CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE EXAMEN MÉDICO

Yo, GUTIERREZ CHAVEZ ALEX IVAN con documento de identidad N°

45591650 ,teléfono N°
941990009,

correo electrónico:
ingindalexguti@gmail.com , declaro haber acudido de forma libre, voluntaria y

consciente a Control Salud, para someterme a Examen Médico PERIODICO para lo cual he sido

informado (a) sobre la naturaleza de la atención médica y procedimientos complementarios requeridos,

incluyendo los riesgos reales y potenciales; así como los beneficios.

Por lo tanto, después de haber sido absueltas todas mis dudas y preguntas, doy mi consentimiento para

que se proceda a realizarme la evaluación médica y los procedimientos que correspondan.

El presente

consentimiento se ampara en lo dispuesto en el Artículo 15° de la Ley General de Salud modificado por la

Ley N° 29414, LEY QUE ESTABLECE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS

SERVICIOS DE SALUD.

Dejo constancia de mi decisión firmando el presente documento, en la ciudad de Trujillo , el día 04 de

Septiembre de 2021.

  Firma del Trabajador   Huella Digital  

  DNI: 45591650
 
 

 CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

Nombres y Apellidos GUTIERREZ CHAVEZ, ALEX IVAN

DNI 45591650 Edad 32 años Género F: M :X

Empresa SEGEMIND S.A.C.

Puesto de trabajo (al que postula) -

Puesto actual o última ocupación (RETIRO) JEFE DE CALIDAD

Historia Clínica 45591650

Grupo Sanguíneo - Factor RH B / POSITIVO

Conclusiones

LA EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL SE REALIZÓ DE ACUERDO AL PERFIL MÉDICO SOLICITADO.

APTITUD EN RELACIÓN AL PUESTO DE TRABAJO

 
APTO

Para el puesto en el que trabaja o postula

NO APTO

Para el puesto en el que trabaja o postula

APTO CON RESTRICCIÓN
RESTRICCIONES
Para el puesto en el que trabaja o postula X - USO ESTRICTO DE LENTES CORRECTORES DURANTE
JORNADA LABORAL.

 
RECOMENDACIONES
- USO ESTRICTO DE LENTES CORRECTORES DE VISION LEJANA Y CONTROL ANUAL
POR OFTALMOLOGIA
- USO DE PROTECTORES AUDITIVOS EN ZONAS DE RUIDO MAYOR O IGUAL A 85 DB Y
CONTROL PERIODICO POR OTORRINOLARINGOLOGIA.
- DIETA HIPOGRASA E HIPOCALORICA; ASI COMO EJERCICIOS MODERADOS Y
EVALUACION POR NUTRICIÓN
- DIETA HIPOGRASA E HIPOCALÒRICA; ASÌ COMO EJERCICIOS MODERADOS , SE
SUGIERE CONTROL DE PERFIL LIPÍDICO EN UN MES DE PERSISTIR VALORES
MAYORES O IGUALES , INTERCONSULTA POR ENDOCRINO O MEDICINA INTERNA

 
HOKAMA VARGAS CAROLINA

FECHA DE EMISIÓN: 04/09/2021 Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

 CERTIFICACIÓN DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJOS EN ALTURA

(encima de los 1.8 metros)

1.- FILIACIÓN

Apellidos y Nombres GUTIERREZ CHAVEZ ALEX IVAN Fecha: 04-09-2021

DNI 45591650 EDAD 32   AÑOS SEXO: M

(X)       F
(   )

Área de Trabajo JEFE DE CALIDAD

Empresa SEGEMIND S.A.C.

2.- ANTECEDENTES
  SI NO   SI NO
Tiene fobia (Miedo) a las alturas. X Insuficiencia cardiaca ,enfermedad X
coronaria,arritmias,porta marcapaso, protesis valvular.
Epilepsia/convulsiones u otra enfermedad que condiciona X Asma bronquial:patrón obstructivo moderado o severo. X
perdida de conciencia.
Alcoholismo o abuso de otras sustancias (adicción). X Hipertensión arterial no controlada. X
Portador de enfermedad psiquiátrica. X Hipoacusia severa. X
Diabetes mellitus o hipoglicemia no controlada. X Alteración de la agudeza visual(lejos) y/o Esteropsia. X
Migraña. X Declarado NO APTO para labor de altura en el ultimo X
examen ocupacional.
Comentarios / Detalle:  

3.- EVALUACIÓN:
  SI NO   SI NO
Hipoacusia con compromiso de frecuencias
Se encuentra Usted resfriado o con algún cuadro respiratorio. X conversacionales con promedio mayor a 40 dB uni o X
bilateral incluso con audífonos.
Alteración de la agudeza visual(de lejos diferente a 20/30
Sufre de vértigos o mareos diagnosticados recientemente. X en cada ojo) y/o de la visión de profundidad incluso con X
lentes correctores.
Detalle las medicinas que está tomando:  NO

4.- EXAMEN FISICO:

FC: 72 X' FR: 19 X' P.A: 110 / 70 mm/Hg Talla: 1.61 mt. Peso: 78 Kg. . IMC: 30.09
  SI NO   SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades(Mayor a X Presencia de nistagmus. X
2kg/fuerza en cada mano).
Alteración presente del equilibrio. X Anormalidad en movimientos oculares. X

Anormalidad en la marcha. X Pupilas no CIRLA. X

Alteración de la coordinación presente. X Anormalidad del Lenguaje. X

Asimetría facial. X Movimientos Involuntarios. X

Detalle información:  

5.- CONCLUSIÓN DE LA PRESENTE EVALUACIÓN:   

APTO PARA TRABAJAR ENCIMA DE LOS 1.8 METROS SI OBSERVADO

04/09/2021 - 04/09/2022 X

6.- OBSERVACIONES /RECOMENDACIONES:    

APTO PARA TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL SOBRE 1.8 MTS

NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la señalada

en CONCLUSION. La aparición de alguna enfermedad NUEVA durante la
duración de esta certificación invalida este permiso y deberá ser reevaluado
medicamente antes de continuar trabajando sobre los 1.8 metros de altura.

 TEST DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

COVID-19

 
I. Información personal

Apellidos y Nombres: GUTIERREZ CHAVEZ ALEX IVAN Empresa: SEGEMIND S.A.C.

DNI: 45591650   Edad: 32 años
Domicilio Actual: EL BOSQUE MZ 2 LOTE 5 SAMANCO
Puesto y/o Cargo: JEFE DE CALIDAD
 
II. Antecedentes de salud
 
Marcar con un aspa "X" en el espacio que corresponde

¿Usted ha tenido contacto con alguna persona enferma (diagnosticada o sospechosa por COVID 19? SI NO X

Si la respuesta anterior es "SI":

¿Vive con esa persona? SI NO X

¿Trabaja con esa persona? SI NO X

¿Usted Fuma? SI NO X

¿En los últimos 14 días usted ha tenido alguna de los siguientes síntomas?

Sensación de alza térmica/Fiebre SI NO X Dolores musculares SI NO X

Tos SI NO X Dolor de garganta SI NO X

Expectoración o flema amarilla o

Dificultad para respirar SI NO X SI NO X
verdosa

Dolor de cabeza SI NO X Perdida del gusto (Sabores) SI NO X

Sensación de cansancio SI NO X Perdida del olfato (Olores) SI NO X

Malestar general SI NO X Diarrea SI NO X

¿Actualmente usted presenta alguno de los siguientes síntomas mencionadas anteriormente?

SI NO X Especifique

¿Usted tiene alguna de las siguientes enfermedades?

Hipertensión arterial SI NO X Insuficiencia cardiaca (Corazón) SI NO X

Diabetes Mellitus SI NO X Enfermedad renal crónica (Riñón) SI NO X

Cáncer SI NO X Enfermedad pulmonar crónica (ASMA, EPOC) SI NO X

Consume Corticoides SI NO X Infarto de miocardio (corazón) SI NO X

Otras enfermedades SI NO X Cuales:

Está tomando alguna medicación SI NO X Detallar cuales:

 ¿Salió usted de Trujillo en estos últimos 14 dias? (Iquitos, Piura, Chiclayo, Lambayeque, u otro)

SI (  )   NO (X)    

Detalle (lugar) si su respuesta fue SI:

Si la pregunta es "SI" indique:

Fecha de partida:   Fecha de regreso:

¿Ha recibido la vacuna contra el covid 19?
SI (  )   NO (X)    

¿Vive en la misma casa con alguna persona de los siguientes grupos de riesgo: Adulto mayor, niño, gestante o familiar con enfermedad
crónica: diabetes, hipertensión, asma, bronquitis, enfiseme, cáncer, inmunodepresión?
SI   NO  

Detalle (nombres) si su respuesta fue SI:

¿Acudió algún establecimiento de salud en los últimos 14 dias? Si la respuesta es sí, mencione el establecimiento de salud.

NO      

SI Fecha de Visita al establecimiento de Salud:

Indique el establecimiento de salud:

Motivo:

¿Usted en estos últimos 14 dias ha ido a mercados o bancos? Si la respuesta es si, mencione

NO      

SI Fecha de Visita:

Indique:

Motivo:

.
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte, he sido informado que de omitir o falsear información
puedo perjudicar la salud de mis compañeros de labores, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.

De presentar alguno de los síntomas previamente descritos ya laborando de manera presencial, me comprometo a informar de forma
inmediata al personal de salud, al jefe de RRHH y Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo de la entidad.
 

     

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