GINECOLOGIA

Caso Clínico
INFECCION POR VPH

GUIA DE PRÁCTICAS DEL PRIMER PARCIAL EMBRIOLOGIA

2021

DOCENTE:
 Dra. Julia Neira Goyeneche
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA HISTORIA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRIÓN” CLÍNICA

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA

Facultad de Medina Humana

Dr. Daniel Alcides Carrión De Ica

DOCENTE: Dra. JULIA NEIRA GOYENECHE

TEMA: Caso Clinico de Infeccion por VPH

CICLO: XI

Alumnos:
• LUJAN CORTEZ LESLIE MARGARITA
• MACHAHUAY BENDEZU BRENDA LUCERO
• MAGALLANES VERA MARIA FERNANDA
• MANRIQUE CHIPANA YESENIA
• MEDINA GARCIA MISWA YUDY
• MOQUILLAZA RAMOS LAURA FERNANDA
• MUÑANTE GARCIA DIANA CAROLINA

ICA – PERU
2021

GRUPO B2
GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA
 UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA HISTORIA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRIÓN” CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA DE INFECCION POR VPH

DATOS GENERALES

● Servicio: Ginecología y Obstetricia

● N.º de Cama: --
● Historia Clínica: --

1. ANAMNESIS
I.- FILIACIÓN:

● Nombre y Apellido del Paciente: R. L. C.

● Sexo: Femenino
● Edad: 38 años
● Fecha de Nacimiento: 15/05/1983
● Raza: Mestiza
● Ocupación Actual: Ama de Casa
● Lugar de Nacimiento: Lima
● Procedencia: Lima
● Domicilio Actual: Urb Rosa Mur mz A1, lt 9. Lince.
● Religión: católica
● Estado Civil: Casada
● DNI: 08169937
● Idioma: Castellano
● Grado de Instrucción: Superior Incompleto
● Número de celular: 954871236
● Fecha de Ingreso al Hospital: 20/04/2021 Hora: 09:00am
● Fecha de confección de historia clínica: 20/04/2021 Hora: 11:00am
● Persona acompañante: Jose Julio Córdova Palomino (ESPOSO)
● Tipo de Anamnesis: Directa

II.- ENFERMEDAD ACTUAL:

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● Tiempo de Enfermedad: 2 Semanas

● Forma de Inicio: Insidioso
● Curso de la Enfermedad: Progresivo
● Motivo de Consulta: Flujo vaginal anormal, prurito e irritación vulvar
● Relato de enfermedad: Paciente femenina de 38 años de edad que
acude a consulta por presentar flujo vaginal anormal blanco-amarillento
abundante, continuo, espumoso y fétido con presencia de sangre que se
acompaña de prurito e irritación vulvar. Refiere haber presentado hace un
año y medio vulvovaginitis con leucorrea escasa, grumosa e intermitente
acompañada de prurito la cual remitió y recurrió a los seis meses
posteriores con leucorrea grumosa, moderada, continua, presencia de
sangre y prurito constante. Además, refiere dispareunia, disuria y
sangrado postcoital ocasional. No se ha realizado ningún tipo de prueba
oportuna para cáncer cervicouterino hasta el momento.

● Funciones biológicas:

- Hambre: Conservada
- Sed: Conservada
- Orina: Color amarillo, frecuencia (3-4 veces por día), sin rasgos
sanguinolentos.
- Deposiciones: Frecuencia 2 vez al día, todos los días,
consistencia blanda, sin moco ni sangre.
- Sueño: Conservado
- Peso: Adecuado

III. ANTECEDENTES PERSONALES

A) PERSONALES GENERALES:
 Vivienda:
- Material: Noble, 1 piso, 4 habitaciones. Viven 5 personas
- Tipo de vivienda: Rural
- Servicios básicos: Presenta Luz, agua y desagüe
 Alimentación:
- Dieta balanceada

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 Vestimenta: Adecuada a la edad y estación

 Crianza de animales: Niega.
 Higiene: Conservada
 Alergias: No refiere
 Hábitos nocivos:
- Tabaco: 6 a 10 cigarrillos diarios
- Drogas: Niega
- Café: Niega
- Té: Niega
- Alcohol: Niega
B) PERSONALES FISIOLÓGICOS
 Antecedentes Prenatales:
o Enfermedades de la
madre: No refiere
o Número de controles
prenatales: No refiere
o Complicaciones prenatales: No refiere
 Antecedentes Natales:
o Tipo de parto: Eutócico
o Complicaciones natales: No refiere
o APGAR: No refiere
o Peso al nacer: No refiere
o Edad gestacional: no refiere
o Lugar del parto: Hospitalario
 Antecedentes postnatales:
o Crecimiento y desarrollo psicomotriz: No refiere
o Tipo de lactancia: Lactancia materna exclusiva hasta el
año
o Inmunizaciones: Completas
C) GINECO-OBSTÉTRICOS:
 Menarquia: 14 años

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 Telarca: 13 años
 Pubarca: 15 años
 FUR: 09/12/2021
 FPP: no aplica
 Fórmula Obstétrica: G4 P3 0 1 3
 Edad de última Gestación: 35 años
 Régimen Catamenial: 4 días/28 +/- 2 días
 Intensidad catamenial: No refiere
 Inicio de vida sexual: 15 años
 Parejas Sexuales: 3
 PAP: No refiere.
 ITS: Niega.
 Métodos anticonceptivos:
METODOS ANTICONCEPTIVOS SI NO
(ACTUAL)
DIU x
ACOs X
DEFINITIVA x
INYECTABLE X
CONDON X
OTROS X

D) PERSONALES PATOLÓGICOS:
 Enfermedades de la Infancia:
- No refiere
 Enfermedades de la Adolescencia:
- No refiere
 Enfermedades de la adultez
- No refiere
 Hospitalizaciones:
- 3 hospitalizaciones
 Intervenciones quirúrgicas:
- Niega

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 Alergias a medicamentos: No refiere

 Alergias a alimentos: No refiere
 Transfusiones Sanguíneas: No refiere
 Tipo de Sangre y factor Rh: O Rh+
E) ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre: Vivo, sano de 70 años
 Madre: Fallecida, por DM2 a los 55 años
 Abuela: fallecida, por cáncer de cuello uterino a los 70 años
 Abuelo: vivo, aparentemente sano
 Hermano (as): 1 Hermano (aparentemente sano)

EXAMEN FISICO

1. ECTOSCOPÍA
Paciente femenina, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona,
colaboradora con el interrogatorio. Aparenta su edad cronológica, ventila
espontáneamente, se encuentra en aparente regular estado general, mal
estado nutricional y regular estado de hidratación. En posición decúbito
supino activo, tipo constitucional normosómico.

2. FUNCIONES VITALES:
❖ Presión Arterial: 110/80 mmHg
❖ Frecuencia Cardíaca: 90 x’
❖ Frecuencia Respiratoria: 20 x’
❖ Temperatura: 37° C
❖ Saturación de oxígeno: 96%
❖ Peso: 52 kg
❖ Talla: 1.64 m
❖ IMC: 19.3 Kg/m2 (intervalo normal)

3. EXAMEN FÍSICO GENERAL

A. PIEL Y FANERAS

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● Piel: Tibia, elástica, turgente con textura lisa, marcada palidez

cutáneo-mucosa. Sin presencia de lesiones primarias o secundarias ni
tatuajes.
● Cabello: Graso, con buena implantación, regular cantidad, buena
higiene.
● Uñas: De superficie lisa, color y brillo conservado, con buena
implantación. No acropaquias. Llenado capilar 2 segundos.
B. TCSC: Distribución ginecoide, simétrica aumentada.
C. SISTEMA LINFÁTICO: Sin adenopatías palpables
D. SISTEMA OSTEOARTICULAR
o Movimiento activo y pasivo conservado.
o Rangos articulares completos.
4. EXAMEN FISICO REGIONAL
A. CABEZA:
CRANEO: Normocéfalo
CABELLO: Graso, con buena implantación, regular cantidad, buena
higiene.
OJOS: Simétricos con movimientos normales, párpados sin edemas.
Conjuntiva conservada y pupilas isocóricas y foto reactivas, reflejo
consensual conservado, reflejo de acomodación conservado.
NARIZ: Tamaño regular, proporcional al rostro, fosas nasales
permeables con poca pilosidad, mucosa nasal húmeda y poca
cantidad de moco.
OREJAS: Simétricas, conservadas, permeables, no se observa
salida de secreciones, responde a estímulos sonoros.
BOCA: Con comisuras labiales simétricas, lengua húmeda, simétrica
y central.
LABIOS: Simétricos, grosor normal, rosados, húmedos.
CAVIDAD BUCAL: Mucosa Coloreada y de humedad conservada.
AMIGDALAS: De tamaño normal, no congestivas.

B. CUELLO: Cilíndrico, simétrico, no se aprecian adenopatías, no

ingurgitación yugular, no se palpa nódulos ni ganglios supraclaviculares.

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C. TÓRAX
1. APARATO RESPIRATORIO:
 INSPECCION: A la inspección estática, se observa simetría en
ambos hemitórax, no hay presencia de deformaciones ni cicatrices.
No hay presencia de circulación colateral.
A la inspección dinámica, el tipo respiratorio es costal superior, tiene
una frecuencia respiratoria de 22 por min, la expansibilidad y
elasticidad esta conservada. No hay presencia de tiraje ni retracción.
No hay abovedamiento.
 PALPACION: Expansión y elasticidad conservada en ambas bases,
sensibilidad y resistencia normal, no hay presencia de fluctuaciones.
Vibraciones vocales normales. No hay presencia de frémitos.
 PERCUSION: Presencia de sonoridad en ambos hemitórax.
 AUSCULTACION: Murmullo vesicular de buen pasaje en ambos
hemitórax. No hay presencia de ruidos agregados.
2. MAMAS:
a. INSPECCION: Bien desarrolladas, simétricas sin ninguna alteración
de la piel, complejo aréola-pezón en buen estado.
b. PALPACION: Blandas, depresibles, no dolorosas a la palpación, no
se detecta presencia de nódulos ni masas tumorales.
c. ESTADIO TANNER: V

3. APARATO CARDIOVASCULAR:
a. INSPECCION: No se observa choque de punta.
b. PALPACION: No se palpa choque de punta, frémito ni frote de
pericardio.
c. PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
d. AUSCULTACION: Ruidos cardiacos, rítmicos, regulares no soplo.

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4. ABDOMEN
● INSPECCION: Móvil, no se observa circulación colateral, no
cicatriz, no deformación.
● AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos conservados.
● PALPACION: No presencia de hepatoesplenomegalia, ni contractura
de la pared abdominal
● PERCUSION: Abdomen timpánico, no hepatomegalia ni
esplenomegalia.
5. EXAMEN GINECOLÓGICO:

GENITALES EXTERNOS:

 INSPECCIÓN:
- Monte de Venus: Abundante vello púbico, distribución romboidal,
y adecuada higiene.
- Labios mayores: Sin alteraciones.
- Labios menores: Sin alteraciones.
- Clítoris: Sin alteraciones.
- Orificio Uretral: sin alteración.
- Introito vaginal: Sin alteraciones.
- Glándulas: Bartholino, Skene: Sin alteraciones
- Periné: Superficie lisa
- Ano: Pigmentación más oscura.

• PALPACIÓN:
- Vulva: Amplia, elástica, rugosa
- Cérvix: Superficie rugosa diferido
- Utero: Palpable.
- Trompas y ovarios: No palpables.
- Periné:Sin alteraciones.
- Promontorio: Conservado.
- Espinas Isquiáticas: Conservado.

ESPECULOSCOPIA:

 Vagina: Amplia, elástica, rugosa. Hiperémica con concentración de

flujo blanco amarillento abundante y fétido.
 Cuello uterino: Ubicación posterior, superficie rugosa, no se aprecian

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lesiones, orificio externo cilindrico y transversalmente alargado, con

presencia de secreción.

PALPACION BIMANUAL:

- Vagina: buena amplitud, elasticidad y profundidad.

- Cérvix: posterior de multípara con superficie rugoso diferido.
- Útero: En anteversoflexión, se moviliza sin dolor.
- Trompas y ovarios: no palpables, ni dolorosos.
- Periné: sin alteraciones.

5. GENITO – URINARIO
 Puntos renoureterales superiores: (-)
 Puntos renoureterales medios: (-)
 Puntos renoureterales inferiores: Diferido.
6. NEUROLOGICO
Glasgow 15/15. Sensibilidad conservada en toda el area corporal.
ROT conservados. Pares craneales con funcionabilidad
conservada.

 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
 Vulvovaginitis secundaria a Trichomoniasis (por T. vaginalis)
 Infección por VPH
 Candidiasis (por C. albicans)
 Neoplasia cervicouterino

PLAN DE TRABAJO
1. Hemograma completo
2. Glucosa – Urea – Creatinina
3.Grupo sanguíneo y factor Rh
4. Examen completo de orina
5. Examen en fresco de exudado vaginal
6. Cultivo de exudado vaginal en medio de ASG
7. PAP
8. Colposcopia
9. PCR para VPH

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10. Biopsia (Cono frio)

11: Consulta a Psicología
RESULTADOS DE EXAMENES:

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA (PAP):

NIC III, que corresponde a lesión intraepitelial de alto grado (LIEAG) en

clasificación de Bethesda. Infección viral por VPH (presencia de
coilocitos). Resultados afines a cambios celulares en dos tercios del
epitelio con procesos inflamatorios inespecíficos.

COLPOSCOPIA:

Se observan paredes vaginales hiperémicas con placas blancas

adheridas, cérvix de multípara con

Presencia de abundante flujo cloroxantorreico fétido, se observa ectropión

periorifical, petequias en la superficie del exocérvix. A la colocación de
ácido acético se observan lesiones acetoblancas de bordes regulares con
limites lisos, punteado y mosaico fino, Schiller positivo (yodo negativo).

Obteniendo así un índice colposcópico de 6 puntos lo que nos orienta

hacia un NIC II-III.

BIOPSIA - CONO:

Se toma muestra de tamaño adecuado. Bordes libres sin rebasar epitelio,

se observa displasia grave compatible con NIC III, con lo que se confirma
cáncer in situ de tipo epidermoide.

PCR: VPH genotipo 16

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

 Neoplasia de cérvix.
 Infección por VPH.
 Infección por Tricomoniasis (T. vaginalis) y candidiasis.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 Cáncer in situ de tipo epidermoide

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 Infección por Trichomoniasis

 Candidiasis
 Infección por VPH

TRATAMIENTO

 Trichomoniasis: Metronidazol oral 500mg 2/día por 7 días. 

 Candidiasis: Clotrimazol al 1% (tópico) 2/ día por 7 días + Óvulo 500
mg única dosis (VV).
 Electrocirugía, conización cervicouterina
 por LEEP

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EVALUACIÓN INTERNA DE LA CORRECIÓN DEL CASO

Envio de
Comunicación trabajo y Presentación1 - Asistencia1-
ALUMNAS: entre desarrollo 5 5 TOTAL
compañeras (1 - del tema
5)
1-5

Luján Cortez
5 5 5 5 20
Leslie Margaria
Machahuay
Bendezú Brenda 5 5 5 5 20
Lucero
Magallanes Vera
5 5 5 5 20
María Fernanda
Manrique
5 5 5 5 20
Chipana Yesenia
Medina García
5 5 5 5 20
Miswa Yudy
Moquillaza Ramos
LauraFernanda 5 5 5 5 20

Muñante García
Diana Carolina 5 5 5 5 20

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