VALVULOPATIAS

CIRO DAVILA DIAZ

UDCH - 2020
VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y
FISIOPATOLOGÍA
 ESTENOSIS
 Aumento de Postcarga y Sobrecarga de Presión en
cavidad previa HIPERTROFIA
 Disminuye Precarga en cavidad posterior  BAJO
GASTO

 INSUFICIENCIA
 Sobrecarga de Volumen en cavidades previa y
posterior – DILATACIÓN A LA LARGA
VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y
FISIOPATOLOGÍA

 AGUDA
 El corazón no está preparado para los
cambios agudos  ICC o EAP

 CRÓNICA
 Hay tiempo para MECANISMOS
COMPENSATORIOS  Asintomático
mucho tiempo  DECISIÓN DE
CUÁNDO TRATAR
1. ESTENOSIS AÓRTICA
a) EPI: La más frecuente

b) ETIOLOGÍA
 DEGENERATIVA, calcificación aórtica por FRCV
(Dislipemia, tabaquismo, HTA, DM)
 Jóvenes (30s): Válvula uni/bicúspide
 Adultos: Reumática (>EMi)
 Otras:
 MHO
 Mb subvalvular
 Sd Williams (Estenosis supravalvular)
 Sd Heyde (EAo+HDB por angiodisplasia en colon)
… ESTENOSIS AÓRTICA
c) FISIOPATOLOGÍA:

SIEMPRE QUE UNA VALVULOPATÍA

VI:
+POSTCARGA
CONLLEVE FALLO DIASTÓLICO,
UNA CONTRACCIÓN AURICULAR
 HVI
ADECUADA ES MUY NECESARIA
 + PTD
(CONTRIBUYE AL 30% DEL
 ICD
LLENADO DEL VI EN DIÁSTOLE)
 VI claudica
OJO EN FA  FRECUENTE
GRADIENTE CAUSA
finalmente
DE DESCOMPENSACIÓN A ICC/EAP
SISTÓLICO

AUMENTADO ICS
Ao:
entre VIyDisminuye
Ao
-PRECARGA GRADIENTE
 Bajo GC SISTÓLICO
< Soplo a la
auscultación
OJO!!!!!
 … ESTENOSIS AÓRTICA
d) CLÍNICA
 ASINTOMÁTICOS
 SINTOMÁTICOS
 Por Fallo Diastólico VI: Disnea (también por HTP
grave – Fatal Px) (SV 1-2 a)
 Por Bajo Gasto  Hipoperfusión periférica
 Angina de esfuerzos (también por HVI) (SV 2-3 a)
 Síncope de esfuerzos (SV 2-3 a)
 MORTALIDAD por:
 ICC
 MS
… ESTENOSIS AÓRTICA
e) DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIÓN FÍSICA
Pulsos:
 Carotídeo: parvus et tardus
 Yugular: onda a aumentada (por reducción de
DISTENSIBILIDAD SEPTAL) (NO EN FA)
AC: S1-Soplo Sistólico rudo romboidal
(puede irradiar a región supraesternal y
carótidas o estar disminuído si ICS)
-S2 disminuído (por calcificación Ao y poca
PAo), ), o con desdoblamiento paradójico:
aquí sería P2 antes que A2)-S4 (NO EN FA)
… ESTENOSIS AÓRTICA
e) DIAGNÓSTICO

 ECOCARDIOGRAMA
Estenosis Severa si:
 Gradiente sistólico entre VI y Ao > 50 mmHg
 Área valvular < 1 cm2 (si < 0’4, estenosis crítica)

 CATETERISMO CARDIACO
Realizar cuando
 Dudas, te da el gradiente definitivo
 PreQº para ver si hay lesiones en coronarias
 Angina de esfuerzos (descartar que la clínica sea por cardiopatía
isquémica)
… ESTENOSIS AÓRTICA
f) TRATAMIENTO
 Médico
Evitar ejercicio físico
Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
IC: EVITAR
 Mucho diurético
 Vasodilatadores (IECAs)  baja más la
postcarga  aumenta el GRADIENTE 
flujo turbulento en Ao  empeora la fx
sistólica
… ESTENOSIS AÓRTICA
f) TRATAMIENTO
 ¿Cuándo se opera? IDEAL: SUSTITUCIÓN
VALVULAR Ao

 Prótesis Biológica (cerdo) (no ACO pero duran 10-15

años)
 Ancianos (>70 años)
 Embarazadas
 Enfermedades con contraindicación ACO

 Prótesis
Mecánica (ACO INR 2’5-3’5, riesgo de
trombosis protésica), de elección en jóvenes
… ESTENOSIS AÓRTICA
EAo
SEVERA

EL INTERVENCIONISMO AVANZA…

Sintomática Asintomática

Qª Nueva Técnica: Niños

Gradiente COLOCACIÓN
con DE
Resto
PRÓTESIS
> 70 PERCUTÁNEAS
obstrucción vía
femoral/transapical
grave
FEVI < 50 Tto médico
(raro…)
Niños, sin calcio
•

Valvuloplastia
• INDICADO
Ancianos con en pacientes de alto
inestabilidad HD, Qº o percutánea
riesgo que rechazan Qª
para que
“aguanten” hasta
Qª
2. ESTENOSIS MITRAL

a) EPI: Va disminuyendo en frecuencia

b) ETIOLOGÍA
 REUMÁTICA (en descenso, por medidas
profilácticas)
 Otras:
 Cogénita
 Coxackie
 Sd Lutembacher (EMi+CIA)
… ESTENOSIS MITRAL
c) FISIOPATOLOGÍA:
AI:
+POSTCARGA
 Dilatación AI
 Congestión
pulmonar

GRADIENTE
 HTP
DIASTÓLICO  HVD
AUMENTADO
entre AI y VI
 Fallo derecho

VI:
-PRECARGA
 Bajo GC
AFECCIÓN PURA
 La estenosis mitral pura
o predominante ocurre
en casi 40% de los
pacientes con
cardiopatía reumática.

 > + FRECUENTE
LA DOBLE
LESION MITRAL<
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral.
Harrison Medicina Interna. 2010. Pp 1495-1469.
 … ESTENOSIS MITRAL
d) CLÍNICA
Suelen transcurrir unos 20 años entre fiebre reumática
y síntomas por EMi
1. Dilatación AI (> 5 cm)
1. FA (Causa más frecuente de DESCOMPENSACIÓN)
2. Embolias de origen cardiogénico (ASOCIACIÓN FA+EMi=CAUSA MÁS
FRECUENTES DE EMBOLIAS DE ORIGEN CARDIACO)
3. Signo de Ortner (disfonía por compresión N. Recurrente Laríngeo
Izquierdo)
2. Congestión pulmonar: Disnea, ortopnea, DPN
3. HTP
1. Hemoptisis
2. Infecciones respiratorias de repetición
 … ESTENOSIS MITRAL
e) DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIÓN FÍSICA
Chapetas malares
Pulsos:
 Carotídeo: parvus
 Yugular: Normal salvo:
 HTP: onda a aumentada (por HVD y aumento de
contracción AD para mejor llenado)
 ITri: onda V aumentada (por hiperaflujo)
 FA: No hay onda a
 … ESTENOSIS MITRAL
e) DIAGNÓSTICO
AC: S2-Chasquido de apertura mitral por rápido
aumento de P en AI (a más severa, más P en AI
y más próximo Chasquido a S2)-Soplo
Diastólico grave en ápex irradiado a axila, con
arrastre presistólico (S4-No en FA)-S1 fuerte.
 Alhaber fallo derecho asociado, con Insuficiencia Válvulas
Derechas secundaria…
 ITri – Soplo Sistólico que aumenta en inspiración (si es
sistólico por IMi asociada, no varía con la inspiración, y
el S1 no sería fuerte)
 IPulm – Soplo Diastólico de GRAHAM STEEL en BEI,
que aumenta en inspiración
EXPLORACIÓN FÍSICA

Estenosis mitral Manual CTO. 8ª ed. Pg 151

 … ESTENOSIS MITRAL
e) DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIÓN FÍSICA
 Rx TÓRAX:
Congestión pulmonar
Doble contorno AI
 ECG:
P mitral: bimodal en V5 y – en V1-V2
Crecimiento del VD: eje derecho, R V1-V2,
S V6
FA
 … ESTENOSIS MITRAL
e) DIAGNÓSTICO
 ECOCARDIOGRAMA
AI dilatada
CN: valvas anterior y posterior, área 4-6 cm2
Área:
 Estenosis muy leve: 2-4 cm2
 Leve: 1’5-2 cm2
 Moderada: 1-1’5 cm2
 Severa < 1 cm2
 Si dudas por ECO
 ETE
 Cateterismo
ESTENOSIS MITRAL: Doble
contorno AI
DIAGNOSTICO:
 DIAGNÓSTICO

Imagen 1: Serie cardiaca oblicua anterior Imagen 2: OAD: Dilatación de la

derecha (OAD): Silueta cardiaca normal. aurícula izquierda.
DIAGNÓSTICO
 ECO Doppler

Elsevier Inc. 2005

 DIAGNOSTICO
 Cateterismo cardiaco
 H >45ª. M >55ª. Riesgo
coronario (Pruebas de
esfuerzo +)
 Obstrucciones
coronarias críticas que
deberían ser sometidos a
procedimientos de
derivación al momento
de la operación.
 Determina gradiente
transmitral (PAI-PDFVI)
y Presión en cuña
(=PAI).
O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2010. Pp 1495-1469 http://angela-
cardiologia.blogspot.com/2010/11/cateterismo-cardiaco.html.
… ESTENOSIS MITRAL
f) TRATAMIENTO
 Médico
 Profilaxis con Penicilina
 Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
 FA:
 Control del ritmo (si AI no muy dilatada, FA reciente 6 m-1 a)
 Control de la FC + ACO (si no se puede controlar el ritmo)
 IC descompensada: Diuréticos
 Intervencionista, ¿Cuándo? IDEAL:
VALVULOPLASTIA PERCUTÁNEA CON BALÓN,
vía venosa+atravesar foramen oval
 VENTAJAS: éxito 90%, mortalidad 1%
 INCONVENIENTES: >50% reestenosadas a los 10 años
 … ESTENOSIS MITRAL
Ecocardiograma
**ANATOMÍA
Área (1’5!!) FAVORABLE
• No trombo en AI
• IMi nula o leve
>1’5 cm2 <1’5 cm2 No engrosada ni
•

(muy calcificada
leve/leve) Gradiente >4 •Válvula móvil y
mmHg flexible

Tto médico
Síntomática Asíntomática
***ETE, descartar
Anatomía •PAP >50 en
Trombo en AI
•
Anatomía reposo o 60 en
favorable**
IMi moderada-
•
favorable** ejercicio
severa No
Sí*** Sí PCP >25
•
No
Sustitución valvular  también si doble No
lesión mitral y regurgitación postvalvuloplastia Tto médico y
seguimiento
VALVULOPLASTIA MITRAL
TRATAMIENTO

O´GARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral.

Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
Topol, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine,
1998.
3. INSUFICIENCIA AÓRTICA
a) EPI: Más frecuente en hombres, pero más en mujeres si se asocia a valvulopatía
mitral.

b) ETIOLOGÍA

Otros:
 Dilatación raíz Ao: HTA, Sífilis, EA, AR.
 Estenosis subAo membranosa (flujo acelerado lesiona válvula verdadera)
… INSUFICIENCIA AÓRTICA
(Crónica)
c) FISIOPATOLOGÍA: REGURGITACIÓN
DIASTÓLICA
(IAo Severa, si
Ao: Fracción LA
OJO CON BRADICARDIZANTES,
•SOBRECARGA DE Regurgitante es
BRADICARDIA ES PERJUDICIAL
>50%) EN
VOLUMEN Y P
ESTOS PACIENTES YA QUE DA
Más Volumen de TIEMPO A QUE EL VIVI:
SE LLENE
Eyección (aunque
COMPLETAMENTE,SOBRECARGA
LO QUE DE
baje FE en relación
al VTDVI) CONTRIBUYE A LA SOBRECARGA
VOLUMEN Y P
 Aumenta Tas (Toleran ejercicio físico,EN AÑOS…
al revés que
Dilatación
en la EAo)
patológica VI (más
SANGRE
•
DTD y más PTD)
REGURGITA A VI
EN DIÁSTOLE
Gran
Cardiomegalia
 Baja TAd
IC Sistólica
TA DIFERENCIAL (disminución de
ELEVADA FEVI)
… INSUFICIENCIA AÓRTICA
d) CLÍNICA
Pueden pasar muchos años
asintomáticos dilatando el VI
1. Debut: Palpitaciones (por latidos hiperdinámicos
percibidos por el paciente)
2. Posteriormente: Disnea y demás síntomas de IC
sistólica
3. Otros: Angor (en la diástole se produce la perfusión
coronaria, si aumenta la PTD, el llenado coronario puede
verse comprometido)
 … INSUFICIENCIA AÓRTICA
e) DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIÓN FÍSICA
 TA diferencial aumentada
 Signos:
 Musset (balanceo tórax y cabeza con cada latido)
 Corrigan (pulso saltón en carótidas)
 Quincke (palidez y rubor de uñas con cada latido)
 Hill (TA MMII > 20 mmHg mayor que en MMSS)
 Muller (latido de la úvula)
 Landolfi (contracción y dilatación de la pupila)
 Lian (aumento del pulso radial al subir el brazo)

 Pulsos:
 Carotídeo: céler et magnus (signo de Corrigan),
Bisferiens (también en doble lesión Ao)
… INSUFICIENCIA AÓRTICA
e) DIAGNÓSTICO
 AC: S2 débil -Soplo Diastólico decreciente pegado a S2, aspirativo- Esa
regurgitación en diástole empuja un poco la válvula mitral y la estenosa
funcionalmente, y la sangre no puede pasar bien en diástole de AI a VI, por
lo que hay otro soplo Diastólico Mitral llamado de AUSTIN FLINT-S1-
Soplo sistólico de hiperaflujo
 Soplos Arteriales:
 “En Pistoletazo” en arterias periféricas, por impacto de la onda de P
diferencial
 Doble soplo crural (femoral) de Duroziez (Sistólico y Diastólico)
 Rx TÓRAX:
 Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar
Foco de Erb

 ECOCARDIOGRAMA: IAo Severa cuando Fracción Regurgitada es

>50%
 … INSUFICIENCIA AÓRTICA
f) TRATAMIENTO
 Médico
 Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
 IC:
 OJO con Bradicardizantes (Bb)
 Digital, diuréticos…
 VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a periferia en
lugar de que regurgite a VI

 Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: SUSTITUCIÓN

VALVULAR +/- sustitución de Ao ascendente por
Tubo Valvulado (Intervención de Bental) si
 RaízAo >5’5 cm
 Si Marfan, >5 cm
… INSUFICIENCIA AÓRTICA

IAo crónica
Sintomático Qª
severa
// IAo Aguda

Asintomático

FE Deprimida*

Normal

Sí
DTS > 50 mm ó DTD > 70 mm *
FEVI < 55%
•

VTS > 55 ml/m2

•
No Tto Médico
3. INSUFICIENCIA MITRAL
a) EPI: Más frecuente en hombres

b) ETIOLOGÍA Insuficiencia
crónica
- Degenerativa
Insuficiencia aguda - Reumática
- M. dilatada
- Isquémica (rotura de m.
papilar en IAM inferior) - MHO

- Rotura de cuerda tendinosa - Isquémica residual

- BARLOW (PVM)
… INSUFICIENCIA MITRAL
(Crónica)
c) FISIOPATOLOGÍA:
AI:
•SOBRECARGA DE
REGURGITACIÓN
SISTÓLICA
VOLUMEN Y P
Dilatación AI (FA y VI:
embolias < que en
SOBRECARGA DE
EMi)
VOLUMEN Y P
HTP EN AÑOS… Dilatación
Aumentan patológica VI (más DTD y
Resistencias más PTD)
Pulmonares Cardiomegalia
IC Sistólica (disminución
de FEVI)
OJO, al principio el VI es
hipercontráctil por aumento
de la precarga
… INSUFICIENCIA MITRAL

d) CLÍNICA
1. Síntomas predominantes: Bajo Gasto
(IC Sistólica)
2. Disnea más progresiva y menos episódica que
en EMi
3. Otros:
1. Endocarditis bacteriana (más frecuente que en EMi)
2. FA y embolias por dilatación AI
… INSUFICIENCIA MITRAL
e ) DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIÓN FÍSICA
Pulsos:
Yugular:
 Onda V aumentada
 Onda a aumentada si HTP
 No onda a si FA
AC: S1 débil- Soplo Holosistólico agudo
“EN CHORRO DE VAPOR” irradiado a
axila -S2-Si es SEVERA: Soplo de
Hiperaflujo Diastólico y S3
… INSUFICIENCIA MITRAL
e) DIAGNÓSTICO

 Rx TÓRAX:
 Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar

 ECG:
 Onda P mitral
 Crecimiento del VI (R V6, S V1)
 Si HTP, crecimiento de cavidades derechas también
 FA…

 ECOCARDIOGRAMA: Si dudas, ETE

INSUFICIENCIA MITRAL
… INSUFICIENCIA MITRAL
f) TRATAMIENTO
 Médico
 Profilaxis de Endocarditis Bacteriana
 IC:
 Digital (aunque no haya FA), diuréticos…
 VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a Ao en
lugar de que regurgite a AI

 Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL:

VALVULOPLASTIA MITRAL =
REPARACIÓN VALVULAR QUIRÚRGICA
… INSUFICIENCIA MITRAL
Insuficiencia mitral
significativa
Sí

Asintomático Sintomático

FEVI
FEVI

> 60 % < 60 % >30-60 % < 30 %

FA o HTP ¿Valvuloplastia
Sí posible? Tto
Médico
No
(elevado
riesgo Qº)
Reparación VM Sustitución VM
Seguimiento
 Prolapso de la válvula Mitral
(Enfermedad de Barlow)
a) EPI: Hasta el 6% mujeres jóvenes

a) ETIOLOGÍA: Degeneración mixomatosa del velo posterior de

la mitral, puede asociarse a:
 Sd Marfan
 Pectum excavatum
 Paladar ojival
 WPW, CIA OS

b) CLÍNICA: normalmente ASINTOMÁTICA Y BENIGNA (en

varones, suele ser algo más agresiva con IMi importante):
Similar a Imi, y además:
 Dolor torácico atípico
 Palpitaciones, ansiedad, disnea (TPSV)
 Otros: embolias y ACVs, endocarditis, MS… (muy raras)
Prolapso de la válvula Mitral
(Enfermedad de Barlow)
a) DIAGNÓSTICO:
 EF: el prolapso es a mitad de la Sístole, cuando se escuchan:
Clic de apertura-Soplo mesotelesistólico de IMi
CLIC Y SOPLO AUMENTAN CON DISMINUCIÓN DE
PRECARGA (valsalva y ortostatismo) Y VICEVERSA
(cuclillas e inspiración)
 Ecocardiograma

b) TRATAMIENTO:
 Beta Bloqueantes si dolor torácico o arritmias
 ACO si embolias
 Profilaxis endocarditis
 REPARACIÓN VALVULAR MITRAL si IMi grave
 VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA
TRICÚSPIDE.
ESTENOSIS TRICUSPÍDEA
a) ETIOLOGÍA:
 REUMÁTICA: asociada a EMi (si esto ocurre, congestión pulmonar de EMi es
menor)
 Otras: Sd carcinoide afecta a válvulas derechas
b) CLÍNICA: no muy sintomática (IC Derecha)
c) DIAGNÓSTICO:
 EF: Soplo Diastólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa

SIGNO DE RIVERO-CARVALLO
EL CORAZÓN DERECHO SE VE MUY AFECTADO POR LOS CAMBIOS DE PRECARGA, POR LO
QUE EL SOPLO EN LAS VALVULOPATIAS DERECHAS AUMENTA EN RELACIÓN AL AUMENTO
DE PRECARGA Y VICEVERSA

 Ecocardiograma

d) TRATAMIENTO:
 Qª: Valvuloplastia o comisurotomía (CASI NUNCA PRÓTESIS EN
CAVIDADES DERECHAS POR RIESGO ELEADO DE TROMBOSIS
PROTÉSICA Y TEP)
VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA
TRICÚSPIDE.
INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
a) ETIOLOGÍA:
 HTP
 Otras:
 Endocarditis en ADPVP
 Anomalía de Ebstein (ITri severa)
b) CLÍNICA: IC Derecha
c) DIAGNÓSTICO:
 EF:
 Pulso Yugular: aumenta onda V
 AC: Soplo sistólico que aumenta con aumento de precarga y
viceversa
 Ecocardiograma
d) TRATAMIENTO:
 ETIOLÓGICO
 ANULOPLASTIA TRICUSPÍDEA (TÉCNICA DE DE VEGA)
 VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA
PULMONAR.

Estenosis pulmonar Insuficiencia pulmonar

- Congénita (Fallot, - HTP
Noonan, Alagille, Rubeola)
- Soplo diastólico de Graham-
- Soplo sistólico que Steel que aumenta con la inspiración
aumenta con la inspiración en
- Tto etiológico
un neonato: muy específico
- Valvuloplastia percutánea
con balón si el gradiente es
mayor de 35 mm Hg
 •Un estrés de pared es excesivo disminuye
la fracción de eyección.
•La fracción de eyección puede
normalizarse tras la cirugía

GRACIAS