INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HGR-36 San Alejandro

Urgencias pediatría

ALTAMIRANO MELLADO JESUS WILIAM

NSS:6291 69 9535 3M 2012 0RD

Paciente masculino de 7 años de edad, quien es referido de su UMF por dolor abdominal.

15.09.2019 AHF: madre de 35 años, escolaridad licenciatura, ocupación empleada, aparentemente

9:30 HRS sana. Padre de 40 años, escolaridad secundaria, ocupación obrero, aparentemente sano.
APN: producto gesta 1, embarazo normoevolutivo , vía vaginal a término ,con peso de 2900,
Peso: 28 kg talla 52 cm, lloro y respiro al nacer , alta del binomio, lactancia materna por 8 meses
Talla: 120 complementada con formula. Zoonosis: Negativo.Cuenta con todos los servicios de
cm urbanización. Estrato socioeconómico medio bajo aparentemente referido ante el
I.M.C 19.4 interrogatorio. Índice de hacinamiento: 2, sin hacinamiento. Actualmente vive en una
KG/MTS familia extensa (descendente) en Etapa Procreativa fase de consolidación y apertura con
SC 1.0 hijo mayor 7 años.
FC 101X´ APP: alergias negada , quirúrgicos negadas , transfusionales negados, hospitalizaciones;
FR 20X´ refiere su madre que fue hospitalizado 3 días después de su nacimiento por
T: 37.5°C hiperbilirrubinemia en donde le dieron fototerapia, egresándolo 4 días si ninguna
SATO2 95%
eventualidad.

PA: Refiere su madre que inicia desde hace una semana con dolor abdominal generalizado
de tipo cólico que se agregan nauseas y vomito de contenido gastro alimentario,
evacuaciones diarreicas en 6 situaciones totalmente liquidas, en donde acudió con medico
particular en donde le dan tratamiento a base de trimetropina con sulfametoxazol, aluminio
y magnesio y ranitidina, sin embargo no remite el cuadro y continua con el dolor,
evacuaciones diarreicas liquidas, con presencia de moco e hilos de sangre, fiebre
cuantificada de 38°c automedicandolo media tableta de paracetamol, con adecuada
respuesta, por lo que acude al servicio para tratamiento médico.
Niega algún evento de vida que le genere ansiedad o crisis previo. Refiere adecuada
relación afectiva, de cuidado y comunicación entre los integrantes en su familia. Recibe
cuidado básicos familiares. Percibe apoyo familiar y sensación de pertenecía con
jerarquización al mando de poder de su padre y abuela con limites individuales e
intergeneracionales aparentemente claros.

EF: Neurológicamente integro, buena coloración de tegumentos, con mucosa oral

deshidratado, cuello cilíndrico, sin presencia de adenomegalias , tórax simétrico,
normolíneo, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire , murmullo vesicular
presente , sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, sin presencia de
soplos, abdomen blando, depresible con dolor a la palpación en región mesogástrica, ruidos
peristálticos aumentados, rots normales. Se aplica instrumento
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FF-SIL con puntuación de 70 en la madre y 68 puntos en el paciente, ambos percibiendo

una familia aparentemente funcional. Se observa discreto puntaje disminuido en la
comunicación en el paciente.
Paciente el cual se ingresa para protocolo de estudio y manejo médico, se solicitan estudios
de laboratorio y se inicia antibiótico. Se orienta sobre técnica de lavado de manos.

IDX: GASTROENTERITIS / DISENTERÍA AMEBIANA /DESCARTAR SHIGELOSIS/FAMILIA

FUNCIONAL

PLAN TERAPEUTICO:
Ayuno.
Soluciones para 8 hrs: lt 1500 Na 30 mEq k 20 mEq
-sol. glucosada 5% ………… 432 ml
- sol. fisiológica 0.9%..............65 ml
-kcl amp. 10 ml---------------------- 3.3ml
MEDICAMENTOS:
-metronidazol 280 mg iv cada 8 hrs (0)
- cefotaxima 1 gr iv cada 8 hrs (0)
-omeprazol 28 mg i.vcada 24 hrs
MEDIDAS GENERALES:
cge y svt
laboratorios: Bh, Es. (Día lunes coprocitologico)
revaloración posterior.
reportar eventualidades
PLAN DE DIAGNOSTICO FAMILIAR:
- acudir con su médico familiar para seguimiento de la dinámica familiar, aplicar
instrumentos con énfasis en el desarrollo de la comunicación para detección oportuna
(APGAR , evaluación ambiente familiar, Mc Master etc )
PLAN EDUCACIONAL:
-se brinda información básica sobre la enfermedad, prevención de enfermedades diarreicas e
importancia de técnica lavado de manos para cada uno de los integrantes del hogar.

PLAN DE SEGUIMIENTO:
-acudir con su médico familiar para plan de manejo integral. Incidir en el ambiente familiar.
Desparasitación a cada integrante de la familia.

R1MF DR. Pablo