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ACTUACION DE ENFERMERIA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA POR HIPERTENSIN

PORTAL
Es la complicacin ms frecuente de la cirrosis heptica; la formacin de varices esofagogstricas y la
hemorragia digestiva (HD) producida por su ruptura constituye a su vez la complicacin ms grave de la
HTPo. Consideradas globalmente las complicaciones representan la primera causa de muerte y de
trasplante heptico en los pacientes con cirrosis. La HTPo es el sndrome clnico definido por la elevacin
mantenida del gradiente de presin portal existente en condiciones fisiolgicas entre la vena porta y la
vena cava inferior, denominado gradiente de presin portal (GPPo). Su valor normal oscila entre 2 y 5
mmHg. Cuando el GPPo supera un valor umbral el paciente se encuentra en riesgo potencial de sufrir las
complicaciones derivadas de su existencia.
Aspectos epidemiolgicos. Relevancia clnica. Factores pronsticos.
La mortalidad global asociada a cada episodio de sangrado dentro de las siguientes seis semanas asciende
al 15-20%.El riesgo de recidiva hemorrgica de no indicar ningn tipo de tratamiento preventivo alcanza
el 60-70%. Entre los factores que inciden la presencia de sangrado activo durante la endoscopia precoz, un
mayor tamao de las varices o que el sangrado provenga de varices gstricas, un deterioro significativo de
la funcin heptica evaluado por la clasificacin de Child-Pugh (estadios B y C), desarrollo de
insuficiencia renal o infeccin, presencia de hepatocarcinoma injertado.
Diagnstico y evaluacin hemodinmica del paciente con HD por varices esofagogstricas.
El diagnstico de la HD por varices se basa en dos pilares fundamentales, la historia clnica compatible
(presencia de melenas o antecedente de hematemesis o datos clnico-analticos de padecerla), y la
informacin de la endoscopia digestiva alta realizada con carcter precoz (al menos dentro de las 12 horas
siguientes a su ingreso). Son tres los criterios endoscpicos sobre los que se sostiene el diagnstico:
hemorragia activa de una variz, presencia de un estigma reciente de sangrado (cogulo rojo adherido,
tapn de fibrina), sangre reciente en esfago, estmago y varices esofagogstricas sin otra lesin
sangrante.
Prevencin en todo paciente con sangrado digestivo en aras a evitar el desarrollo de complicaciones que
ensombrezcan el pronstico:

Adecuada perfusin de lechos distales.


TA sistlica superior a 100 mmHg Frecuencia cardiaca inferior a 100 por minuto.
Diuresis superior a 0.5-1 ml/kg/h.
Presin venosa central entre 4 y 12 cmH2O.

Actuaciones de enfermera en la hemorragia digestiva por hipertensin portal.


Pauta de actuacin de enfermeria adscrito a una Unidad Especializada de Hemorragias Digestivas.
Atencin protocolizada general del paciente con hemorragia digestiva.

Recepcin del paciente (datos referentes a la recogida de datos iniciales al ingreso del enfermo).
Posicin del enfermo en decbito lateral derecho si existe sangrado activo, esto facilita el vaciamiento
gstrico y reduce el riesgo de aspiracin (retirar prtesis dental).

Registro de constantes y evaluacin hemodinmica. Monitorizacin no invasiva (TA, FC,


pulsioximetra y electrocardiograma). Registr de diuresis horaria, cada 4 horas segn precise.
Canalizacin de vas venosas de grueso calibre (cathlon 14/16G) y una va central para medicin de
presin venosa central.
Extraccin de muestra de sangre para estudio analtico urgente inicial
Cruzar y reservar entre 4 y 6 concentrados de hemates.
Reposicin inicial de la volemia segn evaluacin hemodinmica precoz y siguiendo el principio
general de no sobre expandir. La reposicin se har con soluciones cristaloides (suero salino o Ringer
Lactato)
Exploraciones complementarias bsicas: EKG, radiografa de trax y sedimento de orina.
Clculo del balance hdrico diario. Control peridico de constantes hemodinmicas al menos cada 4
horas o a demanda segn la situacin clnica el paciente.
Registro exhaustivo en la hoja de evolucin de enfermera observar, en especial nmero,
caractersticas y volumen aproximado de las exteriorizaciones hemorrgicas.
Valoracin de resultados analticos a su llegada a la unidad. Deteccin y comunicacin precoz a los
mdicos responsables de las alteraciones analticas relevantes.

Aspectos peculiares del paciente cirrtico con hemorragia por varices. Identificacin y prevencin
de complicaciones.

La necesidad de una va central se basa en que el sangrado es de mayor cuanta y gravedad que en
casos de lcera pptica, lo cual exigir aportes significativos de volumen.
Se debe evitar la sobre-expansin de la volemia en estos enfermos. El objetivo de la transfusin de
concentrados de hemates debe ser alcanzar unos valores de hematocrito de un 25-30%..
Las determinaciones analticas en enfermos estables deben ser cada 12 24 horas al menos, Deben
incluir hematimetra, estudio de coagulacin y bioqumica bsica
Ante el riesgo de broncoaspiracin por hematemesis copiosas y disminucin del nivel de consciencia
por la aparicin de encefalopata heptica, es fundamental mantener la va area permeable y al
paciente en decbito lateral.
El paciente cirrtico es por definicin un enfermo inmunodeprimido, por lo que debe liberalizarse la
toma de hemocultivos y urocultivos ante la ms mnima sospecha.
La administracin diaria de enemas de limpieza con lactulosa permitir disminuir el riesgo de
aparicin de encefalopata heptica y contar con un dato ms sobre la actividad de la hemorragia.
En la medida de lo posible deben evitarse el uso de soluciones salinas que faciliten el desarrollo de
ascitis.

Conocimiento bsico de los frmacos y procedimientos teraputicos fundamentales.


Tratamiento farmacolgico vasoactivo especfico.
Los principales frmacos que en la actualidad se utilizan para el control del episodio agudo de sangrado
son:
Somatostatina.- Su efecto es reducir la presin portal y el flujo venoso porto-colateral, disminuyendo as
el aflujo de sangre y la presin en las varices. Su escasa vida media obliga a la administracin de un bolo
intravenoso (iv) de 250 g (junto con 10 mgr de metoclopramida para contrarrestar las nuseas que
provoca) seguido de una infusin continua de 250 g/h durante 5 das para reducir el riesgo de recidiva

hemorrgica precoz. La retirada del frmacodebe ser gradual para evitar la aparicin de un cuadro
diarreico leve. Es preciso monitorizar los niveles de glucemia ya que la hiperglucemia es algo habitual.
Terlipresina.- Es un derivado sinttico de la vasopresina pero de accin ms prolongada, lo que permite
su uso en infusin de bolos iv.
Otros frmacos coadyuvantes.- En nuestra unidad administramos un inhibidor de la bomba de protones
iv (pantoprazol, esomeprazol) de forma protocolizada, as como cobertura antibitica con una quinolona
(ciprofloxacino, norfloxacino) por va iv u oral segn si el paciente recibe o no dieta.
Taponamiento esofgico.
El taponamiento con sondas-baln de Minesotta o Sengstaken-Blakemore consigue un control transitorio
de la hemorragia por compresin directa de las varices. Puede considerarse como una medida puente en
caso de sangrado masivo durante un mximo de 24 horas, a la espera de decidir un tratamiento definitivo
Algunos aspectos tcnicos puntuales a destacar respecto a su colocacin seran:

Comprobar el correcto estado de los balones antes de introducirlo.


Lubricar abundantemente para facilitar el paso por las coanas.
Hinchar primero siempre el gstrico (generalmente con 250 cc de aire).
Realizar una radiografa simple de trax-abdomen superior para comprobar la correcta colocacin de
la sonda y descartar la existencia de complicaciones.
Hacer lavados con lactulosa para valorar el dbito del sangrado y reducir la aparicin de encefalopata.

Tratamiento endoscpico.
Escleroterapia urgente.- Consiste en la inyeccin intravaricosa, paravaricosa o mixta de agentes
esclerosantes, como el polidocanol o la etanolamina, con la finalidad de conseguir la obstruccin del punto
sangrante mediante el edema local, siendo la trombosis de las varices posiblemente un efecto secundario
ms tardo.
Ligadura endoscpica.- A travs de un dispositivo que se coloca en el extremo distal del endoscopio se
realiza succin de la variz y colocacin de una banda elstica, que constrie su base logrando la isquemia
y obliteracin de la variz. Las lceras provocadas por esta tcnica son ms superficiales y cicatrizan con
mayor rapidez que las provocadas por la escleroterapia. Su gran inconveniente es que su colocacin
durante el episodio agudo de sangrado es difcil, ya que la visin a travs del endoscopio disminuye; no
obstante se est imponiendo a la escleroterapia tambin en el episodio agudo de sangrado.
Derivacin portosistmica percutnea intraheptica.
Es conocida por su acrnimo anglosajn TIPS ha desplazado a la ciruga como procedimiento de rescate
en hemorragia masiva o recurrente, realizndose aquella en casos muy optados de enfermos con excelente
funcin heptica en centros con alta experiencia. Es la creacin de una derivacin porto sistmica
intraheptica de dimetro prefijado con ayuda de la radiologa intervencionista. A travs de la vena
yugular interna se conecta una vena supraheptica con una rama portal y se mantiene la comunicacin
mediante una prtesis metlica autoexpandible. Con ello se logra reducir drsticamente el GPP y controlar
en un alto porcentaje de casos la hemorragia.