MANEJO DE LA

DISFAGIA EN
ATENCIÓN PRIMARIA

LAURA FERREIRO LÓPEZ R1 MFyC

CS BEMBRIVE
Vigo, Sept 2021
Índice
I. Fisiología de la deglución
II. Definición. Términos relacionados.

III. Prevalencia

IV. Tipos y etiología

V. Diagnóstico

VI. Complicaciones asociadas

VII. Tratamiento

VIII. Ideas clave

I. FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN

Deglución normal
Ø COMPLEJO MECANISMO FISIOLÓGICO

-> 30 músculos de boca, faringe y

esófago

- 6 pares craneales (V, VII, IX, X, XI, XII)

- Segmentos cervicales C1-C3

-Centro de la deglución
(tronco del encéfalo)
I. FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN

Fases de la deglución normal

Oral preparatoria
Voluntarias
(control cortical)
Oral de transporte

Faríngea
Involuntarias

Esofágica
I. FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN

Fases de la deglución normal: Fase oral preparatoria

Masticación y formación del bolo

I. FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN

Fases de la deglución normal: Fase oral de transporte

• Lengua impulsa el bolo contra el paladar duro y faringe

• Paso del bolo a través del istmo de las fauces desencadena reflejo deglutorio
I. FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN

Fases de la deglución normal: Fase faríngea

• Paso del bolo desde el istmo de las fauces hasta esfínter esofágico superior
• Apertura del EESS
I. FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN

Fases de la deglución normal: Fase esofágica

• Paso del bolo desde el EESS hasta el estómago

• Relajación del esfínter esofágico inferior
I. FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN

Principios de la deglución normal

Ø Eficacia: ingesta de agua y nutrientes necesarios para

una correcta hidratación y nutrición.

Ø Seguridad: sin peligro de complicaciones respiratorias.

II. DEFINICIÓN

DISFAGIA
“dys” “phagia” (griego)

Sensación subjetiva de obstáculo al paso del bolo

alimenticio desde la boca hasta el estómago durante la
deglución.
II. DEFINICIÓN
Términos relacionados
q AFAGIA
§Obstáculo completo al paso del bolo faríngeo durante la
deglución
q ODINOFAGIA
§ Dolor a la deglución
q FAGOFAGIA
§ Temor a deglutir
q GLOBO FARÍNGEO
§ “sensación de nudo en la garganta”, no dolorosa, no relacionada
con la ingesta “incluso se alivia”
 1 de cada 4 no instucionalizados
III. PREVALENCIA 4 de cada 5 institucionalizados

- En España afecta a 2 millones de habitantes (sólo 10% correctamente

diagnosticado y tratado)

Ancianos Prevalencia (%)

Ancianos NO institucionalizados 11,4% - 33,7%
Hospitalizados en unidad 29,4% - 47%
geriátrica aguda
Hospitalizados con neumonía 75%
Ancianos institucionalizados 40% - 51%
Ictus: fase aguda 37% - 78%

Presbifagia
III. PREVALENCIA
Enfermedades Prevalencia (%)
Neurodegenerativas
Enfermedad de Parkinson 35% - 82%
Enfermedad de Alzheimer 57% - 84%
Demencia 25% - 50%
Esclerosis múltiple 24% - 34,3%
Esclerosis lateral amiotrófica 47% - 86%

Enfermedades Prevalencia (%)

Oncológicas
Cáncer de cabeza y cuello 59%
 No suele incluirse en:
- Informe alta hospitalaria
- Hª clínica AP

Figure 7: Have you been diagnosed with swallowing disorders?

80 75 Yes
70 60 No
51 55 51
60 Don't know
45
50 40

Procent
40 33
22 23 26
30
20 9 8
10 0 3
0
All UK Spain Germany France
Source: Dysphagia Study,
IV. TIPOS Y ETIOLOGÍA - Imposibilidad brusca
deglución
- Sialorrea
- “cuerpo extraño”
- Disnea, disfonía
q Forma de inicio (aguda o crónica)
q Tipo de alimento (líquido, sólido, ambos)
q Duración (transitoria, permanente)
q Causa
§ Funcional / motora / neuromuscular
§ Estructural / orgánica / mecánica
q Localización anatómica
§ Orofaríngea (DOF) 80% ABORDAJE
§ Esofágica (DE) 20% INDIVIDUAL
IV. TIPOS Y ETIOLOGÍA
DISFAGIA OROFARÍNGEA. CLÍNICA
q Localización: cuello (↓especificidad)

q Clínica:
§ Al inicio de la ingesta (<2’)

§ Dificultad para masticación

§ Deglución fraccionada y/o repetida

§ Sialorrea o xerostomía
§ Disartria, disfonía, aspiración de alimento a la vía aérea
(asfixia, tos)

§ Regurgitación nasal/oral inmediata

IV. TIPOS Y ETIOLOGÍA
IV. TIPOS Y ETIOLOGÍA
DISFAGIA OROFARÍNGEA. CAUSAS
Según su fisiopatología Patología más frecuente
Neurológicas • ACV
• Enfermedades extrapiramidales:
• Parkinson
• Huntington
• Wilson
• Tumores del tronco del encéfalo
• Traumatismo craneoencefálico
• Demencia
• Esclerosis lateral amiotrófica
• Esclerosis múltiple
• Síndrome de Guillain- Barré
• Poliomielitis
Cont.
IV. TIPOS Y ETIOLOGÍA
Según su fisiopatología Patologías más frecuentes
Musculares • Poliomiositis. Dermatomiositis.
• Distrofias musculares
* Pacientes jóvenes • Síndrome paraneoplásico
• Miopatías metabólicas (tirotoxicosis, mixedema,
Cushing, amiloidosis)
• Conectivopatías
Orgánicas (obstructivas) • Divertículo de Zenker
• Neoplasias (esófago, tiroides, mediastínicas, pulmón)
• Absceso retrofaríngeo
• Membranas (Plummer-Vinson)
• Compresión extrínseca (osteofitos cervicales, bocio)

Iatrogénicas • Fármacos*, cirugías, radiación

Infecciosas • Bacterianas, víricas, candidiasis
• Sífilis, tuberculosis, botulismo
Funcionales • Acalasia cricofaríngea
• Disinergia del EES
 Fármacos que pueden interferir con la ingesta

Fármacos Relación con la ingesta

Ansiolíticos Disminución de la atención
Antipsicóticos Movimientos anormales
Anticolinérgicos Xerostomía
Antibióticos Anorexia, gusto metálico,
náuseas
Niveles tóxicos de fármacos (di Náuseas
goxina)
Neurolépticos, sedantes Disminución del reflejo
deglutorio
IV. TIPOS Y ETIOLOGÍA “se me queda la
comida en el esófago”

DISFAGIA ESOFÁGICA. CLÍNICA

q Localización: cuello y/o región esternal

q Clínica:
§ Comienza varios segundos después
§ Atragantamiento
§ Imposibilidad para el paso del bolo
§ Pirosis
§ Dolor torácico “nudo retroesternal”
§ Regurgitación tardía
IV. TIPOS Y ETIOLOGÍA
DISFAGIA ESOFÁGICA. CAUSAS
Según su fisiopatología
Obstrucción mecánica
Disfagia estable/progresiva,
sólidos peor que líquidos
Patologías más frecuentes
• Estenosis pépticas (ERGE) y por cáusticos.
• Neoplasias (esófago o cardias)
• Anillo esofágico inferior (Schatzki)
• Divertículos. Cuerpos extraños.
• Iatrogénica (escleroterapia, radiofrecuencia)
• Anomalías vasculares: disfagia lusoria
• Alteraciones mediastínicas
• Esofagitis eosinófila y linfocítica
• Esofagitis infecciosa (VIH, cándida, herpes, CMV)
• Esofagitis inducida por medicamentos
“pill esophagitis” *
Fármacos asociados a la esofagitis medicamentosa:
§ Alendronato y en general los bifosfonatos
§ Preparados de hierro

§ AINE
Polimedicado
§ Cloruro potásico ↓motilidad esofágica
↑decúbito
§ Antibióticos: tetraciclinas ↑RGE
§ Ácido ascórbico

§ Fenitoína
§ Quinidina
IV. TIPOS Y ETIOLOGÍA
DISFAGIA ESOFÁGICA. CAUSAS.
Según su fisiopatología
Trastornos de la motilidad
Disfagia intermitente, síntomas
torácicos bajos, sólidos y líquidos
Patologías más frecuentes
• Acalasia (progresiva)
• Trastornos motores espásticos: esógago
”en cascanueces”, espasmo esofágico difuso
• Colagenopatías (esclerodermia, CREST, EMTC)
• Enfermedad de Chagas
• Dismotilidad esofágica inespecífica
• Obstrucción al flujo de la unión gastroesofágica.
 “PISTAS”

• Pirosis crónica, disfagia progresiva Estenosis péptica

• Disfagia progresiva, edad > 50 años, síndrome constitucional

Neoplasia esófago

• Adultos jóvenes, varones, alergia a alimentos, impactaciones

frecuentes Esofagitis eosinofílica

• Disfagia intermitente, no progresiva, dolor torácico EED

• Pirosis crónica, fenómeno de Raynaud Esclerodermia
IV. TIPOS Y ETIOLOGÍA
DISFAGIA FUNCIONAL
Tránsito anormal del bolo a través del esófago. Intermitente.
Mejora con el tiempo.

Debe cumplir los CRITERIOS DE ROMA IV

• Sensación de que los alimentos se pegan o pasan de forma anormal por
el esófago
• Ausencia de evidencia de RGE o esofagitis eosinofílica como causantes de
los síntomas
• Ausencia de alteraciones de motilidad esofágica con base
histopatológica

Mantenidos los últimos 3 meses, y mínimo 6 meses antes del diagnóstico.

V. DIAGNÓSTICO
Preguntas que hay que hacerse en la consulta de AP

1. ¿Tiene nuestro paciente realmente una disfagia?

2. De que tipo ¿DOF o DE?

3. ¿Qué tipo de alimento la produce?

1)Historia clínica
4. ¿Cómo progresa en el tiempo? exhaustiva 80%

5. ¿Tiene síntomas acompañantes? 2) Pruebas

de
cribado
6. ¿Presenta otras enfermedades o toma fármacos
3) Otras pruebas
que puedan asociar disfagia? complementarias
V. DIAGNÓSTICO
1) Historia clínica: Anamnesis

Síntomas de hipomotilidad faríngea:

degluciones fraccionadas, babeo
AP: ACV, Parkinson, EA, Miopatías

Síntomas respiratorios: tos, Características dieta habitual:

infecciones triturada, alimentos blandos

Síntomas gastrointestinales: Tratamiento farmacológico habitual

pirosis, sangrado digestivo
Ingesta de cáusticos
Peso, nutrición, alteraciones
hidroelectrolíticas
V. DIAGNÓSTICO
1) Historia clínica
- Examen físico completo
• Exploración física general
• Cabeza y cuello (ATM, masticación, piezas dentarias)

• Abdominal (masas, visceromegalias)

• Neurológica (PPCC, extrapiramidalismo, ptosis, debilidad muscular)

• Valoración motora de las estructuras que intervienen en la
deglución*

• Estado de hidratación y nutrición: MNA, NRS 2000, MUST

• MECV-V (en DOF)

V. DIAGNÓSTICO

Valoración motora de las estructuras que intervienen en la deglución*

a) Movilidad labial (“i”, “u”, sellado labial)

b) Movilidad lingual (punta lengua-lateral, “k”, “a”)

c) Sensibilidad oral

d) Exploración de reflejos:

i. Reflejo palatino

ii. Reflejo nauseoso

iii. Reflejo tusígeno

e) Maniobra de palpación externa

f) Maniobra de palpación externa
g) M
V. DIAGNÓSTICO
MECV-V: Test de volumen-viscosidad
- Sencillo y seguro. Bed-side. 10’
- Aplicación hospitalaria y ambulatoria

- Alteraciones de la seguridad:
§ Sello labial
§ Residuo oral/faríngeo
§ Deglución fraccionada

- Alteraciones de la eficacia:
§ Tos
§ Cambios de voz
§ Desaturación oxígeno

- Orienta a la textura y volumen más seguro

para la deglución
V. DIAGNÓSTICO
MECV-V: Test de volumen-viscosidad

- Selecciona a los pacientes que deben ser estudiados de forma más exhaustiva
con otras pruebas.
V. DIAGNÓSTICO
2) Pruebas de cribado

- Swallow Quality of Life (SWAL-QOL)

- Eating-Assessment Tool (EAT 10)

- Despistaje, severidad, evolución

- 10 ítems
- Fácil, reproducible, no invasivo

- Puntuación ≥3 sospecha de disfagia

- >15 riesgo de aspiración

V. DIAGNÓSTICO
3) Otras pruebas complementarias
- Pruebas de laboratorio: Analítica general, valoración hormonal, ser
ología.
- Si sospecha de DOF:
§ Videofluoroscopia (VFS) ”gold standard”
§ Videoendoscopia de la deglución (FEES)
§ Esofagograma baritado
§ Manometría faringoesofágica
§ Endoscopia alta
§ Prueba de deglución del agua
- Si sospecha de DE:
§ Endoscopia superior
§ Esofagograma baritado prueba inicial más útil
§ Si sospecha trastornos motilidad: manometría, pHmetría
Algunos ejemplos…
VI. COMPLICACIONES ASOCIADAS

Además de dependencia y aislamiento social. Complicaciones derivadas de la nutrición

artificial.
VII. TRATAMIENTO
1) Medidas ambientales

2) Estrategias de rehabilitación deglutorias

3) Fármacos y cirugía

4) Nutrición artificial

ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR

• Neurólogo • Rehabilitador
• Internista • Otorrinolaringólogo
DISFAGIA
• Enfermería • Nutricionista
• Auxiliares Clínica • Logopeda
• Terapeuta Ocupacional
VII. TRATAMIENTO

1) Medidas ambientales
• Comer acompañados
• Buena limpieza bucal antes y despues

• Lugar adecuado

• Mismo horario de comidas

• “Permitir que coma por sí mismo

• Modificar la consistencia de la dieta

• Uso de espesantes
VII. TRATAMIENTO
2) Estrategias de rehabilitación deglutoria
• Estrategias posturales
- Flexión cervical anterior (llevar mentón al esternón)
- Rotación cefálica (hacia lado lesionado)

• Estrategias de incremento sensorial oral

- Estimulación mecánica de la lengua y los pilares faríngeos
- Modificación de volumen, sabor, temperatura del bolo
-
• Praxias neuromuscular y reeducación muscular
- Ejercicios de Shaker: rehabilitar la musculatura hioidea
- Ejercicios bucolinguofaciales
• Maniobras deglutorias específicas
- Maniobra de Mendelssohn: > duración y amplitud apertura EESS
Logopeda
- Maniobra de Masako: estabiliza la lengua > contracción faríngea

• Técnicas de facilitación: estimulación neuromuscular

VII. TRATAMIENTO

3) Medidas farmacológicas y quirúrgicas

• IBP y dilatación en estenosis pépticas
• Corticoides en esofagitis
• Dilataciones en acalasia y estenosis por cáusticos
• Miotomía en Diverticulo de Zenker
• Cirugía de esfínteres velopalatino y glótico
• Toxina botulínica en disfunción primaria del cricofaríngeo

Ø Técnicas para minimizar el riesgo de aspiraciones

• Técnica de suspensión laríngea

• Técnicas de exclusión laríngea
VII. TRATAMIENTO

Evitar ciertos fármacos que ↑efecto gabaérgico y ↓efecto dopaminérgico

como BDZ o neurolépticos

Evitar fármacos que provoquen xerostomía como antihistamínicos

IECAS aumentan la sustancia P (estimula reflejo deglución)

¿indicados en normotensos?
VII. TRATAMIENTO
4) Nutrición artificial por sonda

• Mala respuesta al tratamiento conservador

• Alteración severa de la deglución
• Deglución no segura
• Aspiraciones silentes con infecciones de repetición

Enfermedad aguda (ACV) – Sonda nasogástrica

Enfermedad crónica - PEG (Gastrostomía endoscópica percutánea)
VII. IDEAS CLAVE
• Disfagia es una entidad infradiagnosticada e infratratada
• Aumenta la prevalencia con la edad y en enfermedades neurológicas
• Es fundamental una historia clínica exhaustiva (anamnesis detallada,
exploración física completa)
• El test viscosidad-volumen es un método diagnóstico en DOF
• El EAT-10 es el test de cribado más empleado en AP (screening y
seguimiento)
• Videofluoroscopia “gold standard” en DOF
• Esofagograma con bario más útil en DE
• Enfoque multidisciplinar del tratamiento
• Tratamiento centrado en eficacia y seguridad de la deglución
• Tratamiento dietético y rehabilitador
Guías de recomendaciones para el paciente

Guía de nutrición
de personas
con disfagia
1. Alcalde Muñoz S, Rodríguez Rodríguez R, Ricote Belinchón M. Guía De Disfagia [Internet]. 2020. 18636-2019 p. Disponible en: https://www.semergen.es/files/d
ocs/grupos/digestivo/manejo-disfagia-ap.pdf

2. González C, Casado P, Gómez A, Pajares S, Dávila R, Barroso L et al. Guía de nutrición de personas con disfagia. Cent Estatal Atención al Daño Cereb. 2017;

3. Jiménez Rojas C, Coregidor Sánchez A, Gutiérrez Bezón C. Manual del residente en geriatría [Internet]. Madrid: segg.es. 2011. 545-553 p. Disponible en: www.s
egg.es

4. Ponce M, Ponce J. Síntomas gastrointestinales frecuentes. Disfagia y odinofagia [Internet]. 2010;1(1):3-16. Disponible en: https://www.aegastro.es/sites/default/
files/archivos/ayudas-practicas/01_Disfagia_y_odinofagia.pdf

5. Cruz Jentft A, Mateos A, García A, Moreno C, Ejarque J, Ricote M, Velasco M, Gutierrez R, Lopez-Mongil R. Situación de la disfagia orofaringea en España: desd
e el cribado a abordaje nutricional. Fundamed. 2019;40.

6. Ponce García J, Carballo Álvarez LF, Gomollón Garcíia F, Argila de Prados CM de, Mínguez Pérez M, et al. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológica
s. 2006. 502 p.

7. Ronnie Fass, MD (2020) Approach to the evaluation of dysphagia in adults. Uptodate. Recuperado el 22 de septiembre de 2021. https://www-uptodate-com.m
ergullador.sergas.es/contents/approach-to-the-evaluation-of-dysphagia-in-adults?search=disphagia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=
default&display_rank=1

8. Souki Kade Y, Aular J. Disfagia. Guía Fisterra.

9. Disfagia orofaríngea [vídeo en internet]. SEEN. Recuperado a partir de https://www.seen.es/portal/contenidos/aulaVirtual/detalleCurso.aspx?idApartado=C2NjN

S93ux8%2BlgfQ%2FKff%2Bg%3D%3D
Muchas gracias
por
vuestra atención