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Anamnesis Anamnesis
Anamnesis
digestivo Genital urinario
Exploración
del ano
• Anamnesis general
• recoge Antecedentes FAMILIARES;
• Ejemplo :mala absorción (fibrosis quística, enfermedad celíaca), el déficit de alfa-
antitripsina, la enfermedad de Wilson, la poliposis cólica, el síndrome de Peutz-
Jeghers, el megacolon enfermedades de la vesícula billar , cáncer de colon.
poliquistosis renal, la acidosis tubular renal, el carcinoma renal o de vejiga y los
antecedentes de cálculos renales.
• Antecedentes PERSONALES ;
• alteraciones gastrointestinales previas,
• en la infancia (intolerancia al gluten e intolerancia a la leche por déficit de lactasa), o
• en la edad adulta, como la úlcera péptica, pancreatitis, obstrucción intestinal, colitis
ulcerosa o neoplasias;
• antecedentes de infecciones del tracto urinario; cirugía abdominal previa; los hábitos
tóxicos, especialmente tabaquismo, alcoholismo y consumo de drogas por vía
parenteral; el hábito medicamentoso: toma de antiinflamatorios no esteroideos,
corticoides, fármacos con posible nefrotoxicidad o hepatotoxicidad, o la ingesta de
laxantes; los antecedentes epidemiológicos, especialmente los contactos sexuales sin
protección, el contacto con individuos con enfermedades transmisibles como la
hepatitis, o antecedentes de viajes, o del contacto con animales (hidatidosis),
• También se registrará la existencia previa de hipertensión arterial y edemas, síntomas
importantes en la patología renal.
• Dolor de abdomen
Aparato digestivo
• manifestaciones cardinales de enfermedad de este aparato:
• anorexia,
• disfagia,
• pirosis,
• dolor abdominal,
• dispepsia,
• náuseas y vómitos,
• alteraciones en el ritmo intestìnal (diarrea- extreñimiento)
• ICTERICÌA.
Anorexia
• falta o pérdida del apetito.
• debe diferenciarse:
• - de aquellas situaciones en las que existe una
saciedad precoz y la ingesta se interrumpe
prematuramente a causa de una disminución de
la capacidad receptora del estómago
• de aquellos casos en los que el paciente no ingiere
alimentos por temor a las molestias que pueden
aparecer después de la ingesta (sitofobia).
De causa orgánica
Enfermedades infecciosas
Enfermedades inflamatorias
Neoplasias
Enfermedades endocrinas y metabólicas
Hipotiroidismo
Insuficiencia córticosuprarrenal
Hiperparatiroidismo
Hipercalcemia
Hipofosfatemia
De causa psicógena
Síndromes depresìvos
Anorexia nerviosa
Fármacos anorexígenos
Anfetaminas
Flenfluramina
Cocaína
disfagia
•
dificultad al tragar , referida por el enfermo como una sensación de detención del bolo alimenticio en su
-
camino desde la boca al estómago, o en ocasiones, como un fallo en la deglución orofaríngea (disfagia alta
u orofaríngea) con la desviación de alìmentos y liquidos hacia la tráquea o la nasofaringe, provocando tos o
la expulsión de aquellos por la nariz.
•habitualmente es un problema orgánico relaciónado con el tipo de ingesta:
•disfagia a sólidos, a líquidos o a ambos, y si existe regurgitación de alimentos hacia el tracto respiratorio.
•Las lesiones que estenosan progresìvamente al esófago (especialmente el cáncer) producen una disfagia de
aparición lenta, que inicialmente se manifiesta con la ingesta de sólidos y más adelante también con la de
líquidos.
•Las enfermedades del sistema nervioso central con compromiso de los núcleos motores de la musculatura
orofaríngea suelen provocar una disfagia de aparición más rápida, a sólidos y líquidos y con paso de
alimentos al tracto respiratorio,
•En los casos de disfagia por disfunción motora del esófago del tipo de la acalasia, la sensación de
anormalidad en la deglución puede aparecer y desaparecer de forma irregular en el tiempo y tanto con la
ingesta de alimentos sólidos como líquidos.
•También interesa precisar la localización de la molestia o sensación de obstrucción, que corresponde por lo
general a la proyección del obstáculo sobre la pared anterior del tórax, hueco suprasternal o al cuello.
Tipos de disfagia
Por estenosis y obstrución
Intraluminal
Cuerpos extraños
De la pared
Neoplasìas
Por estenosis y obstrución
Intraluminal
Estenosis inflamatorias (cicatriclales) Compresión extrínseca
Cuerpos extraños
Tumores mediastínicos
De la pared
BocioNeoplasìas
intratorácico
Aneurisma
Estenosisde aorta (cicatriclales) Compresión extrínseca
inflamatorias
Tumores mediastínicos
Diverticulos esofágicos
Bocio intratorácico
Dislagia
Aneurisma de(compresión
lusoria aorta arteria subclavia)
Diverticulos esofágicos
Dislagia lusoria (compresión arteria subclavia)
Por disfuncián motora
Espasmo esofãgico difuso
Acalasla (no relajación eslinter esofágico inlerior)
Disfunción
Por disfuncián motora motora miopática (esclerodermla)
Enfermedades
Espasmo esofãgico del sistema nervioso central
difuso
Miastenia gravis
Acalasla (no relajación
Distrolias eslinter esofágico inlerior)
musculares
Disfunción motora miopática (esclerodermla)
Enfermedades del sistema nervioso central
Miastenia gravis
Distrolias musculares
Características diferenciales de la disfagia debida a estenosis
o a un trastorno motor del esófago
Característica Estenosis mecánica (estenosis Trastorno motor (acalasia,
cicatricial, tumor) esclerodermia)
Hipocondrio derecho
Hipocondrio izquierdo
periunbili
cal
Apendicitis aguda Continuo en fosa iliaca derecha, aumenta con los movimientos.
Hemático Sangre rojo oscuro o marrón, sola o mezclada con restos alimenticios
Hematemesis
• DOLOR
• VOLUMEN DE LA ORINA EMITIDA
• ASPECTO DE LA ORINA
Anamnesis específica en las enfermedades del riñón y vías
urinarias
•
• - DOLOR, del que se debe interrogar sus características en cuanto a aparición y distribución en el tiempo, intensidad, calidad,
irradiaciones y síntomas acompañantes.
• Los patrones característicos (tabla 5.13) :
• 1,. dolor cólico que comienza en la fosa lumbar o el flanco, irradiando a Io largo del trayecto uretral hasta 1a zona inguinal del mismo
lado, propio del cólico nefrítico,
• 2.- dolor más o menos intenso y continuo en fosa lumbar, asociado a fiebre con escalofríos en el caso de la pielo nefritis aguda;
• 3.- en los casos en que exista inflamación vesical o uretral, el dolor es sordo o urente y de localización suprapúbica, durante la
micción (disuria) o especialmente al final de la misma (disuria terminal, debido a la contracción de la vejiga urinaria al final de la
micción), asociado a otras alteraciones de la micción, como :
• estranguria (necesidad de orinar acompañada de dolor, pero en la que solamente se consigue evacuar pocas gotas de orina),
urgencia urinaria (necesidad imperiosa de orinar),
• polaquiuria (necesidad de realizar micciones frecuentes, pero aliminando un escaso volumen de orina o apenas unas gotas en cada
micción) y
• tenesmo (sensación subjetiva de deseo de orinar, impresión de vejiga ocupada y de insatisfacción al final de la micción). Todo este
complejo sintomático de molestias urinarias y trastornos en la emisión de la orina (tabla 5.14) conforma el llamado síndrome
urinario.
• 4.-Por último, los pacientes con inflamación y congestión prostática (especialmente prostatitis aguda, adenoma y carcinoma de
próstata) refieren un dolor en la región inguinal y perineal, sordo y continuo o exacerbado durante la defecación y el coito,
acompañado de molestias urinarias vagas o bien definidas, especialmente disuria y estranguria, disminución de la potencia del chorro
de la orina, goteo terminal, y aumento de la emisión de orina durante la noche (nicturia, que además de presentarse en la
enfermedad prostática y la infección urinaria, puede estar ligada a la diabetes mellitus y a la insuficiencia cardíaca latente).
• VOLUMEN DE LA ORINA EMITIDA:
• oliguria (producción o eliminación de menos de 500 ml/día de
orina;
• oligoanuria si es inferior a 100 ml al día) o
• poliuria (emisión de más de 2.500 ml de orina al dia)
• Deberá considerarse la existencia de incontinencia urinaria
(emisión de orina de forma involuntaria por las vías naturales como
consecuencia de trastornos neurológicos o estructurales de la
vejiga), registrando la cantidad y frecuencia, y de enuresis (micción
involuntaria debida a un deficiente control del esfínter vesica1 en
los niños, que es normal hasta los 6-8 años).
•
Alteraciones más frecuentes de la micción
Síntomas Descripción
• Tacto rectal
• posiciones más adecuadas para la
exploración del ano y el tacto rectal.
• LITOTOMIA , SIMS, GENUPECTORAL
• QUE SE BUSCA
• COMO SE REALIZA
Posición de litotomía
• La posición más adecuada es la
ginecológica, en decúbito supino,
con las caderas y rodillas
flexionadas, los pies apoyados
sobre la cama y las rodillas
separadas. En esta posición las
masas en la cavidad abdominal
tienden a caer hacia abajo y son
más accesibles para el dedo del
explorador.
Posición de Sims.
• la posición en decúbito lateral izquierdo
(suponiendo que se realice la exploración con
la mano derecha), con la pierna izquierda
estirada y La derecha con la cadera y rodilla
flexionadas.
Posición genupectoral
• Algunos exploradores prefieren flexionar
ambas piernas, y aun otros utilizan la posición
en plegaria mahometana
• Con una iluminación adecuada se inspeccionarán los
márgenes del ano en busca de :
• hemorroides,
• fisuras v fístulas anales,
• prolapso anal,
condilomas acuminados,
• tumoraciones o chancro luético,
herpes genital
• infecciones de origen venéreo : etc
• A) hemorroides externos
• B) condilomas acuminados
• C) chancro luético
• D) herpes genital.
Características a tener en cuenta en la exploración digital
de la próstata
Superficie
Lisa
Nodular
Consistencia
Elástica
Dura
Blanda
Fluctuante
Tamaño
Normal
Agrandado
Forma
Similar a una castaña
Conservación del rafe medio
Movilidad
Normal
Fijada a las estructuras vecinas
Dolor a la palpación
Indolora
Dolor generalizado
Dolor localizado
Genitales externos masculinos
• Examine el pene mientras indica al paciente que retraiga el prepucio con el fin
de observar el orificio prepuclal v el surco balanoprepucial, buscando la
existencia de Malformaciones del tipo :
• fimosis,
• hipospadías e epispadías
• lesiones ulcerosas o verrugosas (chancros, condilomas;). Protegido con guantes,
palpe las lesìones ulcerosas para valorar su induración y sensibilidad.
• Con la compresión anteroposterior del glande puede observar el meato uretral y
recoger muestras de cualquier secreción uretral para el análisis microbiológico.
• Escroto:
• A) examine su superficie (registre especiamente la presencia de edema, lesiones
ulcerosas o quistes sebáceos) y su contenido (localice sistemáticamente los
testiculos, túnica vaginal, epidídimo y cordón espermático). El aumento de
tamaño del escroto puede deberse a alteraciones de los órganos que contiene o
a la presencia de una hernia escrotal.
• B)transiluminación mediante una fuente de luz situada en La parte posterior y el
explorador observando en la anterior, nos permite diferenciar el contenido:
b1.-una hernia escrotal o un varicocele aparecerán opacos, al igual que un
testiculo aumentado de tamaño,
• B2. colección líquida como el hidrocele, un espermatocele o un quiste de
Genitales externos FEMENINO
• EL explorador debe examinar la piel perineal y de los labios
mayores, atento a la presencia:
• de cambios de color (atrofia),
• edema (vulvitis, bartolinitis),
• úlceras (herpes genital, chancro) o tumoraciones
(condiloma, carcinoma).
• Separe los labios mediante los dedos pulgar e índice para
inspeccionar el meato uretral, buscando especlalmente la
presencia de prolapso de la uretra y uretritis con secreción
uretral.
• Inspeccione el clítoris y el vestíbulo y por último el orificio
vaginal, anotando la presencia de flujo (aspecto y cantidad)
y si existe protrusión de las paredes de la vagina (prolapso
vaginal).
• La exploración digital de la vagina permite obtener información acerca de enfermedades
intrínsecas de la misma, valorar los órganos y estructuras adyacentes .examinar la parte
inferior de la cavidad abdominal.
• Para inspeccionar utilizar :
• A) posición de litotomia (ginecológica).
• B) para mujeres con anquilosis de cadera o que no pueden mantenerse en otra posición por
su extrema debilidad( posición en decúbito lateral)
• Con los dedos índices y medio separe los labios mientras los inspecciona para detectar
lesiones externas, especialmente infecciones venéreas o tumores.
• en mujeres no virgenes inserte suavemente los dedos índice y medio en la vagina. Palpe la
pared de ésta mientras introduce los dedos y compruebe que es lisa, homogénea e indolora,
apreciando la presencia de posibles quistes, nódulos o masas.
• Localice el cérvix:
• A) recorra toda su circunferencia, apreciando su consistencia (firme como la punta de la nariz
en condiciones normales v más blando en el embarazo) . B)Mueva con suavidad el cuello
uterino de un lado a otro comprobando que no produce dolor o molestias a la paciente.
.
Zona de percepción del dolor Origen
Rotura esplénica
Hipocondrio izquierdo Gas en ángulo esplenico del colon
Aneurisma de aorta
Perforación de colon
Úlcera gástrica
Neumonía
Zona de percepción del dolor Origen
• Consideraciones generales
• Equipo necesario
• Zonas abdominales de referencia
• Técnicas exploratorias en abdomen
• Inspección
• Palpación :
• Palpación superficial Hígado
• Palpación profunda Vesícula biliar
• Palpación de estructuras específicas Bazo
Riñones
• Percusión Zonas herniarias
• auscultación
Equipo necesario
Para llevar a cabo una correcta exploración del abdomen es conveniente dividirlo idealmente en ;
• - nueve regiones por medio de dos líneas horizontales imaginarias, que unen las dos crestas
ilíacas y los dos rebordes costales inferiores , y otras dos líneas verticales que parten de las
líneas medioclaviculares, siguiendo los bordes laterales de los músculos rectos del abdomen.
• - en cuatro cuadrantes por medio de una línea imaginarla que se dirige desde el esternón
hasta el pubis y otra perpendicular a la anterior que la cruza horizontalmente a nivel del
ombligo. De este modo se limitan dos cuadrantes superiores supraumbilicales derecho e
izquierdo, y dos inferiores, infraumbilicales, a la derecha y a la izquierda de la línea vertical
• Descripción de la técnica
• El explorador se situara a la derecha del paciente, el cual se encuentra tendido en
decúbito supino y con el abdomen relajado (una ligera flexión de las rodillas puede
ayudar a relajar los músculos abdominales).
• sus manos deben estar templadas, ya que si están frías provocará una contractura
defensiva de la musculatura abdominal que dificultará la recogida de signos y su
interpretación.
• La palpación se llevará en dos fases:
palpación superficial y
• palpación profunda,
• Debe realizarse con la cara .palmar de los dedos, utilizando especialmente la zona
de los pulpejos por ser la más sensible . La palpación bimanual ,con una mano en
el abdomen (habitualmente la derecha y otra (habitualmente la izquierda) colocada
por detrás, en la zona lumbar entre la 12 costilla y la cresta ilíaca, se utiliza también
para palpar órganos específicos: el hígado, el bazo y especialmente los riñones
Palpación superficial
• Como se realiza
• PALPACIÓN NORMAL
Como se realiza
•
• Mientras se observa el rostro del enfermo para apreciar
cualquier gesto de dolor, se coloca suavemente la palma de la
mano sobre el abdomen con los dedos extendidos y juntos. A
continuación se desplaza la mano de manera ordenada por
todos los cuadrantes abdominales, sin perder contacto con la
piel y empezando por un punto alejado de cualquier área que el
enfermo haya indicado como dolorosa, imprimiendo una
presión suave (no sobrepasar un centímetro) y uniforme con la
zona palmar de los dedos, procurando evitar los movimientos
bruscos que pueden provocar contractura de la musculatura
abdominal
• PALPACIÓN NORMAL: debe ser :
• 1.-indolora
• 2.-características del abdomen .
• - debe palparse uniformemente blando y sin rigideces, incluso localizadas, ni defensa o
resistencia a la palpación (contracción muscular).
• - abdomen tenso por una presión brusca si las manos del explorador están frías, si el
paciente es poco colaborador o se queja por todo y si existe inflamación. También se
valorará mediante 1a palpación superficial si existe hipersensibilidad cutánea. En tal caso
el paciente puede referir una sensación de dolor exagerada al rozar su piel con los dedos
del explorador o con una punta aguda, o al levantar con suavidad un pliegue cutáneo
entre los dedos. Las zonas de irritación peritoneal específica pueden identificarse a través
de las zonas de hipersensibilidad cutánea.
• 3.-circulación complementarla abdominal, para determinar la dirección del flujo venoso
de la misma coloque los dedos índices sobre una vena, presiónela mientras separa los
dedos para vaciar el segmento comprimido; suelte uno de los índices y observe la
dirección del llenado más rápido, que se corresponde con La dirección del flujo. La
circulación venosa de retorno debe seguir una dirección ascendente por encima del
ombligo, y hacia los pies por debajo del ombligo. En caso de hipertensión portal, el flujo
tiene una dirección centrífuga y radial a partir del ombligo; en la obstrucción de la vena
cava inferior, la circulación es hacia la cabeza, desde debajo del ombligo .
Recordatorio de los objetivos de la palpación superficial
• HÍGADO
• VESÍCULA BILIAR
• BAZO
• RIÑONES
DE LAS ZONAS HERNIARIAS
HÍGADO
• HÍGADO
• a.- PALPACIÓN
• 1.- CON UNA SOLA MANO:
• 2.- TÉCNICA BIMANUAL (es mejor )
• B,- PERCUSIÓN Con el abdomen distendido, en los obesos, o cuando los múscu1os
abdominales se encuentran en tensión, la palpación a menudo es infructuosa, por lo
que deberá recurrìrse a esta técnica para delimitar el tamaño del hígado, o inclusive
la técnica del rascado, que emplea la auscultación para detectar las diferencias de
transmisión de sonido que existen entre un órgano hueco y uno sólido
• Si el hígado no es palpable, para comprobar la sensibilidad al dolor se emplea la puño
percusión hepática directa: con la palma de la mano sobre la parrilla costal inferior,
aproximadamente sobre el área que corresponde a la víscera hepática, golpee de
forma contundente pero no violenta con el puño de la otra mano . El hígado normal
debe mostrarse indoloro ante esta maniobra.
VESÍCULA BILIAR
• Murphy colecistitis
• Psoasiliaco.
•
maniobra del obturador
• consiste en demostrar la irritación de
dicho músculo (generalmente debida
a rotura de apéndice o absceso
pélvico) indicando al paciente, en
decúbito supino, que flexione la
pierna derecha a nivel de la cadera y
de la rodilla. En esta posición se fija la
rodilla con una mano y con la otra en
el tobillo se rota 1a pierna hacia
afuera y se dirige hacia la línea
media, buscando La provocación de
dolor.
• La irritación del músculo psoas-ilíaco
secundaria la a inflamación
apendicular se demostrará
provocando dolor en el cuadrante
inferior derecho por medio de la
maniobra del psoasilíaco que
consiste en indicar al paciente, en
decúbito supino, que levante la
pierna derecha, separando La
cadera, mientras el explorador se
opone al movimiento presionando la
pierna hacia la superficie de la cama.
CANTIDAD APRECIABLE DE LÍQUIDO EN EL ABDOMEN
• la ascitìs, y especialmente cuando está en tensión, no es posible evaluar
La presencia de masas o visceromegalias por medio del sistema de
palpación clásico.
• En estas circunstancias puede ser útil buscar el signo del témpano
mediante la compresión brusca con los dedos en la pared abdominal
distendida, por encima de la viscera o zona a explorar. Si existe una
visceromegalia o una tumoración, con la sacudida y desplazamiento que
ocasiona el liquido ascítico, se notará en los dedos un choque producido
por la víscera o masa al volver a la superficie después de sumergirse en
el líquido ascítico. Puede aumentarse el rendimiento de la maniobra
poniendo la mano izquierda en el plano posterior y ejerciendo presión
de indicar con una y otra mano en sentido contrario.
• Para descubrir la presencia de líquido por palpación también es útil
buscar el signo de la oleada ascítica, para lo cual se requiere la ayuda de
un explorador adicional. Con el paciente en decúbito supino el ayudante
coloca firmemente el borde de su mano y el antebrazo sobre la línea
vertical media del abdomen. EL explorador coloca sus manos a cada lado
del abdomen, en los flancos, y percute súbitamente en un lado con la
punta de los dedos, notando la transmisión de la onda líquida en los
dedos de la otra mano. La mano del explorador ayudante impide la
transmisión de La onda a través del tejido adiposo.
Características a descubrir en la palpación
de las masas abdominales
• • Localización
• Forma
• Tamaño
• Consistencia
• Movilidad a La palpación
• Desplazamiento con la respiración
• Sensibilidad
• Carácter pulsátil
• LA mano derecha del explorador se debe colocar plana sobre el
hipocondrio derecho , de manera que los dedos exploradores
(índice y medio) se sitúen hacia arriba, apuntando a la línea
clavicular media, lateralmente al músculo recto abdominal
derecho.
• A continuación, y mientras el paciente inspira profundamente,
se desplaza la mano en dirección al reborde costal hasta que
palpe el borde hepático. Aunque lo habitual en sujetos normales
es que no sea palpable, en ocasiones se puede reconocer y en
tales casos debe ser firme, indoloro, liso y uniforme. Cuando se
palpa el borde hepático la mano se debe mover de manera
pausada y sincrónicamente con la inspiración, siguiendo dicho
borde medialmente hasta delimitar todo el contorno y superficie
hepáticos por debajo del reborde costal.
La distancia desde el borde hepático al reborde costal se debe
registrar en centímetros, aunque con la experiencia no suele ser
necesario recurrir a un instrumento de medición, valorándose el
tamaño de la víscera, grosso modo, mediante la cantidad de
traveses de dedo que ocupa la víscera entre el reborde costal y
su borde libre. Así mismo se debe determinar la consistencia, si
la superficie es lisa o presenta nódulos, cuál es la sensibilidad de
la víscera y las características del borde hepático.
• En la insuficiencia tricuspídea severa se puede palpar un hígado
pulsátil, sincrónicamente con los latidos cardíacos, debido a la
expansión y contracción del parénquima hepático que recibe
una excesiva cantidad de sangre.
• TÉCNICA BIMANUAL elevando el hígado mediante presión hacia
arriba con la mano izquierda colocada en La zona lumbar (a nivel
de la 11-12 costillas), mientras se palpa el hipocondrio con la
mano derecha, o también utilizando las dos manos con los dedos
en forma de gancho sobre el reborde costal derecho ,
presionando con los dedos hacia adentro y arriba del reborde
costal al mismo tiempo que el paciente realiza una inspiración
profunda.
• Si la palpación profunda es dificultosa a causa de un grueso
panículo adiposo o de defensa muscular, el explorador puede
ayudarse poniendo una mano encima de la otra y ejerciendo una
presión con La mano de arriba mientras la de abajo se concentra
en percibir las sensaciones de la estructura hepática.
Exploración de genitales externos masculinos y
femeninos
•
AUSCULTAR SOPLOS VASCULARES Y ROCES :
• Aplicando la campana del fonendoscopio sobre la
región epigástrica, los cuatro cuadrantes y las dos
regiones lumbares, la auscultación puede descubrir
soplos secundarios a estenosis de las arterias aorta,
ilíaca, femoral y renal .
• Al auscultar la superficie de los órganos abdominales,
especialmente hígado y bazo, puede descubrirse la
presencia de roces que sugieren la inflamación del
peritoneo visceral secundarla a una infección (roce
hepático en la perihepatitis asociada la enfermedad
inflamatoria pélvica por gonococo o clamidías),
tumor (soplo o roce hepático en el hepatocarcirnoma
y cirrosis) o infarto (roce del infarto esplénico)
• PARA VALORAR VISCEROMEGALIAS.
• Si el abdomen está distendido, la
dificultad para conocer por palpación una
hepatomegalia puede obviarse mediante
la técnica del rascado, basada en la
transmisión sonora a través de órganos
sólidos.
• Para ello, se coloca la membrana del
fonendoscopio sobre el área hepática y
con un dedo de la otra mano se fricciona
suavemente la superficie del abdomen
(fig. 5.28), moviéndose en dirección al
hipocondrio derecho. Cuando se alcanza
el borde hepático con el dedo que está
rozando la piel del abdomen, el sonido
que se está auscultando cambia de
tonalidad.
• Normalmente es timpánico y son causas de
matidez del espacio de Traube, la
esplenomegalia, el derrame pleural izquierdo.
A : c normal
B: hipertensión
portal
C : obstrucción de
vena cava
hemocromatosis