SX Adherencial y Dolor Pelvico

Transversal 3 N.
49-02 Bogotá, Colombia - Conmutador (57 1) 3486868 - www.hospitalmilitarcentral.gov.co Hospital Militar Central Colombia @HOSMILC
SINDROME ADHERENCIAL Y
DOLOR PELVICO
YULY ANDREA MARQUEZ CASTAÑEDA

RESIDENTE II AÑO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
UMNG- HOMIL
Transversal 3 N. 49-02 Bogotá, Colombia - Conmutador (57 1) 3486868 - www.hospitalmilitarcentral.gov.co Hospital Militar Central Colombia @HOSMILC
BIBLIOGRAFIA
DEFINICION…
Sinequias o Bridas
Conjunto de síntomas producidos por la formación de adherencias

Intraabdominales Intraperitoneales.
● Puentes de tejido cicatrizal entre distintos órganos de la cavidad

abdominopélvicas  Proceso de reparación local en exceso  Superficie de
distintos tejidos.
● Poseen colágeno lo que permite la adhesión de estructuras o parte de
ellas  Interior de la Pelvis  Dolor Pélvico
● Proceso de Cicatrización posterior a Cirugías o infecciones
Sarrouf, J., Celis, A., Pedraza, L., & Carrera, E. (n.d.). FLASOG, Cirugía Mínimamente Invasiva en Ginecología.
EPIDEMIOLOGIA
● Mayor Frecuencia en las Mujeres x adherencias abdominopélvicas (Patologías y cx G/O)
● Edades entre 25 y 50 Años
● Complicación Postoperatoria mas Frecuencia (90%)
● 15 – 18%  Requieren reintervención quirúrgica.
● Obstrucción del Intestino Delgado  Mayor Frecuencia. --
● 20%  causa de Infertilidad

Recurrencia después de
la Adhesiolisis  85%
● Disminución del riesgo a 45% con Laparoscopia.
FISIOPATOLOGIA
● Congénitas  Anomalías embriológicas en el desarrollo de la cavidad abdominopélvica
● Adquiridas  Proceso inflamatorio Local por POP, traumatismos o radiación
● Actúan como injertos vasculares entre órganos sanos y áreas de tejido isquémico
Superar daño Local.
Bradicinina
● Complicaciones Graves Sustancia P

 Dolor abdominal
 Dolor pélvico Dolor
 Infertilidad femenina indirecto por
Limitación
Estimulantes Histamina
de del Dolor
 Obstrucción Intestinal Movimiento
 Mayor tiempo quirúrgico en otras cx

CGRP
 Aumento de Morbimortalidad
Otros
(Proteína relacionada
Autacoides con el gen de la
calcitonina)
Buåureanu, B. E. all. (2014). Pathophysiology of Adhesions. 3(May-June), 293–298. http://www.cervantesvirtual.com/nd/ark:/59851/bmcbp0k9
FORMACIÓN DE LAS ADHERENCIAS
Primeras 36 Horas: Formación de Tejido de

Con anclaje
Daño en a lala Infiltración de herida
Cicatrización granulación
Secuencia mediante
dinámica
membrana Basal en el macrófagos y la germinación de
membrana
día 10 serosa (5-10
granulocitosdías) después
al coagulo de la cicatrización
capilares y
de Fibrina fibroblastos.
4. Dos días después,
5. Las Células
herida cubierta 6. Dia 5: Proceso de
mesoteliales detectadas
completamente por cicatrización casi
en la profundidad de la
Macrófagos (monocapa) completo
lesión.
en unión con Fibrina
Reguladas: Hay alteración de tejido

Si el coagulo de fibrina
En 1. EXUDACIÓN
tejido cicatrizal 2. Infiltrada
de granulación por
por
conecta citocinas y
con la serosa
(Densa
maduro. capa de
(Semanas- Granulocitos
mayor reabsorciónPMNy
sustancias
herida con una
Meses) una síntesis12
deHoras)
superficie sana vecina fibrina) (Primeras
Mediadoras colágeno
8. Toda el área
traumatizada esta 7. Al séptimo día:
revestida por una Presencia de membana
monocapa de Cells basal discontinua
Mesoteliales
Formación
3. De 24dea una
36 Hs. Adherencia: Tejido
adherencia
Dominio del
permanente por
fibroso, graso, fibras Aparición de
componente celular nerviosas y vasos síntomas.
reparación mediante
por Macrófagos sanguíneos
fibroblastos
Buåureanu, B. E. all. (2014). Pathophysiology of Adhesions. 3(May-June), 293–298. http://www.cervantesvirtual.com/nd/ark:/59851/bmcbp0k9
Resumiendo
Diaz Yamal, MD, Villabona Silva . FLASOG, Cirugía Mínimamente Invasiva en Ginecología.
FACTORES DE RIESGO
Factores de que Influyen en la

Formación de Adherencias
● Edad avanzada
● Numero de Laparotomías o Intervenciones

intraabdominales
● Complejidad de los procedimientos quirúrgicos.
● # Episodios previos  Predictor de recurrencias.
Brüggmann, D., Tchartchian, G., Wallwiener, M., & Münstedt, K. (2010). Adherencias intraabdominales.
SINTOMATOLOGIA
Según ubicación y rigidez de las adherencias

● Meteorismo
● Deposiciones irregulares
● Dolor abdominal crónico
30-50  Laparoscopias
● Deposiciones irregulares
5%  Histerectomías
● Dolor abdominopélvico crónico.
● Trastornos digestivos y oclusiones intestinales.
● Disminución de calidad de vida.
● Vómitos
● Nauseas
CONGÉNITAS
ORIGEN De Novo
ADQUIRIDAS
Reformadas
• Epiplón Mayor  80%
VISCERO-VISCEREALES
• Intestino  50 %
• Ovarios  90%
VISCERO-PARIETALES
• Alta sensibilidad del epitelio ovárico y su
ANATOMÍA proximidad a otras superficies Peritoneales.
VISCERO- EPIPLOICAS
• Intervenciones Previas
EPICLOICO-PARIETALES
• Ablación de Endometriosis
• Cirugía intestinal – Grandes defectos peritoneal.

NO TRAUMÁTICOS
PATOGENIA
TRAUMATICOS
(Manipulación Quirúrgica)
TRAUMATICOS: ADHERENCIAS INTRAUTERINAS
Sinequias Intrauterinas
Unión Física mediante un tejido fibrótico (Paredes Cavidad endometrial a consecuencia

de un traumatismo en la capa basal del Endometrio)
● Leve y Asintomático ó
● Grave  Síndrome de Asherman (Dolor pélvico, alteración menstrual y/o disfución
reproductiva)  Obliteración de la Cavidad Endometrial.
● Prevalencia Desconocida
● Mayor tasa de detección  Cx Histeroscópica ambulatoria y/o Sala operatoria
(Estudio de Infertilidad)
ADQUIRIDAS
● De Novo  Tipo 1
● Adquiridas  Tipo 2
Coccoline et al., en 2013 propone una clasificación:
● Se basa en el aspecto macroscópico de las adherencias y su extensión en las diferentes regiones del
abdomen.
● Criterios de puntuación específicos, se puede asignar un índice de adhesión peritoneal (PAI) que varía de
0 a 30,  Descripción precisa de la condición intra-abdominal
ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
● Etiología NO clara  Consecuencia del trauma de la capa basal del Endometrio

Generación de cicatriz fibrosa  Adhiere las paredes de la cavidad uterina.
● Alteraciones Leves  HC Completa y EF Detallado (En pacientes en Edad fértil que

presentan dolor pélvico, aborto recurrente o Irregularidades mestruales)
DIAGNOSTICO
● No marcador disponible para predecir la ocurrencia o la extensión y severidad

● Diagnóstico es intraoperatorio.
● Ecografía de Alta resolución
● RNM (Movimiento limitado entre 2 órganos)
Línea Hipoecogénica en
la cavidad Endometrial
(las separa)
Sospecha
Visualización Diagnóstica
Asemejar un tabique
uterino
Ecografía Transvaginal Hidrosonografia
ECO TV 3D
HISTEROSALPINGOGRAFIA
Patrón lineal o Lacunar Intracavitario con dificultad en la distensión de la cavidad

Endometrial
● Casos Severos  Imposibilidad de Distensión
RNM
● Buena Evaluación  Adherencias observadas con señal en T2
HISTEROSOCOPIA
● Método de Elección, alta precisión y disponibilidad en centros de Salud.
● Visualización directa de la cavidad endometrial (Morfología, tipo de endometrio, presencia
extensión y severidad de las adherencias)
● Clasificarlas
● No requiere anestesia
● Permite Tto con Adhesiólisis si es necesario
Sarrouf, J., Celis, A., Pedraza, L., & Carrera, E. (n.d.). FLASOG, Cirugía Mínimamente Invasiva en Ginecología. Permeabilidad tubárica
PREVENCIÓN
● Uso de terapia Hormonal con Estrógeno Oral POP

● Uso de DIU medicado o con cobre. (No diferencias significativas)
● Posibilidad de recurrencia  30 – 60% en Pacientes sometidas a Adhesiolisis, según el
grado de Severidad.
● Seguimiento en 4 -8 semanas posterior a la histeroscopia  Diagnostico temprano de
reaparición.
Tratamiento
• Y Evaluación mediante Vagino-Histeroscopia
• Presión sostenida de la solución permite
observar la adherencia y disecarla
• Se puede usar un electrodo bipolar para la
disección (aumenta el riesgo de Adherencias
POP)
PREVENCION EN LAPAROSCOPIA
● Disminución del 90% a 5 % Mediante Laparoscopia.
● En enero del 2017, Allehaiby, et al.1
 Revisión sistemática  meta-análisis

 Objetivo Evaluar el efecto de “buenas prácticas quirúrgicas” en la prevención de
adherencias postoperatorias
 Se realizó una búsqueda desde enero de 1990 a diciembre de 2014
 Se incluyeron 21 artículos, demostrando favorabilidad hacia la laparoscopia
 Encontraron en 1/39 pacientes (2.6%) después de la laparoscopia, en comparación
con 30/37 pacientes (81.1%) después de la cirugía ginecológica abierta (RR 0.03; IC
del 95%),  Incidencia de adherencias menor después de la cirugía laparoscópica
(Intervalo de confianza del 95%
● Técnicas quirúrgicas Minimizar la lesión peritoneal
mediante
 Manejo cuidadoso de tejidos
 Aproximación precisa de los
planos tisulares
● Agentes  Prevención de lesiones térmicas
 AntiInflamatorios  Hemostasia meticulosa
 Antibiótcos  Infección bacteriana
 Bioquímicos
 Barreras Físicas
HIDROFLOTACION
● Administración de cristaloides en la cavidad  Separar las superficies peritoneales 

Fase de Reparación y cicatrización
● 500 ml a 3 Lts durante el procedimiento  Absorción en las primeras 48 Horas  Aún

en discusión
DEXTRAN
● Polímero de Glucosa soluble en Agua  Hiperosmolar  Expansor del plasma con
absorción entre 5 -7 días.
● Función Antitrombotica Retrasa la adherencia de la sangre y deposición de matriz de
fibrina.  Efectos secundarios (Coagulopatías, anafilaxia y ascitis)
INSTILACION DE COMPUESTOS QUIMICOS
Icodextrina 4 (Adept)
● Polímero de glucosa soluble en agua derivado de la fécula de maíz. Es una barrera de adhesión líquida en
una solución al 4%. –Avalado FDA
Polietilenglicol (Hydrogel–Spraygel).
● Barrera hidrófila de polietilenglicol formada por la combinación de dos corrientes de polímeros líquidos,
suministradas a través de un catéter al tejido diana.
Mettler et al.
● Estudio multicéntrico donde evaluaron 66 mujeres sometidas a miomectomía con o sin aplicación de
compuestos químicos.
● Conclusión: En los receptores de la barrera de adherencia frente a los controles, respectivamente, las
puntuaciones medias de adherencia en la laparoscopia en el second look fueron de 4,5 frente a 7,2 cm2 y
las puntuaciones de incidencia de adherencia media fueron 0,64 frente a 1,22. Encontrando que no hay
diferencias significativas en la incidencia de adherencias.
BARRERAS
Mecánicas más comúnmente utilizadas:

Las películas de ácido hialurónico en un marco de
carboximetilcelulosa
• Barrera sólida de adhesión en forma de una delgada membrana translúcida.
• Se adhiere bien a las superficies húmedas del tejido y forma un gel viscoso en 1-2
días.
• se absorbe de la cavidad abdominal dentro de 7 días, y se metaboliza y se limpia a
través del riñón en un máximo de 28 días
De celulosa oxidada
• Barrera sólida en forma de tejido de punto.
• En el peritoneo lesionado se “Hincha” y se convierte en un gel.
• Se descompone en monosacáridos y es metabolizado por glucosidasas de
macrófagos peritoneales dentro de 4 días a 2 sem
Gore tex Membrana quirúrgica

• Politetrafluoroetileno expandido
• Membrana no absorbible y no reactiva que se ha utilizado para reparar el pericardio y
el peritoneo
En el 2015 Cochrane realizó una nueva revisión para evaluar los efectos
• 18 estudios clínicos aleatorizados
• Total de 1262 mujeres.
• 8  se realizaron laparoscopias como técnica quirúrgica
• 10  laparotomía, con indicaciones quirúrgicas como miomectomia, cirugía ovárica, adherencias
pélvicas, endometriosis o mixtas.
Las películas de ácido hialurónico en un marco
de carboximetilcelulosa
• Puntuación de adhesión menor (de 4) en el second look ( IC del 95%) 
Evidencia de calidad moderada).
De celulosa oxidada
CONCLUSION: evidencia de baja calidad sin
• Menor incidencia de adherencias de novo (OR 0,50, IC del 95%) Evidencia embargo sugieren que las barreras pueden ser más
de muy baja calidad
• Menor Incidencia de recurrencias de adherencias (OR 0,17, IC del 95%) 
eficaces que ningún tratamiento para reducir la
Evidencia de baja calidad. incidencia de formación de adherencias después
de la cirugía pélvica.
Gore tex Membrana quirúrgica
• Reducción en la nueva formación de adherencias (OR 0,17; IC del 95%)
evidencia de baja calidad
TERAPIAS EN DESARROLLO
● Los medicamentos que mejoran el flujo vascular endometrial, los injertos de amnios
intrauterinos y la terapia con células madre son tratamientos potenciales para la
prevención de adherencias
● Los informes de casos también han descrito embarazos satisfactorios después de la

infusión de plasma rico en plaquetas intrauterino
● Datos son muy limitados y estos tratamientos solo se ofrecen como parte de los protocolos
de investigación
SEGUIMIENTO
● 3 semanas después de la cirugía primaria
● Realización de ecografía control para evaluar el desarrollo y el patrón del endometrio
● 2-3 meses después de la Cirugía  Histeroscopia para evaluar si se ha restaurado un
contorno normal en la cavidad uterina
rauterine adhesions: Treatment and prevention:Marcelle I Cedars, Amanda Adeleye, May 2021
26 Ratas, dividas en 2 grupos de 13
● Grupo control, grupo A,
● Otro tratamiento (experimental), grupo B.
● En ambos grupos de colocó malla de polipropileno pesado en posición
intraperitoneala
● Al grupo A se aplicó solución salina a la malla y en cavidad abdominal
● Grupo B se aplicó Guardix (ácido hialurónico y carboximetilcelulosa) en
la malla y en la cavidad abdominal.
● Se reoperaron al día 30, para documentar in situ las características de
las adherencias y la presencia o no de neoperitonización de la malla
Resultados: p =0,03. En función de la diferencia de
promedios, se utilizó la prueba de Fisher, con un valor de
0,026 a favor del grupo experimental en función de formación
de adherencias.
Disminución importante en el grado y la severidad en el
grupo al que se aplicó Guardix
Conclusión: Guardix® disminuyó la formación de

adherencias, a pesar de la presencia de malla de
polipropileno pesado intraperitoneal
¿LAS ADHERENCIAS GENERAN DOLOR?
• Las adherencias intraabdominales se aceptan como factores etiológicos de la infertilidad y la

obstrucción del intestino delgado
• Sin embargo, la contribución de las adherencias al dolor pélvico es menos clara.
• Los hallazgos laparoscópicos más comunes en pacientes con y sin dolor pélvico fueron la
endometriosis y adherencias
• Se han empleado múltiples técnicas de adhesiolisis, con resultados de los procedimientos

quirúrgicos que van desde ningún alivio del dolor hasta alivio del dolor en el 90% de los pacientes.
• Sin embargo, los ensayos aleatorizados han demostrado que la adhesiolisis es ineficaz para mejorar
el resultado del tratamiento del dolor pélvico, posiblemente debido a la reforma de las adherencias.
Ahmad Hammoud, L. April Gago, Michael P. Diamond, Adhesions in patients with chronic pelvic pain: A role for adhesiolysis?,Fertility and Sterility,2004
• Las controversias en torno a las adherencias y el dolor pélvico persisten debido a diseños de estudio
incompletos, incluida la falta de una definición unificada de dolor pélvico, la ausencia inadecuada o
completa de grupos de control y la coexistencia de múltiples factores de confusión.
• Entre los pacientes que tienen adherencias, éstas podrían ser un hallazgo incidental o estar
relacionado con otras etiologías
• La correlación entre el dolor pélvico y las adherencias no es clara porque la adhesiolisis a menudo se
complica por la adhesiogénesis posoperatoria, sigue siendo muy importante hacer hincapié en la
prevención de la adhesión.
Ahmad Hammoud, L. April Gago, Michael P. Diamond, Adhesions in patients with chronic pelvic pain: A role for adhesiolysis?,Fertility and Sterility,2004
PARA LLEVAR A CASA…
Las Adherencias NO son las Causantes del Dolor
Menor incidencia mediante Laparoscopia vs Abierta
Las adherencias son el resultado de traumatismos peritoneales y procesos de cicatrización de heridas

aberrantes y, por tanto, pueden desarrollarse después de cualquier operación intraabdominal.
Ocurren en 50 a 100% de los pacientes con cirugía previa.
La posibilidad de adherencias y el riesgo asociado siempre debe documentarse por escrito para fines de
consentimiento.
Evitar la lesión del peritoneo.
El uso de membranas antiadherentes tiene baja evidencia, sin embargo usarlas vs No administrarlas, genera
disminución en la recurrencia.
Cuadro 2
Consejos prácticos: estrategias generales para la reducción de adherencias *1
• Preferencia por técnicas quirúrgicas microinvasivas y con preservación de tejidos

• Minimización del tiempo de funcionamiento y del calor y la luz.
• Evitar el trauma peritoneal por contacto superfluo y coagulación.
• Colocación limitada de cuerpos extraños intraabdominales como parches, mallas y material de sutura
• Uso de hisopos y paños abdominales humedecidos y aplicación ocasional de solución salina para minimizar
la deshidratación de las superficies mesoteliales
• Irrigación de la cavidad abdominal para eliminar los depósitos de sangre intraabdominales residuales
• Reducción del riesgo de infección al garantizar condiciones de trabajo estériles y administrar antibióticos
según sea necesario
• Laparotomía: Uso preferencial de guantes sin látex y sin talco
• Laparoscopia: uso de gases humidificados a una presión de insuflación adecuadamente baja
• Pacientes de alto riesgo: uso de técnicas de barrera o instilados peritoneales después de una explicación
adecuada
*1Modificado de (4, 23, e3, e9, e24, e25)
Firma
GRACIAS

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Transversal 3 N.

YULY ANDREA MARQUEZ CASTAÑEDA

Conjunto de síntomas producidos por la formación de adherencias

● Puentes de tejido cicatrizal entre distintos órganos de la cavidad

● Proceso de Cicatrización posterior a Cirugías o infecciones

● Mayor Frecuencia en las Mujeres x adherencias abdominopélvicas (Patologías y cx G/O)

● Edades entre 25 y 50 Años

● Complicación Postoperatoria mas Frecuencia (90%)

● 15 – 18%  Requieren reintervención quirúrgica.

● Obstrucción del Intestino Delgado  Mayor Frecuencia. --

● 20%  causa de Infertilidad

● Congénitas  Anomalías embriológicas en el desarrollo de la cavidad abdominopélvica

● Adquiridas  Proceso inflamatorio Local por POP, traumatismos o radiación

● Complicaciones Graves Sustancia P

 Mayor tiempo quirúrgico en otras cx

Buåureanu, B. E. all. (2014). Pathophysiology of Adhesions. 3(May-June), 293–298. http://www.cervantesvirtual.com/nd/ark:/59851/bmcbp0k9

Primeras 36 Horas: Formación de Tejido de

Reguladas: Hay alteración de tejido

Buåureanu, B. E. all. (2014). Pathophysiology of Adhesions. 3(May-June), 293–298. http://www.cervantesvirtual.com/nd/ark:/59851/bmcbp0k9

Factores de que Influyen en la

● Numero de Laparotomías o Intervenciones

● Complejidad de los procedimientos quirúrgicos.

● # Episodios previos  Predictor de recurrencias.

Según ubicación y rigidez de las adherencias

• Cirugía intestinal – Grandes defectos peritoneal.

Unión Física mediante un tejido fibrótico (Paredes Cavidad endometrial a consecuencia

● Etiología NO clara  Consecuencia del trauma de la capa basal del Endometrio

● Alteraciones Leves  HC Completa y EF Detallado (En pacientes en Edad fértil que

● No marcador disponible para predecir la ocurrencia o la extensión y severidad

Patrón lineal o Lacunar Intracavitario con dificultad en la distensión de la cavidad

● Uso de terapia Hormonal con Estrógeno Oral POP

● Disminución del 90% a 5 % Mediante Laparoscopia.

● En enero del 2017, Allehaiby, et al.1

 Revisión sistemática  meta-análisis

● Administración de cristaloides en la cavidad  Separar las superficies peritoneales 

● 500 ml a 3 Lts durante el procedimiento  Absorción en las primeras 48 Horas  Aún

Mecánicas más comúnmente utilizadas:

Gore tex Membrana quirúrgica

● Los informes de casos también han descrito embarazos satisfactorios después de la

Conclusión: Guardix® disminuyó la formación de

• Las adherencias intraabdominales se aceptan como factores etiológicos de la infertilidad y la

• Sin embargo, la contribución de las adherencias al dolor pélvico es menos clara.

• Se han empleado múltiples técnicas de adhesiolisis, con resultados de los procedimientos

Las Adherencias NO son las Causantes del Dolor

Menor incidencia mediante Laparoscopia vs Abierta

Las adherencias son el resultado de traumatismos peritoneales y procesos de cicatrización de heridas

Ocurren en 50 a 100% de los pacientes con cirugía previa.

Evitar la lesión del peritoneo.

Consejos prácticos: estrategias generales para la reducción de adherencias *1

• Preferencia por técnicas quirúrgicas microinvasivas y con preservación de tejidos

*1Modificado de (4, 23, e3, e9, e24, e25)

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