Guía de Práctica Clínica: Guía para manejo de

la enfermedad hipertensiva del embarazo,

preeclampsia y eclampsia
Servicio que realizó la Guía: Servicio de Obstetricia

TITULO: Guía para manejo de enfermedad hipertensiva del embarazo, preeclampsia y

eclampsia.

1. Por qué contar con una Guía, cuál es la y trascendencia del problema
La enfermedad hipertensiva afecta entre un 5% y un 10 % de los embarazos.

Un 35 % de las mujeres con hipertensión gestacional antes de las 34 semanas presentará

preeclampsia sobreimpuesta.

La preeclampsia (PE) complica al 30% de las gestaciones múltiples, al 30% de los

embarazos en mujeres diabéticas, y al 20% de las gestaciones en las mujeres con
hipertensión crónica.

Dos tercios de todos los casos ocurren en embarazadas nulíparas sin otras
complicaciones aparentes.

Un 30% de las pacientes con preeclampsia se asocian a restricción de crecimiento

intrauterino (RCIU), 18% a 35 % a prematurez y 3% a 7% a desprendiendo de prematuro
de placenta normoinserta (DPPNI).

La tasa de mortalidad perinatal de recién nacidos de madres con preeclampsia es del 2%

al 8%.

La mortalidad perinatal y la morbilidad materna en la preeclampsia severa son del 0,2 %

y 5% respectivamente, esta última dada principalmente por edema agudo de pulmón
(EAP), falla renal o hepática, coagulación intravascular diseminada (CID) y accidente
cerebro vascular (ACV).

2. Algunas definiciones

• HIPERTENSIÓN: Tensión arterial sistólica (TAS) ≥ a 140 mmHg o tensión arterial

diastólica (TAD) ≥ a 90 mmHg con al menos dos registros en el mismo brazo
separados por al menos 4 hs y no más de 7 días.
• HIPERTENSIÓN SEVERA: TAS ≥160 mmHg o TAD ≥110 mmHg. en dos registros
separados por 15 minutos.
• PROTEINURIA : ≥ 300mg en muestra de orina de 24 hs o ≥ 2 cruces en tiras
reactivas o 30 mg/mmol por creatinina en muestra de orina al azar.
• PROTEINURIA SEVERA: si ≥ 5g/24 hs.
3. Cómo se clasifican los Trastornos Hipertensivos

1. HIPERTENSION GESTACIONAL
a. Hipertensión leve: Luego de la semana 20 de embarazo en mujeres
previamente normotensas.
b. Hipertensión severa: hipertensión severa luego de semana 20 de
embarazo en mujeres previamente normotensas
2. HIPERTENSION CRONICA
a. TAS ≥ a 140 mm Hg o TAD ≥ a 90 mmHg documentada previa a la
semana 20 de embarazo.
3. PREECLAMPSIA:
a. LEVE: hipertensión leve y proteinuria.
b. SEVERA:
i. Hipertensión gestacional severa y proteinuria.
ii. Hipertensión gestacional leve y proteinuria severa
iii. Síndrome HELLP (hemolisis, aumento de enzimas
hepáticas, bajo recuento de plaquetas).
1. Hemólisis: LDH ≥ 600/ml.
2. Aumento de transaminasas ≥ 45 de GOT.
3. Recuento de plaquetas ≤100.000 /ml
4. Signos de compromiso multiorgánico: EAP, oliguria,
convulsiones, síntomas persistentes de compromiso
(SNC).
5. Presentación previa a las 34 semanas de gestación.

En pacientes con hipertensión gestacional y síntomas cerebrales persistentes,

epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho con nauseas o vómitos,
trombocitopenia o alteración de hepatograma sin proteinuria deberá sospecharse
preeclamspia.

4. PREECLAMPIA SOBREIMPUESTA EN HIPERTENSION CRONICA

a. Hipertensión resistente al tratamiento
b. Nueva aparición de proteinuria o incremento de valores previos.
c. Repentina exacerbación de hipertensión o signos de compromiso
multisistémico como trombocitopenia o aumentos de
transaminasas.

5. ECLAMPSIA. Convulsiones sobreimpuestas a una preeclampsia o en

paciente embarazada que no pueden ser atribuidas a otra causa.
4. Cómo hacemos el diagnóstico

• ANAMNESIS
Factores de riesgo

1. Nuliparidad
2. Historia personal o familiar de preeclampsia
3. Obesidad
4. Hipertensión
5. Enfermedad renal
6. Enfermedades de colágeno
7. Trombofilia
8. Gestación múltiple
9. Enfermedad trofoblástica
10. Diabetes

Control de la presión arterial

• En condiciones basales (con 10 minutos de reposo) con la paciente
sentada o semisentada con inclinación de 30º con el brazo a la altura del
corazón.
• Con manguito apropiado (longitud de 1,5 veces la circunferencia del brazo).
• Registrar en ambos brazos fuera de la contracción. Dos tomas separadas
por al menos 7 días.
• EL quinto ruido de Korotkof debería utilizarse para determinar la TAD.

Exámenes de laboratorio

• Proteinuria de 24 horas: (la muestra deberá ser tomada en condiciones para

urocultivo).
• Creatininemia, uremia y kalemia (Mujeres con hipertensión crónica deberá solicitarse
en forma temprana en el embarazo).
• Hemoblobinemia

• Índices hematimétricos

• Recuento de plaquetas (índice de gravedad si < 100.000/ml)

• Coagulograma

• Frotis de sangre periférica

• GOT ( AST) y GPT (ALT) (índice de severidad si superan las 70 )

• LDH

• Glucemia
 • Fibrinogenemia

• Uricemia

• Albuminemia

• Bilirrubinemia

Examen físico (sugestivo de preeclampsia severa)

• Aumentos súbitos de peso (>450 g por semana o 2,7 Kg en un mes)

• Cefalea intensa que no cede con analgésicos comunes
• Dolor a la compresión hepática
• Dolor epigástrico y vómitos
• Signos de clonus o hiporeflexia
• Hiperreflexia
• Edemas (tumefacción de párpados o edematización digital)
• Trastornos visuales (escotomas centellantes o moscas volante-
Papiledema)

• Manejo

1. HIPERTENSION o PREECLAMPSIA LEVE

Evaluación materna: Puede ser ambulatorio

Semanalmente:

• Hematocrito

• Recuento de plaquetas

• GOT, GPT, LDH

• Proteinuria de 24 horas

• Uricemia

• Uremia y creatininemia

Bisemanal:

• Multistix

• Control de TA

• Evaluación clínica
Evaluación fetal

• Monitoreo de movimientos fetales

• NST bisemanal (> 30 semanas)

• Perfil biofísico

• Ecografía: ILA, crecimiento (cada 2-3 semanas)

• Eco doppler de la arteria umbilical en caso de RCIU.

Manejo conservador

Ambultario: pacientes sin criterio de finalización de embarazo

• Reposo relativo

• Dieta normosódica

• Terapia antihipertensiva.

No existe consenso sobre los objetivos terapéuticos de TA, ni a partir de

los cuales debería instaurarse terapia antihipertensiva.

Reduce el riesgo de preeclampsia.

No mejora resultados perinatales pero disminuye la progresión a

hipertensión severa (ver sección: terapia antihipertensiva).

Criterios de progresión: Todos requieren manejo hospitalario

1. Aparición de sintomatología materna

2. Incremento en valores de TA

3. Aparición de proteinuria o progresión de la misma

4. Alteración parámetros de laboratorio

5. Compromiso fetal

Criterios de finalización
 ≥ 37 semanas: debería finalizarse a la brevedad

Entre 34 y 36 semanas: insuficiente evidencia para determinar los riesgos y

beneficios del manejo conservador. Debe finalizase si:

• RPM Pretérmino

• Trabajo de parto

• RCIU

• Signos de compromiso fetal:

• Desaceleraciones variables graves o tardías repentinas

• Bolsillo vertical máximo < 2 cm

• Flujo en arteria umbilical reverso.

< 34 semanas el manejo expectante puede ser considerado. Se deberá

aplicar corticoides y reevaluarse a las 24 hs.

El modo de finalización deberá este determinado por la salud materna, salud

fetal, presentación fetal, junto con las chances de éxito de la inducción al
trabajo de parto según las condiciones del cérvix. El parto vaginal deberá ser
considerado a menos que sea requerida una cesárea por alguna otra
indicación obstétrica (II-2B).

Se recomienda cesárea electiva en:

• preeclampsia severa de menos de 30 semanas de gestación sin trabajo de

parto y con malas condiciones cervicales

• preeclampsia severa más restricción de crecimiento fetal con EG debajo de

32 semanas en presencia de un cuello inmaduro.

Si se planifica un parto vaginal y el cérvix es desfavorable se deberá utilizar la

maduración cervical (I-A).

2. PREECLAMPIA SEVERA

Hospitalización

Terapia con Sulfato de magnesio por 24 hs

Corticoideoterapia para embarazos entre 24 y 34 semanas

Terapia antihipertensiva.
Evaluación materna

Control TA cada 4 hs

Control peso diario

Pesquisa síntomas eclampsismo 4 veces/día

Laboratorio.- Control de plaquetas diario, GOT y creatinina cada 48 hs,

proteinuria solo si se modifica el estado materno-

Evaluación fetal

Monitoreo de FCF es recomendado hasta la estabilización de la presión

arterial (RCOG)

NST

Perfil biofísico

Ecografía (PFE e ILA)

Doppler fetal

Criterio de finalización de embarazo:

• Embarazos > 34 semanas

• Embarazos < 23 semanas

• Trabajo de parto o RPM

• HTA resistente a dosis máximas de antihipertensivos.

• Síntomas cerebrales persistentes

• Trombocitopenia < 100.000/ml

• Alteración del hepatograma y epigastralgia

• Signos de insuficiencia renal

• Sospecha compromiso de salud fetal (monitoreo no reasegurador, perfil

biofísico < 6)

• RCIU severo o flujo reverso arteria umbilical

 • Eclampsia.

• Edema agudo de pulmón

3. ECLAMPSIA

Profilaxis

El MgSO4 (sulfato de magnesio) podrá administrarse por vía intramuscular en

caso de no contar con acceso endovenoso.

Dosis de carga: 4 a 6 gr en infusión a pasar en 5 a 10 min (4-5 amp en 100 ml de

Dx 5%)

Dosis de mantenimiento: 1 g/hora por 24 horas después del parto o la última

convulsión (20 gr de SO4Mg en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 gotas /min o 21
microg /min)

Deberá controlarse la saturación de oxígeno, diuresis, reflejos maternos y su

frecuencia respiratoria al menos una vez por hora junto con la salud fetal.

Se recomienda el uso de SO4Mg en todas las mujeres con preeclampsia severa

peri parto.

En mujeres que tienen una cesárea electiva, el sulfato de magnesio se da 2 horas

antes del procedimiento y se continúa durante la cirugía y por lo menos 12 horas
postparto.

Para aquellos casos en los que no hay respuesta al sulfato podrán agregarse
tiopental o midazolam.

Fenitoina y benzodiacepinas no son drogas de primera línea de tratamiento.

Tratamiento

Proteger a la paciente:

• asegurar que la vía aérea esté permeable

• evitar la mordedura de la lengua

• sostenerla

• aspirar faringe

• administrar Oxígeno
 1 gr de sulfato de magnesio EV por min hasta controlar la convulsión (máx.
6 gr). Si falla Fenobarbital 200 a 40 mg EV.

Tratamiento alternativo de las convulsiones: diazepam: 10 MG IV en bolo y

continuar con 40MG en 500 CC de Dextrosa 5% sin dormir a la paciente. A las 24
hs reducir a la mitad (20 mg). Sólo deberá usarse si se carece de SO4 Mg o si la
paciente presenta convulsiones reiteradas con el mismo. Considerar que hay
pruebas que con el diazepam la repetición de las convulsiones y la morbilidad
materna es significativamente más frecuente.

Convulsiones recurrentes deben ser tratadas con bolos de 2 gr de sulfato o un

incremento de 1,5 o 2 gr por hora.

Si la diuresis fuera inferior a 20 ml/ hora la suspender infusión.

Si hubiese pérdida profunda de reflejos o depresión respiratoria deberá

administrarse un gramo (10 ml) de gluconato de calcio en 10 minutos (1 amp).

4. Síndrome HELLP

• Considerar transfusión de plaquetas previo a un parto vaginal o cesárea si

el recuento es menor a 20.000 /ml.

• No se recomienda la transfusión de plaquetas incluso antes de la cesárea

cuando el recuento es mayor a 50.000/ml y no haya disfunción plaquetaria o
sangrado excesivo.

• Deberán usarse corticoides en recuentos menores que 50.000/ml.

TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
Hipertensión no severa (140-159/90-105 mmHg)

Metildopa 250–500mg dosis (max 2g/d)

Labetalol 100–400mg dosis (max 2400 mg/d en 2 o 3 tomas diarias).

Nifedipina liberación rápida (10–20 mg VO 2 o 3 veces/ día, máx 180 mg/d)

Nifedipina de acción retardada (20–60 mg VO , máx 120 mg/d)

Hipertensión Severa:

La terapia inicial deberá ser labetalol, nifedipina (no de uso sublingual) o

hidralazina.

Se recomienda tratamiento endovenosos cuando la TA supera 170 /110 mmHg.

 El MgSO4 no se recomienda como agente antihipertensivo.

Labetalol comenzar con 20 mg IV; repetir 20–80 mg IV cada 30min, o

infusión constante 1–2 mg/min, máx. 300 mg (luego vía oral)

Evitar en insuficiencia cardíaca, asmáticas. Neonatología debe ser informado ya

que podría causar bradicardia fetal.

Nifedipina 5–10 mg via oral (no sublingual) cada 30 min y 10 mg cada 45 min
hasta máximo de 80 mg/d ( 40 mg según la guia nacional )

IECAS están contraidicados

Atenolol y prazosin: no se recomiendan (I-D)

RECOMENDACIONES POST PARTO

Cuidados en las siguientes 6 semanas

Pacientes con preeclampsia severa deberían cursar el puerperio inmediato de

unidad de cuidados intensivos con estricto control de fluidos, diuresis y TA.

Se utilizará medicación antihipertensiva si TA ≥155/105 mmHg

Medición de TA entre 3 y 6 días de puerperio.

Restablecer la medicación postparto en mujeres con preeclampsia severa.

Los antihipertensivos en mujeres con HTA no severa deberían reservarse para

mujeres con comorbilidades.

Confirmar el restablecimiento de la función de órganos blanco.

Evitar AINES postparto si es difícil el manejo de la TA, o en caso de oliguria o

creatininemia elevada o plaquetopenia (menos a 50.000/l)

Trombo profilaxis en caso de preeclampsia, en particular si permaneciera en

reposo de más de 4 días previo o posterior a la cesárea.

No existe evidencia suficiente del mejor esquema de tratamiento antihipertensivo

en el puerperio. Podrían utilizarse beta bloqueantes, IECA o bloqueantes cálcicos
si TA ≥150 /100 mmHg.
Cuidados más allá de las 6 semanas:

Mujeres con historia de preeclampsia severa: debe realizarse screening para

hipertensión previa, enfermedad renal o trombofilia

Deberían ser informadas a cerca del intervalo intergenésico menores a 2 años o

mayores a 10 se asocian con recurrencia de preeclampsia.

Mujeres con obesidad deberían alentarse a alcanzar un IMC más saludable para
reducir riesgos en futuros embarazos y salud a largo plazo.

Mujeres con hipertensión previa deberían realizarse laboratorio (uremia, natremia,

potasemia, creatininemia, colesteol total y HDL, LDL, TG ) y ECG.

En mujeres que desarrollaron preeclampsia en forma temprana y RCIU debería

realizarse screening para SAF.
ANEXO
1. PARTO

La tercera etapa del parto debería ser manejada activamente con 5 unidades de
ocitocina iv o 10 unidades IM particularmente en presencia de coagulopatía o
trombocitopenia.

ADVERTENCIA: Se deberá evitar el uso de ergotamina en el uso preventivo de

hemorragias puerperales. (II-3D).

Anestesia (Incluye fluido terapia)

• Informar al anestesiólogo.

• Solicitar recuento de plaquetas a todas las mujeres

• Anestesia y/o analgesia son apropiadas en mujeres con recuento de

plaquetas mayores a 75.000/ml a menos que exista coagulopatia, caída en el
recuento o terapia antiagregante o anticoagulante.

• Anestesia regional puede utilizarse para mujeres con HBPM 12 hs después

de dosis profilaxis o 24 hs después de dosis terapéuticas.

• Se recomienda colocación de catéter peridural en ausencia de

contraindicaciones para el manejo del dolor.

• Deberán administrarse dosis bajas de epinefrina o fenilefrina para prevenir

o tratar episodios hipotensivos durante la anestesia.

Fluidos orales o intravenosos

Deberán minimizarse para reducir el riesgo de edema agudo de pulmón. (límite 80

ml/h o 1 ml/kg/hora).

Terapia con fluidos no debe administrarse de rutina como tratamiento de la oliguria

(< 15 ml/h). (III-D)

Para la oliguria persistente ni la dopamina ni la furosemida están recomendadas.

PREVENCION
Mujeres con bajo riesgo:

Suplemento de cálcico de 1g/d VO para mujeres con dieta insuficiente (600 mg/d).
(I-A)

Abstención de alcohol, actividad física de mantenimiento, uso periconcepcional de

ácido fólico y cesación de tabaco.

No se recomiendan los siguientes:

• Restricción de sal en la dieta

• Restricción de calorías para obesas

• Bajas dosis de aspirina, vitaminas C y E

• Tiazidas

Hay evidencia insuficiente a cerca de:

• Dieta cardioprotectora

• Restricción de trabajo o stress

• Suplementación con hierro

Mujeres con alto riesgo

Suplemento de cálcico de 1g/d VO para mujeres con dieta insuficiente (600 mg/d).
(I-A)

Baja dosis de aspirina (75–100 mg/d) (III-B) comenzando alrededor de las 13

semanas y suplemento de calcio en mujeres con bajo consumo.

Para mujeres con hipertensión gestacional el reposo en el hospital puede ser

beneficiosos comparado con la actividad en el hogar.
BIBLIOGRAFÍA

• ACOG Committee on Practice Bulletins. Diagnosis and management of

preeclampsia and eclampsia. Inter J Gynecol Obstet. 2002;77:67-75.

• National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood
Pressure in Pregnancy. Report of the National High Bloodv. - Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet
Gynecol. 2000;183:S1-S22

• Treatment of the hypertensive disorders of pregnancy. In: Diagnosis, evaluation,

and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol
Can 2008 Mar;30(3 Suppl 1):S24-36 Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von
Dadelszen P, Hypertension Guideline Committee, Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada.

• RCOG Guideline No. 10(A) March 2006

• FASGO consenso para el manejo de la preeclampsia grave y eclampsia. Sociedad

Argentina de hipertensión y embarazo.

• Managment of post partum hypertension. BJOG: an International Journal of

Obstetrics and Gynaecology - July 2002, Vol. 109, pp. 733–736

• Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. The official voice of reproductive

health care in Canada, Volume 30, Number 3 • volume 30, numéro 3 March. Mars
2008