Dra.

Ariadna Bello De Ita Ginecobstetricia Medicina Materno-Fetal

1. Hipertensin gestacional 2. Preeclampsia-eclampsia 3. Hipertensin arterial crnica 4. Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia sobreagregada

National High Blood Pressure Education Program Working Group (2000)

 Principales

causas de mortalidad materna en

el mundo. OMS: Eclampsia ocupa 4 lugar. En Mxico: 1 causa.

Edad materna menor de 20 aos y mayor de 40 aos. Nuliparidad. Primigesta. DM o DMG. HAS. Antecedente de preeclampsia en embarazo previo (RR 5-10). Bajo nivel socioeconmico. Nefropatas crnicas. Enfermedades inmunolgicas. Obesidad (IMC =>35) Trombofilias Embarazo mltiple Enfermedad trofoblstica gestacional Primipaternidad Donacin de semen y vulo

Mltiples teorias: Dao endotelial. Invasin trofoblstica limitada (placenta).

 TA

sistlica 140 mmHg o ms y/o TA diastlica 90 mmHg o ms en 2 registros con un mnimo de diferencia de 4-6 horas, en un lapso no mayor de 7 das.

 300

mg ms en una coleccin de orina de 24 horas (estndar de oro). 2 determinaciones en tira reactiva 30 mg/dl (ms de 1+) al azar con diferencia de 6 horas (S 61%, E 90%, VPP 60%, VPN 91%). Sin evidencia de IVU.

 Abandonar

el edema como signo cardinal de la enfermedad.

Grado de recomendacin D

COMEGO 2011

 TA

>= 140 mmHg y/o diastlica >= 90 mmHg) en una paciente previamente normotensa en 2 ocasiones o ms (4-6 h). Sin proteinuria. Durante o despus de la semana 20 de gestacin.
Causa

ms frecuente de HAS en embarazo.

 Evaluacin

y seguimiento:

Puede progresar a preeclampsia (15-25%). Sintomatologa (cefalea, acfenos, fosfenos). Presin arterial. Vigilar bienestar fetal (PSS semanal/Otros: USGPBF).

Restriccin. BH (Hb, plaquetas), QS (Creatinina), cido rico, TGO, TGP, DHL, bilirrubinas (BT), TP, TTP, frotis de sangre perifrica (esquistocitos). Proteinas en orina de 24 horas.

Laboratorios.

 Antihipertensivos:

No recomendado. No mejora el resultado materno-fetal.

Interrupcin:

No deber ocurrir despus de las 40 semanas (parto o cesrea). Buen pronstico. Reclasificar a las 12 semanas de interrupcin.

Riesgo de Hipertensin arterial crnica (15%).

Leve

Severa

 Criterios

diagnsticos:

TA sistlica >= 140 mmHg pero <160 mmHg y/o TA diastlica >= 90 mmHg pero <110 mmHg (2 ocasiones o ms en 4-6 h). Proteinuria >= 300 mg pero <2 gramos en orina de 24 horas.

Tira reactiva 30 mg/dl (>1+) en 2 muestras.

Sin evidencia de compromiso multisistmico o de vasoespasmo persistente. Despus de la semana 20.

 Vasoespasmo

persistente. Trombocitopenia (<100 000). Epigastralgia. Dolor en barra en cuadrante superior derecho del abdomen. SI PRESENTA UNO O MAS SE Cr srica >1.2 mg/dl. CLASIFICARA Oliguria <500 ml/24 horas. COMO PREECLAMPSIA Edema pulmonar o cianosis. SEVERA Disfuncin heptica. Sndrome fetal (RCIU/oligohidramnios).

 Cuadro

Clnico. Hospitalizacin. Exmenes de laboratorio. Condicin fetal.

Ambulatorio

Hospitalario

 Hipertensin

arterial persistente (>= 150/100

mmHg). Antihipertensivos a dosis altas. Proteinuria > igual a 500 mg/24 horas. Laboratorios anormales. Vasoespasmo. Compromiso fetal. Negligencia materna.

HOSPITALIZACIN

Manejo ambulatorio:
Plaquetas,

creatinina srica, enzimas hepticas (1-2 VECESXSEMANA). PSS (32SDG), ILA, PFE, PBF. Esquema de maduracin pulmonar (24-33.6 SDG).

Preeclampsia leve

>37 SDG >34 SDG con: RCIU Compromiso fetal RPM Trabajo de Parto Progresin a preeclampsia severa

Hopitalizacin Manejo expectante Evaluacin materna-fetal

<37 SDG

Interrupcin de embarazo

Si

Hipertensin persistente >150 o 100 mmHg o ambas Uso de antihipetensivos a dosis altas Proteinuria >500 mg/24 horas Pruebas de laboratorio anormales Paciente sntomtica Pruebas de bienestar fetal no ssatisfactorias RCIU Paciente no cooperadora

No
Manejo ambulatorio con cita a consulta externa 1 2 veces por semana Laboratorio 1 2 veces por semana PSS semanal/USG mensual

Hospitalizacin

Si

Romero, et al. Enfermedades hipertensivas del embarazo. McGrawHill. Mxico, DF. 2009.

Tensin arterial > igual 150/100 mmHg Datos de vasoespasmo Pruebas de laboratorio anormales Compromiso fetal-RCIU Embarazo de 37 SDG Trabajo de parto y/o RPM Progresin a preeclampsia severa

 No

se recomienda uso rutinario de antihipertensivos. Indicacin de antihipertensivos.

TA > = 150/100 mmHg persistente. TA > igual a 140/90 mmHg con sntomas de vasoespasmo atribuibles a TA. TA > igual a 140/90 mmHg con enfermedades mdicas preexistentes.

 Interrupcin

del embarazo.

Despus de las 37-38 semanas.

Indicaciones maternas: 1.-Progresin a preeclampsia severa. 2.-Embarazo de 37-38 semanas. 3.-Trabajo de parto. 4.- Ruptura de membranas. 5.- Despredimiento prematuro de placenta normoinserta. Indicaciones fetales: 1.-PSS con desaceleraciones variables o tardas persistentes o bradicardia fetal. 2.-PBF <4 puntos. 3.-Oligohidramnios. 4.-RCIU.

 Criterios

diagnsticos:

TA sistlica >= 160 mmHg y/oTA diastlica >= 110 mmHg en 2 ms ocasiones en 4-6 h. Proteinuria >= 2 gramos en orina de 24 horas (SS, IMSS, National High Blood Pressure Education Program Group).

Tira reactiva 3+ en 1 muestra.

Proteinuria >= 5 g (ACOG).

Oliguria (uresis <500 ml). Cr sria >1.2 mg/dl. Trastornos cerebrales: cefalea persistente, acfenos, fosfenos, alteraciones de la conciencia, nusea, vmito. Alteraciones visuales: fosfenos, escotomas, diplopa, visin borrosa. Edema agudo pulmonar. Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho. Disfuncin heptica. Trombocitopenia (SS <150 000/ RCOG y otros <100 000). CID. Cianosis. RCIU u oligohidramnios.

Manejo: Hospitalizacin. Manejo multidisciplinario (UCIA). Bienestar materno y fetal. Solicitar laboratorios. Reposo. TA cada 10 min. ABC. Sonda foley (uresis horaria). Interrupcin del embarazo al controlar TA.

 Control

de TA (por riesgo de hemorragia cerebral).

Meta: TA sistlica entre 140-155 mmHg y diastlica entre 90-105 mmHg. De forma progresiva.

Frmaco

Dosis y va

Mecanismo accin

Hidralazina

Bolo inicial de 5 mg Vasodilatador IV, continuar con bolos <RVP de 5-10 mg cada 20 >Vol. Sistlico y GC min. Dosis mxima 30 mg. Iniciar con 20 mg IV, Vasodilatador despus 40 a 80 mg Agonista B-2 cada 10 min. Bloquea alfa-1 Dosis mxima 220 mg. Infusin continua IV 12 mg/min.
10 mg VO, repetir cada 30 min. Dosis mxima 50 mg. Vasodilatador arterial por relajacin de msculo liso por inhibicin de canales de Ca.

Labetalol

Nifedipino

Frmaco Alfametildopa Hidralazina Nifedipina Labetalol

Dosis y va 250-500 mg cada 6-8 h VO 30-50 mg cada 6-8 h VO 10-20 mg cada 4-6 h VO 200-800 mg cada 8 h VO

Dosis en 24 horas 750-2000 mg 150-200 mg 40-120 mg 600-2400 mg

 Prevencin

de crisis convulsivas.

Eclampsia. Inminencia de eclampsia. Sulfato de magnesio (Grado de recomendacin A).

Signo Niveles teraputicos Prdida del reflejo rotuliano Paro respiratorio Paro cardiaco Nivel plasmtico de magnesio (mg/dL) 4.8-8.4 9-12 14.6 30

 Si

no hay sulfato Fenobarbital 330 mg IM o IV cada 12 a 24 horas. DFH sdica Impregnacin 10 a 15 mg/kg de peso (aforar en Sol. Salina a velocidad de 50 mg/min). Mantenimiento 5 a 6 mg/kg peso en 3 dosis.

 Tratamiento

definitivo: interrupcin del

embarazo.

Complicaciones maternas HELLP (10 a 20%)

Complicaciones fetales Prematurez

CID (10%)
Edema agudo pulmonar (2 a 5%) IRA (1 a 5%) DPPNI (1 a 4%) Eclampsia (<1%) Insuficiencia heptica o hemorrgica (<1%) ACV

Bajo peso
Hipoxia neonatal Hemorragia cerebral Enterocolitis necrotizante Dao neurolgico Muerte neonatal

Edema cerebral
Insuficiencia cardiaca

Definicin: H= hemlisis. EL= enzimas hepticas elevadas. LP= plaquetas bajas.

 12%

de muerte materna. 4-12% de los casos.

En

un 15% de los casos no hay hipertensin arterial o proteinuria.

Clasificacin Missisipi (Martin): Clase 1 plaquetas < 50 000. Clase 2 plaquetas 50 000 a 100 000. Clase 3 plaquetas > 100 000.

Clasificacin Tennessee (Sibai): Completo (3 criterios). Incompleto.

Criterios: DHL >= 600 U/L AST >= 70 U/L Plaquetas <=100 000/mm3

 Hemlisis

microangioptica. Dao heptico.

Hemlisis: Frotis perifrico anormal esquistocitos. Bilirrubina total elevada (igual o mayor a 1.2 mg/dL). DHL (mayor de 600 UI/L). Hemoglobina libre en plasma. Hemoglobinuria.

Enzimas hepticas elevadas: TGO igual o mayor de 70 UI/L. TGP igual o mayor de 50 UI/L. DHL mayor de 600 UI/L.

Trombocitopenia: Plaquetas de 100 000 mm3.

Complicaciones: IRA. CID. DPPNI.

Insuficiencia renal aguda: Depsito de hemoglobina o bilirrubinas en el tbulo renal. NTA (vasoespasmo e hipovolemia). Oligrica y no oligrica.

Prevencin de IRA: Evitar CID. Mejorar flujo plasmtico renal. Mejorar volumen sanguneo. Forzar diuresis. Terminar el embarazo.

Manejo correctivo de IRA: Hemodilisis. Manejo conservador: Restriccin diettica de protenas. Restriccin severa de lquidos. Dilisis peritoneal.

 Eklampsis=

Relmpago.

Presencia

de convulsiones tnico-clnicas de nuevo inicio o coma inexplicable, o ambas en el embarazo o puerperio.

Preeclampsia preestablecida. Ausencia de otras condiciones neurolgicas asociadas.

 Preeclampsia

Leve 0.5%.

Preeclampsia

Severa y HELLP 2-3%.

 >20

semanas. Al trmino 50-60% (periodo intraparto o 48 horas posnacimiento). Tardas 13-16% (48 horas y menos de 4 semanas).

 Teoras

Vasoconstriccin cerebral. Encefalopata hipertensiva (prdida de la autorregulacin del flujo cerebralhiperperfusin-edema). Edema cerebral. Infarto o hemorragia. Encefalopata metablica

 Leucoencefalopata

posterior reversible (PRES)

 Convulsiones. Hipertensin Proteinuria.

(sin 15%).

Sntomas Cefalea: persistente, occipital o frontal.

Porcentaje 50-75%

Cambios visuales: visin borrosa, escotoma, fotofobia. Epigastralgia/Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. Confusin/ Estado mental alterado. Hiperreflexia.

20-30%
10-20% ---------

 Clnico. Estudios

de imagen (MRI).

1. Prevenir la hipoxia mediante soporte de funciones maternas respiratorias y cardiovasculares.

2. Prevenir traumatismo materno y la aspiracin.

3. No tratar de detener la primera convulsin.

4. Prevenir la recurrencia de las convulsiones con sulfato de magnesio.

5. Controlar la hipertensin para prevenir el dao cerebrovascular.

6. Manejo de las complicaciones mdicas asociadas como CID, edema pulmonar.

7. Iniciar la induccin/parto dentro de 24 horas.

Esquema de Pritchard Impregnacin 4 g IV en 3-5 minutos+10 g IM Mantenimiento 5 g IM cada 4 horas

Esquema de Zuspan Impregnacin 4 g IV en 3 a 5 minutos+10 g IM Mantenimiento 1 a 2 g IV por hora

Esquema de Sibai Impregancin 6 g IV en 10 minutos Mantenimiento 2 a 3 g IV por hora

Esquema de Zuspan modificado Impregnacin 4 g IV diluidos en 250 ml de glucosada al 5% en 20 minutos Mantenimiento 1-2 g IV por hora administrados en una infusin intravenosa continua

 Control

de la presin arterial ( previa infusin rpida de cristaloide).

Labetalol. Hidralazina. Antagonistas del calcio. Nifedipina.

 Abruptio

placentae (7-10%). CID (7-11%). Edema pulmonar (3-5%). Insuficiencia renal aguda (5-9%). Neumona por aspiracin (2-3%). Paro cardiopulmonar (2-5%). Sndrome de dificultad respiratoria en el adulto. Ceguera cortical. Hemorragia cerebral.

 Mortalidad

perinatal 5.6 a 11.8%. Prematurez. DPPNI. RCIU.

 Pregestacional.
En

las primeras 20 semanas de embarazo. Reclasificacin a las 12 semanas de nacimiento.

>140/90

mmHg. Puede o no haber proteinuria.

 Criterios

del Grupo de Trabajo en Alta Presin Arterial en el Embarazo.

Descontrol sbito de TA. Aparicin de proteinuria >300 mg/24 h, trombocitopenia, vasoespasmo, epigastralgia. Pacientes hipertensas crnicas con poteinuria >300 mg/24 h antes de las 20 semanas.