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HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR ecocardiograma

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR: EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA

Nilda Espinoza Zavaleta*, Gunther Hernández Morales, Jesús Vargas Barrón *Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez" Departamento de Ecocardiografía

Resumen.Este es un trabajo de revisión de la literatura, que ilustra la utilidad de la ecocardiografía en sus tres modalidades (modo M, bidimensional y Doppler) en el diagnóstico etiológico de la hipertensión arterial pulmonar, en la repercusión hemodinámica en las cavidades derechas, en el cálculo de la presión pulmonar tanto sistólica como diastólica, con los diferentes métodos que se describen en el texto y en la decisión terapéutica como sucede en tromboembolia pulmonar aguda. Palabras Clave: Ecocardiografía. Hipertensión arterial pulmonar. Arteria pulmonar. Key Words: Echocardiography. Pulmonary Hyper-tension. Pulmonary artery. Introducción.La presión arterial pulmonar normal se encuentra entre 18 y 25 mmHg para la sistólica, 6 a 10 mmHg para la diastólica y 12 a 16 mmHg para la presión media. Las resistencias vasculares pulmonares normales a nivel del mar son de 67 ± 23 d/seg/cm5 , pero a medida que aumenta la altura (1500 metros sobre el nivel del mar) las resistencias vasculares pulmonares (RVP) se incrementan en sujetos normales (140 ± 27 d/seg/cm-5). Este incremento en las RVP se debe a la disminución de la presión atmosférica de oxigeno, a la hipoxia consecutiva y a la vasoconstricción arteriolar pulmonar 1 (Figura 1).

Figura 1. Esquema que muestra las presiones intra cardiacas normales. AD = Aurícula derecha, VD = Ventrículo derecho, AP = Arteria pulmonar, PA = Presión arterial sistémica.

Se denomina hipertensión arterial pulmonar (HAP) a la elevación de las cifras de presión del pequeño circuito por arriba de 30 mmHg para la presión sistólica y de 20

El diagnóstico debe ser integral y basarse en los datos clínicos.Miocardiopatía restrictiva tipo A y tipo B . hipoxia) Hipertensión arterial pulmonar primaria 1) 2) 3) 4) Plexogénica Trombogénica Venooclusiva Asociada a colagenopatía Diagnóstico. secundarias a enfermedad obstructiva e intersticial.Disminución de la distensibilidad ventricular . el ecocardiograma y el estudio hemodinámico.mmHg para la presión media.- . Hay diferentes causas que condicionan hipertensión arterial pulmonar. por enfermedad pulmonar vascular oclusiva o por hipertensión arterial pulmonar primaria 2 (Cuadro 1).Conexión anómala total de venas pulmonares . hipertensión venocapilar y elevación de la presión pulmonar. Valoración Rcocardiográfica de la Hipertensión Arterial Pulmonar.Fibrosis mediastinal a) Insuficiencia cardiaca izquierda del ventrículo izquierdo b) Impedimento al llenado diastólico .Enfermedad venooclusiva . la radiografía de tórax.Insuficiencia aórtica aguda 1) Obstrucción mecánica 2) Hipertensión diastólica Enfermedades pulmonares parenquimatosas 1) 2) 3) 4) Neumopatía obstructiva difusa crónica Enfermedades intersticiales Neumoconiosis Secundaria a deformación torácica Cortocircuitos arteriovenosos intra y extracardiacos 1) Con hiperflujo pulmonar (HAP hipercinética) 2) Con flujo pulmonar normal o disminuido (elevación de las RVP) Enfermedad oclusiva pulmonar 1) Anatómica (Tromboembolia) 2) Funcional (Vasoconstricción arterial.Insuficiencia mitral aguda .Miocardiopatía hipertrófica . el electrocardiograma de superficie.IAM . ya sea por éstasis venosa pulmonar. por alteraciones de los pequeños vasos pulmonares. CUADRO 1 ETIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR Hipertensión venocapilar a) Estenosis mitral b) Mixoma de aurícula izquierda c) Cor triatriatum d) Obstrucción de las venas pulmonares . por hiperflujo pulmonar con incremento de la reactividad pulmonar y posteriormente hipertrofia de la capa media de las arteriolas como sucede en los cortocircuitos arteriovenosos.

ECOCARDIOGRAMA MODO M El ecocardiograma modo M de la válvula pulmonar ayuda a establecer el diagnóstico de HAP. Las características ecocardiográficas son: Ausencia de la onda "a" Aplanamiento de la fase diastólica Imagen en W en sístole en el registro de la válvula pulmonar (Figura 2) Figura 2. la valoración de la repercusión hemodinámica en cavidades derechas y en la decisión terapéutica 3. .4. Estudio bidimensional y modo M de la válvula pulmonar cuando la presión arterial pulmonar -aplanamiento de la fase diastólica y ausencia de la onda "a" (imagen superior) y en presencia de hipertensión arterial pulmonaraplanamiento de la fase diastólica y ausencia de la onda "a" (imagen inferior). el calculo de la presión pulmonar.El ecocardiograma transtorácico y transesofágico en sus diferentes modalidades: modo M. pulsado y continuo tiene un valor clínico muy importante en el diagnostico etiológico. bidimensional y Doppler color. HAP = Hipertensión arterial pulmonar. TAP = Tronco de arteria pulmonar.

diámetro transversal del ventrículo derecho. VD = Ventrículo derecho. AI = Aurícula derecho. Registro transesofágico de las cuatro cámaras con la determinación del diámetro transversal (imagen superior) y del área por planimetría del ventrículo derecho (imagen inferior) en una paciente con hipertensión arterial pulmonar. Figura 3. La función ventricular derecha es normal en la fase de compensación (fracción de acortamiento de áreas.ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL El ecocardiograma bidimensional es de gran utilidad para valorar las dimensiones de las cavidades derechas y la función del ventrículo derecho. En la etapa temprana: * Las cavidades derechas tienen diámetros dentro de limites normales y la función también es normal.) (Figura 3). En la etapa tardía: * Las cavidades derechas están dilatadas con hipertrofia del ventrículo derecho (grosor de la pared libre mayor de 5 mm) Existen alteraciones en la movilidad parietal del ventrículo derecho. índice de excentricidad etc. VI = Ventrículo Izquierdo. . La repercusión en las cavidades derechas varia de acuerdo a la severidad de la hipertensión pulmonar. descenso del anillo tricuspídeo. AD = Aurícula derecho.

diastólica así como de la presión media de la arteria pulmonar. Tipo I. El diagnostico etiológico de la hipertensión pulmonar se puede realizar en la mayoría de los casos con la técnica convencional o con ecocardiografía de contraste inyectando 1 ml de solución salina agitada en los cortocircuitos intra y extracardiacos ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER La ecocardiografía Doppler sirve para el cálculo de la presión sistólica. Normal Tipo II. Estudio con Doppler pulsado que muestra come la morfología del brazo ascendente de la gráfica del flujo sistólico pulmonar varía con el nivel de la presión arterial pulmonar. Esta clasificación se basa en la morfología del brazo ascendente del flujo sistólico pulmonar (Figura 4). Con muesca en la mesosístole5 Figura 4. Existen tres patrones de flujo sistólico en el eje corto parasternal a nivel de la arteria pulmonar determinados con Doppler pulsado. . MÉTODOS PARA EL CÁLCULO DE LA PRESIÓN SISTÓLICA DE LA ARTERIA PULMONAR (PSAP) Insuficiencia tricuspídea: en el corte de cuatro cámaras durante la sístole se efectúa la medición de la velocidad máxima del flujo regurgitante tricuspídeo. que indican el estado de la presión pulmonar.En la fase de descompensación hay falla contráctil e hipertensión venosa sistémica subsecuente. Con muesca en la protosistole Tipo III.

La fórmula para determinar la PSAP mediante este método es: PSAP = PPE/TA x 51 . Intervalos sistólicos: Este método es menos confiable que el anterior y se debe utilizar cuando no se detecta por Doppler insuficiencia tricuspídea. El coeficiente de correlación entre el gradiente de aurícula derecha y ventrículo derecho medido por Doppler y por cateterismo cardiaco es de 0. Se utiliza la ecuación modificada de Bernoulli para obtener el gradiente de presión entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho y el gradiente obtenido se multiplica por 1. Con Doppler continuo se calculó un gradiente sistólico de 26 mmHg entre aurícula derecho y el ventrículo derecho. Imagen transtorácica de las cuatro cámaras con Doppler color. que muestra insuficiencia tricuspídea moderado (flecha).23. Figura 5. colocando la muestra de volumen del Doppler pulsando en la vía de salida del ventrículo derecho.976 (Figura 5).23 para aproximar el valor de la presión sistólica de la arteria pulmonar calculado por Doppler al obtenido por cateterismo cardiaco.colocando la muestra de volumen del Doppler continuo a nivel de la válvula tricúspide lo mas paralela posible al flujo regurgitante a fin de que el ángulo entre el haz de ultrasonido y el flujo regurgitante sea lo mas cercano a cero. Se utiliza el eje corto parasternal a nivel de los grandes vasos.14. antes de la válvula pulmonar. esto es: PSAP = (V2 x 4)x 1. donde PPE es periodo preexpulsivo. TA es tiempo de aceleración en . La presión sistólica de arteria pulmonar es de 32 mmHg. donde V es velocidad máxima en m/seg y PSAP es la presión sistólica de arteria pulmonar en mmHg.

donde PSS es presión sistólica determinada con un esfigmonamómetro en el brazo izquierdo en mmHg. Con Doppler continuo se determinó un gradiente entre la rama izquierda de la arteria pulmonar y la aorta . En PCA se utiliza el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos con la muestra de volumen a nivel de la rama izquierda de la arteria pulmonar (Figura 8).94 8. Con Doppler color se observan una turbulencia en la rama izquierda de arteria pulmonar que corresponde a un conducto arterioso persistente.9.Gradiente a través de cortocircuito. 7 Figura 6. El coeficiente de correlación de Doppler con el cateterismo cardiaco es de 0. y se mide desde el inicio del periodo expulsivo hasta el pico máximo de este (Figura 6). Para el calculo de la PSAP se utiliza la siguiente fórmula: PSAP = PSS . Registro transtorácico en eje corto parasternal a nivel de grandes vasos. Figura 7.mseg. Por métodos de intervalos sistólicos se determina la presión sistólica de arteria pulmonar Gradiente a través del cortocircuito intracardiaco (CIV) o extracardiaco (PCA): Para medir el gradiente de presión a través de la CIV se utilizan el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos y el eje largo parasternal con Doppler continuo (Figura 7). Ecocardiograma bidimensional y Doppler pulsado en eje corto parasternal a nivel de grandes vasos.

Con Doppler continuo se calculo un gradiente entre el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo de 119 mmHg. (Figura 9). 94 10. La correlación entre el Doppler y el cateterismo cardiaco es de 0. entonces la formula para el calculo de la PDAP es: PDAP = V2 x 4.descendente de 58. Normalmente al gradiente de presión obtenido se debe agregar la presión de la aurícula derecha estimada clínicamente examinando el pulso venoso yugular. Imagen bidimensional con Doppler color en eje largo parasternal en un paciente con una comunicación interventricular perimembranoso pequeña.7 mmHg. MÉTODO PARA EL CÁLCULO DE LA PRESIÓN DIASTÓLICA DE LA ARTERIA PULMONAR (PDAP) Insuficiencia pulmonar: En el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos con Doppler pulsado o continuo. Figura 8. pero si se asume que esta es cero no hay mayor factor de error. donde V es la velocidad máxima al final de la diástole en m/seg. . colocando la muestra de volumen a nivel de la válvula pulmonar se mide la velocidad máxima del flujo regurgitante pulmonar al final de la diástole y con la ecuación de Bernoulli modificada se determina el gradiente de presión entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar.

(0. y se mide desde el inicio del periodo expulsivo hasta el pico máximo del mismo 11 (Figura 10).Figura 9. colocando la muestra de volumen del Doppler pulsado en la vía de salida del ventrículo derecho inmediatamente por arriba de la válvula pulmonar. Sensibilidad = 78% Especificidad = 100 % En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica el TA < de 100 mseg.3. La formula que se utiliza en este método es: PMAD = 90 . También la relación PPE/TA = 1 indica HAP en reposo y la sensibilidad es del 86% y la especificidad del 95%.62 x TA). donde TA es el tiempo de aceleración en mseg. pero incrementa la especificidad para la detección de HAP: TA < 120 mseg. Otra forma de inferir HAP en estos pacientes es la relación PPE/PE = 0. El TA no es un método preciso. a través de la cual se calcula la presión diastólica de arteria pulmonar. Ecocardiogroma bidimensional y Doppler color y continuo en eje corto parasternal a nivel de grandes vasos que muestra insuficiencia pulmonar. Sensibilidad = 91% Especificidad = 63% TA < 110 mseg. pero ayuda a separar a los pacientes con presión pulmonar normal de los pacientes con HAP (PMAP > 20 mmHg). aunque la sensibilidad y especificidad de este método es menor (85% y . indica HAP en reposo con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97%. MÉTODO PARA EL CÁLCULO DE LA PRESIÓN MEDIA DE LA ARTERIA PULMONAR (PMAP) Tiempo de aceleración: Se utiliza el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos. A medida que disminuye el tiempo de aceleración disminuye la sensibilidad. Sensibilidad = 87% Especificidad = 88 % TA < 100 mseg.

a fin de establecer índices de diferenciación entre ambas entidades (Figura 11).73 para ambos métodos. Figura 10. Esto indica que el sitio de mayor oclusión es central en TEPC y periférico en HAPP con una sensibilidad del 95% y una especifidad del 100% 13. La mayor correlación lineal para la PMAP se obtuvo con la relación PPE/TA y el TA con una r = 0. Mediante el tiempo de aceleración se calculó una presión media de arteria pulmonar de 34 mmHg. TROMBOEMBOLIA PULMONAR CRÓNICA (TEPC) E HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA (HAPP) La ecocardiografía Doppler es de gran ayuda en el diagnóstico diferencial noinvasivo entre TEPC e HAPP. La presión media se obtiene agregando 1/3 del valor de la presión del pulso a la PDAP.65 ± 0. respectivamente). Con el método de insuficiencia tricuspidea se determina la PSAP y con el método de insuficiencia pulmonar la PDAP. respectivamente) a los mencionados anteriormente.30.75%. aún en presencia de datos de bajo gasto cardiaco 12 . Las presiones del pulso normalizadas para la presión sistólica y para la presión media de la arteria pulmonar son marcadamente mAs altas en TEPC (0.05 y 1. La diferencia entre la PSAP y la PDAP es la presión del pulso. . Estudio con Doppler pulsado en eje corto parasternol a nivel de grandes vasos.82 ± 0. Debido a que la presión absoluta varia de acuerdo a la severidad de la enfermedad la presión del pulso se corrige para la presión sistólica y para la presión media.

Esquema que muestra como la presión del pulso es mayor en trombo embolia pulmonar crónica (registro superior) que en hipertensión arterial pulmonar primaria (registro inferior). Ao = Aorta. VCS = vena cava superior. AD = Aurícula derecha. Se utilizaron los métodos de insuficiencia tricuspídea y pulmonar. tronco de arteria pulmonar y un segmento largo de aproximadamente 8 a 10 cm de la rama derecha de la arteria pulmonar (Figura 12). ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA. La rama izquierda no se logra visualizar. debido a que se interpone entre la tráquea. ya que permite diagnosticar con precisión la localización y el tamaño de los trombos en cavidades derechas. IT = Insuficiencia tricuspídea. La ecocardiografía transesofágica juega un papel fundamental no solamente en el diagnóstico sino también en la decisión terapéutica de la enfermedad oclusiva vascular pulmonar. En la rama derecha (rd) de la arteria pulmonar. . Figura 12. VI = Ventrículo izquierdo. Imagen (superior) transesofágica de las cuatro cámaras con trombos adheridos a la pared de la aurícula derecha (flechas). VD = Ventrículo derecho.Figura 11. Estudio transesofágico a nivel de grandes vasos (imagen inferior).

CONDICIONES QUE LIMITAN LA DETERMINACIÓN DE LA PSAP.En HAPP esta técnica es útil no solamente para la valoración de la severidad de la HAPP y su repercusión sobre las cavidades derechas. VCS = Vena cava superior. Figura 13. Son las siguientes: Estenosis tricuspídea Estenosis pulmonar Anomalía de Ebstein Bloqueos intraventriculares. . sino que permite evaluar también la permeabilidad de la atrioseptostomía (un procedimiento paliativo que ha mostrado ser útil en los casos de HAPP severa). sin que ello represente un riesgo adicional para el paciente14 (Figura 13). Registro transesofágico a 92° en un paciente con hipertensión arterial pulmonar y atrioseptomia. VCI = Vena cava inferior. así como el efecto funcional de dicha intervención. Con Doppler color se observa cortocircuito de derecha a izquierda (flecha).

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