ABDOMEN:

Cuadrantes del abdomen

Nueve zonas del abdomen:

  Cuando existe una lesión obstructiva en el esófago, puede haber disfagia.
 El reflujo gastroesofágico puede ocasionar pirosis.
 Estómago es reservorio de alimentos, secreta jugo gástrico (2-3L/día) y estimula el
peristaltismo con su pared muscular.
 Quimo es el material semilíquido y cremoso resultado de digestión gástrica.
 En caso de úlcera gástrica, el jugo gástrico genera dolor.
 Vaciamiento se da cuando presión intragástrica>presión de esfínter pilórico.
 Entrada del quimo al duodeno estimula secreción de enzimas pancreáticas (1-2L/día) (que
llega a su máximo 2 horas después de comer) y contracción de la vesícula.
o Lipasa, amilasa y tripsina son las principales enzimas pancreáticas.
o El quimo y las anteriores neutralizan acidez, y alivian el dolor de la úlcera
duodenal.
o En este momento se agrava el dolor por vesicula inflamada o pancreatitis.
 En insuficiencia hepática las heces son más voluminosas, pálidas, y con olores más
desagradables de lo normal.
 Hígado sintetiza bilis (1 L/día), detoxifica productos secundarios de la digestión y
metaboliza proteínas.
o Disfunción hepática  ictericia, ascitis, coma.
 En íleon se absorben ácidos biliares y vitamina B12.
 Color oscuro de las heces se debe a la estercobilina, que viene de la bilis. Cuando las heces
no se combinan con esta, se les denomina acolia. Color pálido a grisáceo.
 En colon se absorbe gran parte del agua y electrolitos remanentes.
o Entran aprox. 600ml de agua al colon y salen 200.
o Función anómala de colon lleva a diarrea o estreñimiento.
o Obstrucción  dolor intenso.
o Tumores pueden causar obstrucción o hemorragia.
 Sacos aneurismáticos pueden causar hemorragias.

Síntomas específicos:

 Dolor: Probablemente el más importante. Aunque neoplasias pueden no ser dolorosas, la

mayoría de los problemas abdominales sí lo son. Puede ser por irritación de la mucosa,
espasmo de músculo liso, irritación peritoneal, edema capsular, o estimulación directa de
los nervios. Se puede dividir en 3 categorías:
o Visceral: Cuando órganos huecos como vesícula o estómago se contraen por
ejemplo, y estiran sus paredes (cápsula de hígado o bazo). Es un dolor difícilmente
localizado. Puede describirse como sordo, persistente o quemante. Cuando es
intenso puede acompañarse de náuseas, vómito y sudoración.
Puede ser referido como retortijones. El paciente puede sentirse más frío, p´álido
o Parietal: Por inflamación del peritoneo. Muy intenso, localizado incluso al grado de
conocer el órgano afectado. Pacientes suelen acostarse en la cama inmóviles para
no causarse más dolor.
o Referido: Se origina en los órganos internos pero el paciente los refiere como en la
pared abdominal o torácica, hombro, mandíbula, u otras zonas inervadas por los
nervios somáticos. El dolor suele iniciar en zonas inervadas por nervios somáticos
que entran en la médula espinal en el mismo segmento que los nervios sensoriales
del órgano que produce el dolor. Es común que el dolor en hombro derecho
puede ser por colecistitis aguda, dolor testicular por cólico renal o apendicitis.
Zonas frecuentes de dolor referido.

En cuanto a las preguntas que se deben hacer, deben ir enfocadas a localización, desde cuándo,
cuánto, cuánto dura, qué lo alivia, que lo empeora, etc.

A qué hora comenzó, qué estaba haciendo, cronología precisa.

El dolor intenso que despierta a alguien suele deberse a perforación de tubo digestivo.

DOLOR EN EPIGASTRIO: Preguntar si agudo o crónico, observar movimientos, intensidad, etc. En

pacientes de edad avanzada puede ser infarto, malformación de la aorta. Dolor en esta zona
puede ser por IAM, ERGE o colecistitis por ejemplo en parte superior derecha y media del
abdomen.

En dolor preguntar intensidad también, con qué agrava (comidas, alcohol, estrés), con que remite,
si utiliza medicamentos, etc.
  Dispepsia: Dolor crónico recidivante en epigastrio. Asociado a flatulencias, pirosis,
sensación de saciedad. Puede ser por retraso de vaciamiento gástrico, gastritis, H. pylori,
enfermedad ulcerosa péptica.
 Enfermedad por reflujo gastroesofágico: Pirosis y reflujo o regurgitación. Sus criterios
diagnósticos son pirosis, reflujo ácido o regurgitación; o daño en la mucosa visible en
endoscopía. Los factores de riesgo incluyen reducido reflujo salival, prolongación de
eliminación del ácido, hernia hiatal, algunos medicamentos.
 Pirosis: Dolor o molestia urente retroesternal que quema y que puede subir hacia la boca y
que sucede cada semana o más a menudo. Suele agravarse con alimentos como chocolate,
zumos, cítricos, café, cebolla, menta, alcohol; o incluso al agacharse hacia adelante, hacer
ejercicio, levantar peso o tumbarse en decúbito supino. (A veces referido como que “se
regresa la comida”).
 Datos de alarma para hacer endoscopía: Dificultad para deglución (disfgia), dolor con
deglución (odinofagia), vómitos recidivantes, PÉRDIDA DE PESO, manifestaciones de
sangrado intestinal, anemia, masas palpables e ictericia.

HIPOGASTRIO/ABDOMEN BAJO

 Dolor en cuadrante inferior derecho que migra de zona periumbilical suele indicar
apendicitis.
 En mujeres considerar enfermedad inflamatoria pélvica, rotura de folículo ovárico y
embarazo ectópico.
 Dolor espasmódico que se irradia hacia alguno de los cuadrantes inferiores puede ser por
cálculos renales.
 Lado izquierdo asociado a masa palpable  diverticulitis.
 El dolor abdominal difuso sin peristaltismo, pero con rigidez, defensa o rebote en la
palpación, es indicativo de una obstrucción del intestino delgado o grueso.
 El dolor abdominal inferior crónico:
o Preguntar por cambios en hábitos intestinales. En cáncer de colon 
estreñimiento y masa palpable, además de pérdida de peso. Preguntar cronicidad
(Varios meses, semanas, años). El estrés también cambió los hábitos intestinales.
Cambios en consistencia.
o Dolor intermitente por 12 semanas en los últimos 12 meses que se alivia con
deposición, cambio de ritmo intestinal o cambio en la forma de las heces sin
alteraciones bioquímicas ni estructurales son síntomas del síndrome del intestino
irritable.
 Características del dolor de algunas afectaciones:
o Dolor por apendicitis inicia alrededor del ombligo y se irradia a fosa ilíaca derecha
en 1-3 h.
o Úlcera gástrica perforada=urente.
o Aneurisma disecante=desgarrante
o Pielonefritis=dolor sordo
o Cólico biliar o renal=calambre.
 Hora de presentación de los factores que alivian o exacerban el dolor:
o Úlcera péptica gástrica se presenta 30-60 minutos después de comer.
 o Úlcera péptica duodenal: 2-3h después de comer o antes de la siguiente comida.
o Alimento mitiga el dolor en úlceras duodenales.
o Perforación de úlcera duodenal hacia el páncreas puede provocar dorsalgia y
parecer problema ortopédico.
 Dolor ureteral es sumamente intenso y de tipo cólico: El paciente no encuentra posición
cómoda, el dolor es por distensión súbita del uréter y la pelvis renal y por lo general se
debe a una obstrucción aguda, como cálculo renal. En caso de este dolor investigar si hay
presencia de fiebre, escalofríos o hematuria para descartar una infección.
 Distensión abdominal: Puede estar provocada por producción de gas o ascitis. Puede ser
por absorción deficiente, colon irritable, aerofagia. La ascitis puede ser por cirrosis,
insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión portal, peritonitis o neoplasias.
 Náuseas: Ganas de vomitar.
 Arcadas: Espasmo involuntario del estómago, diafragma y esófago que procede y culmina
en el vómito.
 Vómito: Expulsión violenta del contenido gástrico fuera de la boca. Frecuentes pueden
generar desgarros en el esófago, hematemesis, marcas de dientes en la mano si es
provocado.
 Regurgitación: Expulsión del contenido esofágico o gástrico sin náuseas ni eructos.

Características del vómito:

 Vómitos y dolor indican obstrucción.

 Olor fecal se observa en la obstrucción del intestino delgado y en las fístulas gastrocólicas.
 Preguntar concretamente si el vómito tiene sangre y cuánta.
 Jugo gástrico es transparente y mucoide.
 Es normal que haya pequeñas cantidades de bilis (verdosa/amarillenta).
 Poso de café por bilis es vómito parduzco o negruzco que hace pensar en sangre
modificada por ácido gástrico. Este es conocido como hematemesis.
Disfagia:

 Dónde se presenta la molestia, si es con sólidos (trastornos estructurales como estenosis o

neoplasias), líquidos (considerar alteraciones dinámicas o de motilidad) o ambos.
 Hay que establecer la cronología.

Odinofagia:

 Úlceras esofágicas por radiación.

 Ingestión de cáusticos (alcalinos o ácidos)  quemaduras  sonda.
 Infección por cándida, CMV, VHS, con o sin infección por VIH. Hérpes simple puede ser,
pero es más raro.
 Fármacos: Ácido acetilsalicílico y otros AINES  alteraciones de la mucosa  úlceras.

Diarrea: Evacuaciones en mayor cantidad o disminución de la consistencia.

Estreñimiento: Lo contrario, disminución de la cantidad de evacuaciones y aumento de

consistencia. Se dice que deposiciones pueden llegar a ser hasta de 2 veces por semana.

Escala de Bristol: Escala para descripción de las heces.

Las heces normales están entre 3 y 4.

 Diarrea aguda suele estar producida por infecciones transmitidas por alimentos y las
crónicas por otras enfermedades, por ejemplo, Crohn o colitis ulcerosa.
  Hay que averiguar si hay moco, pus o sangre, si hay pujo o tenesmo.
 Insuficiencia pancreática se asocia a evacuaciones espumosas.

Preguntar por:

 Viajes recientes, cambios en alimentación, medicación actual,

Obstipación=obstrucción intestinal.

Color de las heces:

 Melena: Color negro como alquitrán (sangrado de tubo digestivo alto).

 Hematoquecia: Heces de color rojo o pardo (sangrado de tubo digestivo bajo).
 Amarillentas pueden ser normales de acuerdo con la dieta.
 Rojo: Betabel, sangre, hemorroides, estreñimiento.
 Plata (signo de Thomas): Cáncer en ampolla de váter. Combinación de acolia y melena.
 Claras: Problemas hepáticos o biliares.

 Sangre mezclada con las heces o se queda en la superficie.

Rectorragia:

 Sangre brillante
 Sangrado del recto

También al examinar o preguntar sobre las características de las heces es importante averiguar si
hay moco, pus o sangre, tenesmo, dolor, retortijón, esteatorrea, espuma, maloliente. También
preguntar si se toma medicamentos al momento del interrogatorio o la observación, viajes
recientes, cambios de patrones alimentarios, hábito intestinal basal y factores de riesgo de
inmunosupresión. En constipación sospechar de anticolinérgicos, bloqueadores de los canales de
calcio, suplementos de hierro y opiáceos. Igual puede ser por diabetes, hipotiroidismo,
hipercalcemia, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson y esclerosis sistémica.

CLASE 25/03/2022
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA:

 Abdomen suele dividirse con líneas imaginarias en 4 cuadrantes o 9 secciones.

 Algunos hematomas en ciertas localizaciones pueden dar sospecha de pancreatitis.
 Músculos con ligera separación puede generar protrusión de asas intestinales.
 Para sospecha de apendicitis se debe hacer tomografía.

 Cuadrantes del abdomen

  Nueve zonas del abdomen:

Exploración:

 Se recomienda en sentido de manecillas del reloj.

 Riñones y duodeno es difícil palparlos porque son retroperitoneales, a menos de que haya
masas. En niños es un poco más fácil.
 Se deben buscar organomegalias, y en caso de no encontrarse se debe poner en la historia
clínica.
Cuadrante Superior Derecho:

 Es posible palpar o auscultar la aorta abdominal.

Cuadrante Superior Izquierdo:

 Bazo se puede palpar en esplenomegalia. En niños debe ser ligeramente palpable de

forma normal.

Vejiga:

 A veces se puede palpar por encima de la sínfisis del pubis cuando se distiende por la
orina.
 Puede contener hasta 300ml de orina.
 Expansión vesical estimula necesidad de orinar y la micción.
 Al explorar la vejiga es difícil palparla si está vacía. En caso de que haya disfunciones de
músculos detrusores o alteraciones neurológicas, y constante distensión.
o La presión intrauretral depende del tono del músculo liso del esfínter uretral
interno, del grosor de la mucosa y en caso de mujeres, del soporte de la vejiga.
o Sensación de querer orinar inicia al acumular aproximadamente 150 ml.
 Musculatura esquelética de la vejiga puede detener la micción.

Riñones:

 Prueba de Giordano/puñopercusión para saber si hay irritación en riñones.

Fisiología:

 Estómago=Almacén para reserva de alimentos.

 Obstrucción en esófago  disfagia.
 Mucosa del estómago  2-3L/Día de jugo gástrico.
 En caso de sonda en íleon para alimentación no se da absorción de Fe.
 Quimo es el material semilíquido y cremoso que resulta de digestión gástrica.
 En caso de úlcera gástrica se genera dolor al momento de comer, porque el ácido la irrita.
 Vaciamiento gástrico debe mantener cierto ritmo para que haya absorción correcta, pero
que no haya distensión y sensación de saciedad constante o náuseas. Los bebés tienen
vaciamiento gástrico más rápido.
 Quimo llega al duodeno y estimula liberación de enzimas pancreáticas.
 Si el dolor abdominal es posterior a la ingestión de alimentos puede orientar a litiasis por
ejemplo.
 En caso de obstrucción intestinal se dan vómitos con olor fecaloide por combinación con
bilis, lo que daría también acolia y esteatorrea.
 Secreción de bilis es de 1L/día.
 Afectación de hígado  ictericia, acolia.
 El color oscuro de las heces está dado por estercobilina que deriva de la bilirrubina. Puede
ser adquirido o congénito (atresia de la vía biliar  acolia, ictericia, hepatomegalia).
 En colon se absorbe la mayor parte del agua. Aproximadamente entran 600ml de agua, y
solo salen 200.
 o Pueden afectar el colon: Giardia, rotavirus.
o Estreñimiento y prolongar la defecación es un factor de riesgo para cáncer de
colon.

INTERROGATORIO:

Signos y síntomas frecuentes:

 Trastornos gastrointestinales:
o Indigestión
o Náuseas
o Vómitos
o Pérdida de apetito
o Saciedad precoz
o Disfagia
o Odinofagia.
 Trastornos urinarios y renales: Disuria, dolor suprapúbico, titubeo o disminución el chorro
urinario, incontinencia urinaria, poliuria, nicturia, oliguria/anuria, hematuria, dolor renal
en los flancos, cólico ureteral.
 Causas de dolor abdominal: ERGE, cáncer de estómago, colecistitis aguda, apendicitis
aguda, úlcera péptica y dispepsia, cólico biliar, pancreatitis aguda, pancreatitis crónica
 Tipos de dolor abdominal:
o Visceral: Contracción de órganos huecos. Los sólidos también sobre todo al
distender su cápsula. Es poco localizado. P. ej. Isquemia mesentérica. Dolor tipo
cólico.
o Dolor parietal: Es más constante. Los pacientes refieren como que les pegan. Es
más localizado.
o Referido: En otro sitio (p. ej. En cinturón).

Ictericia: Se presenta cuando bilirrubina de >2mg. Aunque no siempre es equivalente la elevación

de la bilirrubina a la gravedad.

 Principalmente se ve en mucosas, piel y escleróticas. Se da por aumento de concentración

de bilirrubina. Normalmente los hepatocitos la conjugan para que sea soluble en agua y
poder eliminarla.
 Puede darse por 4 causas:
o Aumento de producción de bilirrubina, disminución de captación por los
hepatocitos, disminución de la capacidad del hígado para conjugarla y por
disminución de la excreción biliar.
 Puede ser diferente entre edades.
 En niños puede haber ictericia por hemólisis, por no poder metabolizar leche materna.
 Puede ser por atresia de vías biliares, hepatitis infecciosas (VHA, VHB, VHC) (A y C
generalmente no inician con ictericia) (A veces adultos presentan mayor ictericia que los
niños en hepatitis A) (observar manifestaciones como hepatomegalia, náuseas, aversión
por el cigarro).
  Hiperbilirrubinemia puede ser directa o indirecta. En las primeras semanas de vida se
tratan con fototerapia, fenobarbital.
 Ictericia puede ser intrahepática o extrahepática.
 Siempre hay que revisar función hepática cuando hay ictericia (Hepatitis A eleva
transaminasas hasta 20 o 50 veces).
 Hepatitis puede no ser viral, también puede ser autoinmune o por fármacos.
 Coluria orina color coca. Acolia heces blancas o descoloridas.
 Hepatitis puede generar prurito por acumulación de bilirrubina en zonas donde no
deberían de estar. Generalmente se da cuando hay obstrucción.
 Dolor por distensión de cápsula.
 Factores de riesgo para hepatopatías:
o Hepatitis virales: Viajes recientes, comidas con higiene deficitiaria, uso de drogas
intravenosas, transfusiones previas a 1992, consumo de mariscos crudos.
o Otros virus: Niños CMV, rubéola.
o Cirrosis hepática: Alcohol.
o Tóxica: Medicamentos, solventes industriales, toxinas ambientales o anestésicos.
o Enfermedad o cirugía de vía biliar: Obstrucción de vía biliar.
o Enfermedades hereditarias: Antecedentes familiares, preguntar por evolución e
historia clínica. Por ejemplo, anillo Anillo de Kayser-Fleischer (por depósito de
cobre).
 Hepatitis viral: Malestar general, vómitos (preguntar por evolución y frecuencia), fiebre,
escalofríos, pérdida de peso.
 Ictericia de aparición lenta  acolia, coluria.
 Ictericia con fiebre y escalofríos se considera colangitis hasta probar lo contrario.

Masas abdominales: Hernias, tumores, plastrones. Por perforación intestinal.

 Hernias:
o Hernia abdominal es una protuberancia de la cavidad peritoneal por prolapso de
contenido peritoneal hacia afuera. Puede ser epiplón, intestino o pared de vejiga.
o Se debe buscar que no haya cambios de coloración ni palpitaciones.
o Hernia abdominal puede ser inguinal, femoral, umbilical o interna en función de su
ubicación.
o Hernias pueden darse en recién nacidos porque no se ha cerrado pared
abdominal. Hasta los 3-6 meses se debe cerrar de forma normal.
o Diástasis de órganos internos en Síndrome Down, por lo que pared abdominal
podría no “cerrarse” correctamente (diástasis es separación anormal entre rectos
del abdomen).
o Hernia inguinal: En zona inguinal, bolsa escrotal.

Tracto urinario:

 Preguntar más o menos cantidad, cuántas veces orina, si tiene dificultades para orinar,
que tenga mucha urgencia, que haya mojado la ropa interior, que se quede con la
sensación de vejiga llena (tenesmo).
 La tos repentina, risa o estornudo puede provocar escapes de orina o incluso micción.
Hasta alrededor del 50% de las mujeres sin hijos refieren escapes de orina.
 En hombres mayores preguntar:
o Dificultad para iniciar micción, chorros intermitentes, cambios en fuerza o
volumen, detiene su chorro a mitad de la micción. (Próstata).
 Trastornos del tracto urinario se pueden dar molestias a nivel abdominal o lumbar, por eso
preguntar si se irradia dolor, donde inicia (vejiga sobredistendida puede generar dolor,
náuseas y vómitos). Fiebre y escalofríos indican más una infección.
 Disuria: Dolor al orinar, sensación de ardor, dificultad para orinar, presión en la uretra,
ardor en labios irritados, ardor proximal al glande. Pueden ser datos de cistitis, uretritis,
cuerpos extraños, cálculos, tumores, etc.
 Urgencia urinaria: Sensación de “orinar ya”.
 Poliaquiuria: Orinar con mayor frecuencia.
 Poliuria: Mucha orina. Aumento significativo en 24 h.
 Nicturia: Frecuencia urinaria nocturna. El paciente se despierta más de una vez. Preguntar
si toma bebidas diuréticas como té, café, refresco, Jamaica, o incluso por la cantidad de
líquidos que toma.
 Incontinencia urinaria: Se vence resistencia y hay micción indeseada.
o De esfuerzo: Cuando presión abdominal hace que la presión de la vejiga aumente
tanto que se da fuga involuntaria de la orina.
o Imperiosa: Necesidad de orinar urgente se sigue de fuga involuntaria inmediata.
o Por rebosamiento: Trastorno neurológico u obstrucción anatómica limita el
vaciado hasta que se ha dilatado en exceso.
o Funcional: Por alteraciones cognitivas, problemas musculoesqueléticos e
inmovilidad.
 Hematuria: Sangre en orina. Preguntar a las pacientes si no está menstruando. (Investigar
traumatismos, fiebre, escalofríos, hacer EGO (leucocitos, nitritos, esterasa leucocitaria,
bacterias), qué estaba pasando antes de la hematuria, se pueden hacer ultrasonidos, etc.
En adultos podemos pensar más comúnmente en ITS (raro pero sí pueden dar hematuria),
masas, cálculos.
o Macroscópica: Se reconoce a simple vista.
o Microscópica: Solo se detecta en análisis microscópico, con tono rosado o
parduzco.
 Color de la orina también puede cambiar por alimentos o medicamentos. Piracinamida,
etambutol pueden generar coloración anaranjada en orina y escleróticas.
 Preguntar si hay cólico:
Cólico nefrítico: En el flanco o bajo el reborde costal
posterior, cerca del ángulo costovertebral. A veces
se irradia a la cara anterior hacia el ombligo.

Dolor ureteral: Intenso y cólico, se origina en ángulo

costovertebral y se irradia por el tronco hasta el
cuadrante inferior del abdomen o por la parte
superior del muslo a los testículos o labios mayores.

Inspección del abdomen:

 A simple vista: Embarazo, abdomen globoso, hematomas, ascitis, estrías, peristaltismo,

cicatrices, color de las estrías.
o Distensión: Gas
o Ascitis: Cirrosis, insuficiencia cardíaca congestiva.
o Estrías:
 Violáceas: Cushing
 Claras: Pérdida/ganancia de peso
 Inspección del abdomen puede ser dinámica y estática: Que tosa
 Lugares de cicatrices quirúrgicas:
 Contorno del abdomen: Plano, redondeado, protuberante,
excavado, etc.
 Venas dilatadas: Cirrosis hepática, síndrome de vena cava inferior.
 Exantemas/equimosis: Hemorragia intraperitoneal o
retroperitoneal.
 Ombligo: Observar contorno, localización, inflamación,
protrusión, hernias, higiene, etc.


 Ascitis: Acumulación de líquido en la cavidad abdominal. Es visible el movimiento del
líquido cuando el paciente se mueve.

Signo de Grey-Turner: Equimosis cutánea de

los flancos a nivel lumbar.

Signo de Cullen: Color azulado del ombligo

secundario a hemoperitoneo (por
pancreatitis por ejemplo).

 Distribución de las venas en el abdomen

generalmente es poco perceptible, pero cuando
hay dilatación ya no es normal. Venas se pueden
dilatar y verse a simple vista por ejemplo por
obstrucción de la vena cava inferior.
  Asimetría indica organomegalia o
masas.

Inspección de abdomen:

 Paciente debe estar recostado en

cama. Se le puede pedir al paciente
que tosa mientras se inspecciona cierta
zona. Aumento de la presión
intraabdominal puede generar
protrusiones repentinas.

Auscultación: (Va después de la observación).

 Aporta información sobre la motilidad intestinal.

 Ruidos peristálticos son de 8-10 ruidos/min son lo normal. Silencio por más de 2 minutos
indica ausencia. Disminución con náuseas, vómitos se vuelve más preocupante y hay que
investigar más.
 Ruidos de lucha: Intestino intenta empujar más y se escucha tono “metálico” en caso de
obstrucción.
 La auscultación puede revelar soplos o ruidos vasculares parecidos a los soplos cardíacos,
sobre la aorta y las otras arterias del abdomen.
 Pasos para auscultación:
o Colocación del diafragma en el
abdomen suavemente.
o Auscultar ruidos intestinales en
los cuadrantes o 9 sectores del
abdomen.
o Ruidos normales van de 5-
34/min. Son ruidos de chasqueo
o borboteo. Borboteo
prolongado corresponde a
“rugidos” del estómago.
o Ruidos pueden estar alterados
en diarrea, obstrucción
intestinal, íleo paralítico y
peritonitis. Ya sea que estén
aumentados o disminuidos.
  Signo de la ola: Para ascitis, se pone una mano en el centro del
abdomen y con otra se empuja desde un lado hacia otro.
 En caso de situs inversus, se invierte la localización de las estructuras
anatómicas.

Percusión: Ayuda a evaluar la cantidad y distribución de gas en el abdomen, identificar masas o

calcular tamaños.

 Timpanismo suele predominar por presencia del gas en el tubo digestivo, pero también
hay distribuidas algunas zonas de matidez por líquido, heces u órganos.

En este caso, las masas visibles del

lado derecho son las heces
induradas en el colon
descendente, lo que daría un
sonido más mate de lo normal.

 Zonas de matidez: Útero gestante, tumor ovárico, vejiga distendida, hepatomegalia o

esplenomegalia.
 En caso de matidez en ambos flancos debe obligar a hacer estudios adicionales en busca
de ascitis.

Palpación: Puede ser superficial o profunda.

 Profunda: Se utiliza generalmente ambas manos para hacer más presión e identificar
estructuras, bordes.
 Superficial/suave: Ayuda a detectar sensibilidad abdominal, resistencia muscular y algunos
órganos y masas superficiales. También puede tranquilizar o relajar al paciente.
 Al observar resistencia hay que ver si es por cosquillas, porque el paciente se siente
incómodo, por dolor, etc. En caso de que un paciente sea muy sensible a las cosquillas se
puede colocar la mano del paciente entre las del examinador al palpar.
 Descartar dolor de rebote y signos dolorosos frecuentes.
 En irritación peritoneal generalmente puede haber dolor al soltar o dejar de hacer presión
e incluso irradiarse al lado contralateral.
Masas abdominales: Pueden clasificarse en:

 Fisiológicas: Útero gestante por ejemplo.

 Inflamatorias: Diverticulitis del colon.
 Vasculares: Aneurisma aórtico-abdominal.
 Neoplásicas: Cáncer de colon.
 Obstructivas: Vejiga distendida o dilatada.

Evaluación de posible peritonitis:

 Abdomen agudo: Las causas incluyen

apendicitis, colecistitis y perforación de la
pared intestinal.
 Hepatomegalia se puede palpar el hígado
debajo del reborde costal.
 Signo de Murphy: Sugestivo de colecistitis
aguda.
 Signo de Adam:
 Signo de Rovsing: Dolor al presionar fosa ilíaca
derecha (simétrico del punto de McBurney).
 Signo de Blumberg:
 Esplenomegalia: Bazo se palpa debajo del
reborde costal. 6ta costilla hasta reborde
costal de forma normal.

Hígado: Su exploración directa es difícil porque la caja torácica lo cubre. Su tamaño y forma puede
estimarse por percusión y palpación. La presión hecha con la mano permite evaluar su superficie,
consistencia y sensibilidad.

 Medir la extensión vertical de la matidez hepática: En la línea media clavicular derecha se

debe percutir de forma suave a moderada comenzando desde debajo del ombligo, donde
aún haya timpanismo, hasta llegar a donde haya matidez en dirección superior. Identificar
la línea inferior de matidez, luego localizar la línea de matidez superior comenzando desde
el timpanismo pulmonar. Ahora para identificar los límites laterales se debe comenzar a
parcutir desde la línea del pezón en dirección horizontal desde los pulmones hasta la
matidez.
  Para palpar el abdomen se
recomienda sostener con la mano
izquierda las costillas 11 y 12 y los
tejidos blandos adyacentes, mientras
que con la derecha se hace presión
con las yemas de los dedos por
debajo del reborde costal. Algunos
dicen que en dirección cefálica, otros
que más oblicua. Se pide al paciente
que haga una inspiración profunda
para palpar mejor. Una vez se sienta, se debe disminuir la presión ejercida para tratar de
palpar la cara anterior de este. En condiciones normales el hígado es blando, agudo,
regular y con superficie lisa, y doler ligeramente. Si es duro e irregular es anormal.
 Otra forma de palpar el hígado es con
la técnica del gancho: Presionando
con las yemas en dirección del
reborde costal, pidiendo inspiración
profunda nuevamente, se palpa el
borde hepático.

 Signo de Murphy: Palpación en

hipocondrio izquierdo, se pide al
paciente inspirar, y como el diafragma
empuja hacia abajo el hígado y la
vesícula, si hay inflamación,
interrumpe de repente los esfuerzos
inspiratorios por el dolor.

Bazo: Esplenomegalia  desplazamiento de su vértuce hacia abajo y hacia la línea media,

reemplazando el timpanismo del estómago y el colon por su matidez de órgano sólido.

 Percusión: Si se ve matidez con percusión, la palpación detecta esplenomegalia en el 80%

de los casos. Esplenomegalia es palpable aproximadamente 2cm por debajo del reborde
costal izquierdo en inspiración profunda.

Riñones: Retroperitoneales y normalmente no palpables.

 Aumento de tamaño: Hidronefrosis, quistes y tumores.

  Disminución de tamaño: Poliquistosis renal (si es bilateral),
 Palpación: Se pone la mano en debajo del reborde costal en la espalda, con yemas cerca
del ángulo costovertebral, se “levanta” y desplaza el riñón en sentido anterior, colocando
la otra mano en cuadrante superior del abdomen lateral al músculo recto, se pide al
paciente que inspire profundo y en punto de máxima inspiración se coloca la mano del
abdomen con firmeza y en profundidad para tratar de “agarrar” el riñón entre las 2
manos. Luego se pide al paciente que espire y deje de respirar un momento, se suelta la
mano de la espalda y se debe sentir el retorno del riñón a su posición con la mano del
abdomen.
 Prueba de Giordano o puñopercusión: Colocar palma de una mano y percutir con la otra
en puño. El dolor puede indicar pielonefritis o causa musculoesquelética.

Vejiga: Normalmente no se puede palpar, a menos que esté distendida sobre el pubis. Su bóveda
es lisa y redonda.

 Distensión: Puede ser por orina, obstrucción de salida por estenosis uretral o hiperplasia
de próstata, medicamentos y trastornos neurológicos.
 Dolor suprapúbico es común en infección vesical.

Aorta:

 Se puede palpar al presionar firmemente y en profundidad el epigastrio ligeramente a la

izquierda de la línea media. Se sienten las pulsaciones aórticas.
 En mayores de 50 años se puede evaluar la anchura de la aorta presionando en
profundidad en el epigastrio con una mano a cada lado de la aorta.

Hallazgos patológicos:

 Dolor de apendicitis inicia periumbilical, y se

irradia a fosa iliaca derecha (punto de
McBurney) en 1-3 horas, aumentando con la tos.
Personas con edad avanzada refieren este
patrón menos comúnmente.
 Signo de Rovsing: Dolor al retirar dedos
rápidamente después de hacer presión en fosa
ilíaca derecha.

 Signo del Psoas: Dolor al contraer el psoas por

inflamación secundaria a irritación del apéndice.
  Signo del obturador: Pronación del muslo y
flexión de la pierna (como posición para
meditar) genera dolor en hipogastrio derecho.

Tacto rectal: Ayuda a descartar hemorroides, evaluar si hay heces retenidas, tono, diferenciar
apéndice normal de anormal. Se recomienda que el paciente no haya ido al baño previamente y
que tampoco tenga ganas de ir al baño para evitar desencadenar el
reflejo de evacuación.

 De preferencia se usa dedo índice de la mano dominante.

 Posición:
o Decúbito lateral izquierdo (de Sims) con piernas y
muslos en flexión. Usado en pacientes débiles y
encamados.
o Bipedestación con paciente recargado hacia
adelante.
o Litotomía modificada (parto) en caso de que el
paciente no pueda ponerse de pie.
 Se debe separar los glúteos para facilitar el acceso.
 Se le debe pedir al paciente que puje para observar si
protruyen hemorroides y para evaluar el tono del esfínter.
 Examinador debe usar guantes en ambas manos.
 Se puede buscar también por signos de inflamación en la
zona, excoriaciones, fisuras, nódulos, fístulas, cicatrices,
tumores y hemorroides.
 La palpación se debe hacer insertando el dedo todo lo que
sea posible.
 Se deben palpar las paredes laterales, posterior y anterior.

Hernias ventrales:

 Se observan en la pared abdominal.

 En caso de que no sea visible, se puede pedir al paciente que separe la cabeza y los
hombros de la cama, lo que hará que protruyan.
 Umbilical: Protrusión a través del anillo umbilical.
 Postincisional: A través de cicatriz quirúrgica.
 Epigástrica: Protrusión pequeña en la línea media a través de un defecto en la línea alba
entre apófisis xifoides y ombligo.
Prueba de sangre oculta en heces o prueba de Guayaco: Se pone una muestra de heces en tarjetas
especiales recubiertas con guayacol y las revisan los médicos o los laboratorios. Se añade un
reactivo en las tarjetas y el guayacol hace que la muestra de materia fecal cambie de color. Si hay
sangre en la materia fecal, el color cambia muy rápido. La sangre puede indicar cáncer colorrectal
o de otros problemas como pólipos, úlceras o hemorroides.

Prueba de sangre oxigenada: En una muestra de heces si se pone sangre oxigenada y salen
burbujas indica sangre en heces.

SIGNOS Y SUS PATOLOGÍAS EN ABDOMEN

Signo de Aaron, Bassler, Blumberg y Carnett.

GENITOURINARIO MASCULINO:
Anatomía y Fisiología:

 Al describir a los pacientes hay que

mencionar si hay circuncisión. La
circuncisión disminuye la incidencia de
infecciones y transmisiones a las parejas.
 Al describirlo y observarlo es importante
ver la simetría, tamaño, secreciones, etc.
 Los ejercicios de retraimiento del
prepucio no se recomiendan
actualmente.
 Los testículos son fuentes de producción
de hormonas. Es importante que estén
sanos para que haya desarrollo hormonal
adecuado.
 La GRH, LH y FSH participan en este ciclo
y equilibrio de las hormonas reguladoras.
 Estas hormonas también influyen en el
crecimiento de los órganos genitales
externos, en próstata, vello púbico.
 Los hombres también tienen, aunque en
menores cantidades, hormonas femeninas.
 El escroto es la bolsa que contiene a los
testículos. Es importante observar si no hay
alguna acumulación anormal de líquido,
masas, etc. En la exploración se puede usar
la transiluminación. Transiluminación
positiva es cuando se ve anaranjada.
 Epidídimo: No se siente tan sólido como el
pene.
 Durante la eyaculación, el conducto deferente transporta el esperma desde la cola del
epidídimo hacia la uretra y el pene.
 Las características del semen son importantes también. Coloración, olor, consistencia. Al
abordar infertilidad es importante considerar el conteo, características de estos, etc.
 Aparte del testículo están también el conducto deferente, conductos sanguíneos, etc.
 Cuando hay una torsión testicular, afectando los vasos, y provocando pérdida del
testículo.
 Criptorquidia se puede detectar in útero y la corrección también puede ser de esta forma.
 Función sexual masculina depende principalmente de la testosterona.
 Erección es por ingurgitación de los cuerpos cavernosos. Se puede dar por estímulos
visuales, auditivos o eróticos. Aumento de óxido nítrico y activación de GMPc, disminuye
la entrada de calcio, y así la contracción de músculo, propiciando la erección.
  Priapismo es una erección persistente y dolorosa del pene que no se debe a excitación
sexual. Por ejemplo, intoxicación de araña capulina o alacrán, anemias, leucemias. Puede
ocasionar algunas trombosis.
 Próstata: Tamaño de 2 almendras. Mide 3-3.5 cm. Hay que tocar la textura y tamaño en
tacto rectal.
o En la línea media está la uretra posterior.
o Está dividida en lóbulos. El cáncer de próstata se da en el lóbulo posterior.
 Cambios de flujo urinario:
o Polaquiuria:
o Nicturia:
o Hiperplasia prostática: Una de las causas más frecuentes de la disminución del
chorro urinario.
o Síntomas consisten en polaquiuria, nicturia, urgencia, chorro débil o intermitente
y sensación de vaciado incompleto.
 La hipertrofia prostática importante el paciente no puede orinar por más que lo intenta,
generando que el paciente requiera un catéter o temporal o permanente.
 La mayoría de las enfermedades vesicales da estas manifestaciones.
 Las revisiones de los ganglios linfáticos
del nivel inguinal se deben explorar. En
situaciones normales no son palpables.
o El tamaño, contornos, cambios
de coloración, etc. Adenopatías
cervicales, axilares e inguinales
 infección sistémica o
tumoración generalizada,
infección por VIH en etapas
iniciales.
 El conducto inguinal es casi paralelo al
ligamento inguinal:
 Hernias inguinales:
o Indirectas: Aparecen a cualquier edad, generalmente con factor congénito
predisponente, raramente bilaterales, en hombres puede descender hasta el
escroto, es más difícil reducirlas. Se forman en el anillo interno.
o Directa: Son raras en pacientes jóvenes, siempre adquiridas (cirugía, traumatismo,
carga de peso), es más frecuente que sean bilaterales, dilatación del triángulo de
Hasselbach. Se forman en la parte medial del conducto inguinal por debilidad.
 Además de las hernias inguinales también hay femorales o crurales, que son más bajas. Al
encontrar asas intestinales en el escroto es generalmente por hernias femorales. También
tienden a encarcelarse más frecuentemente.

Interrogatorio:

 Explicar al paciente que estas preguntas son importantes, y que es información

confidencial.
 Preguntar por ejemplo:
o Qué opina de las relaciones sexuales. Si las tiene o no, si está satsifecho, qué opina
de su rendimiento, si no lo hacen por razones de salud u otra causa. Si pueden
obtener y mantener una erección
o Si hay alguna situación donde las erecciones sean anormales, o si en otras sí las
puede mantener más tiempo.
o Preguntar por cuestiones de traumas, psicológicas, de preferencias, etc.
o La disfunción eréctil: Alteraciones vasculares, hormonales, psicológicas, etc.
o Cuánto tiempo dura el coito, satisfacción de la pareja.
o Secreciones o manchas en la ropa, cantidades, si se acompaña de molestias como
fiebre, prurito, dolor.
o Exantema o lesiones en el área.
o Hipertensivos pueden afectar la función eréctil como los antihipertensivos,
antidepresivos, antiandrogénicos, antagonistas del receptor histamínico de tipo 2,
drogas, alcohol (porque es depresor del sistema nervioso), tabaquismo.
o Preguntar por ulceraciones, bultos, tumefacción, etc.
o Prácticas: Sexo oral, anal, dolor de garganta.
o Diarrea, rectorragia, prurito, salida de pus, abscesos,
o Anticonceptivos.
o Autoexploración del pene, testículos y área inguinal.
 Enfermedades de transmisión sexual: Preguntar si se conocen ellos mismos con un
diagnóstico o a su pareja.
o VHC:
o VIH:
o Clamidia:
o Sífilis o chancro: Se ve como medio ulcerado, elevado, 30% con dolor o
sensibilidad.
o VHB:
o VPH: Verrugas genitales o condiloma acuminado. Se ve como coliflor, sin úlceras.
o Gonorrea: Secreción purulenta del pene.
o Tricomoniasis:
o Molusco contagioso: Por Poxvirus. Erupción cutánea, generalmente autolimitada,
color carne, tamaño variable (puntiformes hasta 1cm diámetro). Excavación
central es el signo más importante.
o Herpes: Herpes tipo 2 se da generalmente en genitales, pero con prácticas
sexuales genital-oral puede haber tipo 1.
 Secreciones del pene: Suelen ser continuas.
o Preguntar por las características: Hemorragia, blanquecina, amarillenta, etc.
Puede ser por neoplasias.
o Purulenta puede ser verdosa o amarillenta. Por gonococo.
 Infertilidad: Incapacidad de logar gestación en una mujer.
o Problema en hasta 10% de los matrimonios.
o Para poder considerar infértil a la pareja es necesario considerar el número de
relaciones sexuales a la semana, mes, etc.
 o Se debe observar características de espermas tanto conteo, como morfología
como movilidad.
o Se cree que el 30% de los casos puede ser por factor masculino.
o El antecedente de parotiditis es importante porque el virus genera inflamación de
los ovarios, testículos, tiroides, páncreas, encefalitis.
o Preguntar por lesiones testiculares, infecciones de transmisión sexual (porque
generan inflamación testicular, prostática, etc. Puede llegar a ser permanente).

Exploración:

 Ir explicando al paciente lo que se va a realizar puede ayudar a disminuir la incomodidad.

 A veces puede presentarse una erección de forma normal, y hay que esperar a que
disminuya.
 Clasificación de Tanner:
Clasificación para ver la
madurez de los genitales.
Considera tamaños,
distribución del vello púbico,
etc.
1. No vello púbico,
testículos y pene
infantiles. Bolsa
escrotal
normalmente menos
pigmentada.
2. Aumento del escroto
y testículos, piel del
escroto enrojecida y arrugada, pene infantil y vello púbico escaso.
 Hiperplasia suprarrenal es de las causas más frecuentes de niños con escalas más
adelantadas para su edad cronológica.

Inspección y palpación:

 Se debe retraer la piel y el prepucio para explorar bien. Se le puede pedir al paciente que
lo haga el mismo.
 Esmegma.
 Circuncisión es de los procesos quirúrgicos más comunes y antiguos del mundo. Se estima
que 1/6.
 Problemas del prepucio:
o Fimosis: Prepucio no se puede retraer.
o Parafimosis: Inflamación que permite retraer el prepucio, pero no regresarlo a su
lugar.
o Psoriasis: Afectación que además de pene afecta hombros, brazos y rodillas. Se
ven placas descamadas de color rojo brillante y bien definidas. Se pueden
presentar ampollas por medicamentos que también se pueden reventar.
 o Glande: Buscar:
o Balanitis:
o Balanopostitis: Inflamación del glande y del prepucio.
 Observar localización del meato uretral:
o Hipospadias: Conexiones entre uretra y parte ventral del pene.
o Epispadias: Mucho menos frecuente. Comunicación entre superficie dorsal del
pene y uretra.
 Se debe presionar ligeramente el glande para ver si no hay secreciones anormales.
 Pene encurvado o enfermedad de Peyronie:
 Escroto y su contenido:
o Leavntar el escroto para inspeccionar su
cara anterior y posterior.
o Observar si hay exantemas, quistes
epidermoides, rara vez cáncer de piel.
o Tumefacciones, bultos o venas.
o Nódulos, pápulas, etc.
o Hay que palpar testículos y epidídimo. En
caso de inflamación o aumento de tamaño
de estos puede indicar epididimitis.
 Cáncer de testículo en México: 5 mil casos al año. Es
normalmente una masa que no causa dolor. Se
suele diagnosticar en hombres jóvenes (15-35 años), por lo que es importante estar
vigilando el tamaño y consistencia.
 La compresión del testículo suele producir un dolor visceral profundo.
 Varicocele: Venas tortuosas y grandes. Plexo pampiniforme, insuficiencia valvular.
 Transiluminación: Se ve como iluminación naranja de forma normal. Se debe usar esta
técnica siempre que sea posible. La tumefacción en el escroto se llama hidrocele.
 Hernia inguinal: La palpación se debe hacer en el recorrido del conducto inguinal. A través
del anillo inguinal externo se puede introducir el dedo, pedirle al paciente que tosa y se
sentirá que la asa intestinal golpea el dedo.
 Diferencias entre hernia encarcelada y estrangulada:
o Encarcelada: No puede regresarse a su posición normal.
o Estrangulada: Hay cambio de coloración.
 Vólvulo vs hernia vs invaginación:
o Vólvulo: Torsión.
o Invaginación: Una parte del intestino se introduce en la otra.
 Autoexploración testicular: Se realiza mejor tras un baño porque hace que desciendan. Se
recomienda delante de un espejo y ver que no haya tumefacción, dolor secreción, cambios
de coloración, palpación entre pulgar e índice, etc. Uno puede estar más grande y más
arriba ligeramente que el
otro. Es importante aclarar al
paciente que ambos deben
ser palpables.
 Hematuria: Causas de
hematuria por edad y sexo.

 Colocación de sonda Foley:

No se debe colocar en traumatismo y hematuria porque se puede seccionar.
GENITOURINARIO FEMENINO:
CONSIDERACIONES GENERALES:

 Hipócrates describió primero infecciones puerperales.

 Historia de ginecología comienza con Sorano, en s. II a.C. Anatomía, menstruación,
fertilidad, síntomas, parto, cuidados del lactante, dismenorrea.
 Cáncer endometrial es el cáncer más frecuente en órganos reproductores femeninos (7%
de todos y 4% de muertes por cáncer en mujeres de EUA). Riesgo aumenta con sobrepeso
porque se produce estrógeno en tejido adiposo. Igual terapia hormonal menopáusica sin
progesterona, menarquia temprana, menopausia tardía, paridad baja y antecedentes de
síndrome de ovario poliquístico.

ANATOMÍA:

Genitales femeninos externos en conjunto se conocen como vulva, conformada

por: Monte del pubis, labios mayores y menores, clítoris, vestíbulo y sus
glándulas, meato uretral, horquilla y periné. Principalmente inervado por
nervio pudendo (excepto parte anterior de meato uretral), vascularización
principalmente de arterias pudendas internas, drenaje linfático va a ganglios
inguinales superficiales y profundos.

 Monte del pubis: Prominencia redondeada de tejido graso que recubre

sínfisis del pubis.
 Labios mayores: Pliegues cutáneos que forman límite lateral de la
vulva. Se unen delante del monte del pubis para formar la comisura
anterior. Estos junto con el monte del pubis tiene folículos pilosos y
glándulas sebáceas. Corresponden al escroto en el varón.
 Labios menores: Dos pliegues cutáneos pigmentados y estrechos entre los labios mayores y
rodean el vestíbulo. Se unen por delante para formar el prepucio del clítoris.
 Clítoris: Análogo del pene. Tejido eréctil, rica inervación, con glande, cuerpos cavernosos, y
pilares. Los pilares se unen a superficie inferior de ramas del pubis y están recubiertos por
músculos isquiocavernosos.
 Meato uretral externo: En porción anterior del vestíbulo, bajo el clítoris.
 Glándulas parauretrales o glándulas de Skene: Pequeñas glándulas sebáceas que se abren a
los lados de la uretra, protegen a los tejidos vulnerables de la orina.
 Glándulas vestibulares mayores o glándulas de Bartolino o glándulas vulvovaginales: Del
tamaño de un guisante, análogas de glándulas de Cowper masculinas. Está posterolateral al
orificio vaginal. Secretan líquido acuoso que lubrica la vagina en las relaciones sexuales.
 Horquilla: Unión posterior de los labios menores.
 Periné: Espacio entre horquilla y ano. Es importante cuidarlo en partos porque puede haber
desgarros. Normalmente a las 8 horas ya no hay tanto dolor ni inflamación. Puede haber
menstruación sin salida de contenido por himen imperforado.
 Anillo himenal o himen: Pliegue circular de tejido que ocluye parcialmente el introito
vaginal.
  Introito vaginal: Límite de los genitales externos e internos. Localizado en porción inferior
del vestíbulo.
 Escala de Tanner:

Genitales femeninos internos:

 Vagina: Conducto hueco de paredes musculares, forma

ángulo recto respecto al útero. Está delante de la vejiga y
detrás del recto. Músculo recubierto de pliegues
transversales. Irrigada principalmente por arterias ilíacas
internas, uterinas y hemorroidales medias. Linfáticos de
tercio anterior drenan en ganglios inguinales, los 2 tercios
posteriores en ganglios hipogástricos y sacros.
 Cuello uterino o cérvix: Porción vaginal del útero. La mayor
parte no tiene recubrimiento peritoneal. Inicia en parte
posterior de vagina. Tiene 4 fondos de saco: Anterior
(posterior a vejiga), posterior o fondo de saco de Douglas
(anterior a bolsa rectovaginal), y laterales (trompas de
Falopio y ovarios son palpables a través de estos).
 Trompas de Falopio u oviductos: Entran en el fondo. Tubos
musculares. Su extremo ovárico tiene fimbrias (como
flecos).
 Útero: Órgano muscular hueco. Extremo inferior es el
cuello uterino y la porción superior el fondo. Su tamaño
varía a lo largo de la vida. Irrigado por arterias uterinas y
ováricas. Los vasos linfáticos del fondo entran en ganglios
lumbares.
 Ovarios: Forma de almendra, 3-4cm, unidos a ligamento ancho,
irrigados por arterias ováricas, procedentes de aorta abdominal, vena
ovárica izquierda  vena renal izquierda, vena ovárica derecha 
vena cava inferior.
 Anejos: Conjunto de ovarios, trompas de Falopio y ligamentos de
soporte.
FISIOLOGÍA:

 Aparato reproductor femenino está influenciado por hipotálamo (factores

liberadores), que controla con hormonas gonadotrópicas de adenohipófisis:
Hormona estimuladora de los folículos y hormona luteinizante. El folículo de
Graaf secreta estrógenos en respuesta a estas y libera su ovocito. Después de
la ovulación el folículo se denomina cuerpo lúteo, que secreta estrógenos y
progesterona, que tienen efectos en el útero y las mamas. Si no hay gestación,
el cuerpo lúteo se encoge y regresa, y las hormonas disminuyen, generando
en muchas mujeres síntomas de debilidad, depresión e irritabilidad, y
frecuentemente sensibilidad mamaria; estos síntomas en conjunto se llaman
síndrome premenstrual. Aprox. 5 días después de disminución hormonal
comienza menstruación, con volumen de 50-150 ml (3-5 toallas normales el
primer día, 2-3 nocturas), de los cuales la mitad es sangre y el resto moco. Como la sangre
menstrual no contiene fibrina, esta no se coagula.
 Pubertad: Su inicio se da por un periodo de crecimiento rápido de los ovarios, a los 8-9 años.
La secreción de estrógenos aumenta drásticamente hacia los 11 años, dándose también
maduración de los órganos sexuales y caracteres sexuales secundarios. La pubertad dura 4-
5 años, y la menarquia se da al final de esta (12.5 años).
 Los ciclos ovulatorios se consideran normales cuando duran 21-35 días y con un flujo de 3-
5 días.
 Menopausia: Final de la menstruación. Última hemorragia uterina por función ovárica. Se
da generalmente de 45-55 años
 Moco cervical: Filante y

HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA GINECOLÓGICA:

 Independientemente de la edad se debe hacer siempre algunas preguntas. La historia clínica

ginecológica completa incluye la siguiente información básica: Antecedentes menstruales,
antecedentes obstétricos, antecedentes sexuales, tipos de anticoncepción (previos y
actuales), antecedentes de frotis de Papanicolaou, antecedentes de ITS, antecedentes de
problemas ginecológicos, revisión especcífica de síntomas ginecológicos y cribado de
violencia en el seno de la pareja.
 Historia menstrual: Menarca, duración de ciclo y sangrado, cantidad (número de toallas
sanitarias o tampones). Para resumir se puede poner 3 números. El primero es la edad de
menarquia, el segundo es el número de días del periodo (Si es regular), y el tercero el
número de días que dura el flujo menstrual. Por ejemplo, 12x29x5.
 Historia obstétrica:
o Gravidez: Número de gestaciones sin importar el desenlace. Se abrevia como “n°”.
o Paridad: Gestaciones que llegaron a 20 semanas o más. Se abrevia como “t-p-a-v”.
La paridad se divide en:
 T: Gestaciones a término (37-42 semanas).
 P: Gestaciones prematuras (20-36 semanas).
 A: Abortos espontáneos o inducidos y gestaciones ectópicas. Indagar causas
 V: Hijos vivos.
  Historia sexual: Debe hacerse preguntas abierta y cómodamente respecto a las prácticas
para lograr dilucidar ideas o descartar posibles diagnósticos. Preguntar si es activa
sexualmente, número de parejas en últimos 6-12 meses, parejas son hombres, mujeres o
ambos, tipo de prácticas (genital, anal, oral), métodos anticonceptivos, métodos de barrera,
si intenta embarazarse, si ha tenido ella o alguna pareja una ITS, análisis de ITS, dolores,
preocupaciones por función sexual o capacidad, satisfacción, seguridad en las relaciones
sexuales.

REPASO DE SÍNTOMAS ESPECÍFICOS:

 Sangrado anormal (uterino o vaginal):

o El sangrado uterino anormal (SUA) puede ser por causas estructurales (pólipos
endometriales, adenomiosis, leiomiomas e hiperplasia y carcinoma endometrial) o
causas no estructurales (coagulopatías, disfunción ovulatoria, uso de y causas
idiopáticas).
o Sangrado menstrual intenso (SMI): Sangrado excesivo en periodo menstrual. El
número de tampones o compresas puede ayudar a estimar la el volumen del flujo.
Puede ser por trastornos sanguíneos como leucemia, coagulopatías (fibroides
uterinos), cuerpos extraños (DIUs, pólipos uterinos o cervicales) o tumores.
 Metrorragia: Sangrado intermenstrual. Sangrado en cantidad normal pero
a intervalos anormales.
 Sangrado abundante (antiguamente menometrorragia): Sangrado
abundante y periodos en mayor cantidad.
o Amenorrea: Interrupción o ausencia de menstruación. Se asocia a enfermedades
del hipotálamo, hipófisis, ovario, útero y glándula tiroides. Se produce galactorrea
en algunos tumores hipofisarios. Se divide en:
 Primaria: Menstruación nunca se dio.
 Secundaria: Se dio pero se interrumpió. Puede darse en embarazo,
menopausia, anorexia, corredoras de largas distancias y mujeres con baja
grasa corporal. Se asocia a enfermedades crónicas también.
o Menopausia: Ausencia del ciclo menstrual por 12 meses. Produce hemorragia
posmenopáusica. Cualquier sangrado posmenopáusico debe investigarse (fibromas
uterinos, tumeros de cérvix, útero u ovario pueden causarlo).
 Dismenorrea: Menstruación dolorosa. Difícil de definir como anormal porque muchas
mujeres sanas tienen cierta molestia menstrual (en la mayoría desaparecen poco después
del comienzo del flujo menstrual). Habitualmente se produce luego de menstruaciones sin
dolor. El dolor se describe en abdomen inferior y espalda, con irradiación a piernas, que
cuando es intenso puede provocar desvanecimiento, náuseas o vómitos.
o Dismenorrea primaria: Es la más común, comienza poco después de la menarquia y
se asocia a contracciones uterinas; y frecuentemente es aliviado por la gestación de
forma permanente.
o Dismenorrea secundaria: Producida por trastornos adquiridos en el útero (DIU,
fibroma, pólipo), obstrucciones del flujo o trastornos del peritoneo pélvico
(endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica).
 Masas o lesiones: Frecuentes. Se pueden relacionar a ITS, quistes, cambios cutáneos,
lesiones premaligas o cancerosas.
o Herpes: Siempre sospechar primero de herpes cuando haya muchas lesiones.
o Sífilis: Chancro en labios vaginales (úlcera indolora, pequeña y de bordes bien
delimitados).
o Chancroide: Úlceras pequeñas y con dolor agudo.
o Absceso de glándula de Bartolino: Genera masa muy sensible en la vulva.
o Lesiones benignas: Condilomas acuminados, verrugas genitales.
o Prolapso de los órganos pélvicos: Descenso de estos por debilitamiento de los
ligamentos de soporte de la pelvis. Se da descenso o protrusión de paredes
vaginales, del cuello uterino o del útero hacia la vagina, generando en muchas
pacientes sensación de plenitud o de masa en pelvis, incontinencia y disfunción
sexual.
 Descenso de pared vaginal anterior  cistocele (presión de la vejiga en la
pared anterior de la vagina y oclusión parcial) (grados 1-3, grado 3
procidencia (vejiga “sale” por la vagina))  polaquiuria, incontinencia por
estrés.
 Secreción vaginal o leucorrea: Es normal que haya cierta secreción blanquecina, pero el mal
olor indica patología. El olor patológico más común es el pescado crudo, por volatilización
de aminas producidas por el metabolismo anaeróbico de bacterias.
o Candidiasis: Genera prurito intenso y secreción blanca y seca parecida al requesón.
Puede generarse por los antibióticos, porque alteran la flora vaginal que genera
ácido láctico y que impide que crezcan los hongos.
 Prurito vaginal: Se asocia a infecciones candidiásicas, glucosuria, dermatitis vulvar, distrofias
vulvares o neoplasias vulvares. También puede ser síntoma de enfermedades sistémicas
como Crohn.
o Liquen escleroso: Aspecto uniforme, enrojecido, liso, brillante y casi transparente.
Se ven placas atróficas blanquecinas de piel fina con arrugas blanquecinas. Es
enfermedad inflamatoria destructiva con predilección de piel genital. También se
puede ver en hombres con afectación a glande y prepucio pero es menos común.
Se considera una lesión premaligna porque una complicación es la aparición de
carcinoma epidermoide. En fase temprana se ve reabsorción de labios menores y
clítoris conservado; en fase avanzada se ven arrugas blanquecinas en la piel,
reabsorción de labios menores y clítoris.
 Dolor abdominal o pélvico: Puede ser agudo o crónico.
o Agudo: Complicación de gestación (Aborto espontáneo, perforación uterina,
gestación tubárica ectópica), inflamación aguda o EIP (paso de bacterias vaginales
a útero, trompas u ovarios), dolor intermenstrual (dolor pélvico bajo agudo, es
lateral y producido en ovulación), infecciones urinarias.
o Crónico: Presencia de endometrio ectópico (endometriosis), EIP crónica y fibroides,
cistitis intersticial, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades
musculoesqueléticas y factores psicológicos.
 Dispareunia: Dolor durante o después de las relaciones sexuales. Dentro de causas comunes
encontramos infecciones o distrofias vulvovaginales y vaginismo, que se puede encontrar
 en pacientes con antecedentes de depresión, ansiedad, trauma o maltrato, y puede requerir
terapia.
o Dolor en región vaginal media: Suele ser por falta de lubricación durante el coito.
Se puede aliviar con lubricantes o cremas con estrógenos en caso de atrofia. Falta
de lubricación puede verse en mujeres con trastornos de la excitación o disfunción
sexual.
o Dolor pélvico profundo: Suele ser por endometriosis, EIP, cistitis intersticial,
síndrome del intestino irritable o abuso sexual.
 Cambios de distribución de vello: Pérdida o cambio en distribución pueden ser por
desequilibrios hormonales. Es importante saber si la paciente está bajo tratamientos de
algún tipo porque algunos como ciclosporina, minoxidil, diazóxido, penixilamina y
glucocorticoides pueden tener como efecto la aparición de vello facial.
o Hirsutismo: Crecimiento excesivo en el rostro, triángulo púbico superior, tronco o
extremidades.
o Virilización: Hirsutismo extremo. Recesión del cabello temporal, profundización de
la voz, aumento de tamaño de clítoris. Puede estar causado por producción de
andrógenos en las suprarrenales o en los ovarios. Tumores ováricos se asocian a 
hirsutismo de aparición rápida, virilización y amenorrea (SOPQ  hirsutismo, SUA,
infertilidad, acné y obesidad).
o Alopecia: Debe preguntarse por quimioterapéuticos o radiaciones, cambios en la
dieta, o enfermedades infecciosas.
 Cambios de patrón miccional: Frecuentes.
o Incontinencia de estrés: Incontinencia urinaria producida con el esfuerzo o tos. Es
más frecuente en mujeres que en hombres. Partos vaginales repetidos, ejercicio
intenso y tos crónica aumentan la probabilidad de que se presente. Se refiere
pérdida de orina con cualquier actividad que aumente la presión intraabdominal.
o Incontinencia neurológica: Por disfunción cerebral, enfermedad medular y lesiones
nerviosas periféricas. Por ejemplo, esclerosis múltiple. La mayoría tienen como
síntoma inicial un episodio de pérdida transitoria de visión.
o Incontinencia por rebosamiento: Presión vesical supera la presión uretral en
ausencia de contracción vesical. Por ejemplo, en diabetes o vejiga atónica.
o Incontinencia psicógena: Se ha sabido de pacientes que orinaban la cama para
“calentarse” o para llamar la atención.
 Infertilidad: Incapacidad de embarazo a pesar de tener relaciones sexuales sin protección
en el momento adecuado por 12 meses y con menos de 35 años o 6 meses con más de 35;
ya que bajo esas condiciones, el 85% de las mujeres quedan embarazadas. El promedio que
tarda una mujer en concebir es de 4-5 meses.
o Puede deberse a: Disfunción ovárica, enfermedad tubárica, factores peritoneales,
alteraciones uterinas o cervicales.
o Evaluación: Debe incluir historia clínica, duración de infertilidad, evaluaciones
previas de la infertilidad, historia menstrual, historia de gestaciones, frecuencia y
momento de las relaciones sexuales, antecedentes quirúrgicos, antecedentes de
ITS, síntomas relativos a enfermedades tiroideas, antecedentes de medicación,
 antecedentes familiares (malformaciones congénitas o retraso del desarrollo)
antecedentes de hábitos tóxicos.
o Exploración física: IMC, palpación de tiroides, exploración mamaria y pélvica.
o Impacto: Psicológico, emocional y económico; fuerte en los 3 aspectos, es por eso
que el tratamiento de infertilidad siempre debe buscar reducir también los efectos
que no tienen que ver con la salud física. Se debe animar a ambos miembros de la
pareja a la comunicación y buscar proteger de inseguridades.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

 Equipo necesario: Espéculo vaginal, lubricante, guantes, medio líquido para citología,
espátulas y cepillos para raspado cervical, hisopos con punta de algodón, portaobjetos de
vidrio, medios de cultivo, pañuelos de papel y fuente de luz.
 Consideraciones generales: Es importante hacer exploración lenta, suave y con
explicaciones adecuadas de todo lo que se va a hacer y se está haciendo para establecer
buena relación con la paciente. Siempre se debe hacer en presencia de una auxiliar
femenina.
 Preparación: Vejiga e intestinos vacíos antes de la exploración, se ayuda a subir a camilla,
decúbito supino y con talones en el reposatalones, ofrecer a la paciente un espejo para
observar la exploración, cabecera elevada para tener contacto visual, algunos usan sábanas
en abdomen bajo, pero algunas mujeres prefieren que no se use. Para iniciar la exploración
se debe pedir a la paciente que deje caer las rodillas o las piernas hacia los lados, nunca se
debe decir “abra las piernas”. Se debe hacer siempre la exploración con guantes y buena
fuente de iluminación.
 Inspección y palpación de genitales externos:
o Genitales externos y vello: Para aumentar la comodidad de la paciente se puede
avisar cada que se vaya a tocar y usar el dorso de la mano. Buscar liendres, piojos,
patrón de vello, eritemas, excoriaciones, masas, leucoplaquia, cambios de
pigmentación.
o Labios: Se avisa a paciente que se van a separar los labios, inspeccionar el introito
vaginal. Labios menores pueden variar en tamaño, color y forma. A veces en su cara
medial se puede ver pápulas blaco-amarillentas que son normales (glándulas de
Fordyce, sebáceas ectópicas). Buscar si hay inflamaciones, lesiones, cicatrices,
verrugas, masas, etc.
o Clítoris: Tamaño, presencia de lesiones, masas, etc. Normalmente mide 3-4 mm.
o Meato uretral: Buscar pus, inflamación, etc. Si hay pus, encontrar el origen y con
hisopo tomar muestra, enviar a laboratorio para cultivo y extensión.
 Carúncula uretral: Tumor benigno en orificio uretral. Relativamente
frecuente en posmenopáusicas. Masa de color rojo brillante.
o Glándulas de Bartolino: Avisar que se van a palpar, con guante humedecido palpar
con un dedo por dentro y otro por fuera de la vagina y ver si hay sensibilidad, pus,
etc. Normalmente no se pueden ver ni palpar, por lo que se debe hacer en dirección
de las 7-8 para la derecha y de las 4-5 en la izquierda.
o Periné: Masas, cicatrices, fístulas, fisuras, enrojecimiento, hemorroides,
condilomas, irritación y fisuras.
 o Prolapso de órganos: Se separan los labios suavemente y se aprieta el periné, se
pide al paciente que haga fuerza o que tosa. Si hay prolapso se ve protrusión de las
paredes. Anterior indica cistocele, posterior indica rectocele.
 Exploración con espéculo: Inspección de la vagina y cuello uterino. Antes de utilizarlos hay
que asegurarse de que la paciente sepa lo que se le va a hacer, mostrarle cómo es el
espéculo, calentarlo con agua templada y comprobar su temperatura con el dorso de la
mano. También puede utilizarse gel lubricante. Existen varios tipos de espéculos:
o Cusco o bivalvo: Metálico, el más popular. Se introducen valvas cerradas, se
presiona el mango y separan las paredes vaginales.
 De Graves: El más habitual. Se utiliza en la mayoría de las mujeres adultas,
con valvas más anchas y curvadas a los lados.
 De Pedersen: Valvas más estrechas y planas. Se usa en mujeres con introito
pequeño.
 Desechable de plástico: Se debe comprobar que no tenga filo, y avisar a la
paciente que hará un crujido la valva inferior al extraerlo.
Para usar el espéculo, se mete el dedo índice y medio al introito y se empuja firmemente el
periné hacia abajo con la mano izquierda, mientras que con la derecha se mete lentamente
el espéculo con inclinación lateral para no lesionar uretra o meato.
 Inspección del cuello uterino: Una vez ha entrado todo el espéculo, se gira a su posición
horizontal con el mango apuntando hacia abajo y se abre lentamente. Si no se ve el cérvix
se puede girar lentamente las valvas hasta
exponerlo.
Si hay alguna secreción que oscurezca las paredes
vaginales o el cérvix, es necesario eliminarlo con un
hisopo con punta de algodón y extenderlo en un
portaobjetos de vidrio.
o Una vez el cuello uterino es visible, buscar
color, secreciones, eritema, erosión,
ulceración, leucoplaquia, cicatrices, masas.
Coloración azulada indica gestación o tumor
grande.
 Frotis de Papanicolaou: Originalmente se obtenía
raspando las células del cuello uterino, poniéndolas
en porta de cristal y fijándolas. El nuevo método es
la citología en medio líquido, que permite eliminar mayor parte de moco, sangre, bacterias,
levaduras y células del pus de una muestra y permite extender de forma más homogénea.
o Obtención de muestra: Con escobillón o espátula de plástica, rotándolo 360°
mientras se raspa exo y endocérvix. En lugar de ponerlo en porta, se pone en
solución conservante especial con los sistemas “ThinPrep” o “SurePath”.
 Inspección de paredes vaginales: Se hace mientras se va sacando el espéculo (en la misma
posición que se introdujo), en busca de masas, laceraciones, leucoplaquia, ulceraciones.

EXPLORACIÓN BIMANUAL:
Se utiliza para palpar el útero y los anejos (ovarios, trompas de Falopio y ligamentos de soporte). Se
colocan los dedos del explorador en la vagina y en el abdomen y se
palpan estructuras pélvicas entre las manos.

 Técnica: Explorador entre las piernas de la paciente, se

introduce la mano derecha en la vagina, se deja caer
lubricante a dedos índice y medio enguantados, se avisa que
va a comenzar la exploración. Al explorar se debe ver la cara
de la paciente para saber si hay dolor, incomodidad, etc. Se
palpa el útero con la mano abdominal a 1/3 del camino entre
el pubis y el ombligo y se “sostiene” entre ambas manos,
siendo la mano abdominal la que explora. En caso de introito
pequeño se introduce primero el dedo medio, se empuja el
periné y luego lentamente se introduce el índice, y si la paciente aún es virgen solo se usa
el dedo medio.
 Palpación del cuello y cuerpo uterinos: Buscar consistencia. Se debe decir al paciente que
va a sentir como se mueve el cuello uterino. Normalmente es móvil 2-4 cm en cualquier
dirección. Se debe empujar hacia atrás y hacia arriba a la mano abdominal. Al hacer esto
también se suele poner al útero en anteversión, lo que facilita su palpación, en la que se
debe buscar forma, consistencia, movilidad y sensibilidad, tamaño, firme o móvil, etc.
 Palpación de los anejos: Después del útero, se palpan anejos
derecho e izquierdo, y si la paciente refiere dolor de un lado
se debe empezar por el otro. La mano vaginal se debe mover
a un fondo de saco lateral y empujar hacia arriba, mientras la
abdominal debe estar en el cuadrante inferior hacia el mismo
lateral. Se deben buscar masas, tamaño, forma, consistencia,
movilidad, sensibilidad. Los ovarios normales son sensibles a
la presión. La sensibilidad y aumento de tamaño son
indicadores de patologías generalmente. En mujeres con
sobrepeso es más difícil o imposible palpar las estructuras
anexiales. Finalmente los dedos vaginales se pasan al fondo de
saco posterior y se palpan los ligamentos uterosacros y el
fondo de Douglas. La sensibilidad o nodularidad en el fondo
de saco de Douglas es indicativa de endometriosis.

PALPACIÓN RECTOVAGINAL:

 Palpación del tabique rectovaginal: Permite evaluar porción

anterior de la pelvis y el fondo de saco mejor que la
exploración bimanual sola. Se avisa a la paciente que se va a explorar la vagina y el recto. Se
cambia de guante la mano vaginal, se pone lubricante nuevamente y se debe explicar a la
paciente que sentirá como si fuera a tener una deposición pero que no pasará. Primero se
debe inspeccionar el ano en busca de hemorroides, fisuras, pólipos, prolapso u otras
excrecencias. Se introduce el dedo índice en la vagina y el medio en el ano. El índice se pone
lo más superior posible en la vagina. Se palpa el tabique y se debe buscar el grosor,
sensibilidad, nódulos, masas e irregularidades. Para extraer los dedos se debe avisar a la
paciente que se ha terminado y que sacará los dedos, una vez fuera se debe inspeccionar
para detectar secreciones o sangre. Finalmente se debe ofrecer a la paciente pañuelos para
que se limpie cualquier exceso de lubricante.