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Anestesia Obesidad
Anestesia Obesidad
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ORIGINAL
Resumen
Objetivos: La ciruga baritrica laparoscpica supone un reto para el anestesilogo, ya que el obeso mrbido es un paciente de alto riesgo y la
laparoscopia puede dificultar el tratamiento ventilatorio y hemodinmico del paciente. El objetivo de este estudio es analizar el tratamiento perioperatorio
anestsico de pacientes obesos mrbidos sometidos a ciruga baritrica laparoscpica. Material y mtodos: Estudio prospectivo de 300 pacientes
consecutivos diagnosticados de obesidad mrbida, programados para ciruga baritrica por laparoscopia. Los pacientes se posicionaron con almohadillado
en cua bajo cabeza y hombros. Se llev a cabo una induccin anestsica de secuencia rpida. Para la intubacin se utiliz un laringoscopio de mango
corto y pala articulada (McCoy), utilizando de rescate la ILMA (intubation laryngeal mask airway) o Fastrach. El mantenimiento anestsico se realiz con
propofol y remifentanilo, administrando cloruro mrfico al final de la ciruga. En la unidad de reanimacin postanestsica se inici espirometra incentivada.
Resultados: El 80% fueron mujeres, con un ndice de masa corporal de 46 5 Kg/m2. Se utiliz de primera eleccin laringoscopia directa para intubar
en el 98,6% de los casos. Ningn paciente fue imposible de intubar. Slo 5 pacientes precisaron cuidados intensivos. Hubo un 17% de complicaciones
postoperatorias, destacando las respiratorias, hemorrgicas e infecciosas. No hubo ningn caso de mortalidad. Conclusin: El manejo perianestsico de
pacientes con obesidad mrbida operados mediante abordaje laparoscpico es seguro. Para minimizar las complicaciones respiratorias, conviene:
preoxigenar adecuadamente, realizar induccin de secuencia rpida y comenzar la espirometra incentivada en el postoperatorio inmediato. El laringoscopio
de McCoy garantiza la intubacin en la mayora de los casos.
Palabras clave: Ciruga baritrica. Obesidad mrbida. Ciruga laparoscpica. Anestesia general. Neumoperitoneo.
Correspondencia: M. J. Navarro Martnez. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Infanta Cristina. Avda. Nueve de
Junio, 2. 28980 Parla. Madrid. E-mail: majosenavarro@hotmail.com
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INTRODUCCIN
La ciruga baritrica es el mtodo ms efectivo para el
tratamiento de pacientes con obesidad mrbida1. En los
ltimos aos, el desarrollo del abordaje laparoscpico ha
supuesto un gran avance, ya que se consiguen los mismos
resultados quirrgicos, de prdida de peso y reduccin de
enfermedades asociadas que en la ciruga abierta, pero con
menos complicaciones y mejor y ms rpida recuperacin2,3. Pese a esto, la tcnica laparoscpica puede dificultar el manejo ventilatorio y hemodinmico del paciente
durante el acto quirrgico4, por lo que el anestesilogo
debe realizar los ajustes apropiados para minimizar los
efectos adversos debidos al neumoperitoneo.
El objetivo de este estudio es revisar el manejo anestsico perioperatorio de pacientes con obesidad mrbida
sometidos a ciruga baritrica por laparoscopia.
Se analiz la presencia de enfermedades asociadas,
manejo de la va area, actuacin anestsica intraoperatoria, recuperacin postoperatoria, y complicaciones intra y
postoperatorias.
PACIENTES Y MTODOS
Estudio prospectivo realizado entre el marzo de 2000 y
agosto de 2008. Se incluyeron consecutivamente 300
pacientes diagnosticados de obesidad mrbida [ndice de
masa corporal (IMC) > 40 kg/m2 o > 35 kg/m2 con enfermedades asociadas] que reunan los criterios para ciruga
baritrica por va laparoscpica. Todos los pacientes haban
sido valorados por un equipo multidisciplinar formado por
las unidades de Endocrinologa y Nutricin, Salud Mental,
Ciruga General y Anestesiologa.
Respecto a la valoracin preanestsica, las pruebas solicitadas se muestran en la Tabla 1. Se evaluaron los predictores de va area difcil tanto para la ventilacin como para
la intubacin (Tabla 2). Se registr el uso de medicacin
previa en todos los pacientes para realizar ajustes preoperatorios en los casos necesarios: pauta variable de insulina en
caso de diabetes mellitus, retirada de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAs) y antagonistas de
los receptores de angiotensina II (ARA II) 24-48 horas antes
de la ciruga, toma de broncodilatadores inhalados si precisa la maana de la ciruga, uso de la presin positiva continua en la va respiratoria (CPAP) en el perioperatorio en
pacientes con sndrome de apnea obstructiva del sueo
(SAOS), dosis de carga de corticoides antes de la ciruga en
caso de tratamiento corticoideo previo, entre otras.
Se utiliz en todos los pacientes profilaxis antibitica con
amoxicilina-clavulnico 2 g IV (en pacientes alrgicos a penicilina: levofloxacino 500 mg) 30 minutos antes de la ciruga y
a las 4 horas intraoperatoriamente. En cuanto a la profilaxis
de trombosis venosa profunda, se llev a cabo con enoxaparina sdica 40 mg sc a las 21 horas la noche antes de la ciruga, que se continu con 40 mg/12 h sc postciruga durante
una semana, as como utilizacin de medias elsticas de compresin y compresin neumtica intermitente en miembros
inferiores durante la ciruga. La profilaxis de reflujo y bronco212
Tabla 1
aspiracin se realiz con ranitidina 150 mg vo la noche anterior y citrato sdico 30 ml vo 1 hora antes de la ciruga.
Se posicion a los enfermos sobre la mesa de quirfano
con colchn especial, evitando la hiperextensin de las articulaciones, y colocando almohadillado en cua bajo los
hombros, cabeza y trax para facilitar la intubacin. Para la
monitorizacin anestsica se utilizaron dos vas perifricas,
presin arterial no invasiva con manguito adecuado al tamao del brazo del paciente, pulsioximetra, capnografa, parmetros respiratorios y presiones en va area, sondaje vesical, sonda orogstrica de doble corriente de Fouche para
by pass gstrico o sonda nasogstrica para el resto de
intervenciones, manta de aire caliente y registro de potenciales evocados auditivos con monitor Alaris AEP (potenciales evocados auditivos) para control de la profundidad
anestsica.
En todos los pacientes se realiz abordaje laparoscpico
con 5 trcares localizados en hemiabdomen superior, previa infiltracin con bupivacana 0,25%. Las tcnicas quirrgicas que se practicaron a criterio del equipo quirrgico
fueron bypass gstrico, derivacin biliopancretica, gastroplastia tubular y colocacin de banda gstrica.
En cuanto al manejo anestsico intraoperatorio, la induccin anestsica se llev a cabo con midazolam 2 mg iv y
propofol en bolo, iniciando ya la perfusin continua a 10
mg/kg/h, ajustando las dosis segn la frmula adaptada:
(peso total-peso ideal ) x 0,4 + peso ideal. Como bloqueante neuromuscular en la induccin se utiliz succinilcolina a dosis segn el peso total, para induccin de
secuencia rpida. Para la intubacin se utiliz laringoscopio
de mango corto con pala articulada (McCoy) excepto en
pacientes con predictores de ventilacin o intubacin difcil,
en los cuales se utiliz como primer dispositivo la mascarilla larngea de intubacin (ILMA) o Fastrach.
Para el mantenimiento anestsico se utiliz propofol a 6
mg/kg/h segn peso por la frmula adaptada, remifentaniTabla 2
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Tratamiento anestsico perioperatorio de 300 pacientes con obesidad mrbida sometidos a ciruga baritrica laparoscpica
Tabla 3
N de casos
Hipertensin arterial
Dislipemia
Reflujo gastroesofgico
SAOS
Diabetes Mellitus
Sndrome depresivo
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Tabaquismo
Hipotiroidismo
Asma
Insuficiencia venosa crnica
Hepatopata
Cardiopata isqumica
Trombosis venosa profunda
121
121
98
85
84
64
28
24
18
16
15
12
4
2
(40,3%)
(40,3%)
(32,6%)
(28,3%)
(28%)
(21,3%)
(9,3%)
(8%)
(6%)
(5,3%)
(5%)
(4%)
(1,3%)
(0,7%)
Tabla 4
Distancia tiromentoniana
Distancia esternomentoniana
Distancia interdentaria
Test de la mordida 1
Test de la mordida 2
Test de la mordida 3
Presencia de barba
Obesidad > 20%
Falta de piezas dentales
Edad > 55 aos
Roncador
3 (1%)
300 (100%)
51 (17%)
35 (12%)
184 (61%)
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Tabla 5
Complicaciones postoperatorias
Complicaciones
Hemorragia digestiva/hemoperitoneo
Necesidad de transfusin postoperatoria
Neumonas/Atelectasias
Edema agudo de pulmn
Insuficiencia cardiaca
Depresin respiratoria
Retraso en la extubacin
Fracaso en la extubacin
Infeccin herida/catteres
Reintervenciones precoces
Infarto esplnico
Infeccin urinaria
Dolor de hombro
Parestesias plantares
N de casos
14
7
15
1
2
1
1
1
6
3
1
2
1
1
(4,6%)
(2,3%)
(5%)
(0,3%)
(0,7%)
(0,3%)
(0,3%)
(0,3%)
(2%)
(1%)
(0,3%)
(0,7%)
(0,3%)
(0,3%)
En 259 pacientes se realiz una anestesia general intravenosa. En el resto de pacientes se llev a cabo una anestesia general inhalatoria. En ningn paciente se utiliz analgesia epidural adems de la anestesia general. En los 25
primeros pacientes se monitoriz de inicio presin arterial
invasiva y va venosa central. Las principales dificultades de
manejo anestsico intraoperatorio fueron: alteraciones en el
volumen de la diuresis (205 casos), necesidad de cambio
de tcnica ventilatoria (31 casos), broncoespasmo (8
casos) y espasmo de glotis en la extubacin (1 caso).
En 1 caso hubo que reconvertir a ciruga abierta. El
tiempo quirrgico medio fue de 222 minutos. El tiempo
anestsico medio fue de 308 minutos. Slo 5 pacientes
(1,6%) pasaron a la unidad de cuidados intensivos (UCI)
intubados despus de la intervencin o reintervencin. En
el resto de casos se realiz la extubacin en quirfano sin
problemas, pasando el paciente despierto a la unidad de
recuperacin postanestsica (URPA). El tiempo medio de
permanencia en URPA fue de 7 horas. En los pacientes
que pasaron a UCI, el tiempo medio de permanencia fue de
< 24 horas, excepto un caso que permaneci 6 das. El
tiempo medio hasta la tolerancia oral fue de 48 horas, sin
incluir los pacientes que pasaron por UCI. Las complicaciones postoperatorias se pueden ver en la Tabla 5. No hubo
mortalidad entre los pacientes de este estudio. La estancia
hospitalaria media por paciente fue de 4,5 das.
DISCUSIN
La obesidad mrbida (OM) se est convirtiendo en un
problema mundial sanitario grave, especialmente en los pases desarrollados. La ciruga es el nico tratamiento efectivo para pacientes con OM, especialmente para aquellos en
los que otras medidas teraputicas han fallado1. El abordaje
laparoscpico est siendo cada vez ms utilizado, dadas sus
numerosas ventajas respecto a la ciruga abierta2: mejora la
funcin pulmonar postoperatoria, disminuye el dolor postoperatorio y la infeccin de la herida quirrgica, mejora la
recuperacin postoperatoria y reduce la estancia hospitalaria, entre otras ventajas5. Se hace as necesario para el
anestesilogo familiarizarse con las alteraciones anatmicas
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y fisiopatolgicas del paciente obeso6, ya que tienen importantes implicaciones en el manejo perioperatorio1. As mismo, tambin debe conocer las consecuencias fisiopatolgicas del neumoperitoneo, como absorcin de CO2, estasis
venoso, reduccin del flujo venoso portal, disminucin de la
diuresis, reduccin de la complianza pulmonar, aumento de
las presiones en la va area y empeoramiento de la funcin
cardiaca4 y debe conocer los cambios posicionales requeridos para la ciruga laparoscpica7,8, con el fin de prevenir y
responder adecuadamente a las consecuencias de estos
cambios sobre el paciente, especialmente desde el punto de
vista hemodinmico7 y respiratorio8.
La indicacin del tipo de ciruga viene dada por el equipo quirrgico en funcin del patrn alimenticio del paciente
y de su patologa previa.
Cada una de estas intervenciones requiere durante largos periodos de la intervencin una posicin especial determinada de la mesa de quirfano. La banda gstrica, la gastroplastia tubular y el bypass requieren que el paciente se
coloque en posicin de anti-Trendelenburg, mientras que la
DBP se lleva a cabo preferentemente en posicin de Trendelenburg9.
El anestesilogo debe encargarse de vigilar y controlar
los cambios de posicin del paciente. El neumoperitoneo
causa cambios sistmicos durante la laparoscopia, y la
posicin de Trendelenburg puede empeorar estos cambios3.
Segn los estudios de Sprung, la posicin del enfermo en
Tredelenburg o anti-Tredelenburg influye claramente en los
cambios hemodinmicos (aumenta y disminuye la precarga
y el gasto cardiaco, respectivamente), pero no incluye tanto en la ventilacin, que parece depender ms del IMC que
del neumoperitoneo10. En ningn caso fue necesario modificar la tcnica ni reconvertir a ciruga abierta por problemas
con el neumoperitoneo en nuestra serie.
El manejo anestsico del paciente obeso requiere una
detallada valoracin preanestsica para determinar los
efectos de la obesidad y optimizar las enfermedades coexistentes11, realizando los ajustes preoperatorios necesarios. Es importante evaluar el estado cardiovascular del
paciente dada la alta frecuencia con que presenta el
paciente obeso patologas como hipertrofia VI, insuficiencia
cardiaca, cardiopata isqumica o arritmias11, pero la HTA
es la enfermedad que con ms frecuencia se asocia a la
obesidad12,13. Esto se confirma con los datos de nuestro
estudio, en el que ms del 40% de pacientes presentaban
HTA como alteracin cardiovascular ms frecuente.
El SAOS o sus sntomas aparecen en 1 de cada 4
pacientes, y hay que optimizar su tratamiento, incluyendo el
uso de CPAP perioperatoria si fuera necesario14,15. El asma
es tambin ms comn y grave en estos pacientes12.
El uso rutinario de pruebas de funcin respiratoria es
controvertido16. Nosotros no consideramos necesario el uso
de estas pruebas en pacientes obesos sin patologa pulmonar conocida. El acmulo de grasa en la pared torcica y
en la cavidad abdominal, junto con el desplazamiento ceflico del diafragma por el acmulo de grasa intraabdominal17,
resulta en un patrn restrictivo pulmonar por disminucin de
la complianza y de los volmenes pulmonares.
A pesar de que la poblacin obesa no presenta un voluRev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:211-217
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cardiaca, temperatura y diuresis. En ocasiones el nico signo de alarma puede ser una taquicardia persistente de ms
de 24 horas9,33.
Respecto a las complicaciones postoperatorias, nos
parece importante destacar la baja incidencia de complicaciones respiratorias en nuestros pacientes, que se debi
probablemente a: mantener al paciente con volumen
corriente alto para conseguir superar el volumen de cierre
de las vas areas y evitar las atelectasias. En nuestra
experiencia, el volumen corriente debe ser elevado, pero
dentro de los lmites que permitan las presiones en la va
area, teniendo en cuenta que un volumen corriente mayor
de 13 ml/kg no va a ofrecer ventajas34. Tambin maniobras de reclutamiento alveolar seguidas de una PEEP
mantenida para conseguir la reapertura de las reas pulmonares atelectasiadas 35. La PEEP, utilizada tras las
maniobras de reclutamiento alveolar, es el nico parmetro
ventilatorio que ha demostrado de forma consistente mejorar la funcin respiratoria en el paciente obeso, disminuyendo las atelectasias, mejorando la ventilacin/perfusin
y aumentando la presin arterial de oxgeno35. Asimismo,
procurar una adecuada relajacin muscular, manteniendo
dos o menos respuestas en el TOF (train of four) durante
la ciruga, para contrarrestar el aumento de las presiones
intraabdominales y en la va area. Los efectos beneficiosos del reclutamiento y la PEEP desaparecen poco tiempo despus de la extubacin. Para mantener la expansin
alveolar y evitar la aparicin de atelectasias, en el postoperatorio inmediato se recomienda el uso de CPAP o
BIPAP15,36 en aquellos pacientes que previamente la utilizaban. Esto no se llev a cabo con los pacientes del estudio
debido al temor inicial a que esta presin positiva de aire
tan precoz pudiese provocar una dehiscencia de suturas.
Actualmente existen estudios y publicaciones donde se
demuestra que no ocurre esta complicacin y, en cambio,
s que se produce un efecto beneficioso en la recuperacin del paciente34-36. En nuestro hospital se ha comenzado a utilizar con xito en las ltimas intervenciones.
As pues, a pesar de que la fisiopatologa de pacientes
con OM sometidos a ciruga por laparoscopia es compleja,
el tratamiento anestsico es seguro y las complicaciones
son poco frecuentes. Las complicaciones respiratorias que
son las ms halladas conllevan la importancia de estrategias
ventilatorias utilizadas para contrarrestar los efectos adversos derivados de la posicin del paciente y el neumoperitoneo. Aunque la intubacin se puede llevar a cabo con xito
mediante laringoscopia directa en la mayora de los casos,
sus caractersticas fsicas pueden dificultar la ventilacin.
Por ltimo, hay que recordar que los pacientes obesos
mrbidos responden de forma distinta ante la presencia de
complicaciones, como infeccin o dehiscencia de suturas,
siendo a veces la taquicardia el nico signo de alarma.
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