CLAVE AZUL

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL

EMBARAZO
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN
EVIDENCIAS
28/01/2021
Dra. Lourdes Inga R.
Tacna, Perú
 Factores preconcepcionales:
 Nuliparidad, primipaternidad, multiparidad con cambio de pareja
 Exposición limitada al esperma
 Embarazo previo von HIE
FACTORES DE  Gestante añosa >35 años
RIESGO  Historia familiar o personal de hipertensión y/o enf renal
 Obesidad: IMC >29, resistencia a la insulin, ganancia ponderal >0.5
Kg por semana
 Diabetes Mellitus
 Sd de Anticuerpos antifosfolipídicos, trombofilia, Lupus.
 Factores asociados al embarazo:
 Embarazo múltiple
 RCIU
FACTORES DE  Polihidramnios
RIESGO  ITU
 Enf del trofoblasto
 Diabetes Gestacional
  PA >= 140/90 en dos tomas con 4 horas de diferencia
DETECCIÓN  Lugar tranquilo, reposo de 10 minutos, paciente semisentada
en ángulo de 45 °, con brazo apoyado a la altura del corazón.
 HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
1. Hipertensión Gestacional: HTA sin proteinuria
2. Preeclampsia: HTA + PROTEINURIA después de 20 sem
 Leve: PA 140/90 + proteinuria >=300 mg/l
 Severa: PA 160/110 + proteinuria >=3 g/l
3. Eclampsia: HIE + convulsiones y/o coma
4. Síndrome de Hellp: hemólisis, enz. Hepáticas elevadas, plaquetopenia

CLASIFICACIÓN HIPERTENSIÓN CRÓNICA

HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PRECLAMPSIA SOBREAGREGADA
*PREECLAMPSIA ATÍPICA

TODA PACIENTE CON EHE DEBE TENER EN EL CARNET PERINATAL

CONSIGNADO ”CLAVE AZUL”
 Criterios Diagnósticos:
 PA > o igual de 140/90, después de las 20 semanas
 Ausencia de proteinuria
 Puede desarrollar otros signos como: dolor epigástrico,
trombocitopenia, RCIU, etc.
HIPERTENSIÓN  Remite antes de las 12 semanas post parto
GESTACIONAL Clasificación:
 Hipertensión Gestacional leve: PA > o igual de 140/90
 Hipertensión Gestacional Severa: PA > o igual de 160/110
Manejo:
 Igual a preeclampsia
 Criterios Diagnósticos:
 Elevación de la PA 140/90 y menos de 160/110 en gestante a partir de las 20
semanas de gestación
 Proteinuria >= 300 mg/l y <= 3g/l en orina de 24 horas
 Albúmina cualitativa 1+ en orina
Manejo Ambulatorio:
 Asintomática
PRE ECLAMPSIA  Edad gestacional entre 34 y 37 semanas
LEVE  PA diastólica < 90
 Proteinuria estable, menor a 1gr/24hr o <= 2 +
 Prueba de función hepática y renal normales y estables
 Crecimiento fetal adecuado y líquido amniótico normal observado por ecografía
 Pruebas de bienestar fetal normales
 Paciente confiable
 Paciente con medio de transporte
Solicitar:
 Ecografía : PBF Ecográfico
 Flujometría Doppler de ser posible
 Prueba no estresante
 Exámenes de laboratorio:
 Hemograma, grupo RH
 Perfil de coagulación completo
 Perfil renal (úrea, Cr y Acido úrico)
 Glucosa
 Proteínas en orina de 24 horas o tira reactiva
 Perfil hepático (bilirrubina total y fraccionada, TGO, TGP, DHL,
Proteínas totales y fraccionadas)
 Examen completo de orina

**Si la paciente permanece estacionaria o empeora entonces

hospitalizar.
Manejo Hospitalario:
 Abrir vía EV (catéter N°18) con ClNa 9%
 Fluidoterapia con ClNa 9% 250 ml en 1 hora y continuar de acuerdo a diuresis.
 Dieta hiperproteica, normo calórica, normo sódica. Líquidos a libre demanda
 Balance Hídrico
 Abrir hoja de monitoreo de PA, peso, diuresis, edemas, signos premonitorios, balance
hídrico
 Reposo relativo en DLI, Reducir actividad física
 I/C Cardiología, Oftalmología, Nefrología u otra especialidad de ser necesario
 Solicitar análisis
 NO DAR TRATAMIENTO ANTIHIPERENSIVO, NO DAR SEDANTES NI
TRAQUILIZANTES
 El seguimiento es al tercer día luego semanalmente de acuerdo a su evolución
Tratamiento específico:
En < 37 semanas:
 Si estable dar de alta y control ambulatorio al 3er día y semanalmente
según evolución
 Si empeora proceder como preeclampsia severa
En > 37 semanas:
 Terminar la gestación

**La vía de parto de elección es la vaginal, espontánea o inducida,

salvo contraindicaciones obstétricas habituales
 Criterios Diagnósticos:
 PA >= 160/110 en gestantes mayores de 20 semanas
 Proteinuria > de 3 g/l en orina de 24 horas o albúmina de 3+
 Edema en zonas no declives, generalizado o anasarca
 Oliguria <= 500 ml/24 horas

PRE ECLAMPSIA  Creatinina >= 1.2 mg/dl

SEVERA  Síntomas que pueden indicar inminencia de convulsiones

 Cefalea frontal u occipital intensa y persistente
 Dolor abdominal en epigastrio o CSD
 Visión borrosa, escotomas, pérdida parcial o total de la visión
 Acúfenos
 Hiperreflexia osteotendinosa
 Náuseas y vómitos
 Estado de estupor sin llegar a la inconciencia
 Manejo y tratamiento:
Medidas generales
 Hospitalización
 Abrir vía EV (catéter N° 16 o 18) con CL Na 9%
 Evaluación clínica inmediata del estado materno y fetal
 Colocar sonda Foley con bolsa colectora
 I/C UCI, UVI, Neonatología, etc.
 BHE
 Perfil Biofísico ecográfico
 Carditocografía: Test no estresante, Test estresante
.
 Flujometría Doppler
 Fondo de ojo
 Exms de laboratorio:
 Ecografía hepática
 Hemograma, grupo sanguíneo, factor RH
 Tomografía hepática  Perfil de coagulación, plaquetas
 RX Tórax de ser necesario  Perfil hepático (TGO, TGP, BT, BD, BI, DHL)
 EKG  Glucosa
 Perfil renal (úrea, CR, Acido úrico)
 Examen de orina: sedimento y proteínas en tira
reactiva
 Proteínas en orina de 24 horas.
Tratamiento específico:
1. Prevención de convulsiones:
Sulfato de Magnesio (20% 10ml) :
 4 gr EV diluido en Volutrol 100 ml pasar en
10 -20 min. Luego 1 -2 gr/hora hasta por lo
menos 24 horas post parto.
 Dosis máx: 40 gr / 24 horas
 Se iniciará uso de antihipertensivos si
después de 30 minutos de tto con MgSO
persiste PAS >160 y/o PAD >110
 Antídoto: Carbonato de calcio 10% 10 ml =
1gr. EV en 2 minutos. Puede repetirse cada
hora, dosis máxima 16 gr/24hr
2. Antihipertensivos:
Nifedipino 10 mg : USAR VIA ORAL
10 -20 mg como dosis inicial, repetir si es necesario en 30
minutos , luego 4 – 6 horas, máximo de 120 mg /día
Hidralazina :
Bolo de 5 mg EV diluido en solución salina, luego 5 mg EV
cada 20 minutos o infusión continua de 0.5 a 10 mg/hora
Labetalol:
10-20 EV , Luego 20-80 mg Cada 20 A 30 minutos, hasta un
máximo de 300 mg o infusión continua de 1-2 mg/ minuto EV
Metildopa:
250-500 mg cada 6 – 12 horas
Su uso en la pre eclampsia es inadecuado
Nitroprusiato de Sodio:
Uso únicamente en UCI
0.25 ug/Kg/min, aumentando la dosis 0.25 ug/k/min cada 5
minutos hasta conseguir la diminución de la presión
3. Fluidoterapia:
 Solución de Cristaloides: 250 ml en 1 hora
 Continuar con 100 – 150 ml/ hora
 Objetivo: mantener diuresis >=30 ml/hora
4. Diuréticos:
 Furosemida: 20-40 mg EV solo en casos excepcionales con
edema cerebral, edema agudo de pulmón insuf cardiaca,
oligoanuria.

**Si no se logra controlar la PA, etc: Se debe finalizar la

gestación independiente de la EG
**Si se logra controlar la PA, etc, la conducta depende de la
EG:
 Gestante >=34 semanas: Debe finalizar la gestación
 Gestante < 34 semanas: Maduración pulmonar con:
 Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas por 2 días
 Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas por 2 días
Manejo Agresivo:
Parto a las 48 horas de iniciada la maduración pulmonar, salvo
urgencia materna o fetal.
Manejo expectante:
Prolongar el embarazo hasta llegar a las 34 semanas salvo
urgencia.

La vía de parto de elección es la vaginal

La analgesia del parto y la anestesia en caso de cesárea será la
PERIDURAL.
 Criterios Diagnósticos:
 Convulsiones tónico clónicas en una paciente con HIE
 Las convulsiones no se relacionan directamente con el nivel de
hipertensión
 Coma
ECLAMPSIA Manejo y Tratamiento:
Medidas Generales:
 Similar al de Pre eclampsia severa
 Paciente convulsionando o inconsciente:
 Nuca dejar sola a la paciente
 Colocar a la paciente en DLI, para reducir el riesgo de aspiración de
secreciones, vómito y sangre
 ABC de reanimacion
1. Sulfato de Magnesio:
 6gr (3 ampollas)/70 ml Cl Na en 20 minutos EV.
 Mantenimiento 2 gr/ hora EV

2. Evaluación de la respuesta en 5 minutos: si convulsiona administrar 2 gr en

5 a 10 minutos hasta por 2 veces consecutivas
3. Continuar con 2 gramos por hora hasta un máximo de 40 gramos en 24
horas
4. Reevaluar cada 4 horas
5. Continuar con MgSO hasta por lo menos 24 horas después del parto
6. Hecho el diagnóstico, el parto es el tratamiento definitivo dentro de las
primeras 12 horas, siendo la vía vaginal la electiva, recordar que a mayor
demora hasta el parto, peor será el resultado, Si se opta por cesárea se puede
administrar anestesia peridural o general.

**Trate a todas la gestante con convulsiones como si tuvieran eclampsia

hasta que no se confirme otro diagnóstico, independientemente de la
presencia de signos premonitorios e hipertensión
EN CASO DE STATUS CONVULSIVO:
 Diazepam: 10 a 20 mg EV lento como DOSIS ÚNICA
 Tiopental Sódico: 5mg/Kg EV lento diluido, puede producir
apnea por lo que debe tenerse un Ambú a la mano
 Fenitoína: 10-15 mg/Kg EV (Dosis máxima inicial 600 mg)
como anticonvulsivante profiláctico alternativo y 100 mg
cada 8 horas. Se administra en infusión EV diluida en 100 ml
de Sol Salina normal, y la velocidad no debe exceder de 50
mg por minuto
 Criterios Diagnósticos:
 Hemolisis: Frotis de sangre periférica anormal: Esquistocitosis,
Esferocitosis
SINDROME DE  Enzimas Hepáticas elevadas: TGO, TGP, DHL
HELLP  Plaquetopenia: Valores menores de 150 000/ml

Puede ser completa o incompleta/parcial

CLASE DE HELLP CLASIFICACION DE MISSISSIPPI
1 Plaquetas <=50 000 /uL
TGO o TGP >=70 UI/L
DHL >=600 UI/L

2 Plaquetas 50 000 /Ul a <=100 000

TGO o TGP >=70 UI/L
DHL >=600 UI/L

3 Plaquetas 100 000 /uL a <=150 000

TGO o TGP >=70 UI/L
DHL >=600 UI/L
Cuadro Clínico:
 Dolor en epigastrio o HCD (90%)
 Malestar indefinido (90%)
 Proteinuria (80%)
 HTA (80%)
 Náuseas, vómitos (50%)
 Cefalea (49%)

Momento de la presentación:
 Después del parto: 31%
 Antes del parto: 69%
Diagnóstico diferencial:
1. Trombocitopenia Gestacional
2. Púrpura trombocitopénica Idiopática
3. Hígado graso del embarazo
4. Síndrome Urémico Hemolítico

Manejo y Tratamiento:
1. Diagnóstico precoz
2. Valoración de la condición materna
3. Valoración de la condición fetal
4. Control de la PA
5. Prevención de convulsiones con Sulfato de Magnesio
6. Manejo de fluidos y electrolitos
7. Hemoterapia:
1. Plaquetas <100 000: Dexametasona 12 mg EV cada 12 horas y continuar post parto
por dos dosis , luego 6 mg EV cada 12 horas por dos dosis para evitar efecto rebote.
2. Concentrado de plaquetas: transfundir si < 40 000, elevar por encima de 50 000.
3. Si HTO < 24% , se debe transfundir PG
8. Manejo de la labor y del parto:
Gestación >34 semanas: culminar gestación vaginal o cesárea (incisión
mediana), ver hígado , no tocar hematomas, no peritonizar útero si hay
sangrado en capa, dejar drenes en cavidad peritoneal y
subaponeurótico de ser necesario
Gestación < 34 semanas: Maduración pulmonar y terminar gestación
9. Cuidado perinatal optimo
10. Tratamiento intensivo en el postparto: monitorizar paciente en UCI
por lo menos 48 horas
11. Alerta en el desarrollo de falla multiorgánica
12. Consejo sobre futuros embarazos:
Riesgo de recurrencia de preeclampsia y eclampsia: 42%
De Sd de Hellp: 19 -27 %
Criterios de alta:
 A las 72 horas post parto (asintomática , revertir síntomas, normalización
de laboratorio) , cita por consultorio externo a los 7 días y controles
posteriores hasta las 6 semanas post parto