TRABAJO ORIGINAL
Dr. Juan Cifuentes S, y cols.
Embarazo cervical:
Una decisión difícil de tomar
Drs. Juan Cifuentes S, Jaime Martínez N, Cristián Cabrera M, Osvaldo Spichiger M,
Germán Farías M, Juan Restovic C, Eduardo Osorio F.
Unidad de Ultrasonografía Clínica Dávila. Santiago.
Resumen
Se presenta el caso de una paciente con
embarazo cervical, la dificultad diagnóstica
ulttrasonográfica, lo difícil de tomar una decisión
terapéutica adecuada, su evolución y resultado final.
Palabras clave: Embarazo cervical
Introducción
El embarazo ectópico se define como la
implantación de un huevo fertilizado en una ubicación
fuera de la cavidad uterina, ocurriendo esto en un
10 98% en las trompas, el resto se ubica en cuerno
(intersticial), abdomen, cuello, ovario y heterotópico.
La frecuencia ha aumentado unas seis veces
en los últimos años y corresponde aproximadamente
al 2% de los embarazos.
El embarazo ectópico cervical es una
complicación poco frecuente que representa un
riesgo serio para las pacientes y un reto para el
ginecoobstetra.
La frecuencia es de 1 entre 1.800 a 2.500
embarazos y representa el 0.07 al 0.1% de todos los
embarazos ectópicos, su causas no son todas
conocidas, los factores predisponentes más comunes
son el legrado y la dilatación cervical, cicatrices de
cesáreas previas, infecciones, malformaciones o
cirugías uterinas, presencia de DIU y probablemente
sea una mezcla de factores los que intervienen.
Es posible clasificarlos según su localización
en embarazo cervical puro y embarazo ístmico-
cervical, el segundo probablemente provocado por
una invasión secundaria del cuello debido a una
implantación muy baja.
Rubin en 1911 estableció los criterios his-
tológicos para el diagnóstico:
1. Presencia de glándulas cervicales frente al sitio
de implantación.
2. Intima fijación placentaria al cuello.
3. La placenta entera o una parte de ella debe estar
por debajo de la entrada de los vasos uterinos, o
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 9 / Nº 1 / 2006
de la reflexión del peritoneo.
4. No debe haber elementos embrionarios en el
cuerpo uterino.
Criterios de clasificación ultrasonográfica de
embarazo cervical (Ushakov).
1. Saco gestacional en el endocervix.
2. Presencia de una parte del canal intacta entre el
saco y el OCI.
3. Invasión local del tejido endocervical por el
trofoblasto.
4. Visualización de estructuras embrionarias o
fetales en el saco gestacional ectópico y
especialmente la demostración de actividad
cardíaca.
5. Cavidad uterina vacía.
6. Desidualizacion endometrial.
7. Utero en reloj de arena.
8. Observación con Doppler color del flujo arterial
peritrofoblasto intracervical.
Ultrasonográficamente el embarazo cervical
(EC) se presenta con un embrión o feto viable
(61.5%), como un saco gestacional de 5-6 semanas
(10.9%), como un huevo anembrionado (13.8%) o
como una masa cervical irregular hiper o hipoecoica
de bordes indefinidos (13.8%).
El diagnóstico diferencial debe realizarse con
aborto en evolución, embarazo ístmico-cervical y con
tumores cervicales.
El presente trabajo pretende mostrar un caso
clínico de embarazo cervical tratado en la Unidad
de Medicina Perinatal de Clínica Dávila en febrero
2005 y su eventual manejo clínico y ultrasonográfico.
Caso clínico
Paciente de 29 años multípara de 1 con
antecedente de cesárea en su primer parto por
macrosomía, usuaria de Diu, retirado en octubre por
deseo de embarazo, con FUR 16 de noviembre 2004.
Inicia embarazo, presentando metrorragia de 1 día,
Cifuentes J. Embarazo cervical: Una decisión difícil de tomar. Rev Chil Ultrasonog 2006; 9: 10-12.
el 30 diciembre 2004 sin consecuencias; en su
primera ultrasonografía de control 21 de enero se
detecta embarazo cervical con un embrión de 8
semanas. Reevaluada la paciente en conjunto en el
Comité de Medicina Perinatal se procede a explicar
los riesgos de continuar con la gestación y con el
consentimiento de la paciente y la aprobación del
Comité de Etica de la Clínica Dávila se decide
interrupción de embarazo mediante tratamiento
médico con metotrexato intraovular. El procedimiento
se realizó el 25 de enero 2005, inyectando por vía
transvaginal y guiado por ultrasonografía metotrexato
(MTX) 75 mg, el óbito del embrión se produjo a los
siete días.
Durante el período previo al óbito se planteó
la posibilidad de realizar otros procedimientos
complementarios como inyección de cloruro de
potasio (KCl) intracardíaco, lo que no fue necesario
realizar.
Figura 1a. Vía Abdominal. Saco gestacional en cuello
uterino, bajo cicatriz de cesárea, con cavidad endometrial
vacia.
Figura 1b. Vía Transvaginal. Saco gestacional en cuello
uterino, bajo cicatriz de cesárea, con cavidad endometrial
vacia.
Se controló semanalmente a la paciente
persistiendo con el tejido trofoblástico a nivel cervical
como lo muestra la figura 2 durante dos meses. La
curva de bHCG disminuyó en forma lenta pero
mantenida hasta niveles de 50 ui/ml, la imagen del
Doppler también mostró una lenta disminución de la
circulación peritrofoblástica
A fines de marzo presenta episodio de flujo
rojo vaginal algo más abundante que una
menstruación normal y en ultrasonografía de control
se observa el canal cervical vacío, como lo muestra
la figura 3.
Discusión
El caso recién descrito planteó una serie de
conflictos éticos y médicos, que apoyado en lo
descrito por la literatura nos ayudó a tomar la
decisión terapéutica de interrumpir el embarazo,
previo consentimiento informado de la paciente y la
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Figura 2. Doppler cervical.
Figura 3. Cuello normal con escaso líquido en cavidad
endometrial.
 Dr. Juan Cifuentes S, y cols.
aprobación por parte del Comité de Etica de la Clínica
Dávila. La paciente, una multípara de una cesárea,
con deseo de fertilidad, de no haber sido tratada
corría un serio riesgo de morir o quedar infértil por el
tratamiento radical que a veces hay que realizar por
la metrorragia cataclísmica que conlleva esta entidad.
La paciente cumplía con los criterios ultra-
sonográficos de encontrar un saco gestacional con
un feto vivo ocupando el canal cervical e invadiendo
las paredes cervicales el trofoblasto con un evidente
aumento de la circulación local del peritrofoblasto al
Doppler, con observación de las arterias uterinas por
encima de éste, quedando un espacio libre entre el
límite superior del saco y el orificio cervical interno
(OCI), no asociado a la cicatriz de cesárea previa.
Se describen múltiples formas de tratamiento, las que
incluyen dilatación y legrado, cerclaje cervical,
colocación de sonda Folley intracervical, ligadura de
arterias uterinas por laparoscopía y resección
histeroscópica, em-bolización de arterias uterinas,
amputación de cuello, histerectomía, o bien
tratamiento médico con metotrexato por vía general
o local asociado o no a inyección intrafetal con KCl.
Nosotros optamos por el tratamiento con MTX
intraamniótico por ser una opción menos invasiva y
traumática que las otras y por tener ya alguna
experiencia con otros casos similares. La respuesta
al tratamiento es lenta pero al cabo de dos meses la
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paciente no presenta signos de haber tenido una
gestación cervical, manteniéndose la integridad de
su aparato reproductor para futuras gestaciones. La
única sintomatología que presentó fue un goteo
sanguinolento escaso, intermitente e indoloro.
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Actualmente la paciente presenta una gestación
intrauterina de primer trimestre de características
normales.
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8. Silva S. Embarazo ectópico, Revisión bibliográfica
1992-2003. www.cedip.cl
Correspondencia: Dr. Juan Cifuentes S.
jcifuentes3@manquehue.net