HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR: EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA

Nilda Espinoza Zavaleta*, Gunther Hernández Morales, Jesús Vargas Barrón *Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez" Departamento de Ecocardiografía

Resumen.Este es un trabajo de revisión de la literatura, que ilustra la utilidad de la ecocardiografía en sus tres modalidades (modo M, bidimensional y Doppler) en el diagnóstico etiológico de la hipertensión arterial pulmonar, en la repercusión hemodinámica en las cavidades derechas, en el cálculo de la presión pulmonar tanto sistólica como diastólica, con los diferentes métodos que se describen en el texto y en la decisión terapéutica como sucede en tromboembolia pulmonar aguda. Palabras Clave: Ecocardiografía. Hipertensión arterial pulmonar. Arteria pulmonar. Key Words: Echocardiography. Pulmonary Hyper-tension. Pulmonary artery. Introducción.La presión arterial pulmonar normal se encuentra entre 18 y 25 mmHg para la sistólica, 6 a 10 mmHg para la diastólica y 12 a 16 mmHg para la presión media. Las resistencias vasculares pulmonares normales a nivel del mar son de 67 ± 23 d/seg/cm5 , pero a medida que aumenta la altura (1500 metros sobre el nivel del mar) las resistencias vasculares pulmonares (RVP) se incrementan en sujetos normales (140 ± 27 d/seg/cm-5). Este incremento en las RVP se debe a la disminución de la presión atmosférica de oxigeno, a la hipoxia consecutiva y a la vasoconstricción arteriolar pulmonar 1 (Figura 1).

Figura 1. Esquema que muestra las presiones intra cardiacas normales. AD = Aurícula derecha, VD = Ventrículo derecho, AP = Arteria pulmonar, PA = Presión arterial sistémica.

Se denomina hipertensión arterial pulmonar (HAP) a la elevación de las cifras de presión del pequeño circuito por arriba de 30 mmHg para la presión sistólica y de 20

- . el ecocardiograma y el estudio hemodinámico.Insuficiencia mitral aguda . por alteraciones de los pequeños vasos pulmonares. secundarias a enfermedad obstructiva e intersticial.Insuficiencia aórtica aguda 1) Obstrucción mecánica 2) Hipertensión diastólica Enfermedades pulmonares parenquimatosas 1) 2) 3) 4) Neumopatía obstructiva difusa crónica Enfermedades intersticiales Neumoconiosis Secundaria a deformación torácica Cortocircuitos arteriovenosos intra y extracardiacos 1) Con hiperflujo pulmonar (HAP hipercinética) 2) Con flujo pulmonar normal o disminuido (elevación de las RVP) Enfermedad oclusiva pulmonar 1) Anatómica (Tromboembolia) 2) Funcional (Vasoconstricción arterial.Miocardiopatía hipertrófica .El diagnóstico debe ser integral y basarse en los datos clínicos. el electrocardiograma de superficie. por hiperflujo pulmonar con incremento de la reactividad pulmonar y posteriormente hipertrofia de la capa media de las arteriolas como sucede en los cortocircuitos arteriovenosos.Disminución de la distensibilidad ventricular .Conexión anómala total de venas pulmonares .Enfermedad venooclusiva .mmHg para la presión media.Fibrosis mediastinal a) Insuficiencia cardiaca izquierda del ventrículo izquierdo b) Impedimento al llenado diastólico .IAM . ya sea por éstasis venosa pulmonar. la radiografía de tórax. por enfermedad pulmonar vascular oclusiva o por hipertensión arterial pulmonar primaria 2 (Cuadro 1). CUADRO 1 ETIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR Hipertensión venocapilar a) Estenosis mitral b) Mixoma de aurícula izquierda c) Cor triatriatum d) Obstrucción de las venas pulmonares . hipoxia) Hipertensión arterial pulmonar primaria 1) 2) 3) 4) Plexogénica Trombogénica Venooclusiva Asociada a colagenopatía Diagnóstico.Miocardiopatía restrictiva tipo A y tipo B . hipertensión venocapilar y elevación de la presión pulmonar. Valoración Rcocardiográfica de la Hipertensión Arterial Pulmonar. Hay diferentes causas que condicionan hipertensión arterial pulmonar.

ECOCARDIOGRAMA MODO M El ecocardiograma modo M de la válvula pulmonar ayuda a establecer el diagnóstico de HAP. . bidimensional y Doppler color. Estudio bidimensional y modo M de la válvula pulmonar cuando la presión arterial pulmonar -aplanamiento de la fase diastólica y ausencia de la onda "a" (imagen superior) y en presencia de hipertensión arterial pulmonaraplanamiento de la fase diastólica y ausencia de la onda "a" (imagen inferior). pulsado y continuo tiene un valor clínico muy importante en el diagnostico etiológico.El ecocardiograma transtorácico y transesofágico en sus diferentes modalidades: modo M.4. TAP = Tronco de arteria pulmonar. el calculo de la presión pulmonar. la valoración de la repercusión hemodinámica en cavidades derechas y en la decisión terapéutica 3. HAP = Hipertensión arterial pulmonar. Las características ecocardiográficas son: Ausencia de la onda "a" Aplanamiento de la fase diastólica Imagen en W en sístole en el registro de la válvula pulmonar (Figura 2) Figura 2.

. En la etapa temprana: * Las cavidades derechas tienen diámetros dentro de limites normales y la función también es normal. La función ventricular derecha es normal en la fase de compensación (fracción de acortamiento de áreas. AI = Aurícula derecho. VD = Ventrículo derecho.ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL El ecocardiograma bidimensional es de gran utilidad para valorar las dimensiones de las cavidades derechas y la función del ventrículo derecho.) (Figura 3). En la etapa tardía: * Las cavidades derechas están dilatadas con hipertrofia del ventrículo derecho (grosor de la pared libre mayor de 5 mm) Existen alteraciones en la movilidad parietal del ventrículo derecho. VI = Ventrículo Izquierdo. Registro transesofágico de las cuatro cámaras con la determinación del diámetro transversal (imagen superior) y del área por planimetría del ventrículo derecho (imagen inferior) en una paciente con hipertensión arterial pulmonar. diámetro transversal del ventrículo derecho. índice de excentricidad etc. La repercusión en las cavidades derechas varia de acuerdo a la severidad de la hipertensión pulmonar. AD = Aurícula derecho. descenso del anillo tricuspídeo. Figura 3.

Estudio con Doppler pulsado que muestra come la morfología del brazo ascendente de la gráfica del flujo sistólico pulmonar varía con el nivel de la presión arterial pulmonar. Existen tres patrones de flujo sistólico en el eje corto parasternal a nivel de la arteria pulmonar determinados con Doppler pulsado. MÉTODOS PARA EL CÁLCULO DE LA PRESIÓN SISTÓLICA DE LA ARTERIA PULMONAR (PSAP) Insuficiencia tricuspídea: en el corte de cuatro cámaras durante la sístole se efectúa la medición de la velocidad máxima del flujo regurgitante tricuspídeo. diastólica así como de la presión media de la arteria pulmonar. Con muesca en la mesosístole5 Figura 4. Tipo I. Normal Tipo II. El diagnostico etiológico de la hipertensión pulmonar se puede realizar en la mayoría de los casos con la técnica convencional o con ecocardiografía de contraste inyectando 1 ml de solución salina agitada en los cortocircuitos intra y extracardiacos ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER La ecocardiografía Doppler sirve para el cálculo de la presión sistólica. Esta clasificación se basa en la morfología del brazo ascendente del flujo sistólico pulmonar (Figura 4).En la fase de descompensación hay falla contráctil e hipertensión venosa sistémica subsecuente. Con muesca en la protosistole Tipo III. que indican el estado de la presión pulmonar. .

antes de la válvula pulmonar. Con Doppler continuo se calculó un gradiente sistólico de 26 mmHg entre aurícula derecho y el ventrículo derecho. Imagen transtorácica de las cuatro cámaras con Doppler color. colocando la muestra de volumen del Doppler pulsando en la vía de salida del ventrículo derecho. donde PPE es periodo preexpulsivo. Figura 5. donde V es velocidad máxima en m/seg y PSAP es la presión sistólica de arteria pulmonar en mmHg.colocando la muestra de volumen del Doppler continuo a nivel de la válvula tricúspide lo mas paralela posible al flujo regurgitante a fin de que el ángulo entre el haz de ultrasonido y el flujo regurgitante sea lo mas cercano a cero. Intervalos sistólicos: Este método es menos confiable que el anterior y se debe utilizar cuando no se detecta por Doppler insuficiencia tricuspídea. Se utiliza la ecuación modificada de Bernoulli para obtener el gradiente de presión entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho y el gradiente obtenido se multiplica por 1. Se utiliza el eje corto parasternal a nivel de los grandes vasos. que muestra insuficiencia tricuspídea moderado (flecha). TA es tiempo de aceleración en . esto es: PSAP = (V2 x 4)x 1. La fórmula para determinar la PSAP mediante este método es: PSAP = PPE/TA x 51 .976 (Figura 5).23 para aproximar el valor de la presión sistólica de la arteria pulmonar calculado por Doppler al obtenido por cateterismo cardiaco.23.14. La presión sistólica de arteria pulmonar es de 32 mmHg. El coeficiente de correlación entre el gradiente de aurícula derecha y ventrículo derecho medido por Doppler y por cateterismo cardiaco es de 0.

7 Figura 6. En PCA se utiliza el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos con la muestra de volumen a nivel de la rama izquierda de la arteria pulmonar (Figura 8). Por métodos de intervalos sistólicos se determina la presión sistólica de arteria pulmonar Gradiente a través del cortocircuito intracardiaco (CIV) o extracardiaco (PCA): Para medir el gradiente de presión a través de la CIV se utilizan el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos y el eje largo parasternal con Doppler continuo (Figura 7). Con Doppler color se observan una turbulencia en la rama izquierda de arteria pulmonar que corresponde a un conducto arterioso persistente.Gradiente a través de cortocircuito. El coeficiente de correlación de Doppler con el cateterismo cardiaco es de 0. Figura 7. Con Doppler continuo se determinó un gradiente entre la rama izquierda de la arteria pulmonar y la aorta . y se mide desde el inicio del periodo expulsivo hasta el pico máximo de este (Figura 6).94 8.mseg. Registro transtorácico en eje corto parasternal a nivel de grandes vasos. Para el calculo de la PSAP se utiliza la siguiente fórmula: PSAP = PSS .9. Ecocardiograma bidimensional y Doppler pulsado en eje corto parasternal a nivel de grandes vasos. donde PSS es presión sistólica determinada con un esfigmonamómetro en el brazo izquierdo en mmHg.

Figura 8. La correlación entre el Doppler y el cateterismo cardiaco es de 0. Imagen bidimensional con Doppler color en eje largo parasternal en un paciente con una comunicación interventricular perimembranoso pequeña. pero si se asume que esta es cero no hay mayor factor de error. MÉTODO PARA EL CÁLCULO DE LA PRESIÓN DIASTÓLICA DE LA ARTERIA PULMONAR (PDAP) Insuficiencia pulmonar: En el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos con Doppler pulsado o continuo. donde V es la velocidad máxima al final de la diástole en m/seg. Normalmente al gradiente de presión obtenido se debe agregar la presión de la aurícula derecha estimada clínicamente examinando el pulso venoso yugular. 94 10. .descendente de 58. Con Doppler continuo se calculo un gradiente entre el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo de 119 mmHg.7 mmHg. entonces la formula para el calculo de la PDAP es: PDAP = V2 x 4. colocando la muestra de volumen a nivel de la válvula pulmonar se mide la velocidad máxima del flujo regurgitante pulmonar al final de la diástole y con la ecuación de Bernoulli modificada se determina el gradiente de presión entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar. (Figura 9).

donde TA es el tiempo de aceleración en mseg.62 x TA). Otra forma de inferir HAP en estos pacientes es la relación PPE/PE = 0. El TA no es un método preciso. También la relación PPE/TA = 1 indica HAP en reposo y la sensibilidad es del 86% y la especificidad del 95%. MÉTODO PARA EL CÁLCULO DE LA PRESIÓN MEDIA DE LA ARTERIA PULMONAR (PMAP) Tiempo de aceleración: Se utiliza el eje corto parasternal a nivel de grandes vasos. A medida que disminuye el tiempo de aceleración disminuye la sensibilidad. aunque la sensibilidad y especificidad de este método es menor (85% y . Sensibilidad = 78% Especificidad = 100 % En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica el TA < de 100 mseg. pero ayuda a separar a los pacientes con presión pulmonar normal de los pacientes con HAP (PMAP > 20 mmHg). pero incrementa la especificidad para la detección de HAP: TA < 120 mseg.3. a través de la cual se calcula la presión diastólica de arteria pulmonar. y se mide desde el inicio del periodo expulsivo hasta el pico máximo del mismo 11 (Figura 10). Ecocardiogroma bidimensional y Doppler color y continuo en eje corto parasternal a nivel de grandes vasos que muestra insuficiencia pulmonar.Figura 9. indica HAP en reposo con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 97%.(0. colocando la muestra de volumen del Doppler pulsado en la vía de salida del ventrículo derecho inmediatamente por arriba de la válvula pulmonar. Sensibilidad = 87% Especificidad = 88 % TA < 100 mseg. Sensibilidad = 91% Especificidad = 63% TA < 110 mseg. La formula que se utiliza en este método es: PMAD = 90 .

Con el método de insuficiencia tricuspidea se determina la PSAP y con el método de insuficiencia pulmonar la PDAP. Debido a que la presión absoluta varia de acuerdo a la severidad de la enfermedad la presión del pulso se corrige para la presión sistólica y para la presión media.65 ± 0. TROMBOEMBOLIA PULMONAR CRÓNICA (TEPC) E HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR PRIMARIA (HAPP) La ecocardiografía Doppler es de gran ayuda en el diagnóstico diferencial noinvasivo entre TEPC e HAPP. a fin de establecer índices de diferenciación entre ambas entidades (Figura 11). aún en presencia de datos de bajo gasto cardiaco 12 .05 y 1. Estudio con Doppler pulsado en eje corto parasternol a nivel de grandes vasos.82 ± 0. La diferencia entre la PSAP y la PDAP es la presión del pulso. La presión media se obtiene agregando 1/3 del valor de la presión del pulso a la PDAP. Mediante el tiempo de aceleración se calculó una presión media de arteria pulmonar de 34 mmHg. respectivamente) a los mencionados anteriormente. Las presiones del pulso normalizadas para la presión sistólica y para la presión media de la arteria pulmonar son marcadamente mAs altas en TEPC (0. . respectivamente). La mayor correlación lineal para la PMAP se obtuvo con la relación PPE/TA y el TA con una r = 0.73 para ambos métodos. Figura 10. Esto indica que el sitio de mayor oclusión es central en TEPC y periférico en HAPP con una sensibilidad del 95% y una especifidad del 100% 13.30.75%.

La rama izquierda no se logra visualizar. Esquema que muestra como la presión del pulso es mayor en trombo embolia pulmonar crónica (registro superior) que en hipertensión arterial pulmonar primaria (registro inferior). En la rama derecha (rd) de la arteria pulmonar. . Figura 12. Imagen (superior) transesofágica de las cuatro cámaras con trombos adheridos a la pared de la aurícula derecha (flechas). Ao = Aorta. ya que permite diagnosticar con precisión la localización y el tamaño de los trombos en cavidades derechas. debido a que se interpone entre la tráquea. La ecocardiografía transesofágica juega un papel fundamental no solamente en el diagnóstico sino también en la decisión terapéutica de la enfermedad oclusiva vascular pulmonar. VD = Ventrículo derecho. Se utilizaron los métodos de insuficiencia tricuspídea y pulmonar. VI = Ventrículo izquierdo.Figura 11. VCS = vena cava superior. Estudio transesofágico a nivel de grandes vasos (imagen inferior). tronco de arteria pulmonar y un segmento largo de aproximadamente 8 a 10 cm de la rama derecha de la arteria pulmonar (Figura 12). AD = Aurícula derecha. IT = Insuficiencia tricuspídea. ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA.

sin que ello represente un riesgo adicional para el paciente14 (Figura 13). Registro transesofágico a 92° en un paciente con hipertensión arterial pulmonar y atrioseptomia. Son las siguientes: Estenosis tricuspídea Estenosis pulmonar Anomalía de Ebstein Bloqueos intraventriculares. . Figura 13. VCI = Vena cava inferior. VCS = Vena cava superior. Con Doppler color se observa cortocircuito de derecha a izquierda (flecha). CONDICIONES QUE LIMITAN LA DETERMINACIÓN DE LA PSAP.En HAPP esta técnica es útil no solamente para la valoración de la severidad de la HAPP y su repercusión sobre las cavidades derechas. así como el efecto funcional de dicha intervención. sino que permite evaluar también la permeabilidad de la atrioseptostomía (un procedimiento paliativo que ha mostrado ser útil en los casos de HAPP severa).

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