Sangrado digestivo alto no varicoso

Jesús e Díaz r MD
 Sangrado digestivo alto no varicoso
objetivos
Conocer los conceptos básicos del sangrado
digestivo alto no varicoso
• Causas
• Diagnostico
• Tratamiento
• Pronóstico
 Sangrado digestivo
Definiciones

•Sangrado Digestivo Superior

•Sangrado Digestivo Inferior

•Sangrado Digestivo Alto

•Sangrado del Intestino Medio
•Sangrado Digestivo Bajo

•Sangrado Digestivo oculto

•Sangrado Digestivo evidente

•Sangrado Potencial del

Intestino Delgado
•Sangrado Gastrointestinal de
origen Oscuro
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Definición

• Emergencia médico-quirúrgica frecuente

• Sangrado del tubo digestivo, cuyo origen está
proximal al ángulo de Treitz
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• Representa una de las condiciones clínicas más
prevalentes en los Servicios de Urgencia
• 50-150 por 100.000 habitantes cada año
• Mortalidad de aproximadamente el 11-14%
• La prevalencia de Helicobacter pylori,
• El uso de medicamentos antiinflamatorios
• Enfermedades hepáticas son los factores más
importantes en su patogenia.
• La úlcera péptica es la causa más frecuente de
hemorragia digestiva alta
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CAUSAS
Boca y faringe:

• Afecciones de las encías

• Tumores ulcerados
• Traumas

Esófago:
• Várices
• Esofagitis
• Úlcera péptica
• Neoplasias
• Síndrome de Mallory - Weiss
• Traumas
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CAUSAS
Estómago:
.Ulcera péptica
. Várices del fundus gástrico
. Gastritis erosivas
. Gastropatía hipertensiva
. Pólipos
. Neoplasias

. Lesiones vasculares
Angiodisplasias(telangiec
tasias)
Malformaciones AV
Ectasia vascular antral
Lesión de Dieulafoy
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CAUSAS
Duodeno:
• Ulcera péptica
• Divertículos
• Neoplasias
• Lesiones vasculares
De origen extraintestinal:
• Púrpuras
• Leucemias
• Policitemia
• Otros tnos de coagulación
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CAUSAS
• 90%
• Ulcera péptica
• Varices
• Erosiones
• Neoplasias
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manifestación

Hematemesis
Melanemesis
Melenas : - 50 a 100 ml
- > 14 horas
Hematoquezia : > 1000 cc agudo
Sangrado oculto
Signos y síntomas de Hipovolemia
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Factores pronósticos

-Edad mayor a 60 años

-Intensidad y evolución de la hemorragia
-Persistencia o recidiva de la hemorragia
-Tipo de lesión sangrante
-Signos endoscopicos de sangrado
-Enfermedades comorbidas
-Inicio de hemorragia intrahospitalario
-Necesidad de cirugía
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Factores pronósticos
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Factores pronósticos

Escala de Rockall clínica

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Factores pronósticos
• Escala AIMS65
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Factores pronósticos
• Escala de Glasgow-Blactchford
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• historia clínica
• Principios básicos:
• 1- confirmar la presencia de la hemorragia,
• 2- evaluar la magnitud del sangrado
• 3- comprobar si la hemorragia persiste activa
• 4- tratamiento
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historia clínica
• Enfermedad actual
• Características del sangrado, tiempo transcurrido, síntomas
desencadenantes (vómitos, estrés...)
• Disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal
• Síndrome constitucional o síntomas de hipovolemia.
• Ingesta de AINES, corticoides, alcohol, cáusticos
• Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios,
betabloqueadores, hipotensores, etc.
• Ingesta de hierro o alimentos que puedan causar falsas
melenas.
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historia clínica
• Antecedentes personales
• Ulcera, erge, HDA previa.
• Cirrosis, alcoholismo otros hábitos tóxicos. -
Coagulopatías
• Tto con anticoagulantes. -Síndrome constitucional
• Neoplasias
• Cardiopatía isquémica, ICC, IRC,EPOC, ACV
• Diabetes.
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historia clínica
• Examen físico
• TA, FC y FR,
• nivel de conciencia,
• deshidratación,
• palidez mucocutánea e hipoperfusión periférica.
• Buscar estigmas de hepatopatía crónica: telangiectasias,
hipertrofia parotídea, eritema palmar, ginecomastia
• Descartar masas y visceromegalias.
• Buscar manchas melánicas, telangiectasias, púrpuras,
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historia clínica
La situación clínica del paciente determina las
prioridades de actuación.
Siempre que el paciente lo requiera por su
situación hemodinámica, se deben priorizar las
medidas de reanimación sobre cualquier otro
punto
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historia clínica
• HDA masiva, que provoca un shock
hipovolémico
• Iniciar las maniobras de reanimación, que
restituyan la estabilidad cardiovascular y
aseguren la perfusión adecuada de los
órganos vitales
• Obteniendo los datos más relevantes de los
familiares o acompañantes
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historia clínica
Cuando la condición clínica del enfermo lo
permita, se puede realizar una historia clínica
completa
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• Evaluación inicial
• A- vía aérea
• B- respiración
• C- circulación
• D- déficit neurológico
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C Evaluar la pérdida de sangre

• https://lh3.googleusercontent.com/proxy/l0yYGl2ZC3axdog2OYE6geGu3
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• Se debe disponer de un buen acceso venoso

con al menos dos cánulas i.v. cortas y de
grueso calibre (16G o 14G)
• hemorragias graves o masivas puede ser
preciso cateterizar una vía venosa central
• Sonda vesical
• Monitoreo permanente
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biomarcadores
• hemograma completo
• Hemoclasificación, pruebas cruzadas ,reservar GR
• urea/BUN, creatinina
• glucosa
• Electrolitos (sodio, potasio)
• Estudio de coagulación (tiempos de protrombina,
INR y tiempo parcial de tromboplastina)
• Gases arteriales
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• La volemia se debe reponer con cristaloides
(solución salina fisiológica o Ringer Lactato)
• TAS > 100 mmHg, la PVC entre 0 y 5 mmHg y
la diuresis > 30 ml/h.
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historia clínica
• Transfusión sanguínea, una estrategia
transfusional restrictiva, 7 g/dl para
mantenerla entre 7 y 9 g/dl
• En pacientes de alto riesgo, incluyendo a los
ancianos y aquellos con comorbilidad
cardiovascular o respiratoria, se debe
considerar la transfusión ante niveles de
hemoglobina 8-9 g/dl
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manejo
• IBP
• 80mg bolo inicial y 8mg hora en infusión
continua antes de la endoscopia para reducir
la frecuencia de estigmas endoscópicos de
alto riesgo y, por tanto, la necesidad de
terapia endoscópica
• 40mg cada 12 horas
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Monitorización

• UCIN O UCI
• Inestabilidad hemodinámica
• Con riesgo de recidiva
• FC, TA, PVC, ECG y pulsioximetría
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control del sangrado
• Endoscópico
• Angigráfico
• Cirugía
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Endoscopia
• La endoscopia digestiva alta es la piedra
angular para el manejo de estos pacientes
• Permite establecer la causa de la hemorragia
• Definir el pronóstico
• Brindar tratamiento para detener el sangrado
y prevenir su recurrencia
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Endoscopia
• Realizar cuando
• Estabilidad hemodinámica
• 12-24 h siguientes al ingreso
• En los pacientes con hemorragia grave es
recomendable practicar la endoscopia de
forma precoz, en las primeras 4 a 6 h
 N

Sangrado digestivo alto

Endoscopia
• Clasificación de Forrest
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Endoscopia

https://pbs.twimg.com/media/EFRnWd2WkAAoVLs?format=jpg&name=small
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Endoscopia
Terapia inyectable
• Epinefrina

• Esclerosantes
etanol, etanolamina y polidocanol.

• Adhesivos tisulares
trombina, fibrina y pegamento de cianocrilato.
No esta recomendado como monoterapia.
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Endoscopia
terapia térmica

• “Heater probe” genera efecto taponador por

presión directa y calor, generando coagulación
por vasoconstricción, activación de la cascada de
coagulación , edema de los tejidos y coagulación.

• Electrocauterio bipolar, circuito de energía (15-

20 W) entre dos electrodos generando
coagulación de los vasos

• Argón plasma monopolar de alta frecuencia que

se conduce al tejido mediante un gas ionizado.
• Laser Endoscópico : De NO contacto, se utiliza
el dispositivo Nd:YAG
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Endoscopia
terapia mecánica

- Clips endoscópicos
- se aplica directo sobre la zona
sangrante.
- Over-the-scope-clip” cuyo
objetivo es la aproximación de
los tejidos
-
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Endoscopia

Criterios Endoscopicos resangrado

- Estigma de sangrado reciente
- Localización * bulbar posterior
* Curva  alta
- Tamaño de Ulcera
 N

Sangrado digestivo alto

Indicaciones de cirugía
• Incapacidad para detener el sangrado
• Resangrado después de dos terapias
endoscopicas
• Imposibilidad técnica para terapia
endoscópica
• Complicaciones –perforación
• Ulcera maligna
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historia clínica
• Escalas pronósticas para la estratificación
precoz de los pacientes en bajo y alto riesgo
de recidiva hemorrágica y muerte.
• Rockall
• Blatchford
 recomendaciones
• Estabilización hemodinámica
• EGD tan pronto como se pueda
• Transfusión restrictiva
• Terapia endoscopica dual
• IBP pre endoscopica en infusión
• IBP pos hemostasia endoscopica en infusión
o bolos por 72h
• Erradicación de HP
• Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline
Recommendations From the International Consensus Group

• Alan N. Barkun, MD; Majid Almadi, MD; Ernst J. Kuipers, MD; Loren Laine, MD; Joseph Sung, MD; Frances Tse, MD; Grigorios I.
Leontiadis, MD; Neena S. Abraham, MD; Xavier Calvet, MD; Francis K.L. Chan, MD; James Douketis, MD; Robert Enns, MD; Ian M.
Gralnek, MD; Vipul Jairath, MD; Dennis Jensen, MD; James Lau, MD; Gregory Y.H. Lip, MD; Romaric Loffroy, MD; Fauze Maluf-Filho, MD;
Andrew C. Meltzer, MD; Nageshwar Reddy, MD; John R. Saltzman, MD; John K. Marshall, MD; and Marc Bardou, MD
• Hemorragia gastrointestinal Cándido Villanueva Sánchez* Juan Carlos García Pagán** Antonio José Hervás Molina*** * Servicio de
Aparato Digestivo. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona ** Servicio de Hemodinámica Hepática. Hospital Clínic. Barcelona
CIBERehd (Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas) *** Sección de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdob