CASO CLÍNICO: INFECCIÓN POR VPH

SEMANA 6
Hospital: Número de Historia Servicio: Numero de Cama: Fecha:
Regional de Ica 084576 Consulta Externa – GO1 - 20 / 09 / 2021

I. ANAMNESIS

I.1. FILIACIÓN:

Nombre: M.L.P.R Lugar de nacimiento: Ica

Sexo: Femenino. Lugar de residencia: Ica – Calle Loreto # 1250
Edad: 38 años. Fecha de nacimiento: 23/01/1983
Estado civil: Casada. Fecha de ingreso: 20/09/2021
Raza: Mestiza. Hora de ingreso: 10:00 AM
Ocupación: Ama de casa. Grupo sanguíneo / Factor Rh O+
Grado de instrucción: Secundaria Completa. Tipo de HC: Directa.
Religión: Católica. Teléfono 056 236 789
Idioma: Español. Contacto de emergencia: Liliana Pérez (Hermana)
DNI: 21498613 Teléfono de contacto: 956 995 864

I.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Flujo vaginal amarillento.

Motivo de consulta Prurito
Irritación Vulvar
Tiempo de
2 Semanas. Inicio: Brusco Curso: Progresivo
enfermedad:
Relato:
Paciente femenina de 38 años de edad refiere que desde hace 2 semanas presenta; flujo vaginal
anormal blanco-amarillento abundante, continuo, espumoso y fétido con presencia de sangre que se
acompaña de prurito e irritación vulvar. También manifiesta haber presentado hace un año y medio
vulvovaginitis con leucorrea escasa, grumosa e intermitente acompañada de prurito la cual remitió y
recurrió a los seis meses posteriores con leucorrea grumosa, moderada, continua, presencia de
sangre y prurito constante. Además, refiere dispareunia, disuria y sangrado postcoital ocasional. No
se ha realizado ningún tipo de prueba oportuna para cáncer cervicouterino hasta el momento,
motivo por el cual decidió acudir a este nosocomio.

I.3. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Hambre Conservado.
Sed: Conservada 1.5 litro/día.
Defecación: Conservado 1 deposición/día
Sueño: Conservado 8 horas/ día.
Orina: Conservada 5 veces/día. De color amarillo claro y olor característico.
I.4. ANTECEDENTES:

A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Vivienda: Propia, concreto, 4 habitaciones. Alergia: Niega.

Higiene: Adecuado, independiente. Actividad física: Activa. Caminatas de 30 minutos todos los días.
Alimentación: Normocalórica. 3 comidas/día. Alcohol Niega.
Vestimenta: Acorde al género y situación. Tabaco Desde hace 20 años. 6-10 cig/día.
Hábitos nocivos:
Mascotas: Niega. Droga Niega.
Servicios básicos: Café Niega.
Agua: Confirmado. Consumo de otras Té Niega.
Luz Confirmado. sustancias: Fármacos Niega.
Desagüe Confirmado. Otros ——

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

ANTECEDENTES PRENATALES
Control prenatal: Completos (3 ecografías).
Complicaciones: Niega.
ANTECEDENTES NATALES
Culminación del parto: Parto a término. Vaginal X
Tipo de parto:
Lugar de parto: Hospital Regional de Ica. Cesárea
Peso al nacer: 3 150 gr Lactancia: 1.5 años
ANTECEDENTES POSTNATALES
Inmunizaciones: Completas
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia/Telarquia/Pubarquia: 11 â / 11 â / 11 â Régimen catamenial: 4/28
Primera relación sexual: 14 años Métodos anticonceptivos: DIU, desde hace 4 años.
Número de parejas sexuales: 7 Última relación sexual: Hace 4 días.
Relaciones contranatura: Niega. Frecuencia de relaciones sexuales: Semana o intersemanal.
Contacto homosexual: Niega. Fecha de última menstruación: 10/09/2021
Tipo de partos: Eutócico.
Fórmula obstétrica: G.2 P.1011
Detalle(s) del(los) producto(s): Masculino / 3.200gr / APGAR 9
Fechas de cada examen: ——
Examen PAP: Niega.
Resultados conocidos: ——
 C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades congénitas: Niega.

Enfermedades de la infancia: Varicela a los 4 años, parotiditis a los 6 años.

Enfermedades de adultez: Niega.

Legrados previos - Pólipos - Coagulopatia -

Poliquistosis ovárica - Adenomiosis - Anovulación -

Enfermedades
ITS - Leiomioma - Amenorreas
Gineco-obstétricos

EPI - Tumor maligno - Endometriosis -

Infección VPH - Mastopatías - Lesión iatrogénica -

Infertilidad - Aborto - Eritroblastosis fetal -

Otros: — —

Hospitalizaciones 1 (parto de su único hijo).

Cirugías Niega.

Transfusiones sanguíneas Niega.

D. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Abuelos Desconoce.

Madre Diabetes mellitus tipo 2 (fallece a los 55 años).

Padre Refiere que no tenía enfermedades (falleció a los 70 años)

Hermano Diabetes mellitus tipo 2.

Hermana Refiere que no tiene enfermedades.

Otros -

II. EXAMEN FÍSICO

ECTOSCOPIA:
Paciente que aparenta su edad cronológica, LOTEP, en aparente mal estado general, regular estado de hidratación y mal estado
de nutrición. Tipo constitucional: leptosómica, facie compuesta. Marcha conservada. Colaboradora y ventila espontáneamente.
FUNCIONES VITALES
PA: 110/80 mmHg FC:90xmin´ FR: 18 Pulso: 120 T°: 36.5
Saturación O2: 98%
SOMATOMETRÍA
Peso: 52 kg Talla: 1.64 m IMC: 19.40 (adecuado peso)
III. EXAMEN GENERAL

Piel y Faneras: T/H/E conservada. Color de piel blanca, pálida. Uñas llenado capilar de 2 segundos.
Cabello Buena implantación capilar
TCSC: Disminución del tejido adiposo subcutáneo y abdominal. No presencia de edemas.
Sist. Linfático: No se palpan adenopatías.
Sist. Osteoarticular: No se evidencian alteraciones. Movilidad y rango articular conservado.
Sist. Muscular: Tono, fuerza y trofismo disminuidos.

IV. EXAMEN REGIONAL

CABEZA Normocéfala, no presencia excoriación.

CARA: Simétrica, sin solución de continuidad.
CUELLO: Sin adenopatías, no regurgitación yugular. movimientos conservados.
Inspección: Tórax simétrico, no depresiones ni tumoraciones.
Palpación: Expansión y elasticidad torácica normal, vibraciones vocales conservadas.
Percusión: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares, no matidez ni timpanismo.
Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no se escuchan ruidos
agregados.

MAMAS:
Inspección: Simétricas, volumen normal, complejo areola-pezón pigmentados. Tubérculos de
Montgomery presentes. Sin abultamientos ni retracciones visibles, piel de características normales (no
presencia de piel de naranja, ni descamaciones). Sin presencia de secreciones. No se observan cambios de
AP. coloración en ambas mamas
Palpación: No se palpan adenopatías en fosas supra e infraclaviculares ni en región axilar. No se palpan
RESPIRATORIO:
abultamientos, retracciones, nódulos, ni descamaciones, no se palpa piel de naranja, ni edemas. A la
compresión del pezón no presencia de secreciones glandulares mamarias. Palpación indolora

AP. Inspección: No se aprecia choque de punta, no depresiones en el área precordial.

Palpación: No vibraciones valvulares, no se palpa choque de punta.
CARDIOVASCULA Percusión: Matidez cardiaca conservada en área precordial.
R Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no soplos.
ABDOMEN Inspección:
Estática: Abdomen plano, simétrico, sin presencia de estrías, ni cicatrices en regiones de hipogastrio,
flancos y fosas ilíacas. No se evidencia circulación colateral, ni tumoraciones.
Dinámica: A la inspiración profunda no se observan hernias, eventraciones, hepatomegalia o
esplenomegalia.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados 4 por minuto, no se auscultan soplos ni frotes
abdominales.
 Percusión: Matidez hepática y esplénica conservada. Timpanismo conservado en el resto de la región
abdominal.
Palpación:
Superficial: Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación. Sin presencia de masas.
Profunda: No presenta puntos dolorosos: Signo de mcburney (-). Signo de Blumberg (-) Signo de Murphy
(-).
Obstétrico:
Altura uterina: -
Latidos fetales: -
Contracciones: -
Altura de polo: -
Feto:
Posición: -
Presentación: -
Situación: -
INSPECCIÓN: No se observa ninguna cicatriz, ni solución de continuidad.
AP. URINARIO: PALPACIÓN: Puntos dolorosos anteriores: superior, medio derechos (-) / superior, medio izquierdo (-).
Puntos dolorosos posteriores: puño percusión lumbar derecho (-)/puño percusión lumbar izquierdo (-).
Estado de conciencia: Lúcida
Glasgow: 15/15
Actitud: Decúbito dorsal activo indiferente.
Fascie: Compuesta
Fuerza muscular: conservada.
Motilidad pasiva: Tono muscular conservado en ambos miembros superiores e inferiores.
Reflejos patológicos: Ausentes.
Reflejos osteotendinosos: conservados.
Sensibilidad: Conservada.
EX. Trofismo: Masas musculares sin alteraciones.
NEUROLÓGICO Signos meníngeos: Ausentes.
Pares craneales: No se evidenciaron alteraciones en la evaluación de los pares:
III, IV, VI: Movilidad normal de ambos ojos.
V: Sensibilidad facial conservada.
VII: Movimientos faciales simétricos.
VIII: Percibe sonidos de distintas intensidades.
IX: Reflejo nauseoso presente.
X: Reflejo de la deglución presente.
XI: Movimiento del músculo ECMO sin alteraciones.
XII: Movimiento de la lengua normal.
No edemas.
AP. LOCOMOTOR Reflejos conservados.

V. EXAMEN GINECOLÓGICO

A. EXPLORACIÓN DE GENITALES EXTERNOS

● Genitales externos de aspecto concordantes con la edad cronológica
● Vello pubiano conservado, distribución ginecoide (triángulo de base invertida).
● Labios mayores, labios menores y clítoris de tamaño y aspecto normal, secreción de color amarillento, de olor fétido.
● Vestíbulo: Introito: rasgos sanguinolentos, Orificio uretral: sin alteraciones.
● Glándula de Bartolino: sin alteración
● Glándula de Skene: sin alteración

B. ESPECULOSCOPIA

● Vagina: Paredes rojizas de superficie rugosa, con signos inflamatorios. Amplia, elástica, profunda.
● Cérvix: Cuello de multípara, de superficie rugosa, centralizado, de aspecto normal.
● Medida: aproximadamente de 3 y 7 mm
● Bordes: Irregulares
● Relieve: Sobre elevadas
● Acompañada de Signos inflamatorios
● Color: rojiza
● Flujo: vaginal anormal blanco-amarillento abundante, continuo, espumoso y fétido con presencia de sangre que se acompaña de
prurito e irritación vulvar.

C. EXAMEN BIMANUAL
 ● Cuerpo uterino de 7cm, adecuado y simétrico.
● Útero en posición de anteversoflexión, de consistencia blanda, de bordes regulares sin dolor a la movilización, sin evidencia de
procesos inflamatorios ni tumoraciones anexiales.

D. ANEXOS Y FONDO DE SACO

● Anexo derecho: Libre.

● Anexo izquierdo: Libre.
● Fondo de saco: Libre, sin presencia de líquido.

E. PELVIMETRÍA

● Promontorio: No se palpa.
● Espinas ciáticas: Derecha: No se palpa, Izquierda: No se palpa.
● Diámetro bi-isquiático: Normal.
● Ángulo Subpúbico: Normal.

F. TACTO VAGINO RECTAL

● Esfínter anal externo normo tónico. Al tacto no se aprecian lesiones de la región rectovaginal.

VI. DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRABAJO

SIGNOS SÍNTOMAS

 Prurito
 Flujo vaginal amarillento
 Irritacion vulvar
 Metrorragia
 Pérdida de peso
 Secreción vaginal sanguinolenta.
 Sangrado intermitente y postcoital.
 Leucorrea
 Dispareunia
 Palidez de piel y mucosas
 Disuria

DIAGNÓSTICO POR SÍNDROME:

Síndrome anémico
Síndrome infeccioso
Síndrome tumoral
Síndrome hemorrágico ginecológico

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

 Vulvovaginitis secundaria a Trichomoniasis (por T. vaginalis)

 Infección por VPH
 Candidiasis (por C. albicans)
 Neoplasia cervicouterino

PLAN DE TRABAJO

1. Hemograma completo
2. Glucosa – Urea – Creatinina
3.Grupo sanguíneo y factor Rh
4. Examen completo de orina
5. Examen en fresco de exudado vaginal
6. Cultivo de exudado vaginal en medio de ASG
7. PAP
8. Colposcopia
9. PCR para VPH
10. Biopsia (Cono frio)
11: Consulta a Psicología

RESULTADOS

- Hemograma
Leucocitos: 10.400 xmm3
Segmentados: 67%,
Linfocitos: 20%
Monocitos: 4%
Eosinófilos: 4%
Hemoglobina: 13 gr/ dL
Hematocrito: 40%
Plaquetas: 310.000 xmm3

- Glucosa – Urea – Creatinina

Glucosa: 75 mg/dl
Urea: 30.9mg/dL
Creatinina: 0.64mg/dL

- Grupo sanguíneo ORH+

- PAP:
NIC III (lesión intraepitelial de alto grado- LIEAG) en clasificación de Bethesda. Infección viral por VPH( presencia de
coilocitos). Resultados a fines a cambios celulares en dos tercios del epitelio con procesos inflamatorios inespecíficos.

- Colposcopia
Se observan paredes vaginales hiperémicas con placas adheridas, cérvix de multípara con presencia de abundante flujo
cloroxantorreico fétido, se observa ectropión periorificial, petequias en la superficie del exocérvix. A la colocación de ácido
acético se observan lesiones acetoblancas de bordes regulares con limites lisos, punteado y mosaico fino, Schiller positivo
(yodo negativo). Obteniendo así un índice colposcópico de 6 puntos lo que nos orienta hacia un NIC II - III

- PCR para VPH

VPH positivo (genotipo 16)

- Biopsia – CONO:
Se tomo una muestra de tamaño adecuado. Bordes libres sin rebasar epitelio, se observa displasia grave compatible con NIC III,
con lo que se confirma cáncer in situ de tipo epidermoide

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

● Vulvovaginitis secundaria a Trichomoniasis (por T. vaginalis)

● Infección por VPH
● Candidiasis (por C. albicans)
● Neoplasia cervicouterino

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

- Infección por VPH

- Cáncer in situ de tipo epidermoide
- Infección por tricomoniasis (T. vaginalis)
- Candidiasis ( C. albicans)

TRATAMIENTO

- Trichomoniasis: Metronidazol vo 500 mg 2/día por 7dias

- Candidiasis: Clotrimazol al 1% (tópico) 2/día por 7 días + Óvulo 500 mg única dosis (VV)
- Electrocirugía, conización por LEEP
- Cambiar el estilo de vida (dejar de fumar)

GRUPO A2 - EVALUACIÓN INTERNA

APELLIDOS Y NOMBRES NOTAS
BONIFACIO QUISPE, EVER PABLO No participó
BRAVO ARGUEDAS, YAJAIRA JAZMIN  19
BRUNO CASAS, JULIO CESAR  19
CABRERA PALOMINO, ALDAIR JORGE  19
CANEPA FERREYRA, CARLOS ALBERTO  19
CASTILLA RODRIGUEZ, LUIS FAUSTINO  19
CCECAÑO BENDEZU, MARIA FERNANDA  19