ANAMNESIS

ANA SOFIA BARROS - TECNICO LABORAL AUXILIAR EN ENFERMERIA 1-2021

Datos personales
Nombre: Ana Elvis barros trillos OCUPACION: ama de casa

Numero de identificación: 36445797 Escolaridad: secundaria

Edad: 58 años Procedencia: Valledupar

Sexo: femenino Residencia actual: Rionegro

Estado civil: soltera Fecha: 05/06/2021

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenina de 58 años consulta por “dolor insoportable en el cuello que no se calma con
nada” con presencia de dolor de cabeza desde hace más de un mes.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente consulta por dolor crónico continúo en la región cervical con presencia de cefalea con
más de un mes evolución irradiado mas que todo en la parte posterior de la región cervical y se
extiende hasta la parte posterior del cráneo, agravándose a la realización de movimientos que
involucren esa zona, esto, limitando las funciones del paciente que manifiesta tomar analgésico
(acetaminofén) para alivio del dolor, lo cual le disminuye la cefalea pero no el dolor.

ANTECEDENDES PERSONALES
Paciente femenina de 58 padeciente de hipertensión arterial, sin otras patologías aparentes, en
buenas condiciones de salud, consulta por dolor en región cervical, sin antecedentes obstétricos
anormales (4 hijos, ningún aborto) FUM: hace 7 años, FUP: hace 28 años; no refiere antecedentes
de cardiopatías, EPOC, TEC, dice llevar una vida sana y sin complicaciones.

APARATOS Y SISTEMAS
PIEL: sin edemas, edemas ni prurito, con leve pigmentación en la manos, sin equimosis, no
presenta lesiones ni sudoración excesiva, mucosas húmedas, cabellos y uñas aseadas en perfecto
estado sin uso se secadores o cosméticos, sin acné, escabiosis o piodermitis.

CABEZA: sin cefaleas ni TEC, con mareos en presencia de cefalea, sin episodios de desmayo

OJOS: visión con, con uso de lentes de cristal, sin cambios resiente en la agudeza visual, sin
pérdida de visión periférica, sin diplopía, con leve inflamación, sin secreciones, sin presencia de
edema, con poca opacidad, sin dolor, con enrojecimiento, no presenta lagrimeo excesivo, última
consulta normal.
OIDOS: con buena audición, sin tinitus, sin vértigo, no presenta dolor, sin secreciones, sin dolor o
aumento del tamaño en la región mastoidea

NARIZ Y SENOS PARANASALES: no refiere resfriados frecuentes, sin taponamiento nasal ni

estornudera, sin presencia de epixtasis, sin prurito, sin cuerpos extraños, sin presencia de dolor en
el área de los senos nasales

BOCA Y GARGANTA: sin presencia de dolor, con dentadura incompleta, dientes y encías en buen
estado sin presencia de caries, sin exodoncias recientes, sin presencia de sangrado, amígdalas en
perfecto estado, sin lesiones en mucosas, con buena higiene oral, no presenta laringitis frecuentes
ni ronqueras.

CUELLO: con dolor en la parte posterior, con limitación de movimientos, sin masa o ganglios
palpables

MAMAS: simétricas, sin dolor a la palpación, no presenta masas o nódulos, sin presencia de
secreciones, sin retracción, refiere no sentir nada anormal en el autoexamen, sin cirugías

RESPIRATORIO: no presenta tos ni expectoración, sin hemoptisis, no refiere dificultad respiratoria,

sin sibilancias, sin asma, sin bronquitis, sin disnea, sin neumonía, sin presencia de tuberculosis, sin
pleuritis, sin realización de prueba de tuberculina, ultima placa de rayos x normal, sin dolor en el
pecho.

CARDIOVASCULAR: sin problemas del corazón, padeciente de hipertensión arterial, no presenta

dolor precordial o retroesternal, si palpitaciones, sin fiebre reumática, sin soplos cardiacos, sin
disneas de esfuerzos, sin disnea paroxística nocturna, sin edemas, no padece enfermedades
coronarias, EKG anterior sin alteraciones visibles.

DIGESTIVO: no presenta problemas para deglutir, buen apetito, refiere intolerancia a grasa y
harinas, sin malestar postprandial, si fatiga epigástrica, sin nauseas ni vómito, no presenta
hematemesis, sin intolerancia a drogas, sin cólicos, sin ictericia, sin eructadera ni flatulencia,
movimiento intestinal normal, sin cambio reciente de hábitos intestinales, materia fecal normal,
con estreñimiento, sin diarreas, sin hemorragia rectal o heces oscuras, recto y ano en buen estado,
sin ulceras, sin enfermedades biliares, sin hepatitis, refiere apendicetomía hace 2 años, sin colitis,
sin presencia de parásitos, refiere herniorrafia hace 10 años.

URINARIO: no presenta cólicos renales, refiere asistir de 4 a 5 veces al día a orinar, sin poliuria,
nicturia, oliguria, disuria, hematuria, calibre de chorro normal, sin intermitencia ni incontinencia,
no hace esfuerzo al orinar, sin piuria, sin presencia de edema facial, sin presencia de cálculos
renales, sin infecciones urinarias,

REPRODUCTOR: termino de ciclo menstrual hace 7 años, sin secreciones anormales, citologías
normales, no refiere síntomas de menopausia, ultima citología hace 7 meses, no presento
anormalidades, sin vida sexual activa.

MUSCULO-ESQUELETICO: dolor en región cervical, refiere dolor en articulaciones de ambas manos

que se extienden hasta la región próxima de los brazos, no presenta edema articular, sin bursitis,
artritis, gota o dorsalgia, sin dolores o calambres musculares, sin pie plano, sin deformaciones, sin
osteomielitis, sin fracturas.
VACULAR PERIFERICO: sin claudicación intermitente, con presencia de calambres en brazo, con
varices en extremidades inferiores, sin tromboflebitis.

COLUMNA VERTEBRAL: dolor en zona cervical irradiado a paste posterior del cráneo, con
limitación de movimiento y cansancio, sin dolor en ciática, con hernia de disco intervertebral

NEUROLOGICOS: sin episodios de desmayo, sin vértigo, sin perdidas del conocimiento, sin
episodios convulsivos, sin parálisis, debilidad localizada, adormecimiento y hormigueo en
extremidades superiores, sin temblores, sin meningitis, sin encefalitis, sin accidentes cerebro-
vasculares

MENTAL: sin trastornos de lenguaje, estado emocional normal, orientado en sus posibilidades,
buena memoria, sin cambios en el patrón del sueño, sin nerviosismo, sin tensión, buen humor, sin
depresión

ENDOCRINO: historia nutricional y de crecimiento normal, paciente refiere no haber presentado

complicaciones, sin alteraciones en la función tiroidea, no padece diabetes, sin hirsutismo.

HEMATOLOGICO: sin tendencia hemorrágica, sin anemias, sin hematomas fáciles de producir, sin
transfusiones, sin discrasia sanguínea, sin exposición a agentes tóxicos o radiación, uso de
antihipertensivos (losartan).

Términos médicos
1. HIRSUTISMO: desarrollo de vello excesivo
2. POLIDIPSIA: necesidad exagerada y urgente de beber
3. CIATICA: nervio, dolor que se extiende a lo largo del nervio ciático
4. TROMBOFLEBITIS: afección en la que un coagulo de sangre en una vena provoca
inflamación y dolor
5. OSTEOMIELITIS: inflamación del hueso ocasionada por una infección
6. DOLOR RETROESTERNAL: malestar en el pecho que puede incluir un dolor leve
7. DOLOR PRECORDIAL: se puede originar por problemas extra cardiacos
8. EPIXTASIS: sangrado de la nariz
9. VISON PERIFERICA: está relacionada con la localización y reconocimiento de la información
visual
10. FIEBRE REUMATICA: enfermedad que puede aparecer como consecuencia de una faringitis
estreptococia o una fiebre escarlata mal tratada
11. RETRACCION: reducción progresiva del volumen de un tejido
12. CLAUDICACION INTERMITENTE: es el dolor por calambre en la pierna que aparece al
caminar y se alivia por el reposo
13. EXODONCIAS: parte de la cirugía oral que se ocupa de practicar la avulsión o extracción de
un diente o porción del mismo
14. TINITUS: silbido o zumbido en uno o ambos oídos que puede ser constante o ir y venir
15. BURSITIS: inflamación de una bolsa serosa
16. INTERMITENCIA: interrupción y continuación y sucesivas a intervalos regulares
17. BCG: bacilo de calmette-guerin es una vacuna contra la enfermedad de tuberculosis
18. ESCABIOSIS: enfermedad cutánea contagiosa que provoca mucha comezón ocasionada
por un pequeño acaro arador
19. PLEURITIS: inflamación de la pleura
20. MALESTAR POST-PRANDIAL: sensación de saciedad precoz que impide la terminación de
una comida normal, al menos varias veces por semana
21. POLIFAGIA: sensación imperiosa e incontenible de hambre que se presenta en
determinadas enfermedades
22. GANGLIOS: son estructuras anatómicas normales de menos de un centímetro de diámetro
que forman una parte del sistema linfático
23. REGION MASTOIDEA: la apófisis mastoides o hueso mastoideo es una estructura ósea que
sobresale de la porción mastoidea del hueso temporal
24. DORSALGIA: malestar físico que se produce en cualquier parte de la columna o la espalda
que va de moderada a incapacitante
25. INCIDENCIA: es la cantidad de nuevos casos de una enfermedad, un síntoma, muerte o
lesión que se presenta durante un periodo de tiempo específico, como un año
26. ECTOPICOS: embarazo en el que el ovulo fertilizado se implanta fuera del útero
27. ICTERICIA: piel amarillenta ocasionada por la acumulación de bilirrubina en la sangre
28. INMUNIZACIONES: acción que consiste en inmunizar a una persona, un animal o una
planta contra una enfermedad o un daño
29. ANOMALIAS CONGENITAS: trastorno médico que suele ser hereditario y que ocurre
durante el nacimiento o antes
30. FACTORES AGRAVANTES: factor que incrementa la gravedad