HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

sábado, 3 de febrero de 2024 2:55 p. m.

DEF
- Se define así a la pérdida sanguínea a través del tracto gastrointestinal, la que puede ser de
origen superior o inferior basada en su relación con el ligamento de Treitz.

GENERALIDADES
- Se puede clasificar a las HD en hemorragias digestivas altas (HDA) y hemorragias digestivas El origen de las HDA es proximal a dicho ligamento y las
bajas (HDB), según la ubicación de la fuente hemorrágica respecto del ligamento de Treitz HDB son distales al mismo. --> con el desarrollo de nuevas
modalidades de investigación, las HDB se pueden subdividir
ETIOLOGIA en HD medias y Hemorragias del colón.

- HDA --> las causas son no varicosas

• Enf. Erosiva y ulcerosa

Ulcera péptica --> es la causa más frecuente de HDA ---> factores de riesgo principales (infecciones
por helicobacter pylori, consumo de antiinflamatorios no esteroideos AINE, consumo de ácido
acetil salicílico e hipersecreción de ácido ASS).
Helicobacter pylori y los
Gastropatía erosiva y hemorrágica --> se define como una rotura de 3-5mm en la mucosa --> casi AINES causas
siempre es ocasionado por AINE o ASS principales de ulcera
Ulceras por estrés --> se forman en casos de enfermedad medica grave o tensión fisiológica péptica

• Hipertensión portal
Hemorragia digestiva x rotura de varices --> puede originarse en varices esofágicas, gástricas o
duodenales -->son producto de circulación portosistémica colateral --> causan 5 a 30% de los
casos de HDA.
Gastropatía portal hipertensiva --> congestión de la mucosa gástrica debido a dilatación de
arteriolas y vénulas (sobre todo en el fondo del estómago y cardias)

• Malformaciones vasculares
Ectasias vasculares---> 5 a 10% de las HDA --> formadas por un complejo entramado de arterias y
venas conectadas entre sí por una o más fistulas.

• Traumatismos
Desgarro de Mallory - Weiss --> lo causan vómitos o arcadas --> rotura de la mucosa en la unión
gastroesofágica --> causa 5 a 15% de HDA

- HDB
• Hemorragia diverticular --> causa más frecuente de HDB en USA --> se forman en sitios
débiles de la pared muscular colónica donde la arterias atraviesan la capa muscular para
llegar a la mucosa o la submucosa.

• Enf. Anorrectal --> hemorroides y fisuras anales --> son causas frecuentes de HDB menor
intermitente.

• Colitis isquémica
• Colitis infecciosa --> campylobacter jejuni /especies de shigella / echerichia coli invasiva o E.
coli O157:H7 / rara vez clostridium difficile.

• Divertículo de Meckel --> anomalía congénita + frecuente del tubo intestinal --> incidencia
de 0.3 - 3.0% --> se desarrolló por obliteración incompleta del conducto vitelino, por lo que
se forma un divertículo ileal.

SEMIOLOGIA

VALORACION INICIAL DEL PACIENTE

• realizar una adecuada historia clínica --> desde el inicio de los síntomas y signos, las
manifestaciones clínicas, los antecedentes patológicos, el uso de medicamentos y episodios
previos de hemorragia digestiva.

• Se deben solicitar los siguientes paraclínicos:

- Hemograma completo--> determinar el valor de hemoglobina y hematocrito en la valoración
inicial --> la hemoglobina y el hematocrito pueden estar elevados debido a la perdida de La transfusión de glóbulos rojos empaquetados se debe realizar
volumen intravascular --> Su realización es importante porque permite determinar la en casos en donde la hemoglobina sea menor a 7 g/dL, para
necesidad de transfusión de glóbulos rojos empaquetados. mantener una hemoglobina entre 7 - 9 g/dL

- El nitrógeno ureico en sangre y creatinina sérica--> nos permite evaluar la función renal y
determinar si existe disfunción de este sistema --> así mismo estima la severidad del
sangrado y dirige metas de reanimación.

- Los tiempos de coagulación (PT, PTT, INR)--> permiten determinar la presencia de

coagulopatía, sobre anticoagulación por medicamentos y dirige la terapia de corrección de
coagulación.

- valorar del riesgo de muerte --> para esto existen dos tipos de escalas, la escala de
Rockall --> utiliza parámetros (la presión arterial, el pulso, la edad y comorbilidades del
paciente)
Y A mayor score, mayor riesgo de mortalidad y por lo tanto a este
paciente es necesaria una estricta reanimación y abordaje
la escala de Blatchford --> utiliza parámetros(presión arterial, pulso, melenas, sincope, terapéutico
enfermedad hepática y falla cardíaca) y datos de laboratorio (hemoglobina y nitrógeno ureico en
sangre)

En HDA
- Endoscopia --> objetivo diagnóstico etiológico del sangrado digestivo alto, caracterización de
le lesión, localización anatómica, controlar el sangrado y disminuir el riesgo de re Hallazgos endoscópicos, riesgo de re sangrado y mortalidad. --> La
sangrado, --> Ésta tiene una sensibilidad del 90% al 95% para localizar el sitio de clasificación endoscópica Forrest ---> hace referencia a los estigmas o
sangrado --> la meta es realizar endoscopia en las primeras 24 horas del cuadro inicial y, si características de la úlcera al momento de la endoscopia y determina riesgo de
es probable que haya hemorragia activa, se recomienda practicarla tan pronto el paciente re sangrado y mortalidad.
presente estabilidad clínica. --> Se determina el diagnóstico definitivo cuando se detectan

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 - Endoscopia --> objetivo diagnóstico etiológico del sangrado digestivo alto, caracterización de
le lesión, localización anatómica, controlar el sangrado y disminuir el riesgo de re Hallazgos endoscópicos, riesgo de re sangrado y mortalidad. --> La
sangrado, --> Ésta tiene una sensibilidad del 90% al 95% para localizar el sitio de clasificación endoscópica Forrest ---> hace referencia a los estigmas o
sangrado --> la meta es realizar endoscopia en las primeras 24 horas del cuadro inicial y, si características de la úlcera al momento de la endoscopia y determina riesgo de
es probable que haya hemorragia activa, se recomienda practicarla tan pronto el paciente re sangrado y mortalidad.
presente estabilidad clínica. --> Se determina el diagnóstico definitivo cuando se detectan
hemorragia activa, estigmas hemorrágicos o lesiones significativas.
En HDB
- Colonoscopia. --> método diagnóstico más utilizado para valorar una HDB. --> 75 a 100% de
los casos, la determinación del diagnóstico depende de que se defina la fuente
hemorrágica, los criterios de selección de pacientes y el momento en que se realice la
colonoscopia -->Para obtener resultados óptimos del procedimiento, es necesario que el
enfermo reciba reanimación adecuada, presente estabilidad hemodinámica y se eliminen
todas las heces y detritos al preparar el intestino.

TRATAMIENTO
- iniciar las medidas de reanimación --> líquidos endovenosos cristaloides (solución salina
normal o lactado de ringer)
- Transfusión --> es el mejor método de reanimación para px que sufre HD grave
- Tratamiento farmacológico de la hemorragia de vías digestivas --> El tratamiento
farmacológico tiene como objetivo crear un microambiente adecuado para una adecuada
cicatrización de la lesión con sangrado, por medio de la supresión de la producción de ácido
gástrico.
- Inhibidores de la bomba de protones (IBP) --> Se recomienda como terapia inicial antes de la
realización de endoscopia
- Anticoagulantes. --> Actualmente se recomienda la corrección de la coagulopatía durante la •
fase inicial de reanimación como medida para reducir complicaciones cardiovasculares y
mortalidad --> esta medida no debe retrasar ni reemplazar la realización de la endoscopia de
vías digestivas altas.
- Proquinéticos.--> Son medicamentos que estimulan la motilidad gástrica como la
eritromicina endovenosa y la metoclopramida --> pueden mejorar el rendimiento
diagnóstico de la endoscopia y disminuyen la necesidad de una segunda endoscopia al
promover el vaciamiento gástrico --> no disminuye la estancia hospitalaria, la necesidad de
transfusión, la necesidad de cirugía ni la mortalidad--> no está recomendado su uso de
rutina en pacientes con hemorragia digestiva alta

- Métodos endoscópicos para el control del sangrado ---> se realiza en pacientes con úlceras
con sangrado activo, vasos visibles sin sangrado y en algunos casos en coágulo adherido
cuando este no es posible remover con irrigación abundante
• inyección de sustancias como adrenalina diluida
• terapias de contacto térmicas como sondas de calor (heater probé) y sonda bipolar
• sondas térmicas
• técnicas mecánicas como clips, bandas elásticas y técnicas de inyección
• técnicas de termo coagulación como las sondas calientes o electrocauterio bipolar y argón
plasma.

- Tratamiento quirúrgico -->El procedimiento quirúrgico sirve como tratamiento de rescate

en el pequeño grupo de pacientes en quienes no es posible controlar la hemorragia por
medio de tratamiento endoscópico --> Tanto en caso de HDA como de HDB --> no posponer
demasiado la operación si el px padece hemorragia persistente e inestabilidad
hemodinámica, ya que los índices de morbilidad y mortalidad aumentan con la tardanza.

• Operación de pacientes HDA. La intervención está indicada para personas en

que no se puede controlar la hemorragia con la endoscopia inicial. --> algunos apoyan una
segundo intento para alcanzar la hemostasia por endoscópica --> otros apoyan la operación
inmediata o la embolización angiográfica

• Operación de pacientes con HDB. La localización preoperatoria precisa de la HDB

reduce el índice de hemorragia recurrente post operatoria. --> En la difícil circunstancia de
hemorragia masiva recurrente, sin que se haya localizado el sitio hemorrágico, puede estar
indicada una colectomía subtotal, para pacientes con buen pronóstico general --> si el
enfermo quirúrgico es de alto riesgo, se podrán considerar alternativas como angioterapia o
derivación porto hepática (colocada por vía transcutánea o por cirugía) para varices hemorrágicas.

BIBLIOGRAFIA
Franco Baena F Fundamentos de medicina: gastroenterología y hepatología. Medellín: Ecoe
Ediciones; 2018.

Desde <https://www.ebooks7-24.com/stage.aspx?il=&pg=&ed=>

Henderson K.E. Gyawali C.P. y De Fer T.M. Manual Washington® de especialidades clínicas:
gastroenterología [En Línea]. Barcelona: Wolters Kluwer Health, 2013 [consultado 03 Feb
2024]. Disponible en: https://elibro.net/es/ereader/unimetro/108247?page=72

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