Patología Quirúrgica

Durante la Gestación y en el
Anciano
Othoniel Abelardo Burgos Chávez, MD, FACS
Docente Cirugía I
Trujillo 2020
Dr. Othoniel Burgos Chávez
• Médico Cirujano, egresado de UPAO
• Especialista en Cirugía General
• Miembro del Colegio Americano de
Cirujanos.
• Maestro en Salud Pública y desarrollo
humano
• Docente de Morfofisiología y Cirugía I

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

PATOLOGÍA
QUIRÚRGIC
A DURANTE
LA
GESTACIÓN
ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DURANTE LA GESTACIÓN*.

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

* Rachel M. Kacmar MD y Robert Gaiser MD, Physiologic Changes of Pregnancy en: Chestnut's Obstetric Anesthesia, 2, 13-37
AUMENTO DE VOLUMEN UTERINO!
> VULNERABILIDAD POR FALTA DE PROTECCIÓN DE LA PELVIS

POSIBILIDAD DE MUERTE FETAL (MF) DE 27 % AL TRAUMA MENOR Y 61%

AL TRAUMA MAYOR.

MF SOBRE EL 80% POST SHOCK MATERNO.

> POSIBILIDAD DE MUERTE FETAL ES EN EL TERCER TRIMESTRE

ABRUPTIO PLACENTAE CAUSA DE 30% A 70% DE MUERTE FETAL POST

TRAUMA UTERINO Y 1% DE MUERTE MATERNA.

A. P. SE PRESENTA DENTRO DE LAS 48h POST TRAUMA.

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

 ABDOMEN AGUDO DURANTE EL
EMBARAZO

Chioma Chilaka y Kate F. Walker. Abdominal pain in late pregnancy. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, 2019-12-01, Volumen 29, Número
12, Páginas 331-341. Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez
 APENDICITIS AGUDA EN GESTANTE
• Constituye casi el 75 % de todos los abdómenes
agudos.
• La frecuencia no varía durante el embarazo.

• Incidencia desde 1:704 hasta 1:2175 nacimientos.

• Mayoría de los episodios ocurren en los 2 primeros

trimestres del embarazo.

• Clínicamente la apendicitis aguda se presenta con

los mismos síntomas y signos de la no gestante.

Dean J. Mikami, Jon C. Henry y E. Christopher Ellison. Cirugía en la paciente gestante, en: Sabiston. Tratado de cirugía, Capítulo 71, 2053-2067

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

 APENDICITIS AGUDA EN EMBARAZO

Dean J. Mikami, Jon C. Henry y E. Christopher Ellison. Cirugía en la paciente gestante, en: Sabiston. Tratado de cirugía, Capítulo 71, 2053-2067

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

Sanoop Koshy Zachariah, Miriam Fenn, Kirthana Jacob, Sherin Alias Arthunga, Sudeeptha Anna Zachariah. Management of acute abdomen in
pregnancy: current perspectives. International Journal of Women’s Health 2019:11 119–134
Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez
 APENDICITIS AGUDA EN EMBARAZO

Complicaciones
• Aborto / Parto pretérmino

Mortalidad
• Estadio del embarazo
• Gravedad de la infección
• Demora en el diagnóstico y tto.

“La mortalidad de la apendicitis durante la gestación es la

mortalidad de la demora”
Sanoop Koshy Zachariah, Miriam Fenn, Kirthana Jacob, Sherin Alias Arthunga,
Dr. Othoniel Sudeeptha
Abelardo Anna
Burgos Zachariah. Management of acute abdomen in
Chávez
pregnancy: current perspectives. International Journal of Women’s Health 2019:11 119–134
PATOLOGÍA BILIAR EN EMBARAZO

Cuadro clínico similar a la no gestante

Aprox 4.5% colelitiasis asintomática, 0.05% presentan

síntomas

Incidencia entre 3 y 8 cirugías / 10 000 embarazos.

Aborto espontáneo hasta en 5% en cuadros no

complicados, puede llegar a 60% en pancreatitis.

Dean J. Mikami, Jon C. Henry y E. Christopher Ellison. Cirugía en la paciente gestante, en: Sabiston. Tratado de cirugía, Capítulo 71, 2053-2067

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

ABORDAJE QUIRÚRGICO
Manejo pre operatorio
similar a px no gestante
LAPAROSCOPÍA
Uso de ATB no
APENDICITIS
teratogénicos

Cirugía inmediata

Cx cuando no mejora
con tto conservador

COLECISTITIS Episodios a repetición

Colangitis / Pancreatitis
Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez
 The SAGES Guidelines for the Diagnosis,
Treatment, and Use of Laparoscopy for Surgical
Problems During Pregnancy

Raymond R. Price MD
Vice-Chairman Dept of Surgery
Intermountain Medical Center
Intermountain Healthcare

Adjunct Assistant Clinical Professor of Surgery

University of Utah

Heidi Jackson MD Steven Granger MD Michael Rollins MD

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez
Robert Fanelli MD William Richardson MD David Earle MD
 TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO

• Primera causa de morbimortalidad en USA.

• Primeras intervenciones:
Estabilización materna RCP básica y avanzada.
Establecer edad gestacional.
Monitorización fetal.
• Tipos:
Penetrante.
No penetrante.

Trauma in Pregnancy. Valerie A. Dobiesz y Daniel W. Robinson Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, Chapter 182, 2313-2321.e2

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

 TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO
• Traumatismo penetrante:
Riesgo para el útero y feto.
Evaluación y tratamiento igual que en no embarazada.
Amniocentesis madurez pulmonar fetal o detectar bacterias o sangre.

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO

Traumatismos y cirugía relacionada durante la gestación

Brown, Haywood L., Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo, Capítulo 26, 594-607

A. Uso inadecuado de un cinturón ventral durante la gestación que muestra la colocación a través de la cúpula abdominal. B. Cinturón ventral colocado adecuadamente por debajo de la
cúpula abdominal. (Ilustración de John Yanson. Modificado de Brown...

Copyright © 2019 Copyright © 2019 Elsevier España, S.L.U.

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez
Sanoop Koshy Zachariah, Miriam Fenn, Kirthana Jacob, Sherin Alias Arthunga, Sudeeptha Anna
Zachariah. Management of acute abdomen in pregnancy: current perspectives. International
Journal of Women’s Health 2019:11 119–134
Uso justificado de TAC
Mujer Gestante, Accidente de Tránsito
costillas
Craneo Hemorragia
fetal extrauterina

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez Dosis Fetal 20 mGy

Estudio de TAC de 3 minutos y traslado a quirófano. La
madre y el niño sobrevivieron
Sangre libre

Riñón arrancado de la aorta

(no le llega contraste)
Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez
Laceración esplénica
 Riesgo de Irradiación Fetal
Hay riesgos asociados a la irradiación a lo largo de la
gestación que están relacionados con el estadío del embarazo
y la dosis absorbida.

Los riegos debidos a la radiación son mayores durante la

órgano-génesis y en la primera etapa fetal , algo menores en
el 2º trimestre y mínimos en el 3º trimestre.

Riesgo
más Riesgo Riesgo
alto menor mínimo

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

Malformaciones inducidas por la radiación
Las malformaciones tienen un umbral de 100-200 mGy o superior
y se relacionan de manera característica con problemas del sistema
nervioso central.

Las dosis fetales de 100 mGy no se alcanzan ni siquiera con 3 TAC

pélvicos o con 20 estudios convencionales de rayos X.

Estos niveles pueden alcanzarse en procedimientos pélvicos de

radiología intervencionista con fluoroscopia y en radioterapia.

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

Cesárea PeriMortem

• Paro Cardiaco con • Edad Gestacional

Viabilidad Fetal
• Puede mejorar
• Resucitación Fallida
Hemodinámia
• Extracción fetal antes de
5 min Materna
• Cirugía debe comenzar a • No se justifica bajo los
los 4 min 23 Sem.

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

Cesárea PeriMortem

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

CIRUGIA EN EL
ANCIANO
Silver Tsunami!

Slide 25
LESIONES TRAUMÁTICAS POR GRUPO ETÁREO
EL ENVEJECIMIENTO.

• No es sinónimo de enfermedad.

• Se produce como una disminución paulatina de las

capacidades y funciones en el organismo.

• Es un proceso universal, individual, constante, irregular,

asincrónico y deletéreo

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

ENVEJECIMIENTO Y CIRUGIA

• En la actualidad se calcula que 50% de los pacientes de casi todas las

practicas quirúrgicas son mayores de 65 años
• Los avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas han permitido al
cirujano operar con mayor control y seguridad
• La tasa de mortalidad en los individuos de edad avanzada ha
declinado
• La historia natural de las enfermedades es diferente al de un joven

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

VALORACION PREOPERATORIA
• OBJETIVO: Definir la magnitud de la declinación e identificar las
enfermedades o trastornos concomitantes.
• Interrogatorio y exploración física
• Las enfermedades cardiovasculares son predominantes

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

 ABDOMEN AGUDO EN EL ADULTO MAYOR

• Condición clínica potencialmente grave que requiere evaluación

exhaustiva y reconocimiento de condiciones comórbidas.

• Errores en diagnóstico y tratamiento tardío son frecuentes por la

presentación atípica de la enfermedad

• Los síntomas son tardíos e inespecíficos, con baja sensibilidad al dolor

y respuesta febril discreta

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

Clasificación del abdomen agudo en el anciano
Dolor abdominal no
Dolor abdominal Dolor abdominal Castástrofe vascular
específico o
obstructivo inflamatorio abdominal
condición médica
• Diabetes mellitus • Bridas • Localizada: • Aneurisma de aorta
• Estreñimiento • Cáncer • Apendicitis aguda abdominal
• Gastroenteritis • Fecalomas • Colecistitis aguda • Infarto mesentérico
aguda • Hernia • Pancreatitis aguda agudo
• Infarto agudo estrangulada • Diverticulitis
miocardio • Invaginación • Úlcera péptica
• Insuficiencia • Vólvulo • Generalizada:
cardiaca • Víscera perforada
• Medicamentos
• Neumonía basal

Fuente: Dang C, Aguilera P, Dang A, Salem L. Acute abdominal pain: Four classifications can guide assesment and management. Geriatrics 2002; 57:30-42

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

Cuadro clínico
Usualmente dolor presente por más de 8 horas

Dolor cólico, posible proceso obstructivo (uréter, intestinal),

desaparece por momentos

Dolor tipo inflamatorio infeccioso es continuo, aumenta

progresivamente (diverticulitis, apendicitis, etc.)

Dolor de inicio súbito y desproporcionado a los hallazgos

físicos (trombosis mesentérica, infarto intestinal, etc)
P. Parrilla Paricio, E.M. Targarona Soler y M.A. Montoro Huguet, Abdomen agudo, en: Farreras Rozman. Medicina Interna, Capítulo 17, 124-136

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Pruebas de ayudad Diagnóstico
• Hemograma, hemoglobina y hematocrito,
orina completa, amilasa sérica.
• Rx de abdomen simple supina y vertical,
Rx de tórax frente y lateral.
• Ecografía y TAC.
• Laparoscopía.

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Patologías Quirúrgicas Frecuentes
• Obstrucción intestinal alcanza al 43% de pacientes Qx. Ancianos.

• Las causas más frecuentes son:

• Adherencias 50%
• Hernias (inguinales, ventrales, femorales y umbilicales) 15% - 20%
• Neoplasias 15% -20%

• Mortalidad en operaciones de emergencia 8% - 14%

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez
Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez
Patologías Quirúrgicas Frecuentes
• Patología biliar es la 2º causa más común de
indicación quirúrgica abdominal.

• Frecuencia = en varones y mujeres.

• 50% de pacientes añosos presenta colelitiasis, en

50% de ellos coledocolitiasis

• Esto los predispone a colangitis o perforación biliar

con una mortalidad de 8% a 14%.
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 70% de colecistectomias abiertas en
ancianos fueron de urgencia.

 El dolor cólico puede irradiar a la

espalda, 25% no presenta dolor,
30% no tiene fiebre y fórmula
leucocitaria normal y 50% no
presenta Murphy

 El tto de elección es colecistectomía

laparoscópica, luego de estabilizar al
paciente.
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 Apendicitis aguda

 Representan del 5% al 10%

 Mortalidad de 4,6%
 Sólo 50% pta. Dolor periumbilical
que localiza posteriormente en la
fosa iliaca derecha.
 Por lo general tiende a ser vago
o no presentarse, demora en el
tto. Cuadros establecidos
de peritonitis
Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez
 Detección de complicaciones
 75% de complicaciones post quirúrgicas graves se dan en
2 primeros días.

 Complicaciones más frecuentes:

• Respiratorias: neumonía y embolismo pulmonar
• Cardiacas: arritmias, cardiopatía isquémica, ICC
• Confusión mental
• Trombosis venosa profunda
• Complicaciones de la enfermedad de base

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Enfermedad diverticular
• Consiste en:

DIVERTICULOSIS : son pequeñas saculaciones de mucosa y

submucosa a través de la capa muscular de la pared del colon.

DIVERTICULITIS : Inflamación de un divertículo

SANGRADO DIVERTICULAR

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Diverticulitis
 Incidencia: 50% en pacientes mayores de 70 años. 80%
después de los 85 años.
 Las complicaciones incluyen: formación de abscesos,
obstrucción intestinal, perforación, fístula, sepsis. La
perforación es más común en los ancianos y conlleva
una tasa de mortalidad del 25%.
 Clínicamente mal diagnosticado el 50% del tiempo.
 La irritación diverticular del sistema urinario puede
producir hematuria piuria, lo que complica el
diagnóstico.

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez
Absceso Pericólico
• Una masa inflamatoria adyacente al colon puede evolucionar a un
absceso
• Es la complicacion mas comun 10 – 68%
• Comienza como un absceso pequeño en el mesenterio que puede
quedar localizado por epiplon, o crecer y extenderse hasta sitios mas
distantes
• Producen fiebre, artralgias, tacto vaginal o rectal se puede palpar una
masa dolorosa
• La TAC es el estudio de imagen de elección

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

Absceso Pericólico

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

Octavio V. Estadio de Hinchey más frecuentemente encontrado en pacientes del Hospital Ángeles Pedregal. ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 14, No. 2, abril-junio 2016
Algoritmo: Diverticulitis aguda

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez

Francisco M. Nuevas tendencias en el manejo de la diverticulitis y la enfermedad diverticular del colon. Rev Esp Enferm Dig 2015; 107 (3): 162-170
 En el paciente anciano, en la
decisión a favor o en contra de una
operación, dependemos de la
condición del corazón, arterias,
pulmones y riñones mucho más
que de el número de años que el
paciente haya vivido

Dr. Othoniel Abelardo Burgos Chávez