugerimos la metformina como

Contraindicaciones o intolerancia a la metformina : para pacientes que tienen intolerancia

Enfermedad cardiovascular o renal establecida : los pacientes con comorbilidades

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus&… 8/25

]. Los inhibidores de SGLT2 empagliflozina , canagliflozina y dapagliflozinatambién han demostrado

Para seleccionar un medicamento, utilizamos la toma de decisiones compartida con un enfoque en

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus&… 9/25

Es de destacar que evitamos el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con infecciones

• Problemas de costo : si el costo es un problema, una sulfonilurea de acción corta o

• Riesgo de hipoglucemia : si evitar la hipoglucemia es una prioridad (es decir, debido a un

Hiperglucemia sintomática (catabólica) o severa : la frecuencia de diabetes sintomática o

● Presencia de cetonuria y / o pérdida de peso : para los pacientes que presentan

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus… 12/25

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus… 14/25

Las guías enfatizan la importancia de individualizar la elección de medicamentos para el

La ADA / EASD recomienda un enfoque centrado en el paciente, comenzando con educación y

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus… 15/25

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

INFORMACION PARA PACIENTES

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus… 16/25

complicaciones. La reducción de peso a través de la dieta (si es necesario), el ejercicio y la

Sugerimos iniciar la metformina en el momento del diagnóstico de diabetes ( Grado 2C ), junto

● En presencia de contraindicaciones para la metformina , elegimos una medicación

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus… 17/25

La mayoría de los pacientes en los ensayos de resultados cardiovasculares y renales habían

● Las sulfonilureas siguen siendo un tratamiento muy eficaz para la hiperglucemia,

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Tema 1779 Versión 63.0

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus… 19/25

El control glucémico intensivo previene la enfermedad

Gráficos de Kaplan-Meier de criterios de valoración agregados de enfermedad

Gráfico 52273 Versión 4.0

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus… 20/25

La concentración inicial de glucosa en sangre en ayunas

Respuesta glucémica a la reducción de peso según la glucemia en ayunas inicial (en

Gráfico 78027 Versión 3.0

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus… 21/25

Resumen de intervenciones hipoglucemiantes

Metformina 1.0 a 2.0 Peso neutro Efectos secundarios

Tiazolidinediona 0,5 hasta 1,4 Perfil de lípidos mejorado Retención de líquidos,

Glinide 0,5 hasta 1,5 Δ Rápidamente efectivo Aumento de peso, dosificación

Inhibidor de la alfa- 0,5 hasta 0,8 Peso neutro Efectos secundarios

Pramlintida 0,5 hasta 1,0 Pérdida de peso 3 inyecciones diarias, efectos

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus… 22/25

La Δ repaglinida es más eficaz para reducir la A1C que la nateglinida.

Gráfico 56876 Versión 16.0

https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/print?search=diabetes mellitus… 23/25

Inicio y ajuste de regímenes de insulina en diabetes mellitus tipo 2