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EMBARAZO
Se dividen en
PREECLAMPSIA
Desarrollo de hipertensión de novo en la segunda mitad del embarazo.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PREDICCIÓN DE PREECLAMPSIA
Factores de riesgo
Moderado Alto
- Primer embarazo - THAE en embarazo anterior
- Edad >= 40 - Enfermedad renal crónica
- Periodo intergenésico > 10 años - Enfermedad autoinmune: LES, SAF
- IMC >= 35 en primera consulta - DM 1 y 2
- Embarazo múltiple - Hipertensión crónica
- AF preeclampsia
La velocimetría con Doppler de la AU no se recomienda como predictor ni tampoco los factores bioquímicos.
PREVENCIÓN
Antiplaquetarios: la aspirina ha mostrado evidencia y se recomienda su uso para la prevención de
preeclampsia. Se cree que es útil debido a que contribuye a mantener el balance sistémico entre
prostaciclinas y tromboxanos y adicionalmente disminuye la inflamación.
Recomendación guía colombiana: administración oral de 100 mg de ASA todos los días a partir de la
semana 12 y hasta el día del parto en mujeres con alto riesgo de preeclampsia (ver factores de riesgo)
y en mujeres con 2 o más factores para riesgo moderado.
Suplementación con calcio: los estudios han mostrado que, en mujeres con niveles basales bajos de calcio, la
suplementación representa una reducción significativa en el riesgo de preeclampsia por lo que se
recomienda:
Recomendación guía colombiana: ingesta de 1200 mg de carbonato de calcio al día a todas las
gestantes a partir de la semana 14 de gestación hasta terminar el embarazo.
Antihipertensivos: se inician con cifras de 150/100. El manejo debe ser con ginecobstetra. No se debe
recomendar el reposo prologado en cama (aumenta riesgo de TVE).
- Los antihipertensivos recomendados de primera línea son labetalol o nifedipino oral con objetivos de:
PAD <= 90 y PAS <= 140.
La ampolla se diluye
en 80 cc de SS y se
pasa entre 30 – 120
cc/hora.
Presentación:
Liberación lenta
Tab 10 o 30 mg
MANEJO INTRAPARTO:
- Terminación del embarazo: se recomienda manejo expectante hasta la semana 37 si no hay
indicaciones para terminarlo antes. Si pasa la semana 37 se recomienda terminar el embarazo.
- Profilaxis con sulfato de magnesio: no se recomienda si no hay criterios de severidad, pero si en algún
momento del monitoreo hay síntomas de severidad se recomienda usarlo.
- Solo se usan antihipertensivos si es preeclampsia severa
Ruta del parto: no tiene que ser siempre cesárea, se define con EG, presentación, estado cervical. Se
recomienda vía vaginal en todos los escenarios, excepto que haya alguna indicación de cesárea.
Puede ser secundario a hipertensión crónica o exacerbación de hipertensión en mujeres con hipertensión
gestacional, preeclampsia o HTA crónica o condición de novo.
- Generalmente las mujeres con preeclampsia o preeclampsia superpuesta disminuyen PA luego de 48
horas del parto y esta vuelve a aumentar entre los días 3 – 6 posparto.
- Las metas son PA <160/110
- Hay que tener en cuenta que la preeclampsia y la eclampsia puede desarrollarse hasta 4 semanas
luego del parto.
- La recomendación es que en mujeres con THAE se vigile PA por 72 horas posparto y nuevamente 7 –
10 días o antes si hay síntomas.
- Recordar que los AINES aumentan PA por lo que se deberían reemplazar en mujeres que tienen cifras
elevadas por más de 1 día posparto.
- Se debe empezar tto cuando PA > 150/100 (2 tomas separadas por 4 horas)
- Sulfato de magnesio en el posparto si: cefalea severa, cambios visuales, alteración en estado mental,
dolor epigástrico, disnea. Se deja por 24 horas.
ECLAMPSIA
Presencia de convulsiones de novo en una mujer con preeclampsia. Puede darse antes, durante o después
del parto. Hay otras patologías que pueden causar convulsiones como
- Malformación AV
- Ruptura de aneurisma
- Desorden convulsivo idiopático
Generalmente estas convulsiones se dan luego de 48 – 72 horas del posparto o durante el uso de sulfato de
magnesio.
El tratamiento es con sulfato de magnesio: debe continuarse por 24 horas luego de la última convulsión.
- Dosis de carga de 4 g IV en 10 – 15 minutos diluido en 100 SS, seguido de infusión de 1g/hora por 24
horas diluido en 100. Las convulsiones recurrentes se tratan con dosis adicional de 2 – 4 g en 5
minutos y se pueden pasar 2 bolos adicionales.
o Pasamos 5 ampollas de SMg en 500cc de SS, nos quedaría una solución de 550.
- Pasamos un bolo de 200cc que sería aproximadamente 4g de sulfato.
- Los 350cc restantes los pasamos a 55cc/h (así pasamos mas o menos 1cc/hora)
- También se debe dar tratamiento de la hipertensión. Se recomienda con cifras >160/105 – 110 y se
hace como el manejo de una crisis hipertensiva.
SÍNDROME HELLP
♥ Se caracteriza por hemólisis, función hepática alterada y trombocitopenia.
♥ Se debe terminar la gestación inmediatamente si EG > 34 semanas o si la paciente presenta: CID,
infarto o hemorragia hepática, falla renal, edema pulmonar, abrupcio de placenta o estado fetal no
tranquilizador.
♥ Se deben atender en tercer nivel
♥ No se recomienda el uso de CI, hay que controlar PA y mantener perfusión.
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
Es aquella que se diagnostica después de la semana 20 y que no se asocia a proteinuria. En estas pacientes
se recomienda:
- PA entre 140/90 y 149/99 se debe realizar monitoreo, consulta médica semanal a control prenatal para
el seguimiento de la PA y evaluación de proteinuria en cada visita con tirillas reactivas o con relación
proteína/creatinina y no se recomienda usar tratamiento antihipertensivo.
- PA entre 150/100 – 159/109 se recomienda: monitoreo una sola vez de función renal, electrolitos,
HLG, transaminasas y bilirrubinas. Hacer 2 consultas semanales y en cada visita mirar si hay
proteinuria. Acá si hay que dar tratamiento con labetalol o nifedipino oral como primera línea para
lograr metas de PAD < 90 o PAS < 140. Si esos medicamentos no se pueden dar, se recomienda
metildopa. Las pacientes se deben tomar la presión en la casa todos los días.
- Monitoreo fetal: si se diagnostica antes de la semana 34, se recomienda hacer eco para evaluar el
crecimiento fetal y el LA. Si sale normal, se repite después de la semana 34.
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
Es aquella que se diagnostica antes de la semana 20 o si la gestante tiene AP de HTA en manejo con
antihipertensivos. Sin embargo, si la PA era normal en el 1T y aumenta antes de la semana 20 hay que
considerar hipertensión gestacional o preeclampsia temprana.
El 90% de las pacientes tendrán HTA esencial, pero un 10% será secundaria por lo que hay que estudiarlas.
Es difícil hacer el diagnóstico, por eso muchas se diagnostican de manera clara en el posparto.
Complicaciones maternofetales: son más cuando hay preeclampsia sobreagregada
- Diabetes gestacional
- Abrupcio de placenta
- Mayor hospitalización
- Mayor mortalidad perinatal
- RCIU
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
1. Investigar factores de riesgo para que desarrollen preeclampsia
2. Descontinuar IECAS, ARA2, antagonistas de mineralocorticoides y estatinas.
MANEJO ANTEPARTO
Se deben descartar causas secundarias y daño de órgano blanco. Considerar esto en pacientes sin historia
familiar de HTA, HTA resistente, hipokalemia y menores de 35 años. Se deben remitir a especialista.
Ordenar:
- Creatinina
- Electrolitos
- Ácido úrico
- Enzimas hepáticas
- Plaquetas
- Proteinuria: para comparar y ver si presenta preeclampsia sobreagregada
- PTOG si tiene riesgo de DG obesidad, historia de DG, HF de DM2
- Si tiene HTA severa de larga data (4 años) realizar ecocardiografía para evaluar función del VI.
SEGUIMIENTO:
Se debe tomar PA por lo menos una vez al mes y sugieren que se haga monitoreo en casa en mujeres con
cifras tensionales fuera de metas especialmente en la segunda mitad del embarazo porque aunque es más
común que se de preeclampsia sobreagregada cerca del parto, algunas mujeres pueden hacerla en la
semana 24 o 20.
TRATAMIENTO:
No farmacológico: disminuir PA y minimizar otros factores de riesgo cv. Recomiendan ejercicio aeróbico
regular (30 minutos cada día por 5 días) más dieta con abundantes frutas, vegetales, baja grasa y mucha fibra
y disminuir ingesta de sodio.
Farmacológico: se recomienda iniciar antihipertensivos cuando hay PAS >= 160 o PAD >= 105. Si no tienen
estas cifras ni daño de órgano blanco, no se recomienda iniciar terapia. Según la guía colombiana se
empieza manejo con cifras >= 150/100
- Metas: PAS 120 – 160 y PAD 80 – 105
- Si la paciente ya tenía tto previo al embarazo y está controlada o solo tiene HTA leve, se pueden
descontinuar los medicamentos y reiniciarlos si la PA llega a rangos de severidad.
- En el caso de las pacientes con daño de órgano blanco, las metas de PA son <140/90 y se debería
evaluar la función renal y cardiaca antes o tempranamente en el embarazo.
VIGILANCIA FETAL: las mamás con hipertensión crónica tienen mayor riesgo de RCIU hay 2 métodos
para determinarlo
1. Medir altura uterina: sirve en mujeres con riesgo bajo de RCIU
2. US para estimar el peso fetal: mujeres con riesgo alto, se recomienda Doppler si hay evidencia
de RCIU.
Para la vigilancia se puede usar cualquiera de estos: NST, perfil biofísico o PF modificado (NST + ILA).
MANEJO INTRAPARTO:
Momento del parto en hipertensión no complicada: 38 – 39 semanas.
Se divide en: preeclampsia sobreagregada y preeclampsia sobreagregada con criterios de severidad. Para
hacer el diagnóstico tener en cuenta:
- Aumento repentino de la PA en una paciente que venía controlada o que haya que escalar el manejo
antihipertensivo.
- Proteinuria de novo o aumento repentino de la proteinuria en una mujer que ya la tenía antes o
tempranamente en el embarazo.
Todos los exámenes deben compararse con paraclínicos previos. Si se ven alteraciones de novo se puede
hacer el diagnóstico o considerar daño de órgano blanco o HELLP.
Tratamiento: se inicia cuando PAS >=160 y PAD >= 105 o cifras menores si hay compromiso de órgano
blanco.
Medicamento Dosis
Labetalol 10- 20 – 40 – 80 cada 20 Primera línea
minutos. Da menos taquicardia
Máximo 300 mg/24 horas Contraindicado en asma,
enfermedad cv o ICC.
Hidralazina 5 mg IV o IM, seguido de 5 Mayor riesgo de
– 10 mg IV cada 20 – 40 hipotensión, cefalea y
minutos estrés fetal
O
Infusión continua 0.5 – 10
mg/h
Nifedipino 10 – 20 mg VO, repetir en Taquicardia refleja y
30minutos si se necesita y cefalea
luego 10 – 20 mg cada 2 –
6 horas
Otras consideraciones
- Se debe usar sulfato de magnesio intraparto y posparto en mujeres con criterios de severidad: la
prevalencia de eclampsia en este escenario varía entre 0 – 2.4%
- Si el diagnóstico se hace antes de la semana 37, hay alto riesgo de parto pretérmino por lo que se
deben dar CI en < 34 semanas mara maduración pulmonar.
- Momento del parto:
o Diagnóstico a las 37 semanas: parto
o Diagnóstico < 37 semanas: si no hay criterios de severidad ni complicaciones maternofetales
se puede realizar manejo expectante. Si hay criterios de severidad o el bienestar fetal no es
adecuado se debe realizar seguimiento hospitalario. En este caso se debe terminar el
embarazo entre 34 – 37 semanas.
o Preeclampsia con criterios de severidad: si hay HTA no controlada, edema pulmonar, CID, falla
renal, abrupcio o estado fetal no tranquilizador se debe terminar el embarazo