República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Universidad Nacional Experimental “Francisco de
Miranda”
Programa: Medicina - Clínica: Gineco-Obstetricia
San Felipe – Edo Yaracuy

HEMORRAGIAS DEL
I TRIMESTRE
Tutor: Integrantes:
Dr. Jordanny González Carreño Zachenka
Mendes Gabriela
HEMORRAGIAS DEL PRIMER
TRIMESTRE
CAUSAS OBSTETRICAS

EMBARAZO ENFERMEDAD
ABORTO TROFOBLASTICA
ECTOPICO
GESTACIONAL

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (SEGO)

 HEMORRAGIAS DEL PRIMER
TRIMESTRE
CAUSAS NO OBSTETRICAS

CA
TRAUMA DECUELLO
CERVICITIS POLIPOS MIOMAS UTERINO
GENITAL

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ABORTO

DEFINICION:
Interrupción del embarazo
antes de las 20-22 semanas
de gestación, con embrión
o feto menor de 500 gr,
independientemente del
carácter espontáneo o
provocado del mismo.

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 CLASIFICACION DE ABORTO
Amenaza de aborto

SEGÚN SU EVOLUCIÓN
INTENCIONALIDAD

Aborto en evolución
SEGÚN LA

o inminente

PUEDE SER
Aborto inducido,
provocado o voluntario
Aborto inevitable
Aborto espontáneo o
involuntario Aborto retenido o
diferido

Aborto habitual o
recurrente

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CLASIFICACION DE ABORTO

SEGÚN SU APARICIÓN
TERMINACIÓN
SEGÚN SU

Aborto
incompleto Temprano
Aborto
completo Tardío

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 CLASIFICACION DE ABORTO

CONSECUENCIAS
SEGÚN SU EDAD
GESTACIONAL

SEGÚN LAS
Aborto bioquímico Aborto no
o preclínico complicado
Aborto clínico Aborto
complicado

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INCIDENCIA
Del 12% al 20% en los embarazos reconocidos clínicamente, terminan en
abortos espontáneos. Del total de abortos, más del 90% ocurren antes de
la semana 12.
ETIOLOGÍA
El 50% de los abortos espontáneos tienen causa conocida.
FACTORES DE RIESGO
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Hemorragia

Dolor hipogástrico y contracciones no es constante

El tamaño del útero puede ser, o no, acorde con la edad

gestacional

El cuello uterino puede estar cerrado o presentar dilatación,

mostrando o expulsando restos abortivos

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 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

Amenaz • Metrorragia antes de la semana 20, con tamaño acorde a la edad

a de
gestacional. El cuello uterino está cerrado y generalmente cursa
sin dolor ni otros síntomas, salvo leves molestias abdominales de
tipo menstrual o lumbalgias inespecíficas

aborto
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MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Aborto
en • Aborto completo se define la
expulsión de todo el material, con
disminución del dolor y la
evolució metrorragia, cierre del cuello y
contracción del útero

no • Aborto incompleto no se ha
expulsado todo el material y
puede persistir la hemorragia con
inevitabl dolor abdominal intenso y cervix
permeable

e
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MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

• Es la gestación interrumpida sin expulsión del

material retenido. En el examen físico el cervix
Aborto está cerrado, pueden aparecer discretas
metrorragias y el útero suele ser de menor

diferido
tamaño. Esto por lo general suele ser un
cuadro asintomático. El diagnóstico se basa en
la confirmación ecográfica de la ausencia de
actividad cardiaca
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
• Es la infección del útero y/o de los
anexos que se presenta tras un aborto.
Es el resultado de una infección
polimicrobiana en relación con la flora

Aborto
vaginal endógena. Es un cuadro clínico
definido por la aparición de fiebre,
escalofrío y dolor abdominal después de

séptico
un aborto. En la exploración destaca la
presencia de hemorragias, leucorrea de
aspecto purulento y aumento del tamaño
uterino, que muestra una consistencia
blanda con dolor a la movilización
cervical, pudiendo palparse una masa
dolorosa
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
DIAGNOSTICO
Se basa en las manifestaciones clínicas y el
estudio ecográfico.

Anamnesis/Examen físico

Ecosonograma pélvico

Laboratorios: HC, Tipiare, VSG, PCR.

subunidad beta HCG cuantificada de forma seriada, cada
48 a 72 horas
TRATAMIENTO
Debemos distinguir dos grandes grupos a la hora de hacer un tratamiento
terapéutico, por un lado, la actitud conservadora en la amenaza de
aborto y, por otro, la técnica empleada en caso de confirmarse una
gestación interrumpida

Tratamiento conservador en la
amenaza de aborto

Tratamiento quirúrgico

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TRATAMIENTO
• Especulos, pinzas de pozzi,
LEGRADO histerometro, dilatadores de
SIMPLE Hegar, pinzas de Winter, legra de
sims, solución antiséptica

LEGRADO CON • Aspirador manual portátil, cánulas

ASPIRACION karmant de 4,6,7,8,9 y 12mm

(AMEU)

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TRATAMIENTO
• El legrado extremadamente peligroso
Tratamient después de la semana doce de
gestación,.

o médico • El fármaco más usado es el misoprostol

administrado por vía vaginal

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 M.A Dosis Presentación
Fármaco
Análogo semi-sintético - Huevo anembrionado o MISOFAR 200 mcg Comp.
Misoprostol huevo muerto y retenido
de la prostaglandina E1 vaginal
(6-12 semanas): 800 MISOFAR 25 mcg Comp.
(aumenta la frecuencia microgramos via vaginal
de las contracciones vaginal
DU, ó 600 mcg via
sublingual DU MISOONE 400 mcg Comp
uterinas, lo que permite
- Aborto incompleto (4-12
su utilización en la semanas) 600 mcg via
inducción del parto o en sublingual DU
la interrupción del - Aborto incompleto o
embarazo) retenido (13-22 semanas):
400 mcg via vaginal o
  sublingual cada 3 horas
FDA:  grupo X - Muerte fetal intrauterina
(13-17 semanas) 200 o
400 mcg cada 6 horas via
vaginal o sublingual
máximo 4 dosis
Embarazo ectópico
Es el resultado de una alteración de la fisiología normal del
embarazo

Que permite que el huevo fecundado se implante y madure

fuera de la cavidad uterina

Implantación del huevo fecundado fuera de la cavidad

endometrial.

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ETIOLOGÍA

A pesar de los avances diagnósticos, la etiología del EE continúa siendo

discutible en casi un 50% de los casos y que entre el 30-70% de los
casos las trompas son histológicamente normales.

enfermedad
inflamatoria Cirugías
pélvica (EIP) tubáricas
previas
LOCALIZACIÓN

Las trompas de Falopio son el sitio más

común de implantación ectópica
representando el 98%

: Tubárico (97,7 %) Ampular (80 %) Istmico

(11 %) Fímbrico (4 %) Intersticial (3 %)

Cornual (2 %) Ovárico (0,2 %) Abdominal

(1,4 %) Cervical (0,2 %).

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MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

Embarazo • Atraso menstrual, metrorragia asociada a

síntomas de embarazo en una paciente
ectópico no hemodinámicamente estable y sin signos de
irritación peritoneal
complicado
Embarazo • Rotura o estallido brusco de la trompa
grávida con hemoperitoneo. La rotura suele
ectópico producirse entre las 6-8 semanas.
• Triada clásica compuesta por amenorrea,
complicado dolor hipogástrico y masa anexial

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DIAGNOSTICO

El examen pélvico es con frecuencia inespecífico, pero es bastante constante el

dolor a la movilización cervical

presencia de una masa anexial es muy orientativa sin embargo no confirma el

diagnostico

En caso del embarazo ectópico complicado suele aparecer irritación peritoneal

(signo de Blumberg y/o defensa abdominal) y un cuadro de shock.

Determinación de β-HCG

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 TRATAMIENTO
Tipos de manejo: Expectante, Médico, Quirúrgico

Conducta Expectante
Supervisión y seguimiento

Indicación: Paciente asintomática, Sin evidencia de complicación, EE tubarico,

Tumor anexial ≤ 4 cm, Títulos de β-hCG en descenso y menor 200 mUI/ml

Contraindicaciones: inestabilidad hemodinámica, signos de rotura, BhCG

mayor a 200 mui/ml, dificultad para el seguimiento, domicilio lejano

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TRATAMIENTO
Tipos de manejo: Expectante, Médico, Quirúrgico

Tratamiento médico
• EE no complicados

METOTREXATO (MTX) FDA: X. Dosis: 50mg por m2 de superficie corporal IM al dia,

posterior a su administración debemos medir niveles de BhCG hasta obtener
resultados negativos

INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES

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 TRATAMIENTO
Tipos de manejo: Expectante, Médico, Quirúrgico

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento radical: Salpingectomía (parcial o total)

Tratamiento conservador: Salpingostomía lineal

MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION

Enfermedad
Trofoblástica
Gestacional
Enfermedad trofoblástica gestacional
CLASIFICACIÓN

MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION

Enfermedad trofoblástica gestacional
DIAGNÓSTICO

Actualmente el diagnostico se realiza de forma

precoz debido a la introducción de la ecografía y
medición de los niveles de β-hCG

- Metrorragia
- Crecimiento uterino mayor a la edad gestacional
estimada Dolor o sensación opresiva pélvica
- Anemia
- Hiperémesis grávida (8%)
- Hipertiroidismo
- Preeclampsia en el primer y segundo trimestre (15%)
- Expulsión vaginal de vesículas
- Falla cardiaca y edema pulmonar (raros)

MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION

Enfermedad trofoblástica gestacional
DIAGNÓSTICO

Estudios complementarios
β-HCG: Es el marcador tumoral de la enfermedad trofoblástica. En esta
enfermedad, los valores de β-hCG son mayores que en un embarazo
normal, mayores a 100.000 mUI/ml. s

Ecografía: Es un método confiable y sensible para el

diagnóstico

TRATAMIENTO
MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION
Enfermedad trofoblástica gestacional
MOLA HIDATIFORME

Consiste en un embarazo generalmente

intrauterino, en el cual las vellosidades coriales
normales han sido reemplazadas por múltiples
estructuras quísticas que representan una
dilatación vellositaria de grado variable, asociada
a áreas de proliferación trofoblástica

MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION

Mola Hidatiforme
De acuerdo a criterios histocitogenéticos se clasifica en dos grandes grupos: completa
y parcial.

Mola completa

• Proliferación trofoblástica de magnitud moderada a severa (anaplasia)

• Vasos capilares escasos, asociada a edema vellositario difuso e intenso
• La placenta se ve llena de vesículas. En ella no se observa feto o membranas
ovulares.

MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION

Mola Hidatiforme
De acuerdo a criterios histocitogenéticos se clasifica en dos grandes grupos: completa y parcial.

Mola parcial

• Proliferación trofoblástica focal, de magnitud leve a moderada (con atipias leves)

• Presencia de capilares, y edema vellositario variable y focal.
• En el tejido molar son detectables elementos fetales

Manifestaciones clínicas: Metrorragia 75% de los casos.

MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION

 Mola Hidatiforme
DIÁGNOSTICO
• Cérvix cerrado
• Metrorragia
• Expulsión de vesículas. (raro)
• Desproporción entre el tamaño
Examen uterino y la edad gestacional.
Exploración
Anamnesis físico
ginecológica • El útero es regular, simétrico y de
general
consistencia blanda.
• Tumoraciones ováricas (30%)
• En caso de mola completa, ausencia
de latido cardíaco fetal.

MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION

 Mola Hidatiforme
DIÁGNOSTICO
Ausencia de estructuras
ESTUDIOS
Ecografía embrionarias en la mola
COMPLEMENTARIOS completa.

Cavidad ocupada por

Determinación de β-
tejido trofoblástico
HCG Cifras ≥ 200.000
proliferado. Es la imagen
mUI/ml, son sugestivas Quistes tecaluteínicos
típica de “copos de
de enfermedad
nieve” o “panal de
trofoblástica gestacional
abejas”.

MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION

 Mola Hidatiforme

Diagnostico diferencial

Etapas
Mola hidatidiforme

Mola invasora

Mola persistente

MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION

Mola Hidatiforme
TRATAMIENTO

Tratamiento de elección: vaciamiento uterino mediante aspiración,

seguido de un legrado de la cavidad uterina

Antes de realizar el procedimiento se debe estabilizar a la

paciente y realizar estudios complementarios.

Es recomendable su realización bajo control ecográfico.

Seguimiento posterior al tratamiento

MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION
Mola Hidatiforme
Neoplasia Trofoblástica Gestacional

Grupo de neoplasias malignas, caracterizadas por una proliferación

anormal del tejido trofoblástico, puede ocurrir posterior a una
mola hidatidiforme o a un embarazo no molar.
• Mola invasora
• Coriocarcinoma
• Tumor del sitio de implantación de Trofoblasto
• Tumor Trofoblástico epiteloideo

MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION

Neoplasia Trofoblástica Gestacional

MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION

Neoplasia Trofoblástica Gestacional

Mola invasora

• Se origina a partir de una Mola Parcial o Completa que ha invadido directamente el

miometrio subyacente, persiste en el tiempo o da metástasis.
• MANIFESTACIONES CLINICAS: Metrorragia persistente. Otros: dolor pélvico agudo, con
elementos inflamatorios, infecciosos y/o hemorrágicos.

DIAGNOSTICO: análisis de una muestra obtenida por legrado uterino

MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION

Neoplasia Trofoblástica Gestacional

Coriocarcinoma Gestacional

• Neoplasia epitelial pura, altamente maligna, compuesta por elementos trofoblástico, sin
desarrollo de vellosidades coriales. Tiene una invasión vascular precoz y tendencia a la
diseminación.
• Tiende a dar metástasis sistémicas precozmente. Los sitios más frecuentemente afectados
son: Pulmón, vagina, hígado, cerebro

DIAGNOSTICO
MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION
 Neoplasia Trofoblástica Gestacional
TRATAMIENTO

4. Las pacientes con

NTGMAR) deben ser
tratadas con
3. Las pacientes con quimioterapia
una NTGNM o multidroga (esquema
NTGMBR: EMA/CO) y el uso
2. El seguimiento Metrotrexato y la selectivo de cirugía y
posterior con hCG es Actinomicina-D. radioterapia
esencial.
1. El legrado
aspirativo es el
método preferido
para la evacuación
de la MH.

MANUAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CARVAJAL 7ma EDICION

 Neoplasia Trofoblastica Gestacional
TRATAMIENTO
ESQUEMA EMA/CO
Etopósido Antineoplásico. Inhibe la síntesis
ADN
FDA: D
Metrotrexato Antineoplásico e
inmunosupresor antagonista del El tratamiento debe continuar hasta que el nivel de B-hcg se
ác. Fólico vuelva indetectable y se mantenga así durante tres semanas
FDA: X consecutivas.
Actinomicina D Antineoplásico inhibe la síntesis
de ADN FDA: D
Ciclofosfamida Agente citostático.
Antineoplásico. FDA: D

Vincristina Alcaloide. Ejerce efectos

citotóxicos interrumpiendo así el
ciclo celular. FDA: X

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Gracias
..