Dr Nevid Jimnez Fernndez MAMI Enero 2014 UNAM

Numerosos microorganismos pueden infectar el esfago

Hongos: cndida (mas frecuente) Virus: citomegalovirus (CMV) herpes simple (VHS) Bacterias: Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus viridans

PACIENTES INMUNOCOMPETENTES:

Uso indiscriminado de antibiticos, antimicticos o antivirales

Aclorhidria inducida por antisecretores

Alteraciones esofgicas
anatmicas funcionales

Otros: diabetes mellitus insuficiencia renal Hipotiroidismo Etilismo Lupus edad avanzada.

PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS
Infeccin por VIH Trasplantados: mdula sea, otros rganos Neoplasias: leucemias, linfomas, mielomas Uso de inmunosupresores Quimioterapia Radioterapia

 Candida albicans (mas comn) C. tropicalis C. glabrata

Comensal de la cavidad oral y faringe

Causa mas frecuente de esofagitis infecciosa

Causa mas frecuente en inmunodeprimidos

CUADRO CLINICO
Odinofagia (bebidas muy calientes o muy fras) Disfagia (ocasiona de manera secundaria signos de : deshidratacin y malnutricin)

Dolor torcico

Otros sntomas: Pirosis o regurgitacin Afeccin oral ( 75 % de los casos) produce machas blanquecinas en la mucosa bucal, lingual y gingival.

50 % de los casos evoluciona de forma asintomtica

COMPLICACIONES Comunmente se presentan en pacientes con inmunodepresin: Hemorragia

Estenosis
Perforacin

 Esofagogastroscopia Biopsia Examen citolgico e histolgico

demostracion de hifas teidas con acido peryodico o tincin argntica de Gomori

La candidiasis esofgica suele afectar a los 2/3 proximales del esfago

Grado I: Algunas placas elevadas < de 2 mm con hiperemia, sin edema sin ulceracin Grado II: Mltiples placas elevadas > de 2 mm con hiperemia y edema. Sin lceras Grado III: Placas lineales y nodulares, concluyentes y elevadas. Con lceras Hiperemia intensa y ulceraciones. Grado IV: Grado III mas friabilidad de la mucosa y estenosis de la luz esofgica.

GRADO I

GRADO II

GRADO III

Se debe de tomar en cuenta el estado inmunitario del paciente y la gravedad de la infeccin.

Pacientes inmunocompetentes antifngicos no absorbibles: nistatina en suspensin clotrimazol (50 mg/da repartidos en 5 dosis) durante 10 das Si no hay respuesta: Fluconazol / itraconazol

Pacientes con inmunodepresin grave Antifngicos no absorbibles + sistmicos Fluconazol Itraconazol Voriconazol Posaconazol si hay resistencia a los previos Equinocandinas Anfotericina B PROFILAXIS Pacientes con VIH <100 CD4 Fluconazol 50-100 mg/da

ESOFAGITIS VIRAL

 Segunda causa de esofagitis infecciosa El hombre es el nico reservorio del virus Se transmite a travs de secreciones infectadas

VSH-1 en inmunocompetentes VSH-1 y VSH-2 en inmunocomprometidos

Factores de riesgo: Intubacin orotraqueal y nasogstrica

Triada: Dolor retroesternal Odinofagia Fiebre (puede o no aparecer)

Nausea Vmito Escalofrio
Coexisten signos de gingivoestomatitis y lesiones herpeticas nasolabiales que ayudan al diagnstico

 Endoscopia lesiones tpicas van desde vesculas a lceras aisladas o coalescentes de bordes ligeramente sobrelevados. La esofagitis herptica es de predominio distal. Biopsias se toman del borde de las lceras, ya que el virus slo se encuentra activo en las clulas epiteliales.

Examen histolgico clulas gigantes multinucleadas cuerpos de inclusin eosinfilos (cuerpos de Cowdry) desplazamiento de la cromatina hacia la periferia del ncleo.

Pacientes inmunocompetentes Resolucin espontanea en 1 o 2 semanas. Tratamiento es sintomtico. Aciclovir: 200 - 400mg/8 hrs VO 5 veces al da por 14-21 das

Pacientes inmunodeprimidos Primera eleccin: Aciclovir 400 mg VO 5 veces al da Aciclovir: 5 mg/kg/ 8 horas/ IV 7-10 das. Famciclovir 500 mg c/8hrs Valacyclovir 1 gramo cada 8 hrs

Ante resistencia: Foscarnet: 40 mg/Kg/8 hrs via intravenosa 14 dias

 Infeccin viral esofgica ms frecuente despus de la causada por VHS 1. Se presenta en la mayora de los casos en pacientes con compromiso inmunitario

Odinofagia Dolor focal en el pecho Hematemesis Nausea Vomito Fiebre Dolor epigstrico Diarrea Prdida de peso
En pacientes con VIH puede aparecer coriorretinitis asociada

 ENDOSCOPIA

pequeas erosiones superficiales bordes poco prominentes, serpiginosas, separadas de mucosa normal

grandes lceras profundas formadas por coalescencia de las erosiones

Las lceras esofgicas se encuentran el tercio medio o distal con bordes profundos .

BIOPSIA
El CMV infecta los fibroblastos subepiteliales y las clulas del endotelio por lo cual la biopsia se debe de tomar del fondo de la lesin.

Inclusiones nucleares en las clulas del estroma del lecho ulceroso y aparicin de un halo que rodea al ncleo de la clula

INMUNOCOMPETENTES

Ganciclovir: 5mg/kg cada 12 horas intravenoso/ 3 semanas

Enfermos refractarios o resistentes Foscarnet: 60mg/kg/8hrs IV/14 das Inmunodeprimidos Ganciclovir: 5 mg/kg cada 12 hrs Foscranet 90 mg/kg cada 12 hrs

Etiologa: Streptococcus viridans, estafilococos y bacilos. Mycabacterium en personas inmunocomprometidas. Ocurren despus de lesin esofgica por sondas nasogstricas, quimioterapia, radiaciones o ERGE. El esfago se puede ver normal o con eritema, con placas seudomembranosas, infiltracin de vasos sanguneos y hemorragia.

lceras superficiales Fstulas lesiones elevadas imgenes de compresin extrnseca.

Odinofagia Disfagia lceras (Tuberculosis) Sensacin de ahogamiento y tos (fstula traquoesofgica) Hematemesis

Fiebre Dolor torcico Tos Prdida de peso

 Esofagograma
Endoscopia

Antibiticos: especfico de patgeno Quirrgico en fstulas.

Dilataciones cuando se presenta estenosis.

 Custicos: producen destruccin de los tejidos expuestos atacan a las membranas celulares causan necrosis.

1) cidos: pH 0-2 Necrosis Coagulativa 2) lcalis: pH 11,5-14 Necrosis Colicuativa / licuefactiva

 FACTORES INFLUYENTES: -Volumen -Concentracin -Viscosidad -Duracin Contacto -Tiempo Trnsito -Presencia de comida -Presencia de reflujo gastroesofgico -Caractersticas premrbidas

 Cristalinas: Degluten con dificultad, quedan adheridas a mucosa glosofarngea, palatina y esofgica. Quemaduras profundas, irregulares y dolorosas. Poca capacidad lesional a distancia.

Lquidos: Mayor potencial lesivo sobre esfago y estmago ya que en tramo superior producen poco dolor, pasan ms rpido y son inspidos

 Captan protones, en la matriz extracelular e intracelular, edematizando el colgeno, y posteriormente licundolo Necrosis licuefactiva por destruccin de protenas y colgenos + saponificacin del tejido graso, disolviendo protenas y emulsionando la membrana lipdica Deshidratacin tisular y trombosis venosa, necrosis del espesor tisular y produccin de calor. Progresa rpido y se mantiene horas

 Pasan con rapidez por el esofgo (6-20%) y por la curvatura mayor, para llegar a la regin prepilrica donde instantaneamente necrosis coagulativa de una o varias capas del estmago y deshidratacin hstica con formacin de escara seca

1) Malestar oral de forma inmediata. Limita. 2) Espasmo gltico. Regurgitacin. Ms quemaduras. 3) Epiglotis, cuerdas vocales, edema Intubacin Traqueitis, neumonitis 4) Disfagia. Nauseas y vmitos. Sed 5) Diarrea. 6) Vientre en tabla (aun sin perforacin) 7) Signos sistmicos. Shock. 8) Lesin de toda la pared vsceral. Perforacin. 9) Lesiones a largo plazo: Estenosis

0) Estabilizar y controlar al enfermo. 1)Exploracin rigurosa de Orofaringe. 2)Rx trax y abdomen 3)Transito contraste hidrosoluble. No endoscopia. 4)Endoscopia 5)Transito baritado 10-20 das 6)Laparo exploradora

Grade 0 Normal Grade 1 Mucosal edema and hyperemia Grade 2A Superficial ulcers, bleeding, exudates Grade 2B Deep focal or circumferential ulcers Grade 3A Focal necrosis Grade 3B Extensive necrosis

 Momento de la ingesta Mediano plazo Largo plazo

-Asegurar va area. Intubacin, crico, traqueo -Aliviar dolor -Fluidos IV -Dieta Absoluta. No emesis. Antiemtico -AntiH2

-ATB: si perforacin, broncoaspiracin. No rutinario. -NPT

 Tratamiento quirrgico De acuerdo a la extensin de la lesin Limitar complicaciones y secuelas

Estenosis Digestiva:
3-4 semanas.

Soporte nutricional:
-Restaurar trnsito -yeyunostoma VS gastrostoma .

 Dilataciones
By pass

Reconstruccin
Transposicin colon