 NO APLICA

ODONTOGRAMA: No se realizó
 23/05/2021
ICA-CHINCHA Hospital San José
X
Karol Cecilia Torres Rojas
37 años X
Calle San Juan E-13

CASO CLÍNICO
DATOS GENERALES
● Servicio: Ginecología y Obstetricia
● Establecimiento: Hospital Regional de Ica
● Nº de Cama: -----
● Historia Clínica: -----

I. ANAMNESIS:
 A. FILIACIÓN:
• Nombre y Apellidos del paciente: K.C.T.R.
• Edad: 37 años
• Sexo: Femenino
• Lugar de nacimiento: Ica
• Fecha de nacimiento: 06/01/1984
• Raza: Mestiza
• Domicilio Actual: Calle San Juan E-13
• DNI: 40526587
• Teléfono: 945162345
• Estado civil: casada
• Grado de instrucción: Secundaria completa
• Ocupación actual: Ama de casa
• Idioma: español
• Religión: Católica
• Seguro: SIS
• Persona Responsable:
- Nombre: P.S.R.E
- Parentesco: Esposo
- DNI: 40354674
- Domicilio: Calle San Juan E-13
• Fecha de ingreso: 22/05/21
• Fecha y Hora de Historia Clínica: 22/05/21 – 11.50 a.m.

B. ENFERMEDAD ACTUAL
 Motivo de consulta: Sangrado vaginal.
 Tiempo de enfermedad actual: 3 días
 Forma de inicio: súbito
 Curso de enfermedad: estacionario
 Relato de la enfermedad:

Paciente femenina de 37 años con embarazo de 8 semanas, refiere sangrado vaginal

desde hace 3 días la cual refiere haber mojado cada día dos paños.

 Funciones biológicas:
- Hambre: conservado
- Sed: conservado.
- Sueño: conservado (8 horas al día).
- Orina: 6 – 8 veces al día.
- Deposiciones: 1 vez al día.

II. ANTECEDENTES
A. Antecedentes personales generales:
• Vivienda: Material noble en zona urbana. Es de 1 piso, cuenta con 2 habitaciones y vive
con su esposo de 39 años de edad. Cuenta con servicios básicos de luz, agua y desagüe.
• Alimentación: Paciente refiere tener una alimentación 3 veces al día, comidas rica en
grasas y carbohidratos.
• Vestimenta: Paciente viste de acuerdo a su sexo y a la estación. Se observa ropa limpia.
• Higiene: Aparenta una buena higiene personal.
• Hábitos nocivos:
- Alcohol: niega
- Tabaco: niega
- Drogas: niega
- Café: niega
- Ají: niega
- Sedantes: niega

B. Antecedentes personales fisiológicos:

 Antecedentes prenatales:
- Número de controles prenatales: no refiere
- Complicaciones prenatales: no refiere

 Antecedentes natales:
- Tipo de parto: eutócico
- Edad gestacional: a término
- APGAR: no refiere
- Peso al nacer: no refiere
- Lugar de parto: hospitalario

 Antecedentes posnatales:
- Lactancia: exclusivamente materna, no recuerda hasta que edad
- Crecimiento y desarrollo: refiere desarrollo normal
- Inmunizaciones: paciente refiere haber recibido todas las vacunas correspondientes
a su edad.

C. Antecedentes gineco-obstétricos:

- Menarquia: 12 años
- Telarca: 11 años
- Pubarca: 12 años.
- Primera relación sexual: 17 años
- Régimen catamenial: 6/28
- N° de parejas sexuales: 1
- Métodos anticonceptivos: Método de barreras.
- FUR: 29/03/2021
- Fórmula obstétrica: G1 P000
- Número de controles prenatales: 0
- Exámenes complementarios previos:
 Ecografía: niega
 Serología VIH: no realizado
 VDRL: no realizado
 Hepatitis B: no realizado
 Papanicolau: niega
 D. Gestación anterior: No aplica

E. Antecedentes patológicos personales:

 Enfermedades médicas: Niega.
 Intervenciones quirúrgicas: Niega.
 ITS: niega
 Traumatismos: Niega
 Alergias a medicamentos: Niega
 Alergia a alimentos: Niega
 Hospitalizaciones previas: Niega
 Transfusiones sanguíneas: Niega

F. Antecedentes familiares:

 Madre: Viva 57 años, sin patologías.

 Padre: vivo 58 años, sin patologías
 Hermanos: 1 hermano (28 años)

III. EMBARAZO ACTUAL:

 Fecha de última menstruación:

FUM: 29/03/2021 Duda: Si No
EG: 8 semanas
Fecha probable de parto: 03/enero/2022
 Violencia de género:
Ficha de tamizaje: Si: X No ( )
Violencia: Si____ No: X
Fecha: No refiere
IV. EXAMEN FÍSICO
A. ECTOSCOPÍA:
Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronológica, lúcida y orientada en
tiempo, espacio y persona, colaboradora con el interrogatorio. Se encuentra en regular
estado general, buen estado de nutrición y regular estado de hidratación. Con leve
palidez cutánea, de actitud decúbito dorsal activo, constitución normosómica y ventila
espontáneamente.

Peso y talla:
 Peso habitual: 86 kg.
 Talla: 1.78 m

B. FUNCIONES VITALES:
 PA: 120/70 mmHg
 FC: 90 lpm
 FR: 20 rpm
 T°: 36,8 °C
  SatO2: 96%
 IMC: 27.1 kg/m2

Al controlar el IMC de nuestra paciente, según la ganancia de peso

recomendada se encuentra con sobrepeso, el cual es un factor de riesgo
de desarrollar estados hipertensivos en la gestante, llevando así a la
preeclampsia. Es necesario que pase por consejería del servicio de
nutrición para que desarrolle un mejor régimen alimentario.

C. EXAMEN FÍSICO GENERAL

● Piel: Piel con temperatura y humedad conservada, ligera palidez generalizada.

● Cabello: De buena implantación, buena cantidad, de color negro.
● Uñas: De superficie lisa, color y brillo conservado, de forma rectangular, con buena
implantación. No lesiones. Llenado capilar <2 segundos.
 TCSC: Cantidad regular, distribución uniforme, no edemas.
 Sistema linfático: No linfadenopatías.
 Sistema osteoarticular: Movimiento activo y pasivo conservado. Rangos articulares
completos.

D. EXAMEN FISICO REGIONAL

1.CABEZA

● Cráneo: normocéfalo, sin deformaciones, ni masas.

● Cara: Fascie no característica
● Cabello: color negro, buena cantidad y buena implantación
● Ojos: simétricos con movimientos normales, párpados sin edemas. Conjuntiva
conservada, pupilas isocóricas y fotorreactivas, reflejo consensual conservado, reflejo
de acomodación conservado.
● Nariz: de tamaño regular, proporcional al rostro, fosas nasales permeables con poca
pilosidad, mucosa nasal húmeda y poca cantidad de moco.
● Orejas: simétricas, conservadas, no se observa salida de secreciones, responde a
estímulos sonoros
● Boca: mucosa oral con leve palidez, sin lesiones.
● Labios: Simétricos, grosor normal, rosados, húmedos.
 ● Amígdalas: simétricas, tamaño conservado..

2. CUELLO: Cilíndrico, simétrico, posición central, no ingurgitación yugular, no se palpan

nódulos ni ganglios supraclaviculares.

3. EXAMEN DE TÓRAX:
A. EXAMEN DE MAMAS:

 Inspección: Desarrolladas en estadio IV Tanner. Simétricas, volumen conservado en

ambas mamas, complejo areola-pezón pigmentados. Sin abultamientos ni retracciones
visibles, piel con características normales. Sin presencia de secreciones ni cambios de
coloración en ambas mamas.

 Palpación: palpación no dolorosa, mamas blandas turgentes. No se palpan

adenopatías en fosas supra e infraclavicular. No presencia de abultamientos, nódulos o
masas. A la compresión del pezón no hay presencia de secreciones mamarias.

Sin presencia de
nódulos o masas en
ambas mamas

B. APARATO RESPIRATORIO:

 Inspección: simetría torácica, no presenta abovedamiento ni retracción. No hay

presencia de deformaciones ni cicatrices.
 Palpación: expansión y elasticidad conservada en ambas bases.
 Percusión: presencia de sonoridad en ambos hemitórax.
 Auscultación: Murmullo vesicular de buen pasaje en ambos hemitórax. No hay
presencia de ruidos agregados.

C. REGIÓN PRECORDIAL:
 Inspección: No deformidades ni alteraciones del tórax, no presenta circulación
colateral, no presenta ingurgitación yugular, no choque apexiano.
 Palpación: latidos cardíacos normales
 Percusión: matidez cardíaca
 Auscultación: 90 latidos por minuto, ruidos cardíacos normales sin presencia de
soplos.
4.- EXAMEN DE ABDOMEN

 Inspección: abdomen ovoide, no presenta circulación colateral, presencia de línea alba.

 Auscultación: 15 ruidos hidroaéreos por minuto.
 Palpación: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda.
 Percusión: timpanismo en epigastrio, matidez hepática.

Examen obstétrico:
 Altura uterina ---

Latidos cardiacos ----

fetales
Posición fetal ----
(maniobra de
Leopold)
Tacto vaginal Conjugado
Diagonal: 12 cm
Conjugado
Verdadero: 10.5
cm (apto para
parto vaginal)

5. APARATO URINARIO:

 Palpación: Ausencia de puntos dolorosos

 Percusión: puño percusión lumbar: negativo
6. EXAMEN GINECOLÓGICO:
A. GENITALES EXTERNOS:

 Monte de Venus: Distribución romboidal, buena higiene.

 Labios mayores: de apariencia normal, introito vaginal de orificio y bordes normales.
 Labios menores: Simétricos, sin lesiones, humedad conservada.
 Meato uretral en línea media.
 Clítoris: Apariencia normal
 Glándulas de Skene: No visibles, no palpables, sin secreción ni dolor a la palpación.
 Glándulas de Bartholin: No visibles, no palpables, sin secreción ni dolor a la palpación.
B. ESPECULOSCOPIA

o Vagina: Amplia, elástica, paredes conservadas, sin atrofia, sin nodulaciones, flujo
vaginal con restos sanguinolentos.
o Cuello uterino: Orificio cervical de nulípara, sin abscesos ni quiste de Naboth, sin
tumoraciones.

o EXAMEN BIMANUAL
- No se realizo

EXAMEN RECTO-VAGINAL
- No se realizo
 C. PELVIS: Pelvis ginecoide, sacro sin rectificaciones, paredes laterales, rectas, espinas
ciáticas poco prominentes

7. SISTEMA NERVIOSO:
● Glasgow: 15/15
a) Respuesta ocular: 4/4
b) Respuesta verbal: 5/5
c) Respuesta motora: 6/6
● Facie: No característica
● Estado de conciencia: LOTEP
● Actitud: sedestación
● Coordinación: conservada
● Trofismo: masas musculares sin alteraciones
● Signos meníngeos: ausentes
● Reflejos osteotendinosos: ++/+++
● Sensibilidad: conservada
● Movimientos involuntarios: no presentes
● Pares craneales: conservados

V. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:

SINTOMAS SIGNOS

 Sangrado vaginal  Mucosas pálidas.

 Se evidencia sangrado
transvaginal de
aproximadamente 5 ml.

 SÍNDROME ANÉMICO.
 SÍNDROME HEMORRÁGICO.

VI. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

 AMENAZA DE ABORTO.

VII.PLAN DE TRABAJO:
HEMATOLOGIA
 Hemograma completo
 Tiempo de coagulación
 Tiempo de sangría
 Grupo sanguíneo
 Factor Rh
BIOQUÌMICA
 Prueba de Glucosa
 Urea y creatinina
SEDIMENTO URINARIO
EXÁMENES DE IMAGEN:
 Ecografía pélvica.
VIII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

 Gestación ectópica.
 Enfermedad trofoblástica.

 Considerar que el diagnóstico diferencial es posterior a los resultados de

exámenes.
 Falta agregar dentro de los diagnósticos diferenciales, amenaza de aborto de
gestación de 8 semanas.

IX. RESULTADOS:
 Eritrograma:

11.9 g/dl

 Bioquímica:

 Sedimento urinario:

 Ecografía pélvica:
  Contorno regular, estructura homogénea, medidas transversales de 65 mm,
longitudinal de 98 mm.
 Cavidad ocupada por saco gestacional de 29.8 mm de diámetro con embrión de
11.3 mm, con latido cardiaco de 141 por minuto.
 Orificio cervical interno y Orificio cervical externo cerrados.
 Anexo derecho: ovario derecho de tamaño adecuado.
 Anexo izquierdo: ovario izquierdo con tamaño normal.
 Saco de Douglas libre de líquido.

VIII. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

 Gestación activa de 8 semanas ± 3 días.
 Amenaza de aborto.
 Sobrepeso.

 Considerar poner los diagnósticos según el orden de importancia, en este

caso la amenaza de aborto de gestación de 8 semanas se coloca antes de la
gestación activa.
 Considerar agregar anemia como parte de los diagnósticos definitivos.

IX. TRATAMIENTO
 Nada por vía oral.
 Cloruro de sodio 0.9% 1 litro: 500 ml en bolo y 500 ml a 40 gotas por minuto.
 Reposo absoluto.
 Hospitalización.
 Progendo 1 tableta por vía oral c/12 horas por 3 días.
 Abstención de relaciones sexuales.
 Consejería de salud prenatal, nutricional.

 Es importante considerar todavía no administrar medicamentos, se debe

mantener en reposo absoluto y hospitalizado para poder observarla.
 Se debe brindar mayor estimulación temprana.

CONCLUSIONES:

 El caso es enriquecedor debido a la importancia de las causas o etiologías de las