ESOFAGITIS AGUDAS Y

CRONICAS

Mg. Juan Palo Rosas

 COMPETENCIA

Identifica en forma adecuada los diferentes tipo de esofagitis para referir en forma oportuna

al medico especialista o a un centro de mayor nivel de acuerdo al caso.

C A PA C I D A D :

Reconoce la sintomatología, elabora diagnosticos asociados a la patología para establecer el

tratamiento y pronóstico.
 DEFINICION

- Inflamación de la mucosa esofágica

secundaria a diferentes noxas.
 CLASIFICACION

- AGUDAS: - CRONICAS:
Infecciosa Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Medicamentosa
Caustica
Post radiación

- PEPTICAS - NO PEPTICAS
TABLA DE CONTENIDOS

01 CLINICA

02 DIAGNOSTICO

03 TRATAMIENTO
ESOFAGITIS INFECCIOSAS
 ESOFAGITIS POR CANDIDA

- Frecuente en inmuno deprimidos.

- Candida albicans (90%). Otros: C. glabrata, dubliniensis y C krusei
- Marcadora de SIDA.

Predispone:

 HIV/SIDA (CD4 < 200 cel/mm3)

 Corticoides orales prolongados y inmunosupresores.
 Anomalías esofágicas funcionales o mecánicas
 Diabetes o hipotiroidismo.
 Edad avanzada.
 Alcoholismo
 Desnutrición
 ESOFAGITIS POR CANDIDA: SINTOMAS

- Puede asociarse a candidiasis orofaríngea.

- Un 10% afecta solo el tercio distal
- Dolor retroesternal
- Odinofagia
- Disfagia
- Asintomático
 ESOFAGITIS POR CANDIDA: DIAGNOSTICO

- Candidiasis orofaringea + disfagia/odinofagia + Inmunosupresión

- Prueba terapéutica: fluconazol x 14 días.
- Endoscopia alta: Pseudomembranas o placas blanquecinas con
base friable.
 ESOFAGITIS POR CANDIDA: Diagnóstico

Clasificación de Wilcox:
Wilcox 1 Placas blanquecina que ocupan menos del 50%
Wilcox 2 Placas que ocupan mas del 50%
Wilcox 3 Placas blanquecinas que ocupan mas del 50% condicionando estenosis que
reduce con la insuflación

Wilcox 4 Placas blanquecinas que ocupan mas del 50% condicionando estenosis que
no reduce con la insuflación
 ESOFAGITIS POR CANDIDA: Tratamiento

- Fluconazol 200 – 400 mg/día VO / 400 mg/día EV.

- Caspofungina: 70 mg. de carga y 50 mg/24 h.
- Itraconazol 200 mg/día
- Voriconazol 200 mg/día.
 ESOFAGITIS POR CITOMEGALOVIRUS

- Frecuente en inmuno deprimidos.

- Reactivación de infección latente
- Causa principal de ulceras en SIDA.

Predispone:

 HIV/SIDA (CD4 < 200 cel/mm3)

 Post transplante.
 Radio quimioterapia
 Tratamientos inmunosupresores
 ESOFAGITIS POR CITOMEGALOVIRUS: SINTOMAS

- Odinofagia
- Disfagia
- Dolor epigástrico o retroesternal
- Vómitos, pirosis.
 ESOFAGITIS POR CMV: DIAGNOSTICO

Endoscopia alta:
- Erosiones
- Ulceras: Grandes, profundas, lineales, de bordes geográficos.
- Afectación media y distal del esófago.
- Estenosis
Biopsias:
- Efecto citopático viral (Citomegalia, agrandamiento del núcleo,
inclusiones intranucleares).
- Inmunohistoquimica, PCR o cultivo.
 ESOFAGITIS POR CMV: Tratamiento

- Ganciclovir 5 mg/Kg c/12 h. EV

- Valganciclovir 900 mg c/12 h.
- Foscarnet 60 mg/Kg c/8 h. EV (Resistente)
- Duración de tratamiento de 3 a 6 semanas o hasta mejoría
clínica.
- Vigilar inmunosupresión.
 ESOFAGITIS POR VHS

- Causada por VHS I-II.

- Reactivación de infección latente
- Secundaria a inmunosupresión.

Predispone:

 HIV/SIDA (CD4 < 200 cel/mm3)

 Post transplante.
 Radio quimioterapia
 Tratamientos inmunosupresores
 IRC terminal
 ESOFAGITIS POR VHS: SINTOMAS

- Odinofagia
- Disfagia
- Dolor epigástrico o retroesternal
- Nauseas, vómitos, fiebre.
- 20% coexiste con herpes labial.
- Rara vez presenta complicaciones.
 ESOFAGITIS POR VHS: DIAGNOSTICO

Endoscopia alta:
- Vesículas pequeñas
- Ulceras: múltiples, discretas, coalescentes, bordes elevados.
- Exudado amarillo pálido.
- Erosiones no específicas.
- Compromete dos tercios inferiores.
Biopsias:
- Efecto citopático viral (células multinucledas, núcleo en vidrio
esmerilado y inclusiones intranucleares).
- Cultivo (Gold standar), PCR.
- Serología poco útil.
DIFERENCIAS ENTRE ESOFAGITIS POR CMV Y VHS

CMV

VHS
 ESOFAGITIS POR VHS: Tratamiento

- Inmunodeprimidos: Aciclovir 400 mg. 5/día de 14 a 21 días.

- Inmunocompetentes: Aciclovir 200 mg. 5/día de 7 a 10 días.
- Foscarnet 60 mg/Kg c/8 h. EV (Alternativo)
- Valaciclovir 1g/8h VO.
 ESOFAGITIS RADICA

- Causada por radioterapia de tumores de cuello y tórax.

- Factor de riesgo para carcinoma epidermoide.
- Puede aparecer a las dos semanas de la irradiación.
 ESOFAGITIS RADICA: SINTOMAS

- Odinofagia, disfagia y pérdida de peso (mucositis esofágica

temprana).
- Alteraciones de la motilidad.
- Ulceración, perforación, fístula traqueoesofágica.
- Disfagia progresiva, estenosis (2-6 meses/10 años).
- Rara vez presenta complicaciones.
 ESOFAGITIS RADICA: DIAGNOSTICO

Endoscopia alta:
- Eritema, erosiones.
- Friabilidad, ulceraciones.
- Hemorragia y estenosis.

Biopsias:
- Agudas: Afección de células basales.
- Crónicas: Fibrosis mural, vasculitis obliterativa.
 ESOFAGITIS RADICA: Tratamiento

- Tratamiento del dolor (morfina, lidocaína).

- IBPs
- Tratamiento de las estenosis: dilataciones
 ESOFAGITIS POR FARMACOS

• ATB: Tetraciclinas (doxiciclina)

- Causada por ingesta de medicamentos. • Bifosfonatos: Alendronato
• AINEs: principalmente aspirina
- Incidencia 4/100 000 hab/año. • Quinidina
• Cloruro de potasio
- El daño se puede producir por mecanismo directo e indirecto. • Sulfato ferroso
- Factores del fármaco y del paciente • Acido ascorbico
• Micofenolato
- Lugares más frecuentes a nivel del EES, arco aórtico, UEG. • Otros
 ESOFAGITIS POR FARMACOS: SINTOMAS

- Agudos: Odinofagia, dolor, pirosis, disfagia (Resuelven en 7-10 días).

- Endoscopía: Se afectan las estrecheces (tercio medio y distal). Se
aprecia eritema, edema, erosiones, ulceras, restos del comprimido
- Biopsias: Inespecíficas (microabcesos de eosinófilos, pústulas
intraepiteliales, ausencia de células atípicas).
 ESOFAGITIS POR FARMACOS: Tratamiento

- Tratamiento del dolor (morfina, lidocaína).

- Suspender el fármaco
- IBPs
 ESOFAGITIS POR REFLUJO

La ERGE es una enfermedad recurrente relacionada con el flujo

retrógrado del contenido gástrico (con o sin contenido duodenal) al
esófago o a los órganos adyacentes. Presenta un espectro variado
de síntomas que deterioran la calidad de vida del paciente y puede
presentarse con o sin daño tisular.

Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349- 68

 ERGE: EPIDEMIOLOGIA

• Prevalencia síntomas
– Pirosis: 10 – 48%
– Regurgitación ácida: 9 – 45 %
– Estudio DIGEST
• ERGE 7,7 % de los síntomas digestivos
– Sólo una pequeña proporción de pacientes consultan

• Prevalencia esofagitis
– 2-5 % de la población general
– 30-50 % entre población con síntomas de reflujo

• Sexo
– ERGE masculino = femenino
– Esofagitis masculino > femenino (2-3:1)
CLASIFICACION DE MONTREAL
 REFLUJO FISIOLOGICO

- Es común después de las comidas.

- Hasta 40 episodios en 24 horas.
- Corta duración.
- No ocurren durante la noche.
- No producen lesión.
- pH mayor de 4.
 ERGE: FISIOPATOLOGIA

Barrera esofágica.
Factores Factores Factores
preepiteliales epiteliales postepiteliales

Poca importancia Estructurales: •Flujo sanguíneo.

defensiva. •Membranas
celulares. •HCO3, O2 y
•Capa de moco. •Complejos nutrientes.
•Bicarbonato. intercelulares.
•Capa acuosa. •Arrastre y dilución
Funcionales: de H+.
•Transporte epitelial.
•Tampones intra e
intercelulares.
•Proliferación de la
capa basal.
 ERGE: FISIOPATOLOGIA

Barrera esofágica.
Capa acuosa H+ H+ defensa
preepitelial
HCO3- H+

H+ HCO3- Na+ H+ K+ Na+

HCO3- HCO3-
defensa
HCO3- epitelial

HCO3Nutrientes
- HCO3-
H+ O2 H+ defensa
postepitelial
 ERGE: FISIOPATOLOGIA

Disfunción Incompetencia de la
Factores anatómicos
del EEI barrera antirreflujo

Factores
Hipotonía Reflujo patológico
permisivos
basal

Relajaciones
transitorias
barrera
mucosa
enz.
bilis aclaramiento
pan.
H+ pepsina
no ERGE ERGE
Factores
Factores
sin esofagitis defensivos
agresivos con esofagitis
 ERGE: SINTOMAS

No son suficientes para hacer un

diagnóstico exacto de ERGE.
PIROSIS
Y Si se diagnosticara en base a los
REGURGITACIÓN síntomas típicos , 30% de los
Individuos con ERGE no serían
diagnosticados y 47% de los
individuos sanos serían diagnosti-
cados incorrectamente de ERGE.

En conclusión: la presencia de síntomas típicos no aseguran

el diagnóstico de ERGE. Evidencia tipo 2
Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349-68
 ERGE: METODOS DIAGNOSTICOS

PRUEBAS QUE PRUEBAS QUE PONEN DE

DETERMINAN LA MANIFIESTO LA
PRESENCIA DE REPERCUSION DEL
REFLUJO PATOLOGICO: REFLUJO SOBRE EL
ESOFAGO:

Endoscopia
Histología
Phmetría 24 h
Radiología Baritada
 ERGE: METODOS DIAGNOSTICOS

• Medición mas objetiva del RGE

anormal
MONITOREO DEL • Esta prueba es la mejor disponible
pH
aunque con algunas reservas.
DURANTE 24 HORAS
• Considerada por algunos patrón
oro para el diag. de ERGE

Técnica de reciente desarrollo

Simultánea con pHmetría
Permite detectar cualquier tipo de RGE
Ácido
IMPEDANCIOMETRIA
No ácido
Débilmente ácido
Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349-68
ERGE: METODOS DIAGNOSTICOS

PH METRIA
 ERGE: METODOS DIAGNOSTICOS

RADIOLOGÍA No se considera que la radiología

DE sea una prueba diagnóstica valiosa
CONTRASTE para ERGE

Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349-68

 ERGE: METODOS DIAGNOSTICOS

Si se fuera a diagnosticar ERGE utilizando

endoscopia, 40% de los individuos con la
enfermedad no serían diagnosticados y se
ENDOSCOPIA diagnosticaría equivocadamente a 24% de
los individuos sanos como que presentaran
ERGE.

En conclusión: la endoscopia convencional es una investigación

valiosa para el diagnostico de ERGE pero adolece de falta
de especificidad. Evidencia tipo 2c
Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349-68
 ERGE: METODOS DIAGNOSTICOS

La manometría esofágica tiene indicaciones

limitadas en el diag. positivo de la ERGE:

MANOMETRIA - Estudiar la motilidad esofágica en pacientes

candidatos a cirugía antirreflujo para definir
el plan óptimo de tratamiento.
- Para ubicar el EEI para la colocación del
electrodo de pH.

Si se utiliza la manometría como prueba diagnóstica de ERGE,

42% de los pacientes permanecerían sin diagnóstico y 16%
de los individuos sanos serían diagnosticados como presentando
ERGE. Evidencia tipo 2c
Cohen H. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 349-68
ERGE: METODOS DIAGNOSTICOS
 ERGE: CONCENSO DE LYON

ENDOSCOPIA PHMETRIA O PH-IMPEDANCIA MANOMETRIA DE

ALTA
RESOLUCION
EVIDENCIA CONCLUYENTE PARA Esofagitis grado C,D (LA) AET mayor 6%
PALOGIA DE REFLUJO Segmento largo de Barret

BORDERLINE O EVIDENCIA AET 4 – 6%

Esofagitis grado A y B (LA) Episodios de reflujo 40-80
INCONCLUSA

Histopatologico score Episodios de reflujo mayor a 80 Hipotension esófago

ADJUNTA O EVIDENCIA DE APOYO Microscopia electrónica Sintomas de reflujo asociados, gástrica
Impedancia baja de mucosa bajo MNBI(Impedancia media Hernia hiatal
de base nocturna) Hipomotilidad esofagica

EVIDENCIA EN CONTRA DE PATOLOGI AET menor a 4%

de reflujo Episodios de reflujo menor 40

Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus 2017M

 ERGE: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Esofagitis infecciosa
• Esofagitis por fármacos
• Enfermedad coronaria
• Trastornos motores esofágicos
• Úlcera péptica
• Enfermedad tracto biliar
• Neoplasia esofágica
 ERGE: TRATAMIENTO

• Estilo de vida
– Evitar fármacos que empeoren el reflujo
– Evitar comidas copiosas y ricas en grasas
– Evitar sobrepeso y tabaco
– Evitar ejercicio físico intenso
– Evitar decúbito hasta >1 hora después de comer
– Dormir con cabecera elevada 15-30 cm
– Dormir en decúbito lateral izquierdo
 ERGE: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• Antiácidos y Alginatos: (efectividad en el 20%) previenen la

acidificación por 90 minutos. No mejoran hallazgos
endoscópicos

• Bloqueadores H2: diferente potencia y rapidez (cimetidina,

nizatidina, famotidina, ranitidina). Efectividad en 32 a 82%,
duración de 6 a 10Hs. A dosis diarias altas, eficaz en esofagitis III
y IV.
ERGE: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ERGE: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ERGE: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 ERGE: TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Objetivo
–Reconstruir una barrera antirreflujo
• Indicaciones
–Fracaso medicación
• Recurrencia frecuentes
• Intolerancia al tratamiento farmacológico
• Complicaciones sin respuesta a tratamiento médico
–Deseo expreso del paciente
• Contraindicaciones
–Edad avanzada con enfermedades asociadas
–Sintomatología funcional importante
–¿Función peristáltica esofágica pobre o inexistente?
 ERGE: TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Técnica
–Funduplicatura
• Arropar parte superior del estómago alrededor de la porción
inferior del esófago
• Total o parcial
–Abordaje vía abierta o laparoscópica
–Éxito 90 %
• Control síntomas, exposición ácida, ausencia lesiones
endoscópicas
–Experiencia cirujano determinante resultados a corto y largo
plazo
• Eficacia comparable al tratamiento médico
–Pero hasta 40 % precisan tomar alguna dosis IBP
GRACIAS...