Vias biliares.

Dr José Domingo Alvarez

Cirugía general.
 Conductillos biliares
interlobulillares.

Conductos segmentarios.

Conductos Biliares
sectoriales.

Conductos Hepaticos
derecho e izquierdo.

VBP- Conducto hepatico Via biliar accesoria-

comun conducto cístico.

Conducto coledoco.
Triangulo de Calot

Cara visceral del

higado Conducto Hepático
Común

Arteria Cística
rama de la
arteria Hepática
Derecha.

Conducto cistico.
Colecistitis.

 Tipos
 Congestiva.
 Ulcerada.
 Hemorragica.
 Necrotica.

 Otros .
 Catarrales.
 Flegmonosas.
 Supurada.
 Empiematosas.
 Disecante o exfoliativas
 Hidropicas.
Clasif de la colecistitis.

 Edematoda: 2-4 dias liquido interticial capilares y

linfaticos dilatados pared edematosa.
 Necrotizante: 3- 5 dias edema + areas de hemorragia y
necrosis.

 Supurativa: 7- 10 dias pared necrosada+ supurada/

abscesos intraluminales / vesicula contraida

 Cronica: Fibrosis engrosada. Episodios de colecistitis leves/

atrofia de la mucosa
Fibrosis de la pared.
Signos imagenologicos.

 Ecograficos.
 Grosor parietal: mayor a 3mm.
 Halo parietal.
 Diametro transversal. Mayor a 4.5mm
 Presencia de colecciones liquidas paravesiculares.

TAC
 Aumento del grosor parietal.
 Distensión.
Clasificación de Tokio/ colecistitis aguda.

 Grado I:(leve)
 Colecistitis aguda
 Pcte sano.
 No disfunción de organos ni sistemas.
 Leves cambios inflamatorios en la vesicula.
 Colecistectomia: procedimiento seguro y bajo riesgo.
 GradoII (Moderada):
 GB mayor a 18.000 mm3
 Masa palpable y dolorosa en H.D.
 Duración del cuadro mayor o igual a 72hs.
 Inflamación local marcada:
 Colecistitis gangrenosa.
 Absceso pericolecisto.
 Absceso hepatico.
 Peritonitis biliar.
 Colecistitis enfisematosa.
 Grado III (Grave):
 FMO.
Criterios de tokio 2018.
 Signos locales de inflamación
 Signo de murphy.
 Masa C.S.D. / dolor/ hipersensibilidad.

 Signos sistemicos de inflamación.

 Fiebre.
 PCR ELEVADO
 Aumento de los leucocitos.

 Imágenes:
 Engrosamiento de pared mayor a 4mm
 Vesicula distendida.
 Longitud. Mayor a 8mm.
 Ancho mayor a 4cm.
 Calculo biliar retenido/ liquido perivesicular.

 Sospecha DX: A+B

 DX confirmado: A+B+C.
Complicaciones de la
colecistitis aguda.
 Empiema vesicular.
 Perforación.
 Plastrón vesicular.
Complicaciones./clasif. s/
Niemes
 Tipo 1: perforación a cavidad libre.
 Tipo 2: perforación subaguda en que las adherencias
(50%) previas localizan el absceso.
 Tipo 3: perforación crónica con producción de fistula
contra otro órgano.
Litiasis vesicular
asintomáticas.
 Diabetes insulinodependiente.
 Cirugía abdominal electiva simultanea.
 Vesicula biliar en porcelana ( riesgo de CA 20%).
Indicaciones de la
colecistectomía.
 Colecistitis sintomáticas(absoluta)
 Colecistitis asintomática( relativa)
 Colecistitis alitiasica.
 Adenomiomatosis.
 CA vesicula biliar.

 Complicaciones de la colecistitis
 Perforación.
 Peritonitis.
 Absceso pericolecistico.
 Fistula biliar.
Causas de conversión de CVL
A ABIERTA.
 Dificultad para identificación de estructuras.
 Sangrado no controlado intraoperatorio.
 Sospecha de LQVB.
 Sospecha de neoplasia maligna no sospechada (CA).
 Poca experiencia del cirujano.
 SX mirirzzi.
 Fistula Bilioenterica.
Coledocolitiasis

 50% sintomaticas.
 33% asintomaticas.
 25% complicaciones severas.
 Colangitis
 Pancreatitis aguda.
Criterios de abordaje de la
VBP
 Nº calculos.
 Tamaño del calculo.
 Tamaño del conducto cistico.
 Calculo impactado o flota con libertad.
 Localización del calculo.
 Hepatico comun / coledoco.
 10-18% colelitiasis sintomatica presenta calculo en la
VBP
 60% mayores a 60 años.
Criterios de exploración Qx
de la VBP.
 Historia de ictericia pasada o actual.
 Demostración preoperatoria por ecografia
o CPRE de colelitiasis.
 Dilatación de la VBP. (mayor a 10mm).
 Coleldocolitiasis palpable.
 Colangiografia intraop. Palpable y
Diagnostica.
Exploración del conducto
comun.
 Conducto comun dilatado.
 Palpación de un calculo.
 Evidencia de calculo en la colangiografia.
En que pacientes no se
indican CPO
 Un solo calculo grande.
 Conducto cístico pequeño.
 Conducto común normal.
 Sin evidencia clinica o previa de enfermedad en el
conducto comun.
 CPRE.
 Perdida de peso+ TU central dolorosa+ Probable TU.
 LQVB.
 Colangitis+ pancreatitis.(urg) Obs: toda pancreatitis que evoluciona a grave
rapidamente=calculos residuales= esfinterotomia de urgencia.
 Extracción de calculos proximales al conducto cistico.
 Coledocolitiasis.
 Multiples calculos.
 Fuga de bilis/DX oportuno y definitivo.
 Estrechez biliar.
 Calculo residual.
 Calculos intraoperatorios multiples.
 Ictericia obstructiva.
 Ictericia obstructiva+ edad avanzada.
 Fistula biliar de urgencia/gran volumen/sepsis/ No CPO intraoperatoria.
 Fistula biliar de escaso volumen( mayor a 10 dias o 1 semana ) que no remite
espontaneamente.
CPRE

 Muy fuertes
 Coledocolitiasis(x imágenes).
 Colangitis ascendente.
 Bilirrubina total (mayor a 4mg/dl)

 Fuertes.
 Via biliar dilatada.
 Bilirrubina entre 1.5-4 mg/dl.

 Intermedias
 Alt. Hepatograma.
 Clinicas de pancreatitis biliar.
 Mayor a 55 años.
 Escenarios.
Litiasis
vesicular+
pancreatitis.
Evolución
favorable
Sin CPRE
Colecistectomi
a + CPO.

Litiasis
vesicular+
Pancreatitis+
Evolución
Colangitis.
descompensada
Con CPRE
Colecistectomi
a.
Indicación de CPRE en paciente
con pancreatitis aguda biliar.

 Colangitis (fiebre, ictericia, sepsis).

 Obstrucción biliar persistente ( bilir. Conjugada mayor a
5mg/dl.
 Deterioro clinico. ( aumento del dolor, aumento de GB,
alter. De signos vitales.)
 Litiasis en VBP(por imágenes).
Contraindicaciones para CPRE
 Absoluta:
 Condición medica inestable que impida la sedación o
anestesia general.
 Pcte no autoriza.
 Endocopista sin experincia.
 Relativa:
 Condición anatomica que impida el acceso endoscopico.
 Altera. Coagulación.
 Enfer. Gastrica interna.
 Alter. Qx.
 Rama larga de y roux.
Esfinterotomia

 Coledocolitiasis.
 Calculos intrahepaticos multiples.
 Multiples calculos= riesgo de estenosis ampollar.
 Riesgo de calculo residual.
 Colangitis + pancreatitis=urgencia.
Ictericia obstructiva + edad
avanzada
 CA cabeza de pancreas.
 Estenosis ampollar benigna o maligna.
 Enfermedad litiasica obstructiva.
Derrame de fuga de bilis.

 Colocación de stent biliar calibre 7-10fr en coledoco.

 Esfinterotomia.

 FR 7: escape escaso.
 FR 10: Descomprime el sistema biliar.
Para coledocotomía.

 Pinzas de randall.
 Sonda de fogarthy.
 Cestas de dormia.
Apertura de la VBP.

 Debajo del conducto cistico.

 Apertura longitudinal de 1.5 cm.

 Coledocotomía.
 Calculos grandes mayor a 8mm.
 Gran cantidad de calculos .
 Coledoco dilatado mayor a 15mm.
Calculos .

 Pequeño: 2-4mm.
 Mediana: 4-8mm
 Grandes: mayor a 8mm.= Multiples.
Coledocotomía.
 Complicaciones.
 Infección de la herida qx.
 Litiasis residual (1-22%)-(5-10%).
 Fistula postoperatorias./ Fistula alrededor del tubo o tras su retirada. Perdida de bilis.
 Colangitis.
 Pancreatitis.
 Canastillas atrapadas.

 Colocación de tubo de kerhn.

 Colangiotranskehr.
 Duración del tubo en T: 20-30 dias si es normal la Colangio-RNM.
 Cuidados del tubo:
 5º dia: pinzar por 2hs 2 veces por dia.
 5º y 7º dia: colangio de control
 Si es normal retirar al 7º dia. Algunos mencionan al 11º dia.
Finalización DE LA TECNICA DE
EXPLORACIÓN DE LA VBP.

 Coledocorrafia sobre el tubo de

Kehr.- sin tubo de kehr.
 Intervención transduodenal sobre la
papila. (esfinterotomia o
esfinteroplastia)
 Coledocoduodenostomia
 Drenaje externo sobre el tubo de kehr
 Via biliar de calibre normal.
 Pared biliar o el duodeno presentan signos de
inflamación o alter. Anatomicas que contraindiquen la
coledocoduodenostomia.

 Si se halla el calculo:
 Encima del drenje de kehr: retirar para facilitar su
expulsión espontanea.
 Debajo del drenje de kehr: esfinterotomia endoscopica.
 Coledocoduodenostomia:
 Evita CPRE.
 Maniobras percutanea
 Dificultad para la limpieza de la via biliar.
 Coledocolitiasis multiple.
 Sospecha de litiasis residual con una VBP
moderadamente dilatada.
CPO

 Calculo proximal.

 Calculo o calculos mayor a 8mm.

 Varios calculos grandes.
 Conducto mayor a 15mm.

 Considerar una coledocotomia, una

coledocoduodenostomia o esfinterotomia
intraoperatoria.
CPO.
Calculo distal.

 Conducto menor a 6mm.

Normal.
 Calculo menor a 4mm

 Glucagon 1mg.

 Instalar Sol. Salina en conducto cistico.

A. Éxito Endoloop en el Conducto cistico.

B. Fracaso pasar una canastilla helicoidal p/ calculos y capturarlos.
-Éxito: Endoloop.
- Fracaso.: Pasar al segundo tratamiento.
CPO.
Calculo distal.

Canastilla bajo
 Conducto mayor a 6mm.
visión directa.
 Calculo entre 4mm -8mm

 A. Exito.

 B. Calculo impactado.

Pasar al Tercer tratamiento.

CPO.
Calculo Impactado.

A. Litotricia electrohidráulica.

B. Esfinterotomia anterograda.
Colédoco normal menor a
6mm
• Calculo pequeño menor a 2mm:

 Se mueve por su cuenta.

 Dilatar el esfinter de oddi con glucagon.
 Llenar el coledoco con SFO.9% vigorosa.

• Calculo pequeño 2-4mm : canastilla.

Coledoco Dilatado mayor a
6mm.
 Calculo mediano 4-8mm

-Coledoscopia 2-8mm.
-Dilatación del conducto cistico 5-8mm con bujia
con balón.
-Ductotomia con pinza Maryland p/introducción
del coledocoscopia (Ductotomia Cistica).
-Canastilla via abordaje de via directa-canastilla
de segura.
Coledoco Dilatado mayor a 6mm.
 Calculos grandes mayor a 1cm.
 Localización arriba del conducto cistico:
- Coledocotomia. Anterior de 1-2cm de longitud.
- Fragmentación de calculos.
- Esfinterotomia ( abierta o endocopico).
- Irrigación + Cateter de Fogarty.
Obs: mayor a 2cm de diametro de VBP Aumenta el riesgo de recurrencia de calculos
mayor a 5 calculos

 Cálculos impactados
 A. No hacer nada. Drenaje ( tubo recto o en T).
 Alambre Guia + esfinterotomia retrograda ( Via Transcistica o endoscopica).

 B No hacer nada . Drenaje ( tubo recto o en T).

 Alambre guia + esfinterotomia anterograda ( endocopica bucal )
 Empujar el calculo detrás del duodeno por coledocoscopio o un extractor con el balon inflado..

 C Litotripsia electrohidraulica.
 Coledocoscopia sonda de litotripsia delgado 1.8-2.8 Fr.
Gracias…