EMBARAZO ECTOPICO

Dr. Jorge Fernandini Artola

Medico Asistente del INMP
Urólogo y Gineco-Obstetra
Docente de la UNMSM
Maestría en Salud Publica

EXIT SIGUIENTE
EMBARAZO
ECTOPICO
DEFINICION

IMPLANTACION DEL BLASTOCISTO EN UN SITIO DIFERENTE AL

ENDOMETRIO DE LA CAVIDAD UTERINA NORMAL

Cotlar AM. Extrauterine pregnancy: a historical review.

Curr Surg 2000; 57 (5): 484-92
INCIDENCIA
USA: 1-2 % DE TODOS LOS EMBARAZOS DE I TRIMESTRE
6% DE TODAS LAS MUERTES RELACIONADAS CON EL EMBARAZO

Mukul, L; Teal, Sthanie. Current Management of Ectopic Pregnancy, Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, N Am 34 (2007) 403 – 409
Ectopic pregnancy – United States, 1990 – 1992
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44(3): 47-8
ACOG practice bulletin. Medical management of ectopic pregnancy
Obstetrics and Gynecology
ENFERMEDAD PELVICA
INFLAMATORIA
Pérdida de cilios, adherencias tubarias, destrucción fimbrias
INCIDENCIA DE OBSTRUCCION TUBARIA:
DESPUÉS DE UNA CRISIS EPI: 13%
DESPUÉS DE DOS CRISIS DE EPI: 35%
DESPUÉS DE TRES CRISIS DE EPI: 75%

Después de sólo 1 crisis EPI, riesgo fue 6 veces mayor.

Diamond MD: Embarazo Ectópico. Clínicas de

obstetricia y Ginecología 1991.
FISIOPATOLOGIA
1. Alteración porción mucosa de fimbrias o trompa de Falopio; impide el transporte normal del
embrión.
Procesos infecciosos
Alteraciones inflamatorias
Intervenciones quirúrgicas
Exposición al DES

Alteración función cilios tubarios

Interferían con mecanismo de transporte

Kleiner GJ, Current factors en the causation of EP, Am J Obstet Gynecol 99: 21, 1967
Diamond MD : Embarazo Ectopico. Clínicas de obstetricia y ginecología 1991
Hallazgos clínicos: signos y síntomas
Más común : DOLOR ABDOMINAL ASOCIADO A SANGRADO
TIPO MANCHADO
Disminuye en frecuencia: Dolor que se irradia a la espalda, sangrado
vaginal, síncope y/o shock hipovolémico.
Se observa: útero normal o levemente aumentado de volumen
Dolor pélvico con el movimiento del cuello uterino
Masa ANEXIAL PALPABLE

ECTOPIC PREGNANCY. Am Fam Physian. 2000 Feb 15, 61v(4) :

1080 - 1088
Dolor abdominal: 94%
Amenorrea: 89%
Sangrado vaginal: 80%
hipotensión: 20%

Sólo el 35 a 50 % presentan masa abdominal palpable.

El 15 a 20 % de EE se presentaran como emergencia quirúrgica.

Early diagnosis of ectopic pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scan 62: 543,1983
CURRENT:: Diagnosis and Treatment. Obstetrics and Gynecology, 2007
PRESENTACIÓN CLINICA
TRÍADA:
Dolor abdominal
Sangrado vaginal
Masa anexial palpable

Se presenta en el 45%
Valor predictivo positivo: 14%

Lehner r, Kucera E, et al. Ectopic pregnancy. Arch Gynecol Obstet

2000; 263 (3): 87-92
Safiye Gurel, MD. Ectopic pregnancy. Ultrasound Clin 3 (2008) 331-
343
Evaluación diagnóstica:
Identificar de manera correcta los factores de riesgo
Adecuada historia clínica y examen físico

Kaplan BC, Dart RG, Moskos M, Kuligowska E, Chun B, et al.

Ectopic pregnancy: prospective study with improved diagnostic
accuracy. Ann Emerg Med 1996; 28: 10-7
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Embarazo normal Absceso tubo-ovárico
Amenaza de aborto Litiasis renal
Gastroenteritis
Aborto incompleto
Apendicitis
Ruptura de quiste ovárico EPI
Torsión ovárica Rotura de cuerpo lúteo
DIAGNOSTICO
Se basa:
Ecografía transvaginal
Niveles de gonadotropina coriónica humana en suero (hCG)

La sensibilidad y especificidad de la combinación de estas pruebas van

desde el 95% a 100%

Alleem FA, De Fazio M, Ginfautas J. Endovaginal sonography for the early diagnosis of Intrauterine and ectopic pregnancies. Hum Reprod 1990;
5(6): 755-8
Cacciatore B, Ylostalo P, Suspected ectopic pregnancy: ultrasound findings and hCG levels assessed by an immunofluorometric assay. Br J Obstet
Gynaecol 1988; 95(5): 497-502
DIAGNOSTICO: B- HCG
ZONA DISCRIMINATORIA:
Con un B-Hcg más de 1000 o más de 2000 mUI/ml, un embarazo intrauterino
debe ser claramente visible si está presente.
Un embarazo ectópico se puede sospechar cuando la ecografía TV no detecta un
saco gestacional intrauterino cuando el nivel de B-Hcg es superior a 1500 mUI por
ml.
INTERPRETACIONES
B-HCG por debajo de la zona discriminatoria y ausencia de un embarazo intrauterino.

Un embarazo ectópico, un aborto, o un embarazo intrauterino muy temprano.

Disminución de valores de B-HCG antes 10 ss: indican pérdida de embarazo pero no el

lugar del embarazo

Safiye Gurel, MD, Ectopic pregnancy. Ultrasound Clin 3 (2008) 331-343

Concluye

El dosaje de B-hcg es útil

cuando se combina con
ecografía TV.
ULTRASONIDO
Sensibilidad, especificidad:

Ecografía transvaginal: más del 90%

Ecografía transabodominal: 70%

Exploración vía transabdominal: importante para valorar hemoperitoneo y visualizar

embarazos ectópicos.

Ectopic pregnancy. Am Fam Physian. 2000 Feb 15; 61 (4):1080-1088.

Safiye Gurel, MD. Ectopic pregnancy. Ultrasound Clin (2008) 331-343
Hallazgos anexiales
Ectópico tubárico: localización más frecuente de EE.
4 patrones diferentes:
 Un embrión extrauterino con latidos cardíacos positivos.
 Un saco gestacional extrauterino contemiendo un saco vitelino, con o sin embrión
 Un anillo tubárico sin un embrión ni saco vitelino
 Una masa anexial sólida compleja separada del ovario

Safiye Gurel, MD. Ectopic pregnancy. Ultrasound Clin 3 (2008) 331-

343
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
CRITERIOS ECOGRÁFICOS PARA DX DE EE
 Masa anexial heterógenea
Saco extrauterino con halo hiperecogénico
Saco con vesícula vitelina o botón embrionario, con o sin actividad cardiaca

UTERO: endometrio engrosado, imagen de pseudosaco en su interior (líquido en

cavidad), la imagen no se acompaña del halo hiperecogénico que envuelve el saco
gestacional verdadero.
Tomar en cuenta que la eco TV no será concluyente en el 18% de los casos.

Kirk, Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 91-100

EMBARAZO ECTÓPICO OVARICO
RARO 1-3% de los EE.
Alta frecuencia de ruptura y hemorragia si hay retraso en el Dx.
Eco TV: anillo ecogénico definido indistinguible de un quiste de cuerpo
lúteo.

Safiye Gurel. MD Ectopic pregnancy. Ultrasound Clin 3 (2008) 331-343

EMBARAZO ECTOPICO
ABDOMINAL
Implantación del blastocisto en cualquier lugar dentro del peritoneo o retroperitoneo.

Es muy raro, incidencia 1/3372 y 1/7931

Fondo de saco de Douglas, pared posterior o fondo uterino, hígado, bazo, epiplón,
diafragma y retroperitoneo.

Eco TV negativad y B-HCG postiva: obliga a buscar en todo el abdomen.

Sagiye Gure, MD. Ectopic Pregnancy. Ultrasound Clin 3 (2008) 331 -343
Embarazo Ectópico Intersticial
2%-4% de todos los EE.
Porción intersticial (intramiometrial) de la trompa.
ECO TV: un saco gestacional situado excéntricamente dentro de la pared uterina,
rodeado por una capa delgada de miometrio.

Safiy e Gurel, MD. Ectopic pregnancy Ultrasound Clín 3 (2008) 331-343

Embarazo ectópico cervical
Menos del 1% de todos los EE.
Implantación por debajo del nivel del OCI.
Dilatación y LU con frecuencia conduce a un sangrado excesivo, que en última instancia
requiere histerectomía.
Dx. Diferencial: aborto espontáneo.
Identificación de un saco gestacional con flujo peritrofoblástico o un embrión vivo dentro del
cérvix.

Safiy e Gurel, MD. Ectopic pregnancy Ultrasound Clín 3 (2008) 331-343

DIAGNOSTICO
ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
DETERMINACIÓN SERIADA DE B-HCG
ECO-TV
Sensibilidad: 97%
Especificidad 95%

OBSTETRICIA Y MEDICINA MATERNO-FETAL, Cabero Roura. 2007

ALTERNATIVAS
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
 LAPAROSCOPIA O LAPAROTOMIA
 RADICAL
 CONSERVADOR

 TRATAMIENTO MEDICO
 METOTREXATE

 OBSERVACIÓN: RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA

QUIRURGICO
EMBARAZO HETEROTOPICO
ROTURA DE TROMPAS
RIESGO INMINENTE DE RUPTURA
NO DESEO O LA INCAPACIDAD DE CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO
MÉDICO
CONTRAINDICACIÓN PARA EL USO DE METOTREXATO
FRACADO DEL TRATAMIENTO MEDICO

Tulandi T. Ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 2007; 25(2): 83-4

Lipscomb GH, Mc Cord ML, Stovalli TG, et al. Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnacies
MANEJO EXPECTANTE
OPCIÓN: para mujeres clínicamente estables con síntomas mínimos y un
embarazo de ubicación desconocida.

Para mujeres asintomáticas clínicamente estables con diagnóstico

ecográfico de embarao ectópico y una disminución de hCG en suero:
inicial menos de 1000 IU/L
Si el nivel de hCG inicial es menor de 200 mU/ml, el 88% de los
pacientes experimentan una resolución espontánea.
Recomendación C

Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada

evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son
muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una
recomendación general).
TRATAMIENTO MÉDICO
1982: primer caso reportado uso METOTREXATE

Antagonista del ácido folínico se une al sitio catalítico de la dihidrofolato reductasa

inhibiendo la síntesis de purinas y pirimidinas, que interfieren con la síntesis de
ADN y la replicación de las células
Fuerte potencial citotóxico relacionado con la dosis.

Bamhart k, Coutifaris C. Esposito M, The pharmacology of methotrexate. Expert Opin Pharmacother 2001; 2(3); 409-17
N.M van Mello, Conservative management of tubal ectopic pregnancy Best Practice and Research Clin Obstetrics and Gynecology (2009) 1-10
CRITERIOS PARA RECIBIR
METOTREXATE
INDICACIONES ABSOLUTAS
1. Paciente hemodinámicamente estable sin sangrado activo o signos de
hemoperitoneo.
2. Paciente con deseo de fertilidad
3. Paciente en condiciones de volver para el seguimiento.
4. Paciente en el cual la anestesia general supone un riesgo
5. Paciente quien no tiene contraindicaciones para metotrexato
Indicaciones relativas
1. Masa no rota menor de 3.5 cm en su mayor dimensión.

2. No actividad cardíaca fetal

Manejo médico del emnbarazo tubárico. Int J Gynaecol Obstet 1999; 65: 99. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
Contraindicaciones para manejo médico
ABSOLUTAS
1. LACTANCIA MATERNA
2. INMUNODEFICIENCIA
3. VALORES ANORMALES Cr. MAYORES A 1,3 MG/DL
4. Alcoholismo o enfermedad hepática
5. Discracias sanguíneas preexistentes
6. Ulcera péptica
7. Enfermedad pulmonar acriva
8. Sensibilidad conocida al metotrexato
Relativas
1. Saco gestacional sea mayor de 3.5 cm
2. Actividad cardíaca

ACOG Manejo médico del embarazo tubárico. Int J Gynaecol Obstet 1999; 65:99
Metotrexate IM 1mg/kg
Se observó qyue la mayoría de pacientes presentaban disminución de los niveles de HCG
antes de recibir la segunda o tercera dosis.

Stovall TG. Outpactient chemotherapy of unruptures ectopic pregnancy. Fertil Steril 1989

Stovall TG. Single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1991.
Efectos secundarios
Náuseas
Vómitos
Gastritis
Mareos
Alopecia reversible
Neutropenia severa
Neumonitis
Sangrado vaginal
Aumento de dolor abdominal
ACOG Manejo médico del embarazo tubárico. Int J Gynaecol Obstet 1999; 65:97
Signos de fracaso
Empeoramiento significativo del dolor abdominal.
Signos de inestabilidad hemodinámica
Una disminución menor del 15% entre el día 4 y día 7
Niveles de HCG que se mantienen o aumentan después de la primera semana de
tratamiento

ACOG. Medical management of pregnancy. 2007 Compendium Slect Publication, 1998.

Cirugia conservadora
 Infundibular
Salpingostomía lineal
Técnica de ordeñar o expresión

 Ampular: salpingostomía lineal

 Itsmico: salpingectomía parcial segmentaria
 Cornual: resección cornual, reimplante tubario diferido
Salpingectomía: INDICACIONES
ABSOLUTAS
DAÑO IRREPARABLE DE LA TROMPA
Longitud afectada
Compromiso del mesosalpinx
Compromiso de la vasculatura

Necesidad de control rápido de la hemorragia

Fracaso de técnica conservadora
Salpingectomía: INDICACIONES
RELATIVAS
Embarazo ectópico en trompa cicatricial o ya reparada.
Pacientes para fertilización in vitro
Pacientes que no desean más embarazos
Conclusiones
La mortalidad ha disminuido debido a un diagnostico e intervención adecuados.
Lamentablemente continúa siendo una causa de muerte en mujeres.
La localización más frecuente es la trompa de Falopio
Muchos hallazgos no son específicos
Se debe correlacionar con estudios de laboratorio e historia clínica
 INSTITUTO NACIONAL
MATERNO PERINATAL

Dr. Jorge Fernandini Artola

Medico Asistente del INMP
Urólogo y Gineco-Obstetra
Docente de la UNMSM
Maestría en Salud Publica
jfernandiniartola@yahoo.com
MOVISTAR 995732500
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