Gastr Latinoam 2006; Vol 17, Nº 2: 273-277

MÓDULO 8: MISCELÁNEO II

Polipos vesiculares / barro biliar: ¿Qué hacer?
Pablo Cortés G.(1) GALLBLADDER POLYPS/ BILIARY SLUDGE: WHAT CAN WE DO? Escenarios clínicos y manejo de los pólipos vesiculares Los pólipos vesiculares (PV) son un hallazgo frecuente en ecografía transabdominal (ET), realizada a pacientes con dolor abdominal o en chequeo de individuos asintomáticos, describiéndose en estos grupos una frecuencia de 4 a 6%. La conducta a seguir frente a este diagnóstico se basa en el eventual potencial maligno de estas lesiones o en la posibilidad que sean la causa de los síntomas que llevaron a realizar el examen. La gran mayoría de estas lesiones son pseudopólipos, siendo los más frecuentes los pólipos de colesterol y con menor frecuencia los pólipos inflamatorios y los asociados a adenomiomatosis. Todas estas lesiones no tienen potencial maligno, por lo que si se tiene certeza de su naturaleza, la conducta debiera ser conservadora. Dentro de los pólipos verdaderos se encuentran los adenomas y los adenocarcinomas. Debido al eventual potencial maligno de los primeros y la gravedad de los segundos el tratamiento implica la colecistectomía. Desgraciadamente, la especificidad de los métodos diagnósticos tradicionales para diferenciar entre estas lesiones no es óptima, y la toma de decisiones se basa actualmente en elementos clínicos y ecográficos, que en su conjunto permiten sospechar el origen de la lesión y orientar el manejo. Basándose en estos elementos se ha propuesto el algoritmo que se presenta en la Figura 1, en el cual destacan los siguientes escenarios clínicos: Paciente sintomático Aún cuando existe consenso en la indicación quirúrgica a pacientes con PV asociados a síntomas de probable origen biliar, no está claro si estas lesiones son responsables de un cuadro clínico definido. La concomitancia con colelitiasis se ha descrito en diferentes series entre 27 y 66% y, al existir síntomas biliares, la indicación quirúrgica está definida por la presencia de estos últimos. Si la ecografía sólo demuestra el PV, aún deben considerarse otros factores que puedan ser los causantes de los síntomas, como la presencia de barro biliar no visible ecográficamente o que la lesión corresponda en realidad a una colelitiasis, describiéndose una frecuencia de falsos positivos para PV entre 6 y 43%. Alguna de estas lesiones corresponden a una manifestación focal de un compromiso más extenso de la vesícula (pólipo de colesterol/ colesterolosis, adenomioma/adenomiomatosis), por lo que se ha planteado que en estos casos la sintomatología se explicaría por un compromiso difuso de la contractibilidad. En contraste, estudios de seguimiento ecográfico a largo plazo de estas lesiones, han mostrado una muy baja frecuencia de síntomas o complicaciones de tipo biliar, no apoyando la indicación de colecistectomía ante la improbable aparición de complicaciones, las cuales se describen en forma anecdótica. La observación que pólipos malignos son

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Departamento de Gastroenterología, Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

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debido a que la gran mayoría . pero no logra diferenciar entre adenoma y adenocarcinoma. está probablemente determinada por la asociación entre la litiasis concomitante y el cáncer vesicular. la ultrasonografía endoscópica (USE) y la tomografía computarizada se han usado para diferenciar estas lesiones. Paciente asintomático con PV mayor de 10 mm Un tamaño mayor a 10 mm es el mejor predictor independiente de malignidad. la evidencia a nivel molecular e histopatológico avala la existencia de la vía carcinogénica adenoma-carcinoma. por ahora su uso clínico a pacientes con alto riesgo quirúrgico. describiéndose una buena especificidad. La ecografía abdominal es un instrumento confiable y reproducible para evaluar este parámetro. Aunque la vía laparoscópica es la mayormente recomendada. CORTÉS G. La ecografía doppler. Paciente asintomático con PV menor de 10 mm La conducta habitual en estos pacientes es conservadora. 274 Se ha descrito que aproximadamente el 90% de las lesiones polipoídeas neoplásicas mide más de 10 mm. aunque con una importancia significativamente menor a la secuencia displasia-carcinoma. Estrategia para el manejo de los pólipos vesiculares (ET: Ecografía transabdominal. en lesiones mayores de 18 mm aumenta en forma importante la posibilidad de encontrarse frente a una neoplasia avanzada que obligue a una cirugía radical. lo que avala la conducta quirúrgica en este grupo de pacientes. lo que justificaría el manejo quirúrgico profiláctico. Aunque se ha discutido la importancia de estas lesiones. describiéndose una prevalencia de neoplasia mayor al 30% cuando las lesiones sobrepasan este tamaño. La indicación de colecistectomía a todo pólipo mayor de 1 cm implica la realización de un número importante de cirugías a pacientes con pólipos no neoplásicos. si se considera a los adenomas vesiculares como lesiones potencialmente malignas. Esta diferenciación no sería de importancia clínica.P. *Factores de riesgo: Edad > 50 años. Figura 1. lo que apoyaría la conducta quirúrgica. más sintomáticos que los benignos. La limitada disponibilidad y/o el alto costo de estos estudios ha reservado. presencia de colelitiasis).

en una matriz de mucus vesicular. La concomitancia con litiasis vesicular y/o la edad mayor de 50 años. o bien ante un paciente con un riesgo quirúrgico elevado. principalmente pólipos de colesterol y con menor frecuencia adenomiomatosis o inflamatorios. que se moviliza con los cambios de posición y no genera sombra acústica. la conducta propuesta es la de esperar y observar. recomendándose un manejo expectante más aún. si se considera que la tendencia en un alto porcentaje es hacia la resolución espontánea y que sólo 10-15% de estos pacientes desarrollará colelitiasis y/o síntomas biliares. el dolor de tipo biliar recurrirá o bien se presentarán complicaciones como el desarrollo de colecistitis aguda 275 . La presencia de estos factores en un paciente con un riesgo quirúrgico aceptable. microquistes en la base de los pólipos secundarios a adenomiomatosis. pero debido a la tendencia a la resolución espontánea de la primera entidad. En estos casos se ha descrito que en hasta en 15% de los casos. características ecográficas del pólipo que sugieren la etiología como la demostración de punteado hiperecogénico en los pólipos de colesterol. son algunos elementos clínicos y ecográficos que se han demostrado útiles para la diferenciación entre pólipos neoplásicos y pseudopólipos en este grupo de pacientes. gránulos de bilirrubinato de calcio u otras sales cálcicas y material proteico. Considerando estas limitantes se pueden describir 3 escenarios clínicos: Paciente asintomático con diagnóstico por ET de barro biliar La evolución de estos pacientes se ha asimilado a la de pacientes con colelitiasis asintomática. En la práctica clínica. Existen factores precipitantes bien conocidos (Tabla 1). todo pólipo neoplásico mayor de 10 mm fue en algún momento de menor tamaño. como el uso de ácido ursodeoxicólico o colecistoquinina. Paciente sintomático con diagnóstico por ET de barro biliar: El paralelo con la historia natural de pacientes sintomáticos con colelitiasis se acentúa cuando éste se presenta con síntomas de origen biliar. La mayoría de los investigadores coinciden en señalar que la patogenia del BB es similar a la de la colelitiasis. La inclusión de estas características en la toma de decisiones puede evitar la realización de colecistectomías innecesarias o bien sugerir una conducta más activa. y en presencia de estos aumenta en forma importante la posibilidad de complicaciones biliares. Escenarios clínicos y manejo del barro biliar El término barro o arena biliar (BB) se refiere a una suspensión de cristales de colesterol. Evidentemente. que microscópicamente se define como cálculos de menos de 3 mm de diámetro. que demuestra un contenido ecogénico en las porciones dependientes de la vesícula. la discusión sobre su significado clínico es amplia. La no demostración de un crecimiento de la lesión en este período es altamente sugerente de lesión no neoplásica. introduciendo un sesgo en los estudios que evalúan la historia natural de esta entidad lo que a su vez limita la información disponible para su manejo. recomendándose un seguimiento ecográfico (cada 3 a 6 meses) por 1 año. la cual tiene una sensibilidad baja (55%). orientan al manejo quirúrgico. el diagnóstico es generalmente por ET. pues clínicamente son indiferenciables a la observación por ecografía transabdominal (ET). siendo la USE más certera que la ecografía de superficie en esta diferenciación. Se ha postulado el uso de medidas preventivas de su formación en pacientes con estas patologías precipitantes. o lesión única de implantación sésil con ecogenicidad homogénea en los adenomas. En ausencia de estos factores. Se ha asimilado al término microlitiasis. con buenos resultados aunque aún no ampliamente aceptados. sin potencial maligno y con un muy bajo riesgo de complicaciones.POLIPOS VESICULARES / BARRO BILIAR: ¿QUÉ HACER? de las lesiones menores de 10 mm son pseudopólipos. Existen además. En estos pacientes la resolución del factor precipitante se asocia a una rápida resolución del BB.

Can endoscopic ultrasonography differentiate nonneoplastic from neoplastic gallbladder polyps? Dig Dis Sci 2006. CORTÉS G. Gut 1996. Natural history of polypoid lesions in the gallbladder. Gastroenterology 1988.Lee K. El “patrón de oro” es actualmente el estudio microscópico de la bilis.Csendes A.Moriguchi H. PA grave) debiera asociarse a algún procedimiento endoscópico de drenaje biliar. colangitis aguda o pancreatitis aguda (PA). Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 reference to operative indications. 4. 5. Lancet 1997. Bibliografía “alitiásica”.. Por todas estas razones el manejo recomendado en un paciente con síntomas o complicaciones biliares en quien la ET y otros estudios diagnósticos sólo detectan BB es la colecistectomía.. Late follow-up of polypoid lesions of the gallbladder smaller than 10 mm. En presencia de factores precipitantes. Tudyka J. 51: 416-21. Silva H. Hayashi Y. 94: 170-6.. et al. . La USE tiene una alta sensibilidad y especificidad para la detección de BB. Maher K. por lo que ante un cuadro clínico sugerente. Burgos A. Lai P. 6. Albayrak L. 3. 122: 1316-7.Janowitz P. Condiciones clínicas asociadas a la formación de barro biliar Embarazo Enfermedad crónica Cirrosis Anemia falciforme SIDA Enfermedad aguda Paciente crítico Gran cirugía Daño neurológico medular Asociadas a nutrición Ayuno prolongado Rápida pérdida de peso Nutrición parenteral Trasplante Médula ósea Órgano sólido Medicamentos Ceftriaxona Octreótido Ciclosporina Paciente con cuadro clínico o complicación de origen biliar con estudio inicial negativo La sensibilidad para demostrar BB de la ET no es mayor de 60%. dependiendo de la condición clínica del paciente. Smok G. et al. con una sensibilidad mayor de 80% cuando la técnica asegura la recolección de bilis vesicular. Ann Surg 2001. 9.Tomotaka A. La utilidad de este enfrentamiento ha sido ratificada por la significativa disminución en las complicaciones de tipo biliar en comparación con pacientes no tratados.Jirón M. Pólipos vesiculares. 127: 622-7. 2. Rev Méd Chile 1994.. 39: 860-2. Kratzer W. Nicholls J. Una vez demostrada la presencia de barro.Lee S. la notable disminución de los episodios de PA recurrente después de la colecistectomía apoya su papel etiológico. el manejo es el descrito en el escenario anterior el cual.. Rojas J. Li J. 349: 817. 276 1... Koichi A. Con este enfrentamiento.Boulton R. Polypoid lesions of the gallbladder. 7. Surgery 2000.P. Whittle C. Gallbladder polyps: when to wait and when to act. es necesario realizar otras técnicas diagnósticas. Zemmler T. ubica a la colecistectomía como pilar del tratamiento. et al. Origin and fate of biliary sludge. En pacientes de alto riesgo quirúrgico se recomienda el manejo endoscópico. estas complicaciones son aún más frecuentes. que dependiendo del cuadro clínico (colangitis aguda. pero su costo y baja disponibilidad ha limitado su uso..Terzi C. Ugurlu M. percutáneo o farmacológico hasta lograr una mejor condición clínica.. Motohide S. Aunque puede argumentarse que en alguno de estos casos el barro es más una consecuencia del cuadro agudo que la causa. Am J Surg 2004. Wong J. 234: 657-60. Csendes P. Seckin S. Tazawa J. siendo en ocasiones la primera manifestación (colecistitis aguda en paciente crítico). Tabla 1. Adams D. Sokmen S. se ha demostrado la presencia BB hasta en 65% de los pacientes con PA idiopática. 188: 186-90. 8. Segundo Taller de la Sociedad de Hepatología de Chile.

. 12.Levy M. 10. Sekijima J.. 130: 301-11. 55: 286-93. 11. Valderrama R. Lee S. Hepatology 1994. Biliary sludge.POLIPOS VESICULARES / BARRO BILIAR: ¿QUÉ HACER? Wechsler J.Ros E. 20: 291-4. Ann Intern Med 1999. 101: 1701-9. Bru C.Ko C. Gastroenterology 1991. Occult microlithiasis in ‘idiopathic’ acute pancreatitis: prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy.cl 277 . The hunt for microlithiasis in idiopathic acute recurrent pancreatitis: Should we abandon the search or intensify our efforts? Gastrointest Endosc 2002.. García-Puges A. Navarro S. Gallbladder sludge: spontaneous course and incidence of complications in patients without stones. Correspondencia a: Pablo Cortés González Marcoleta 367 F: 3543820 E-mail: pcortese@med.puc.

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