APENDICITIS AGUDA

2021
 APENDICE CECAL
• Es un residuo subdesarrollado del ciego,
voluminoso.
• Mide de 2 a 20 cm de longitud, de media 9cm en
adultos.
• Implantado en la parte inferior interna del ciego, a 2
a 3 cm por debajo de la válvula ileocecal.
• Irrigación: arteria apendicular, rama de la arteria
ileocolica que a su vez es rama de la arteria
mesentérica superior.
• Drenaje venoso: vena apendicular, rama de la Vena
Mesenterica superior y drena en la vena porta.
• Inervación: Por el SNA(Simpatico y Parasimpatico),
sin fibras especificas para el dolor, por lo que los
síntomas de apendicitis no son localizados hasta
que se irrite el peritoneo parietal.
 APENDICITIS AGUDA
• La apendicitis aguda, es el proceso
inflamatorio agudo del apéndice cecal,
producido por obstrucción del lumen y
proliferación bacteriana subsiguiente
• Es la urgencia y enfermedad
intraabdominal mas frecuente.
• Representa un 60% de las
intervenciones quirúrgicas
 INCIDENCIA
• Causa mas común de abdomen agudo quirurgico no traumatico
en el adulto joven, desarrollándose hasta el 10% de la
población.
• Relación con el sexo:
Masculino: 1.33 casos/1000
Femenino:0.99 casos/1000
• Máxima incidencia entre los 20 a 25 años de edad(25% en
menores de 14 años, 75% en menores de 35 años)
 LOCALIZACION
• Localización es variable, su
punta del apéndice se puede
encontrar:
Retrocecal (65%)
Pélvica (31%)
Subcecal o medioinguinal(2.3%)
Preilial(1%)
Otras ubicaciones: paracolica,
postileal,promontorica(0.4%)
 ETIOLOGIA: Obstrucción de la luz del apéndice cecal

• Hiperplasia de los folículos

linfoides(60%)
• Fecalitos(38%)
• Parasitosis
• Cuerpos extraños
• Neoplasias(Tumor carcinoide)
• Hernias: Amyand
 FISIOPATOLOGÍA
Isquemia establecida
24h
Disminución del Dolor al rebote
flujo arterial. Perforación.
Respuesta FASE PERFORADA
OBSTRUCCIÓN inflamatoria
Proliferación
Bacteriana. sistémica.
Migración de 12h
Disminución del células Fiebre
retorno linfático y inflamatorias FASE
venoso. 6h GANGRENADA O
4-6h Dolor localizado NECROTICA
Dolor visceral FASE SUPURADA
Nauseas y vómitos O FLEMONOSA
FASE
CONGESTIVA o
CATARRAL
 0- ANOREXIA
DIAGNOSTICO TRIADA APENDICULAR
1.DOLOR ABDOMINAL
DE MURPHY 2.NAUSEAS Y VOMITOS
3.FIEBRE
4.ESTREÑIMIENTO Y/O
DIARREA
5. POLAQUIURIA Y/O DISURIA
• HISTORIA CLINICA
• EXPLORACION FISICA
PUNTOS:
• EXAMEN DE SANGRE PUNTO DE MC BURNEY
• EXAMEN DE ORINA PUNTO DE LANZ
• RADIOGRAFIA ABDOMINAL PUNTO DE LECENE
• ECOGRAFIA PUNTO DE MORRIS
• TOMOGRAFIA ABDDOMINAL
SIGNOS DOLOROSOS:
SIGNO DE MAC BURNEY
SIGNO DE BLUMBERG
SIGNO DE ROVSING
SIGNO DE ILIOPSOAS
SIGNO DEL OBTURADOR.
 ESTUDIOS DE IMAGENOLOGIA
• ECOGRAFIA:
 Tubo no compresible mayor a 6mm.
 Grosor de la pared mayor de 2mm
 Mc burney ecográfico positivo
 Apendicolitos presentes
 Cambios inflamatorios de la grasa cirncundante.
 Bajo costo
 S: 78%, E:83%

• TOMOGRAFIA:
 Diámetro de la apéndice mayor de 6mm
 Grosor de la pared mayor de 2mm
 Visualización de uno o varios apendicolitos
 S: 97%, E:97%
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• El dolor es el síntoma más importante de la
apendicitis aguda y a menudo es el inicial.
• El cuadro típico comienza con dolor
abdominal localizado epigastrio (Signo de
Rove) o alrededor del ombligo: periumbilical
(signo de Jacob), de tipo visceral,
producido por la distensión del apéndice.
• Este dolor suele ser continuo y poco intenso,
aunque en ocasiones es de tipo cólico
(cólico apendicular).
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• Cuando el cuadro infeccioso progresa y
compromete la serosa parietal, el dolor
es somático, la aferencia se integra en
la médula lumbar y de ahí vuelve la
eferencia como contractura muscular y
dolor referido a la FID (4-6 horas). Esta
secuencia se produce en un 70 % de los
casos; en el 30 % restante el dolor
comienza directamente en el cuadrante
inferior derecho.
 ESCALA DE ALVARADO
• Fue diseñada en el año 1986.
• Usa parámetros clínicos y laboratoriales
donde les asigna valores numéricos que al
sumarlos predice la probabilidad de
padecer apendicitis aguda y sugerir
conducta terapéutica y de esta manera
disminuir la cantidad de apendicectomias
negativas.
• La escala de Alvarado modificada es
probablemente la mas difundida y la de
mayor aceptación en los servicios de
urgencias del mundo, con una sensibilidad
de 68-82% y especificada del 75-87.9

Análisis comparativo de escalas diagnósticas de apendicitis aguda: Alvarado, RIPASA y AIR | Cirugía y Cirujanos (cirugiaycirujanos.com)
 ESCALA AIR(Appendicitis Inflammatory
Response)
Es un sistema de puntuación, creado en Suecia en
el año 2008
Interpretación:
• 0‑4 PUNTOS. Baja probabilidad: Seguimiento
ambulatorio si no hay afectación del estado
general.
• 5‑8 PUNTOS. Indeterminado: Observación
activa intrahospitalaria con revaloración del
puntaje y estudios de imagen o laparoscopia
diagnóstica según los protocolos de la unidad
hospitalaria.
• 9‑12 PUNTOS. Alta probabilidad:. Exploración
quirúrgica
Tiene una sensibilidad del 81.9% y especificada del
89.5%.
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 ESCALA DE RIPASA
• Fue creada en el 2010 con el propósito de diagnosticar apendicitis aguda en
el Hospital RIPAS, en Borneo, Asia.
• La Puntuacion RIPASA es un sistema muy útil para dx apendicitis, debido a
que contiene y evalua parámetros simples y fáciles de evaluar que incluyen
historia, examen físico y dos exámenes comunes de laboratorio.
• Estos parámetros presentan un valor numérico, que al ser sumados
predicen la probabilidad de padecer apendicitis aguda, a pesar de que esta
es una escala mas extensa que la de Alvarado.
• Tiene una sensibilidad del 98% y especificidad del 83%
INTERPRETACION:
• <5 PUNTOS (IMPROBABLE):  Observación del paciente en hospitalización
temporal y revalorar en 1 a 2 horas. Si disminuye el puntaje, egreso; si
aumenta, tratar de acuerdo con el puntaje.
• 5-7 PUNTOS (BAJA PROBABILIDAD): Observación en hospitalización
temporal y revalorar en 1 a 2 horas, o realizar estudio de imagen para
descartar apendicitis aguda.
• 7.5-11.5 PUNTOS (ALTA PROBABILIDAD): Interconsulta a cirugía y
admisión. Revalorar en 1 a 2 horas. Si permanece alto, preparar al paciente
para apendicectomía. En mujeres, sugerir realización de ultrasonografía
para descartar causa ginecológica.
• >12 PUNTOS (DIAGNOSTICO DE APENDICTITIS): Referir a cirugía para
realización de apendicectomía.
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ALGORITMO DIAGNOSTICO ANTE LA SOSPECHA DE APENDICITIS AGUDA

SOSPECHA DE APENDICITIS

HISTORIA CLINICA, EXPLORACION FISICA, ANALITACA, ECOGRAFIA ABDOMINAL

CONFIRMADA DUDOSA DESCARTADA

 CUADRO SUGESTIVA DE APENDICITIS AGUDA

• SOLICITAR PREOPERATORIOS

APENDICITIS AGUDA APENDICITIS AGUDA MASA APENDICULAR

NO COMPLICADA COMPLICADA

APENDICECTOMIA, LIMPIEZA HOSPITALIZACION

Y/O LAVADO CON O SIN MANEJO MEDICO
APENDICECTOMIA
DRENAJE
ABIERTA O
EVALUAR PROCEDIMIENTO
LAPAROSCOPICA
POR LAPAROSCOPIA

HOSPITALIZACION
COMPLETAR TRATAMIENTO
MEDICO
ALTA
 TRATAMIENTO: Quirúrgico

• La apendicectomia es el tratamiento estándar para la

apendicitis aguda, tanto complicada como no complicada.

• Incisional o laparoscópico.

• Gold Estándar( Laparoscopia)

• -Muñón libre sino compromete base.

• -Invaginante si compromete base.
 MANEJO PREOPERATORIO
• Se debe mejorar el estado general del paciente para poder
intervenirlo quirúrgicamente.
1. NPO
2. Via permeable hidratación}
3. Analgesicos
4. Antibioticos de amplio espectro de acuerdo a criterio del
cirujano.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Para elegir la incisión se debe tomar en cuenta dos elementos
importantes.
• El tiempo de evolución del cuadro
Menos de 12 hrs (Mc burney y R. Davis)
Mas de 12 hrd mediana infraumbilical

• Localizacion del dolor

En FID (Mc Burney y R. Davis)
En FID, hipogastrio o mas allá (incisión mediana infraumbilical)
Incisión de Rocky Davis
• Consiste en una incisión transversal en
el punto de Mc Burney, por fuera del
musculo recto abdominal, incidiendo la
aponeurosis del musculo oblicuo mayor
y separando las fibras musculares del
oblicuo menor y el transverso,
penetrando a la cavidad abdominal a
través del peritoneo parietal.
Incisión de Mc Burney
• Es una incisión oblicua que se
realiza perpendicular a la línea
imaginaria trazada desde el ombligo
a la cresta iliaca anterosuperior,
extendiéndose un tercio por encima
y dos tercios por debajo de esta
línea, se atraviesan los mismos
planos y tiene similares indicaciones
que la incisión de Rocky Davis.
Incisión mediana infraumbilical
• Se escoge cuando hay diagnostico de
apendicitis con: peritonitis
generalizada, plastrón apendicular,
abceso apendicular o apendicitis
aguda retroceal o hay error
diagnostico al no diferenciarla con
otras entidades que causen abdomen
agudo quirúrgico.
 TERAPEUTICA: MANEJO
INTRAOPERATORIO
• APENDICECTOMIA CLASICA, ABIERTA O INCISIONAL
 APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
• Incisión recomendada: Rockey Davis
• Ligadura simple o escalonada del mesoapendice
• Apendicectomia directa o retrograda según el caso
• Coprostasia, forcipresion apendicular. Ligadura doble del muñon según técnica del
muñon libre con sutura reabsorbible o no reabsorbible y ectomia.
• Curetaje de la mucosa del muñon con yodo o electrocauterio.
• No lavar, no colocar drenaje
• Cierre de pared por planos
• En algunos casos de AA gangrenosa puede ser necesario la colocación de un drenaje
laminar o tubular.
• Si en los hallazgos operatorios vemos macroscópicamente apendice cecal sin
alteraciones significativas, se realizara apendicectomia.
• Si en los hallazgos operatorios vemos macroscópicamente apendice cecal sin
alteraciones significativas y patología ginecológica, se recomienda no realizar
apendicectomia.
 TERAPEUTICA: MANEJO
INTRAOPERATORIO
 APENDICITIS AGUDA COMPLICADA
• APENDICITIS AGUDA + PERITONITIS LOCALIZADA
 Incisión recomendada: Rockey Davis o transversa sobre la masa tumoral.
 No es necesario toma de muestra para estudio bacteriológico.
 Lavado de cavidad.
 Drenaje laminar o tubular por contrabertura, opcional
 Cierre de la pared por planos, previo cambios de guantes quirúrgicos.
• Piel y TCSC se dejan abiertas para un cierre primario diferido después de 4 a 5 días en algunos casos puede realizarce un cierre primario de piel y TCSC para
irrigación a presión con un litro de suero salino.

• MANEJO DEL MUÑON APENDICULAR

• Base apendicular y ciego en buenas condiciones ligadura simple con sutura reabsorbible o no reasorbible a muñon libre.
• Base apendicular imposible de identificar y/o apendice parcialmente digerido: drenaje tubular o laminar por contrabertura.
• Base apendicular y/o ciego perforado: cecostomia y drenaje laminar o tubular por contrabertura.
• En caso de severo compromiso cecal se podrá recurrir a reseccion ileocecal o hemicolectomia derecha con ileocoloanastomosis.
• Apertura del musculo oblicuo
mayor

Divulsión del musculo oblicuo

menor y transverso

Apertura del peritoneo

Identificación del ciego y base apendicular.

Pinzamiento del meso apendicular o del

apéndice.

Exteriorización del apéndice

• Disección del meso apendicular

Pinzamiento del mesoapendicular

Ligadura del mesoapendicular

seccionado
• Coprostasia

Ligadura de la base apendicular

Confeccion de la jareta
seromuscular
 APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

 INDICACIONES
• Gold estándar
• Apendicitis Aguda
• Laparoscopia diagnostica con
apéndice normal( si el motivo de
la cirugía fue dolor en cuadrante
inferior derecho)
• Apendicectomia de intervalo

Apendicectomía laparoscópica: nuestra experiencia Laparoscopic appendectomy: our experience Andrés Salom,* María Jose Perini,* Santiago Cubas*
• Apendicitis no complicada:
• La apendicetomía laparoscópica es un método seguro y tratamiento
eficaz para la apendicitis no complicada y puede ser utilizado como
una alternativa a la cirugía abierta standard. (Nivel de evidencia I,
Grado de Recomendación A)

• La apendicitis perforada: La apendicectomia laparoscópica puede realizarce

de forma segura en pacientes con apendicitis perforada. (Nivel de evidencia II,
Grado de Recomendación B)

• Una de las ventajas mas importantes de la cirugía laparoscópica es la

posibilidad de visualizar toda la cavidad abdominal, frente a la Incisional,
permitiendo explorar tanto el compartimiento supramesocolico, inframesocolico
y las estructuras pélvicas, diagnosticando algunas patologías,que el caso de
pequeñas incisiones no podrían apreciarse.
• Los subgrupos, mujeres en edad fértil, pacientes obesos, pacientes en los
que a pesar de la realización de estudios ecográficos o tomograficos,
persisten dudas diagnosticas razonables, pacientes con peritonitis aguda
difusa, son los casos en que la cirugía laparoscópica es claramente superior
a la cirugía abierta. (Nivel de evidencia II. Recomendación Grado A y B).

• Una gran ventaja en el uso de laparoscopia en apendicitis aguda es la

disminución de infección del sitio operatorio en comparación con la
apendicetomía abierta. Nivel de evidencia III.
 Técnica Quirúrgica

• Con una técnica de dos manos, el cirujano expone el

apéndice con el uso de una pinza atraumática. 

• Una vez localizado, la punta del apéndice se

toma con una pinza atraumática y se la levanta,
hacia la pared abdominal.

Apendilap (Apendicectomia Laparoscopica) - Cirugía General

 Técnica Quirúrgica
• El meso apéndice se diseca cerca de
la base del apéndice con una pinza
curva y se liga, se engrapa o se corta
con bisturí armónico.
 Técnica Quirúrgica
La base del apéndice se libera
cuidadosamente de cualquier tejido adiposo
que lo rodee y se seccionado en su base con
engrapadora, corte y endolup o ligadura
transfictiva endocorporal.

El apéndice extirpado se coloca dentro de una bolsa de

extracción.

El cuadrante inferior derecho se riega con solución salina

para eliminar cualquier material contaminado.
Si se encuentra alguna dificultad durante la disección, el
procedimiento debe ser convertido a una apendicetomía
abierta.
 Quirúrgico
MASA APENDICULAR
• PERITONITIS: • PLASTRON
• LOCALIZADA: -Manejo medico ATB(hasta
• Apendicectomia+Drenaje+ATB reducción de masa, con
• GENERALIZADA: controles ecográficos)
• Apendicectomia+Lavado de -Apendicectomía diferida 3
cavidad+ ATB meses.
• ABCESO
-ATB+ drenaje percutáneo o
QX
GRACIAS